6 курс / Эндокринология / Диагностика_и_лечение_узловых_заболеваний_щитовидной_железы_Олифирова

ношений базируются такие понятия как субклинический гипотиреоз и тиреоток-

сикоз. При субклиническом тиреотоксикозе определяется сниженный уровень ТТГ при нормальных Т4 и Т3. При субклиническом гипотиреозе выявляется высо-

кий уровень ТТГ при нормальном Т4. В зависимости от конкретной клинической ситуации выделяют тесты разных уровней оценки функции ЩЖ.

Тестом первого уровня как при клиническом подозрении на гипотиреоз,

так и на тиреотоксикоз является исследование уровня ТТГ. Используются прак-

тически только высокочувствительные методы определения ТТГ, позволяющие различать минимальные изменения уровня этого гормона в нижнем диапазоне значений. Помимо диагностической значимости, ТТГ имеет большое значение как основной параметр контроля заместительной терапии при первичном гипоти-

реозе, и, в меньшей степени, для оценки адекватности тиреостатической терапии.

Если уровень ТТГ превышает 10 мМЕ/л, это свидетельствует о явном пер-

вичном гипотиреозе и в дальнейших гормональных исследованиях необходимо-

сти как правило нет. Если уровень ТТГ оказывается в диапазоне между 4 и 10

мМЕ/л, необходимо исследовать уровень Т4 (тест второго уровня). При нор-

мальном уровне Т4 речь идет о субклиническом, а при сниженном уровне Т4 – о

манифестном первичном гипотиреозе. В исследовании уровня Т3 при подозрении на гипотиреоз необходимости нет. Большая часть (около 80%) циркулирующего в крови Т3 образуется за счет периферического дейодирования Т4. При гипотиреозе происходит активация периферического дейодирования Т4 в биологически более активный Т3 и, в ряде случаев, даже при значительном повышении уровня ТТГ и снижения Т4, можно увидеть нормальный уровень Т3.

При подозрении на тиреотоксикоз тестом первого уровня (при условии использования высокочувствительных методов) является также определение уровня ТТГ. При подавленном уровне ТТГ используется определение уровня Т4.

Манифестному тиреотоксикозу будет соответствовать повышенный уровень этого гормона. При нормальном уровне Т4 на фоне сниженного уровня ТТГ, показано

30

определение содержания Т3. В ряде случаев, имеет место так называемый изоли-

рованный Т3 тиреотоксикоз. Чаще всего он развивается при функциональной ав-

тономии ЩЖ. Если на фоне подавленного уровня ТТГ определяются нормальные концентрации Т4 и Т3, это свидетельствует о субклиническом тиреотоксикозе.

Наибольшее значение имеет исследование уровней свободных, а не общих (свя-

занные с белками плазмы + свободно циркулирующие) тиреоидных гормонов.

Уровень общих фракций гормонов отражает не только продукцию Т4 и Т3 щито-

видной железой, но и изменения уровня белков переносчиков. Так, при беремен-

ности значительно активизируется синтез тироксинсвязывающего глобулина, что приводит к увеличению уровня общего тироксина, тогда как уровень свободного гормона остается в норме. Таблица 3.

Степени тяжести нарушений функции щитовидной железы

31

Кальцитонин сыворотки крови служит высокоспецифичным тестом диаг-

ностики медуллярного РЩЖ, при котором гиперсекреция кальцитонита наблюда-

ется в 70% наблюдений. Нормальный уровень тиреокальцитонина в сыворотке крови составляет 5-150 пг/мл. При медуллярном раке уровень тиреокальцитонина значительно повышается. Этот тест используют после радикальных операций для диагностики метастазов медуллярного РЩЖ и в качестве опухолевого маркера при обследовании кровных родственников с синдромом множественной эндок-

ринной неоплазии I и III типов.

Методы исследования уровня антител к щитовидной железе. Надежным методом диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы является определение уровня антител к щитовидной железе. К наиболее значимым в кли-

нической практике антигенам щитовидной железы относится тиреоглобулин (ТГ),

тиреоидная пероксидаза (ТПС) и рецептор к ТТГ (рТТГ). При этом необходимо помнить, что у существенной части здоровых людей также может быть выявлено легкое или умеренно выраженное повышение уровня АТ-ТГ и /или АТ-ТПО. По данным исследований, проведенных в Великобритании, у 26% женщин и 9% здо-

ровых мужчин были выявлены АТ-ТГ и/или АТ/ТПО.

Серьезной проблемой является интерпретация АТ-ТГ при определении уровня ТГ. Определение уровня ТГ в сыворотке, содержащей АТ-ТГ, представля-

ет большие трудности из-за связывания ТГ эндогенными антителами. Об этом важно помнить при наблюдении пациентов, которые получили комплексное ле-

чение по поводу высокодифференцированное рака ЩЖ (тиреоидэктомия

+терапия J131). В связи с этим у пациентов, получивших лечение по поводу вы-

сокодифференцированного рака, уровень ТГ всегда должен определяться совме-

стно с АТ-ТГ.

АТ-ТПО являются более чувствительным маркером аутоиммунной патоло-

гии ЩЖ по сравнению с АТ-ТГ.

32

Показанием для определения АТ-рТТГ в клинической практике является в том числе многоузловой токсический зоб с «горячими» узлами. В регионах йод-

ного дефицита определение АТ-рТТГ может помочь в дифференциальной диаг-

ностике болезни Грейвса и функциональной автономии ЩЖ в ситуации, когда у пациента имеет место многоузловой зоб и отсутствует эндокринная офтальмопа-

тия. Чувствительность и специфичность данного метода значительно выше, чем определение АТ-ТПО.

Тиреоглогулин рассматривается как маркер высокодифференцированного рака ЩЖ, поскольку тиреоциты являются его единственными продуцентами в ор-

ганизме. Снижение уровня дифференцировки, которое происходит в клетках вы-

сокодифференцированного рака ЩЖ, может привести к снижению их способно-

сти синтезировать, йодировать и секретировать молекулы ТГ нормальной кон-

формации.

Современные методы определения уровня ТГ имеют три первичных огра-

ничения:

-вариабельность результатов;

-недостаточная чувствительность, которая снижает вероятность ранней ди-

агностики рецидива высокодифференцированного рака ЩЖ; - интерпретация АТ-ТГ может приводить к ложноотрицательным результа-

там определения уровня ТГ у лиц с рецидивом высокодифференцированного рака.

Для проведения сцинтиграммы всего тела и определения уровня ТГ у паци-

ентов, наблюдающихся по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ, ис-

пользуется рекомбинантный человеческий ТТГ (рчТТГ), который стимулирует захват J131 опухолевыми клетками.

Определение уровня ТГ является чувствительным тестом для мониторинга пациентов с высокодифференцированным раком ЩЖ.

33

4.2. Ультразвуковое исследование

В настоящее время УЗИ является основным методом диагностики заболева-

ний ЩЖ. Первые исследования, посвященные ультразвуковой дифференциальной диагностике узловых образований ЩЖ, появились в Японии во второй половине

20 века. В следующие десятилетия с совершенствованием ультразвуковой аппара-

туры диагностические возможности УЗИ значительно расширялись.

Методика и анализ данных ультразвукового исследования щитовидной

железы

Методика ультразвукового исследования проста, безопасна и практически не имеет противопоказаний. Достоинством метода является возможность много-

кратного повторения, использование у новорожденных и даже у плода. При не-

пальпируемых образованиях ЩЖ информативность УЗИ составляет 85 - 100%.

При проведении ультразвукового исследования пациент находится лежа на спине с валиком, подложенным под шею и запрокинутой назад головой. Такое положение подтягивает ЩЖ кверху, что обеспечивает визуализацию ее нижних отделов, которые у мужчин часто располагаются на уровне ключиц или ниже. У

женщин ЩЖ обычно расположена выше ключицы, что значительно облегчает ви-

зуализацию всех отделов железы.

Линейный датчик частотой 5-7 Мгц устанавливается на 2-3 см выше стер-

нальных концов ключиц по средней линии шеи, над трахеей, перпендикулярно ей

(поперечное сканирование). Плавно перемещая датчик, визуализируют перешеек и одну из долей сбоку от трахеи. Измерение ширины доли при поперечном скани-

ровании производится после определения ее максимального размера (наибольше-

го расстояния между медиальным и латеральным краями). Перемещая датчик к противоположной доле, осматривается перешеек, а затем и другая доля ЩЖ

(рис.4).

34

0,5 – численное значение коэффициента.

Общий объем железы вычисляется как сумма объемов правой и левой до-

лей.

Внорме объем ЩЖ у женщин не превышает 18 мл, а у мужчин – 25 мл.

Впроцессе измерения линейных размеров долей следует придерживаться определенных правил для точности получения данных и их сопоставимости при повторном УЗИ.

Длина и передне-задний (толщина) размер долей измеряются в процессе продольного сканирования вдоль наибольшей оси между верхним и нижним по-

люсами. Передне-задний размер определяется в двух наиболее удаленных точках передней и задней поверхностей железы.

Ширина долей замеряется при установке датчика в плоскости наибольшего расстояния между внутренним (прилежащим к трахее) и наружным (прилежащим к сосудам) краями.

УЗИ не является скрининговым методом и не показано при отсутствии дру-

гих данных, указывающих на патологию ЩЖ. Это связанно с его крайне низкой экономической эффективностью. Протокол УЗИ должен содержать информацию о топографии ЩЖ, размерах (линейных и объеме), структуре, очаговых измене-

ниях и объемных образованиях с описанием их расположения, размеров и эхост-

руктуры регионарных лимфатических узлов.

При узловом зобе наблюдение проводят при помощи УЗИ один раз в полго-

да в течение первых 2-3 лет; при отсутствии роста узла в дальнейшем наблюдении необходимости нет.

Ультразвуковое исследование региональных лимфатических узлов

После окончания исследования ЩЖ исследуют правую и левую надключичные области, зоны нервно-сосудистого пучка (сонные артерии и вены) вплоть до сос-

цевидного отростка. Таким образом, оценивается состояние поверхностных и глубоких – лимфатических узлов по ходу сосудов.

36

Изучение лимфоузлов по ходу подключичных вен проводится путем уста-

новки датчика в области правого и левого грудино-ключичного сочленения, ви-

зуализации соответствующей подключичной вены. Пре- и паратрахеальные узлы сканируются по передней поверхности шеи (поперечное сканирование) на 2-3 см латеральнее средней линии шеи с правой и левой стороны. Для изучения подче-

люстной группы лимфоузлов датчик устанавливают от края нижней челюсти до верхней части перстневидного хряща.

Основной ультразвуковой признак возможного метастазирования – выявле-

ние гипоэхогенной структуры округлой формы с ободком повышенной эхогенно-

сти по периферии. Размеры выявленных образований могут колебаться в пределах от 1см до 5-6 см и более.

При воспалительных процессах также возможна визуализация увеличен-

ных, гипоэхогенных лимфоузлов шеи, подчелюстной области. Окончательный диагноз устанавливается после ТАПБ под контролем УЗИ. Выявление увеличен-

ных регионарных лимфоузлов при доказанном РЩЖ указывает на их метастати-

ческую природу с точностью до 95%-100%.

В большинстве случаев отмечает значительное снижение чувствительности УЗИ при многоузловом поражении по сравнению с солитарным.

По сравнению с солитарными узлами для многоузлового зоба характерно многообразие ультразвуковой семиотики, что создает трудности дифференциаль-

ной диагностики. Однако совокупность нескольких ультразвуковых признаков по-

зволяет достаточно точно предполагать характер патологии ЩЖ, характерных для коллоидных узлов, аденом и злокачественных опухолей.

При ультразвуковом исследовании выявляют следующие признаки объем-

ных образований ЩЖ:

гипоэхогенные узлы;

гиперэхогенные узлы;

изоэхогенные узлы, которые представляют собой объемные образования с одинаковой (по сравнению с окружающей тканью) акустической плот-

37

ностью. Идентификация изоэхогенных узлов затруднена, особенно при

их маленьких размерах;

эхонегативные образования (кисты), для которых характерны четкие контуры, округлая или овальная форма и дорзальное усиление ультра-

звука;

смешанные образования, состоящие из множества участков ткани раз-

ной эхогенности.

При УЗИ объемных образований следует особое внимание уделять сле-

дующим характеристикам:

эхогенности узла;

изучению его формы и размеров;

исследованию контуров (ровные, неровные);

оценке степени гомогенности (однородности) эхоструктуры узла;

наличию капсулы или гидрофильного ободка;

определению локализации объемных образований и патологических включений.

На основании характера поражения выделяют 4 варианта узловых образо-

ваний: собственно узловой коллоидный зоб, аденома, рак ЩЖ, псевдоузел при аутоиммунном тиреоидите.

Собственно узловой/многоузловой коллоидный зоб представлен очаго-

выми гипоэхогенными, реже изоэхогенными зачастую однотипными образова-

ниями округлой или овальной формы с четкими контурами однородной или не-

однородной структуры, с признаками кистозной дегенерации.

Некоторые узлы имеют капсулу или ограничивающий «ободок». Иногда в структуре визуализируются кальцинаты.

Четкость границ характерна для большинства коллоидных узлов.

Кистозная трансформация узлов проявляется в виде однородных образо-

ваний округлой формы преимущественно гипоэхогенного характера (рис. 5.).

38

Особенностью многоузлового зоба является наличие в ткани ЩЖ двух или более различного диаметра коллоидных узлов, которые отличаются в большей степени неоднородностью структуры, разной эхогенностью, наличием кальцина-

тов и жидкостных включений (рис.6.). В отличие от солитарных узлов множест-

венные коллоидные узлы при несколько реже имеют ровные контуры и капсулу за счет компрессии рядом расположенных узловых образований.

В большинстве случаев распознавание коллоидных узлов при ультразвуковом исследованииневызываетособыхзатруднений.

Рис. 5. Кистозная трансформация коллоидных узлов.

Рис. 6. Множественные коллоидные узлы с кистами.

39