6 курс / Эндокринология / Диагностика_и_лечение_узловых_заболеваний_щитовидной_железы_Олифирова

тивное облучение в прошлом, семейный анамнез рака ЩЖ, унилатеральное увеличение регионарных лимфатических узлов и т. д.

Распространенность узловых образований и рака ЩЖ при болезни Грейвса очень низка. В месте с тем распространенность рака в пальпируемых узловых обра-

зованиях, в случае их выявления на фоне болезни Грейвса в 3раза выше, чем в общей популяции. Есть данные о том, что рак ЩЖ ассоциированный с болезнью Грейвса характеризуется более агрессивным течением. В связи с этим, при обнаружении пальпируемых узловых образований при болезни Грейвса целесообразно проведение ТАПБ.

Аутоиммунный тиреоидит может имитировать казуистически редко встре-

чающийся диффузный склерозирующий папиллярный рак – гистологический подва-

риант папиллярного рака, характеризующийся диффузным вовлечением целой доли ЩЖ, или даже всего органа. Таким образом, сочетание узловых образований ЩЖ с аутоиммунным тиреоидитом является показанием для ТАПБ.

ТАПБ в настоящее время является ведущим диагностическим методом доопе-

рационной морфологической верификации заболеваний ЩЖ, позволяющим не толь-

ко дифференцировать доброкачественную и злокачественную патологию, но устано-

вить различные формы рака ЩЖ. ТАПБ относительно безопасна, технически проста,

может быть применена неоднократно. Наиболее приемлемо выполнение ТАПБ под контролем УЗИ, а не «слепым» способом. Особенно это важно при многоузловом зо-

бе, когда возникает необходимость выполнять несколько пункций для забора клеточ-

ного субстрата из удаленных друг от друга «узлов».

Результат цитологического исследования учитывается в том случае, если оно проведено на достаточном материале с обязательным соблюдением всех деталей ме-

тодики приготовления и микроскопирования препаратов.

Для получения адекватного клеточного материала необходимо выполнение следующих условий:

1)точный выбор очага для пункции;

2)точное попадание иглы в выбранный участок;

50

3)учет ультразвуковых особенностей поражения;

4)получение такого количества материала, которое необходимо для исследо

вания.

Цитологические находки при пункции ЩЖ классифицируют на 4 категории

(Волченко Н.Н., 2004):

1)неадекватно полученный материал;

2)отрицательный;

3)предположительно рак;

4)положительный.

По правилу Hamburger пунктат считается адекватным для оценки, если он со-

держит по крайней мере 6 скоплений из 10 и более фолликулярных клеток в 2 мазках,

полученных в 2 разных аспиратах из одного узла. Если аспират содержит только кол-

лоид или кровь из одного солидного узла, такой материал считается неинформатив-

ным. Частота получения неинформативного материала составляет 15-25%.

Выявляются следующие результаты ТАПБ: 55 - 75% - неопухолевые образова-

ния, 5 - 10% - злокачественные заболевания, 10 - 25% - фолликулярные опухоли, 10% - неадекватный материал, 0,5 - 2% - ложноположительный результат, 2 - 6 % - ложно-

отрицательный результат.

Факторы, влияющие на адекватность и качество пунктата

1.Проведение ТАПБ под контролем УЗИ приводит к существенному улучше-

нию клеточности пунктата, снижает вероятность аспирации крови и кистозной жидкости, повышая, таким образом диагностическую информативность иссле-

дования.

2.Клиническое исследование. Пальпация ЩЖ позволяет оценить смещаемость и консистенцию узлов. Смещаемые узлы небольшого размера в процессе ТАПБ нужно аккуратно фиксировать под контролем УЗИ или без него. Пальпаторная оценка плотности узла помогает выбрать оптимальную силу, прилагаемую к шприцу при аспирации.

51

3.Размер иглы и шприца. Чаще всего используется игла 23 J (0,6 мм). Использо-

вание более тонких игл уменьшает объем клеточного пунктата, а более тол-

стых игл приводит к разбавлению пунктата кровью. Если для пункции исполь-

зуется специальный держатель шприца, необходим шприц объемом 20 мл. При ТАПБ мелких узловых образований может удобнее использовать шприцы объ-

емом в 5 мл.

4.Число пункций одного узла. Учитывая, что узловые образования ЩЖ часто имеют гетерогенную структуру, для того чтобы исследовать различные участ-

ки таких узлов, может понадобиться несколько аспираций из одного и того же узла. Рядом авторов показано, что проведение 2-4 аспираций позволяет сни-

зить вероятность получения неадекватного материала и хорошо переносится пациентами.

5.Кистозные и сложные узлы. Около трети всех узловых образований имеют кистозный компонент (сложные узлы), который образуется в результате ише-

мического некроза солидных участков. При пункции кистозных узлов необхо-

дима активная аспирация шприцем с целью максимальной эвакуации кистоз-

ной жидкости. Эта жидкость центрифугируется и переносится на предметные стекла. Для того чтобы получит более адекватный клеточный материал, необ-

ходимо прицельно под контролем УЗИ проводить ТАПБ сложного узла.

6.Приготовление препаратов. Полученный при ТАПБ материал сразу же перено-

сится на предметные стекла, чтобы избежать пересушивания препарата и по-

вреждения клеток.

7.Методы окраски. Наиболее часто используется окраска по Папаниколау и по Мэй – Грюнвальд – Гимзе. При этом окраска по Папаниколау позволяет более четко оценить особенности ядерного хроматина, в том числе внутриядерные цитоплазматические включения, характерные для папиллярного рака. С другой стороны, лимфоидные клетки лучше распознаются при окраске по Мэй – Грюнвальд – Гимзе.

52

8.Срочная микроскопическая оценка адекватности препарата. Ряд авторов реко-

мендует использовать окраску по Diff – Quick для срочной оценки адекватно-

сти препарата сразу после пункции. Если препарат неадекватен пункцию тут же можно повторить.

Цитологическая диагностика

Полученные при ТАПБ препараты ЩЖ можно классифицировать на диагно-

стические и недиагностические. К первой группе относится большая часть неопухо-

левых заболеваний ЩЖ, диагноз которых может быть с достаточно высокой точно-

стью установлен с использованием стандартных критериев.

Группа недиагностических препаратов разделяется следующим образом:

А) препараты, содержащие недостаточно клеточного материала (неадекватные препараты);

Б) препараты, которые по стандартным цитологическим критериям не позво-

ляют дифференцировать «доброкачественность» и «злокачественность» имеющихся изменений (так называемые «неопределенные» изменения).

В первую очередь необходимо оценить следующие характеристики препарата:

наличие коллоида; расположение и форма клеток; строение ядер и цитоплазмы кле-

ток; дополнительные показатели.

Наличие умеренного или большого количества коллоида характерно для узлово-

го коллоидного пролиферирующего зоба. Наоборот, небольшое содержание коллои-

да или его отсутствие характерно для опухолевых или воспалительных заболеваний.

Диагностические препараты

Неопухолевые образования, такие как узловой коллоидный пролиферирующий зоб, хронический тиреоидит, злокачественные опухоли (папиллярный, медуллярный,

анапластичекий рак) имеют достаточно специфические цитологические характери-

стики.

Они могут быть диагностированы с достаточно высокой точностью (табл. 4).

53

Таблица 4

Основные цитологические характеристики наиболее частых заболеванийЩЖ

54

около 20% всех случаев папиллярного рака. Его особенностью является не-

достаточная выраженность таких характерных цитологических особенностей,

как псалмомные тельца, многоядерные клетки и ядерные включения.

3.Гюртлеклеточные образования. Они встречаются примерно в 2-3% случаев всех узловых образований ЩЖ и включают опухоли (доброкачественные и злокачественные) и неопухолевые изменения, в частности, метаплазию, на-

блюдаемую при тиреоидите Хашимото и узловом коллоидном пролифери-

рующем зобе. Гюртлеточный рак является очень редкой опухолью, которая цитологически не может быть дифференцирована от доброкачественных опу-

холей и неопухолевых изменений.

4.Инсулярная (низкодифференцированная) карцинома. Редкая злокачественная опухоль, на которую приходится 4-7% случаев всех карцином ЩЖ. Инсуляр-

ный рак гистологически характеризуется ростом в виде островков (гнезд)

круглой или овальной формы и раннем метастазировании.

5.Медуллярный рак. На него приходится не более 5% всех раков ЩЖ. Цитоло-

гические препараты, как правило, обильны клетками, которые имеют типич-

ные цитологические характеристики (коллоид отсутствует; ядра эксцентрич-

ные, круглые и вытянутые, гиперхромные; цитоплазма полинальная, в форме веретена).

ТАПБ щитовидной железы позволяет установить точный морфологический диагноз в 70-80% случаев узлового зоба.

В остальных 15-30% ТАПБ не позволяет установить конкретный диагноз. В

этих случаях, к которым относятся «фолликулярные неоплазии» («неопределенные» изменения) и неинформативные (неадекватные) пункции, результаты ТАПБ необхо-

димо оценивать интегрировано с другими клиническими данными. «Неопределенные» заключения по ТАПБ щитовидной железы могут быть

классифицированы по морфологическим и клиническим параметрам.

56

Уточнение «неопределенных» заключений по ТАПБ ЩЖ. Выделение

подгрупп постепеням риска рака.

Морфологические критерии

Наличие таких типичных изменений, как микрофолликулы, клеточная атипия,

клетки Гюртле, «голые» ядра и прочие, допускают вероятность рака ЩЖ. «Неопределенные» цитологические изменения разделяют на три группы:

1)возможно злокачественные (около 15% всех узловых образований;

риск рака около 10 %);

2)вероятно злокачественные (около 1,5% всех узлов; риск рака 20%),

3)предположительно рак ЩЖ (около 0,5% всех узловых образований;

риск рака 90%).

Вслучае отнесения узла ЩЖ к двум последним подгруппам, пациенту показано безотлагательное оперативное вмешательство.

Клинические критерии

Имеются данные о том, что с увеличением возраста растет риск рака при «не-

определенных» изменениях особенно у мужчин. Доказано, что риск рака ЩЖ выше для мужчин по сравнению с женщинами (43% против 16%), а также в узлах, превы-

шающих 4 см в диаметре, по сравнению с узлами меньших размеров (40% против

13%), для солитарных узловых образований по сравнению с многоузловым зобом

(25% против 6%).

Использование вспомогательныхметодов диагностики

Уровень кальцитонина крови повышен в большинстве случаев медуллярного рака ЩЖ, и его следует определять во всех случаях обнаружения «неопределенных» изменений.

Стандартные заключения по цитологическому исследованию материала, по-

лученному при ТАБП, могут быть следующие (Американская ассоциация клиниче-

ских эндокринологов):

коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб (узловой зоб);

аутоиммунный тиреоидит;

57

подострый (грануломатозный) тиреоидит;

фолликулярная аденома;

папиллярный рак;

медуллярный рак;

анапластический рак;

злокачественная лимфома;

метастазы экстратиреоидной опухоли в ЩЖ.

Цитологические диагнозы, которые могут рассматриваться как предположи-

тельные или промежуточные:

подозрение на папиллярный рак;

фолликулярная опухоль (неоплазия);

неоплазия из клеток Гюртле.

Нормальная ЩЖ при цитологическом исследовании характеризуется распо-

ложенными пластами тиреоицитов с одинаковым расстоянием между ядрами, невы-

сокой плотностью клеток, сдвигом ядерно-цитоплазматического соотношения в сто-

рону цитоплазмы, большим размером ядер, множеством голоядерных структур (рис. 14).

Рис.14. Гистологическое строение нормальной ЩЖ

Узловой коллоидный зоб. В аспирате обнаруживают групп тиреоцитов, кол-

лоида, кистозно-геморрагическую жидкость, макрофаги, лимфоидные клетки. Соот-

58

ношение выявляемых компонентов на цитограмме характеризует тип зоба. Если пре-

обладает коллоид, устанавливают диагноз коллоидного зоба, если тирециты - проли-

ферирующий коллоидный зоб. Тиреоциты обычно не изменены, расположены в виде тканевых фрагментов, однослойных пластов или в виде отдельных элементов. Нали-

чие макрофагов указывает на дегенеративный процесс.

Кистозная трансформация узлового коллоидного зоба возникает в 1/3 зобно-

изменных желез.

В аспирате получают кистозно-геморрагическую жидкость (кристаллизован-

ные белковые вещества в виде «сети», эритроциты в разной степени повреждения).

Признаком доброкачественности коллоидного узла будет выявление тиреоцитов с пикнотическими ядрами и неизмененных тиреоидных клеток.

При злокачественных опухолях в результате ишемического некроза также мо-

гут образовываться кистозные полости. Поэтому, при отсутствии клеточных элемен-

тов не может быть уверенности в доброкачественности заболевания. Вероятность ра-

ка ЩЖ возрастает с увеличением размера, наличия солидных структур в стенке кис-

ты, быстрого накопления жидкости после ее опорожнения.

Аденома ЩЖ при цитологическом исследовании характеризуются разно-

образием пластовых скоплений клеток, разными размерами клеточных скоплений и их многообразием, нечеткими очертаниями клеточных скоплений, малым коли-

чеством атипичных клеток, мелкими ядрами (по отношению к цитоплазме),

большим количеством макрофагов, наличием дегенеративных изменений в эрит-

роцитах, наличием фолликулярного эпителия с дегенеративными гранулами и коллоида.

Согласно современной гистологической классификации опухолей ЩЖ

(ВОЗ, Лион, 2004) выделяют фолликулярную аденому и гиалинизирующаяся тра-

бекулярная опухоль.

Фолликулярная аденома – доброкачественная инкапсулированная опу-

холь ЩЖ с признаками фолликулярно-клеточной дифференцировки. Различают

несколько вариантов фолликулярных аденом: нормофолликулярную (про-

59