6 курс / Эндокринология / Диагностика_и_лечение_узловых_заболеваний_щитовидной_железы_Олифирова

оцитов. Постоянно высокий или попеременно низко-высокий уровень ТТГ вызы-

вает изменения от диффузной гиперплазии до многоузлового зоба.

Выделяют четыре этапа формирования йододефицитного зоба, которые представлены на рис. 1.

I этап – диффузное увеличение ЩЖ без нарушения ее функции. В даль-

нейшем отдельные, более чувствительные к стимуляции клетки ЩЖ получают преимущественный рост.

II этап – формирование узлового и многоузлового зоба без автономии;

III этап – в отдельно активно делящихся тиреоцитах начинают запазды-

вать репаративные процессы, в результате чего накапливаются мутации, среди которых наибольшее значение приобретают так называемые активирующие.

Дочерние клетки приобретают способность автономно, то есть вне регулирую-

щих эффектов ТТГ, продуцировать тиреоидные гормоны. Формируется ком-

пенсированная автономия.

IV этап – конечным этапом морфогенеза йододефицитного зоба является узловой и многоузловой токсический зоб.

Однако этиология и патогенез многоузлового зоба не исчерпывается од-

ним только йодным дефицитом, поскольку его распространенность достаточно высока и в популяциях с нормальным и даже избыточным потреблением йода.

10

На процесс формирования многоузлового поражения оказывают влияние

ряд факторов, из которых выделяют первичные и вторичные.

К первичным факторам относятся:

функциональная гетерогенность нормальных фолликулярных клеток (явля-

ется врожденной особенностью);

процесс приобретения новых наследственных свойств при репликации кле-

ток;

последующие функциональные и структурные нарушения в растущем зобе.

Вторичными факторами являются:

ТТГ (косвенно стимулирует пролиферацию тиреоцитов при дефиците йода,

воздействие зобогенных факторов, при врожденных нарушениях синтеза тиреоидных гормонов);

другие стимулирующие факторы (аутокринные ростовые факторы).

Клетки ЩЖ имеют поликлональное происхождение, что обуславливает от-

личия протекания в них таких процессов, как синтез гормонов, захват и транспорт йода, продукция тиреоглобулина и прочее. Имеется возможность сосуществова-

ния моно- и поликлональных узловых образований в одной и той же ЩЖ.

В последние годы приобретение новых свойств у тиреоцитов в процессе ре-

пликации связывают с соматическими мутациями, которые являются основной причиной развития солитарной автономной аденомы и многоузлового токсическо-

го зоба. Наиболее изучены соматические активирующие мутации рецептора ТТГ и

α-субъединицы G-белка (Gsa), в результате которых рецептор ТТГ или постре-

цепторные звенья каскада стимуляции продукции тиреоидных гормонов оказы-

ваются постоянно активированными. Описаны несколько генов, мутации в кото-

рых приводят к развитию семейных форм многоузлового зоба: MNG-1, MNG-2, MNG-3.

Большое значение в патогенезе различных форм зоба имеют аутокринные ростовые факторы (АРФ). К ним относятся : инсулиноподобный фактор роста

(ИФР-1), эпидермальный ростовой фактор (ЭРФ), фактор роста фибробластов

11

(ФРФ) и трансформирующий ростовой фактор β (ТРФ-β). Эти факторы способны повышать функциональную активность и способность к размножению тиреоид-

ных клеток.

Отмечается генетическая предрасположенность в возникновении и форми-

ровании узлового и многоузлового зоба. Однако, несмотря на новую информа-

цию, до настоящего времени патогенез узлового/многоузлового зоба остается не-

достаточно изученным вопросом.

12

Глава III

КЛАССИФИКАЦИЯ УЗЛОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

Узловые заболевания щитовидной железы включают неопухолевые забо-

левания (узловой/многоузловой коллоидный фолликулярный зоб, кисты ЩЖ,

тиреоидиты, редкие заболевания) и опухоли ЩЖ (доброкачественные опухоли ЩЖ и рак ЩЖ).

Классификация первичных эпителиальных опухолей ЩЖ приведена

ниже (ВОЗ, 1992 г.):

Доброкачественные опухоли (аденомы).

Классическая фолликулярная аденома (эмбриональная, микро-

фолликулярная, фетальная, смешанная).

Редкие варианты фолликулярной аденомы (гиалинизированная,

атипическая, перстневидноклеточная).

Папиллярная аденома.

Злокачественные опухоли (рак, карцинома, аденокарцинома).

Классический папиллярный рак.

Варианты папиллярного рака:

фолликулярный;

цистаденокарцинома;

микрокарцинома;

склерозирующие варианты (инкапсулированный рак, рак

«в рубце», диффузно-склеротический);

высококлеточный и колонноклеточный.

Фолликулярный рак:

микрокарцинома;

рак с минимальной инвазией;

рак с выраженной инвазией.

13

 Онкоцитарная (В-клеточная, хюртлеклеточная) карцинома.

С-клеточный рак.

Низкодифференцированный (инсулярный) рак.

Недифференцированный (анапластический) рак.

Другие (редкие) формы рака (плоскоклеточный, мукоэпидер-

мальный и др.)

Клиническое понятие «узловой зоб» объединяет следующие нозологиче-

ские формы:

узловой коллоидный зоб;

фолликулярная аденома;

гипертрофическая форма АИТ с формированием ложных узлов;

солитарная киста;

рак щитовидной железы.

Взависимости от количества очаговых образований и их взаимоотношений с окружающими тканями выделяют также следующие понятия.

Солитарный узел - единственное инкапсулированное образование в щитовидной железе.

Многоузловой зоб - множественные инкапсулированные узловые об-

разования в щитовидной железе, не спаянные между собой.

Конгломератный узловой зоб - несколько инкапсулированных обра-

зований в щитовидной железе, спаянных друг с другом и формирую-

щих конгломерат.

Диффузно-узловой зоб ( смешанный) зобузлы( узел) на фоне диф-

фузного увеличения щитовидной железы.

Для понимания классификации и подходов к лечению рака ЩЖ имеет зна-

чение характеристика его основных гистологических типов.

14

Папиллярный рак - это наиболее часто встречаемый тип опухоли ЩЖ.

Происхождение может быть как из клеток А так и из клеток В. Он составляет от

50 до 85% среди злокачественных опухолей ЩЖ, наиболее часто встречается у молодых женщин. Характеризуется длительным и относительно благоприятным течением, метастазированием в лимфатические узлы. Характерно наличие чувст-

вительности к гормонотерапии.

Фолликулярный рак - это тип опухоли чаще встречаемый в зонах энде-

мичных по зобу (25%) у лиц пожилого возраста. Гистологически представлен атипическими фолликулярными клетками типа А и В. Метастазирование чаще гематогенного характера.

С-клеточный (медуллярный) рак развивается из парафолликулярных (С-

клеток), продуцирующих кальцитонин. Кроме того С-клеточный рак может про-

дуцировать гистамин, простагландины Е2 и F2, эктопические гормоны (АКТГ).

Недифференцированный (анапластический) рак - это наиболее злокаче-

ственная форма среди опухолей человека, которая встречается в 1% случаев.

Представлен анаплазированными клетками, гистогенез которых установить быва-

ет довольно сложно.

Классификация рака ЩЖ несколько отличается от классической, и зависит от гистологической характеристики и возраста пациентов.

Для рака ЩЖ применяется классификация, разработанная в 2003 году спе-

циальным комитетом Международного противоракового союза и Американским противораковым союзом «Классификация злокачественных опухолей» по системе

TNM (табл.1) и по стадиям заболевания (табл.2). Таблица 1.

15

При многоузловом зобе используют объединенную клинико-

морфологическую классификацию многоузловых образований Л.И.Струкова,

В.В.Серова (1993) - С. Ямасита (1996):

1. Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб

-коллоидный частично пролиферирующий зоб;

-коллоидный пролиферирующий зоб;

-коллоидный активно пролиферирующий зоб;

-коллоидный зоб с явлениями аденоматоза (аденоматозный зоб).

2.Первично множественные аденомы из А - и В - клеток

I. Аденомы из А – клеток:

1)фолликулярного строения:

-эмбрионального строения (солидного, трабекулярного, тубулярного); -микрофолликулярного строения; -фетального строения;

2)папиллярного строения (включая папиллярные цистоаденомы). II. Аденомы фолликулярного строения из В-клеток.

3. Узлы различной морфологической структуры на фоне хронического ауто-

иммунного тиреоидита – ХАИТ

разнообразные клинические и морфологические варианты – аденомы и (или)

коллоидные узлы на фоне ХАИТ. Необходимо дифференцировать ложную трансформацию тиреоидной ткани с аутоиммунными изменениями от развив-

шейся патологии на фоне ХАИТ.

4. Первично множественный рак щитовидной железы

-папиллярные аденокарциномы;

-фолликулярные аденокарциномы;

-низкодифференцированные, недифференцированные (анапластические)

17

- С-клеточные карциномы разнообразного строения (в том числе медуллярный

раксамилоидозомстромы).

5.Сочетаниеразличныхгистологических форм:

аденомы в сочетании с коллоидным зобом, различные формы аденокарцином в

сочетании с коллоидным зобом или аденомами.

Для тиреоидитов используется следующая классификация.

Классификация тиреоидитов

1.Острый гнойный тиреоидит

2.Острый негнойный тиреоидит

3.Подострый тиреоидит (де Кервена)

4.Аутоиммунный тиреоидит (Хашимото):

1.гипертрофическая форма:

1.диффузная 2.с образованием псевдоузлов;

2.атрофическая форма;

3.послеродовый ("молчащий") тиреоидит.

5.Особые формы тиреоидитов:

1.фиброзирующий тиреоидит Риделя;

2.лучевой тиреоидит;

3.тиреоидиты при гранулематозных заболеваниях (саркоидоз,

гистиоцитоз и др.);

4.карциноматозный тиреоидит.

Классификация размеров зоба (ВОЗ, 2001)

0 степень – зоба нет. Пальпаторно размеры каждой доли не превышают размеров дистальной фаланги большого пальца исследуемого.

I степень. Размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуе-

мого, зоб пальпируется, но не виден.

II степень. Зоб пальпируется и виден на глаз

18

Глава IV

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА УЗЛОВЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Узловые образования ЩЖ могут иметь разную морфологическую структу-

ру: фолликулярный коллоидный зоб, аденомы и рак ЩЖ, гипертрофическую форму аутоиммунного тиреоидита (АИТ), а также некоторые варианты сочетания разных заболеваний ЩЖ и редкие заболевания ЩЖ.

Многоузловое поражение наблюдается чаще двух долей ЩЖ чем одной доли. Изолированное поражение перешейка встречается очень редко.

Наиболее распространенным в структуре узловых образований является макро-микрофолликулярный в различной степени пролиферирующий коллоид-

ный зоб (50 - 75%).

Сочетание различных доброкачественных заболеваний ЩЖ, а именно кол-

лоидного зоба и фолликулярных аденом выявляются также достаточно примерно в 30% случаев.

Гипертрофическая форма АИТ с формированием псевдоузлов структуре уз-

ловых/многоузловых образований встречается до 10% наблюдений, а сочетание АИТ и аденом - в 4% случаев.

Множественные аденомы в структуре многоузловых поражений составляют до 10-20 % наблюдений.

Распространенность рака ЩЖ среди узлового зоба – 1- 6%. Клинически ди-

агностированный рак ЩЖ составляет менее 1% всех злокачественных опухолей человека. Мнение о низкой онкологической опасности многоузлового зоба в по-

следние годы все чаще пересматривается. Частота выявления рака ЩЖ в соли-

тарных узлах и при многоузловом поражении примерно одинакова.

Наиболее распространен высокодифференцированный рак ЩЖ, к которо-

му относится папилярный рак ЩЖ (54%-80%) и фолликулярный рак ЩЖ (11-

19