6 курс / Эндокринология / Диагностика_и_лечение_узловых_заболеваний_щитовидной_железы_Олифирова

Оставляемая неизмененная ткань ЩЖ может располагаться в разных отде-

лах (индивидуально у каждого больного), но чаще по задне-медиальной части ЩЖ. Обычно резецируемую часть ЩЖ на зажимах отсекают и перевязывают, за счет чего достигается гемостаз. В более редких случаях наружные и внутренние края сформированных пластинок сшивают между собой, захватывая неглубоко только за край капсулы и формируя тиреоидный остаток (рис. 34).

После тщательного формирования остатков ЩЖ или полного удаления ЩЖ осматривают ложа обеих долей и осуществляют полноценный гемостаз. Все кровоточащие участки захватывают зажимом и лигируют.

Наложение зажимов в области задне-медиальных отделов ЩЖ опасно из-за возможности повреждения возвратного нерва, в них следует захватывать только стенку кровоточащего сосуда.

Рис. 34. Ушивание оставшихся долей ЩЖ и подведение дренажа.

Если после контроля убеждаются в достаточном гемостазе, то через цен-

тральную часть операционной раны или через небольшой разрез над вырезкой грудины устанавливают перчаточные дренажи, а при большом объеме ЩЖ ис-

пользуют дренаж по Редону (рис.35).

91

Объем оперативного лечения зависит от характера патологии ЩЖ. При ус-

тановленном диагнозе рака ЩЖ выполняется тиреоидэктомия, при поражении лимфатического аппарата - шейная лимфодиссекция. Если есть обоснованное подозрение по рак ЩЖ (фолликулярная опухоль, опухоль из клеток Гюртле, тя-

желая дисплазия фолликулярного эпителия), объем операции определяется ре-

зультатом интраоперационного гистологического или цитологического исследо-

вания.

Более индивидуально решается вопрос об объеме оперативного лечения у больных коллоидным зобом. В случае тотального многоузлового поражение ЩЖ,

методом выбора является тиреоидэктомия или предельно субтотальная резекция ЩЖ. При наличии 2-3 коллоидных узлов и неизмененной тиреоидной ткани воз-

можно выполнение субтотальной резекции ЩЖ.

93

Глава IХ

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

Среди осложнений, наступающих в ходе (и после) оперативного лечения,

выделяют специфические и неспецифические:

специфические осложнения (характерны только для операций на щито-

видной железе):

а) ранние - односторонний или двухсторонний парез одного или двух верхних и нижних гортанных нервов, временный гипопаратирез, тирео-

токсический криз, трахеомаляция, повреждения трахеи, повреждения пищевода;

б) поздние – параличи гортанных нервов, стойкий гипопаратиреоз, по-

слеоперационные рецидивы заболеваний ЩЖ;

неспецифические осложнения (возможны при любых оперативных вмешательствах)- кровотечение, нагноение, лигатурные свищи, инород-

ные тела (оставленные дренажи, марлевые салфетки и шарики).

Повреждение возвратного и верхнего гортанных нервов

Повреждение возвратного и верхнего гортанных нервов является наиболее частым и специфическим осложнением оперативных вмешательств на ЩЖ. Частота повреждений колеблется от 0,1% до 6,7% .

Возвратный и верхний гортанный нервы, являются ветвями блуждающего нерва. Нижний гортанный нерв – конечная ветвь возвратного нерва, поэтому в ли-

тературе часто эти понятия используются как равнозначные. Верхний гортанный нерв самостоятельная ветвь блуждающего нерва, его конечная часть проходит в непосредственной близости с верхней щитовидной артерией, при перевязке кото-

рой он может быть поврежден.

94

Повреждения возвратного и верхнего гортанных нервов могут быть связа-

ны с двумя причинами: в результате грубых манипуляций и технических погреш-

ностей, а также вызванные аномалией расположения.

Клинические проявления, возникающие при повреждениях этих нервов,

напрямую связаны с нарушением функции иннервируемых органов. Верхний гортанный нерв иннервирует слизистую оболочку верхнего отдела гортани, голо-

совой щели, глотки. При его повреждении отмечается снижение тембра голоса,

поперхивание жидкой пищей.

Наиболее тяжелым осложнением является повреждение возвратного нерва.

Нерв иннервирует мышцы и слизистую оболочку гортани и трахеи от голосовых связок до второго-третьего колец трахеи. Справа этот нерв отходит от ствола блуждающего нерва, лежащего на правой подключичной артерии у места деления плечеголовного ствола, далее он огибает подключичную артерию и идет кзади от нее в борозде между трахеей и пищеводом. Слева нижний гортанный нерв отхо-

дит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, огибая ее у места расположения боталлова протока, затем идет позади трахеи - по передней стенке пищевода. Конечная ветвь нижнего гортанного нерва поднимается к задней стен-

ке гортани, проходя одинаково часто то впереди, то позади или между ветвями нижней щитовидной артерии.

При повреждении двигательных ветвей данного нерва нарушается подвиж-

ность голосовых складок. При двустороннем повреждении возвратного нерва обе голосовые складки занимают парамедиальное или медиальное положение. При таком их расположении возникает препятствие для поступления воздуха в тра-

хею на уровне гортани.

При одностороннем параличе голосовая складка на стороне поражения может быть максимально приведена (аддукционный паралич). В этом случае клинических проявлений пареза может не наблюдаться, поскольку имеющаяся щель между складками достаточна для прохождения воздуха при дыхании, а сох-

раненная подвижность противоположной складки обеспечивает нормальную фо-

95

нацию. Другим вариантом фиксации голосовой складки при повреждении воз-

вратного нерва может быть максимально отведенное ее положение (абдукцион-

ный паралич). В этом случае нарушения дыхания не будет, но будет наблюдать-

ся значительное изменение фонации.

Симптомы повреждения возвратного нерва специфичны и могут ва-

рьировать в зависимости от степени и характера повреждения - от осиплости го-

лоса до полной афонии, затрудненного стридорозного дыхания. При повреждении нервов с обеих сторон у больного возникает острая асфиксия, связанная с парали-

чом голосовых складок, которые остаются расслабленными («трупное стояние») и

полностью перекрывают просвет гортани. В этом случае для спасения больного необходима экстренная интубация или трахеостомия.

Таким образом, причин повреждения нижнего гортанного нерва несколько.

К ним могут привести технические погрешности при выполнении операции, вто-

ричные воспалительные изменения за счет воспалительного отека или гематомы,

ошибки при проведении интубации.

К техническим погрешностям относятся:

механическое повреждение нерва при перевязке нижней щитовидной арте-

рии, особенно при прохождении нерва кпереди от артерии;

при резекции перешейка, когда глубоко выделяют доли со стороны трахеи

(при этом чаще повреждается правый возвратный нерв);

при освобождении заднебокового края железы вблизи трахеи;

при аномалиях расположения возвратного нерва.

Чаще повреждение возникает при экстрафасциальном удалении ЩЖ осо-

бенно при больших размерах узлов, раке щитовидной железы, токсическом зобе,

рецидивном зобе из-за сложности обнаружения нерва в рубцовом процессе.

Основной мерой профилактики повреждений при экстрафасциальных опе-

рациях является аккуратное проведение операций с визуализацией возвратного нерва, а также применение современных методик обеспечения операций на ЩЖ

(электронейромониторинг, биполярная диатермокоагуляция, ультразвуковая

96

коагуляция, современные местные гемостатики). В специализированных отде-

лениях при проведении операции опытным хирургом риск послеоперационных осложнений ниже, чем в общехирургических отделениях.

В течение ближайших 3-4 дней нарушение функции гортани может быть связано с воспалительными явлениями: отеком, гематомой и воспалением в зоне прохождения возвратного нерва.

Кроме этого, дефекты в проведении интубационного наркоза могут привести к таким же осложнениям. При травматичной интубации трахеи воз-

можно смещение щитовидного хряща по отношению к перстневидному, что ведет к травме нерва, а также чрезмерное перераздувание манжеты интубаци-

онной трубки может привести к травматическому повреждению нерва в месте вхождения его в гортань.

Травме возвратного нерва может способствовать значительное переразги-

бание шеи во время операции, что ведет к его растяжению.

В случае выявления этого осложнения больным показана срочная консуль-

тация отоляринголога и выполнение прямой ларингоскопии.

При одностороннем повреждении показана консервативная терапия, вклю-

чающая препараты снимающие отек и воспаление, в том числе стероидные

(преднизолон, дексаметазон), антихолинэстеразные (прозерин), витамины группы В, физиотерапия, логотерапия.

При двухстороннем поражении возвратного нерва и признаках асфиксии по жизненным показаниям необходимо выполнение трахеостомии. В большинстве случаев повреждение верхнего гортанного и возвратного нервов имеет временный характер.

Сроки восстановления фонации и дыхания колеблются от 7 дней до 9-12

месяцев. Восстановление фонации может быть связано как с компенсаторным пе-

ремещением противоположной складки в случае стойкого одностороннего пара-

лича, так и с восстановлением иннервации. Функция голосовых складок может восстанавливаться не только за счет регенерации нерва, но и в силу двусторонней

97

иннервации. При отсутствии восстановления функции голосовых складок применяются хирургические методы лечения: хордопексию, частичную хор-

дэктомию, аритеноидэктомию. Учитывая возможность послеоперационного па-

реза гортани как наиболее частого осложнения после операций на ЩЖ, хирург обязан предупреждать о нем пациентов, особенно, если их работа связана с необ-

ходимостью использовать речевой аппарат.

Послеоперационный гипопаратиреоз

Послеоперационный гипопаратиреоз встречается в 0,5-7% случаев после опе-

раций на ЩЖ. Гипопаратиреоз относится к специфическим осложнениям операций на ЩЖ и возникает при удалении или непосредственном повреждении паращито-

видных желез, а так же нарушении их кровоснабжения, сдавления гематомой или воспалительным отеком. Наиболее часто повреждение или удаление паращитовид-

ных желез возникает при обширных и травматичных хирургических вмешательст-

вах (тиреоидэктомия, субтотальная резекция щитовидной железы) при РЩЖ, мно-

гоузловом токсическом и рецидивном зобе. Обычно повреждаются или удаляются одна или две паращитовидных железы, повреждение четырех желез встречается редко.

Различают временный и постоянный гипопаратиреоз, а по клиническим при-

знакам – явный и скрытый, острый и хронический.

Резкое снижение паратгормона, продуцируемого паращитовидными желе-

зами, приводит к нарушению фосфорно-кальциевого обмена. При этом отмечается повышение уровня фосфора в периферической крови и снижение кальция. Гипо-

кальцемия обусловлена уменьшением мобилизации кальция из костей, недоста-

точностью реабсорбции его в почечных канальцах, что связано с нарушением син-

теза 1,25 дигидроксивитамина D, синтез которого также регулируется паратгор-

моном. Понижение содержания кальция в крови и повышение уровня фосфора ве-

дет к нарушению проницаемости клеточных мембран, повышению нервно-мышеч-

ной возбудимости и судорожной готовности.

98

Клиническая картина послеоперационного гипопаратиреоза характеризуется довольно специфическими клиническими признаками. Чаще всего на 2-3 сутки у больных появляется чувство «ползания мурашек», беспокойство, похолодание ко-

нечностей, судороги мышц кисти. Характерны симметричные судороги мышц кисти, стопы, лица.

Специфическим признаком гипокальцемии является симптом Труссо, вы-

ражающийся возникновением судорог в верхней конечности («рука акушера»),

судорожное сокращения мышцы лица («рыбий рот»). Другим типичным призна-

ком тетании является симптом Хвостека. Он выявляется при поколачивании пальцем по лицу больного в месте выхождения лицевого нерва кпереди от наруж-

ного слухового прохода. При этом возникают характерные подергивания мышц лицевой мускулатуры, особенно верхней губы, ноздрей и бровей.

При тяжелой тетании могут возникать более тяжелые осложнения: судороги диафрагмы, бронхоспазм, ларингоспазм, боли в области сердца, нарушение ритма сердечных сокращений. При повреждении всех четырех паращитовидных желез наступает острая тетания. Чаще она проявляется через несколько часов после опе-

рации и протекает очень бурно, угрожая жизни больного. При этом могут возник-

нуть генерализованные судороги и ларингоспазм, острая сердечная недостаточ-

ность в результате нарушения сердечного ритма.

Скрытые формы гипопаратиреоза могут не проявляться судорожным син-

дромом. Длительно существующая гипокальцемия приводит к нарушению сер-

дечных сокращений и разным видам аритмий, а также возникновению катарак-

ты и горизонтальной диплопии, которая связана с поражением глазодвигатель-

ных мышц.

Диагноз послеоперационного гипопаратиреоза устанавливают на основании клинической картины, а также показателей кальция и форфора крови. При этом отмечается снижение уровня кальция и повышение уровня фосфора в сыворотке крови пациента. Основной профилактикой гипопаратиреоза является тщательное и анатомичное выполнение операции. При экстрафасциальной методике необхо-

99