6 курс / Эндокринология / Диагностика_и_лечение_узловых_заболеваний_щитовидной_железы_Олифирова

Аденома ЩЖ - доброкачественная опухоль, отличающаяся наличием чет-

кой капсулы и сдавлением окружающей паренхимы за пределами узла.

Аденома при эхографии в большинстве случаев имеет вид четко очерченно-

го узла. Аденома окруженена анэхогенным ободком «хало» (рис.7), соответст-

вующим гистологической капсуле, отеку окружающей паренхимы (в быстро рас-

тущих узлах) или, чаще сосудами вдоль капсулы.

Аденомы ЩЖ при УЗИ в 50% случаев изоэхогенны, хотя встречаются гипе-

рэхогенные, смешанные и очень редко гипоэхогенные варианты.

Считается, что в аденомах повышенной эхогенности преобладает макрофо-

ликулярная ткань, а в гипоэхогенных микрофолликулярная. Существуют и пере-

ходные варианты. Разнообразие ультразвуковой семиотики создает трудности при дифференциальной диагностике аденом и других узловых поражений. Ультразвуко-

вые признаки солитарных и множественных аденом несколько отличаются. Из-за множественного характера поражения и компрессии рядом расположенных обра-

зований у множественных аденом чаще наблюдаются неровные контуры.

Рис. 7. Аденома ЩЖ. Гиперэхогенное образование с четкими контурами.

При длительно существующих аденомах имеются кальцинаты и жидкост-

ные включения, затрудняющие дифференциальную диагностику множественных аденом с раком ЩЖ и коллоидным зобом с кистозной трансформацией.

40

Хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ) Хашимото - псевдоузлы,

возникающие как следствие неравномерной лимфоидной инфильтрации и реак-

ции мезенхимы при аутоиммунном процессе в ЩЖ.

Эхографическая картина АИТ включает следующие признаки: ЩЖ увели-

чена в объеме, ткань значительно гипоэхогенна, эхоструктура неоднородная с наличием линейных гиперэхогенных прослоек, придающих железе дольчатое строение (рис. 8).

Рис. 8. Аутоиммунный тиреоидит

Характерно уплотнение капсулы - возникновение гиперэхогенного контура вокруг ткани железы. Причем неоднородность структуры и нечеткость контуров чаще наблюдались при многоузловых поражениях, реже, чем при солитарных уз-

лах, встречаются отграничивающий ободок и капсула.

Рис. 9. Многоузловой коллоидный зоб. Множественные узловые образования различной эхоструктуры.

41

При многоузловом поражении ЩЖ встречается одновременно несколько различных по морфологической форме доброкачественных узловых образований

(рис. 9).

Причем чаще наблюдается сочетание узлового коллоидного зоба и аденом ЩЖ, коллоидного зоба и АИТ, аденом и АИТ. При сочетании коллоидного зоба и аденом выявляются изоэхогенные узлы с неровными и ровными контурами и гиперэхогенные образования однородной структуры с четкими контурами и на-

личием ободка.

Сочетание коллоидного зоба и АИТ является очень сложным в ультразву-

ковой верификации из-за наличия сходных ультразвуковых признаков. Аденомы на фоне узлов АИТ отличались большей однородностью структуры и четкостью контуров, а также наличием ободка или капсулы.

Рак щитовидной железы.

В зависимости от характера роста опухоли одни злокачественные образова-

ния могут иметь четкие границы, гладкую небугристую поверхность, что часто свидетельствует об ограниченном росте, другие – неправильную конфигурацию,

нечеткие границы, плоскую, неровную, возможно, бугристую поверхность, что свидетельствует об инфильтрирующем росте.

Признаками малигнизации узла являются:

быстрый рост узлового образования;

наличие узла больших размеров (больше 3 см);

высокая плотность узла при пальпации;

увеличение шейных лимфатических узлов;

наличие микрокальцинатов.

гипоэхогенный узел с нечеткими контурами размерами до 2 см; узел од-

нородной структуры без гипоэхогенного ободка с изменившимися кон-

турами;

42

гипоэхогенный узел в неувеличенной щитовидной железе с изменивши-

мися контурами;

узел без гипоэхогенного ободка с кальцинатами и изменившимися кон-

турами;

узел с кальцинатами с изменившейся структурой;

солитарный узел однородной структуры, в котором не появились кистоз-

ные включения.

Рак ЩЖ в большинстве случаев при УЗИ выявляется в виде гипоэхогенного образования, без четких контуров, часто с гиперэхогенными включениями или мик-

рокальцификатами (рис. 10).

Однако не всегда карцинома на ультразвуковых эхограммах обнаруживается в типичном виде. Эхоструктура рака ЩЖ при многоузловом поражении отлича-

ется большим разнообразием по сравнению с солитарными узлами, и хотя пре-

обладают гипоэхогенные образования, но могут встречаться изоэхогенные и ги-

перэхогенные узлы рака.

Рис. 10. Рак ЩЖ. Гипоэхогенное образование с нечеткими контурами

Трудность оценки результатов УЗИ при многоузловом поражении обуслов-

лена тем, что рядом с опухолевым узлом могут быть множественные образова-

ния различной морфологической структуры. Поэтому возникают сложности в

43

эхографической дифференциальной диагностике этих узловых образований. При мультицентричном раке узлы опухоли имеют характерные для онкологической патологии признаки, но отличаются размером, эхогенностью, наличием включе-

ний.

Чувствительность УЗИ в выявлении рака при многоузловом поражении зна-

чительно меньше, чем при солитарном раке.

Таким образом, для доброкачественных тиреоидных образований характер-

ны некоторые общие ультразвуковые признаки: ровный контур, повышенная эхо-

генность, однородность, наличие эхонегативного ободка или капсулы, кистозной дегенерации.

4.3.Цветное допплеровское картирование

Сцелью улучшения дифференциальной диагностики узловых очаговых по-

ражений щитовидной железы был разработан метод цветного допплеровского картирования (ЦДК). Использование режима ЦДК дает возможность оценить на-

правление кровототока в ткани ЩЖ. Однако зависимость от угла в отображении со-

судистых структур, невозможность получить изображение сосудов малого диаметра с низкоскоростными потоками ограничивают возможности этой методики.

Метод энергетического допплеровского картирования позволяет получить уголнезависимые изображения более мелких сосудов, и поэтому более информати-

вен.

Втиреоидной ткани вне узлов выделяют три типа кровоснабжения:

умеренное (диаметр сосудов не более 2 мм);

повышенное (диаметр сосудов 3 - 4 мм);

гиперваскуляризация (диаметр сосудов более 4 мм).

При оценке кровотока в узлах ЩЖ используют способы Р.Лагалла (1991) и C. Pacella (1995).

44

Способ Р. Лагалла дает качественную оценку узловому образованию.

Тиреоидные образования при цветовом картировании распределяются на 4 ти-

па:

1 - кровоток в образовании не регистрируется;

2 - кровоток регистрируется по периферии образования;

3 - кровоток в самом образовании;

4 - кровоток определяется по краям и в центре образования.

Способ C. Pacella дает количественную характеристику кровотока, что по-

зволяет проводить сравнительную оценку кровотока одного и того же образова-

ния в динамике.

Сравнивают количество и размеры узлов, а также протяженность бессосу-

дистых зон по периметру. Согласно этой методике, выделяют 4 варианта васкуля-

ризации:

0 - нет признаков васкуляризации;

1 - несколько групп сосудов, по периферии занимающих меньше чем

30% периметра;

2 – сосуды занимают более 30% периметра;

3 – определяется васкуляризация периферии и центра узлов.

По степени васкуляризации классифицируют тиреоидные образования как гиперваскулярные и гиповаскулярные. Гиперваскулярные образования имеют не-

сколько сосудов в центре и по периферии очага, а гиповаскулярные – единичные сосуды.

По характеру васкуляризации узлов А.В. Зубарев (1998) выделил 3 основ-

ных типа сосудистого рисунка:

1-й тип (перинодулярный) характеризуется наличием кровотока преиму-

щественно по периферии узла;

2-й тип (смешанный) - васкуляризация определяется как по периферии,

так и в центре узла;

3-й тип – кровоток в исследуемом образовании отсутствует.

45

Узловой/многоузловой зоб

Кровоток в коллоидных узлах может быть различным. По наблюдениям многих исследователей коллоидные узлы аваскулярны или характеризуются сни-

женным интранодулярным и перинодулярным кровотоком (рис. 11).

Рис. 11. Узловой коллоидный зоб. Перинодулярный тип васкуляризации.

Аваскулярный тип кровоток отмечается при кистозной трансформации уз-

лов. Выраженный интранодулярный кровоток для коллоидных узлов не характе-

рен и является признаком рака ЩЖ.

При многоузловом коллоидном зобе наблюдаются узловые образования разной эхогенности с преимущественно со смешанным, перинодулярным аваску-

лярным, редко слабовыраженным интранодулярным кровотоком.

Аденомы ЩЖ

Рис. 12. Аденома ЩЖ. Интранодулярный и перинодулярный тип васкуля-

ризации узлового образования.

46

Для аденом ЩЖ характерен активный интра - и перинодулярный кровоток

(рис.12). При множественных аденомах выявляются множественные изо- и гипе-

рэхгенные образования с четкими контурами и ободком, имеющие активный ин-

тра - и перинодулярный кровоток.

Рак щитовидной железы

Кровоток при раке ЩЖ в большей степени проявляется преобладанием интра - и перинодулярного кровотока, что в сочетании с характерными эхографи-

ческими признаками позволяет более точно проводить дифференциальную диаг-

ностику на фоне доброкачественных узловых образований (рис.13).

Рис. 13. Рак ЩЖ. Интранодулярный тип васкуляризации.

Однако узлах фолликулярного рака ЩЖ может быть нехарактерный для злокачественной патологии перинодулярный кровоток.

Псевдоузлы при АИТ характеризовались разными вариантами кровотока,

но чаще наблюдались аваскулярный и перинодулярный типы кровотока, хотя у части больных был смешанный кровотока.

При многоузловом поражении ЩЖ за счет наличия узловых образований различной гистологической структуры помимо полиморфизма эхографических признаков в них наблюдаются разные типы кровотока. Среди узловых образова-

ний с аваскулярным, периваскулярным, смешанным типом кровотока, присущим коллоидному зобу могут быть аденомы ЩЖ с активным смешанным и интрано-

дулярным кровотоком.

47

Для опухолей ЩЖ (рак, аденомы) характерны III и IV типы кровотока

(смешанный и интранодулярный), а для коллоидного зоба, аденом, псевдоузлов при АИТ) – I и II типы (аваскулярный и перинодулярный).

В некоторых случаях при разной патологии ЩЖ могут быть выявлены уз-

ловые образования с одинаковыми типами кровотока. Комплексная оценка эхо-

графических признаков и данных о состоянии кровотока узловых образований способствуют более точной дифференциальной диагностике и правильному вы-

бору фокусов для пункционной биопсии.

Цветное допплеровское картирование - неспецифичный метод для диагно-

стики патологии ЩЖ, однако полученные данные о кровотоке узловых образова-

ний являются существенным дополнением к имеющимся результатам комплекс-

ного исследования.

4.4. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) была впервые описана в 1948 году (Piaggio-Blanko R.A., Paseyro P., Jrosso O.F., 1948), начала разра-

батываться в начале 70-х годов, а в дальнейшем была внедрена в широкую клиниче-

скую практику, как наиболее точный и относительно простой метод дифференциаль-

ной диагностики при узловом зобе. Рутинное использование ТАПБ существенно из-

менило подходы к лечению узлового зоба и снизило его стоимость благодаря значи-

тельному уменьшению количества ненужных оперативных вмешательств. Несмотря на относительную простоту этой методики, ТАПБ дает наилучшие результаты при ее проведении в специализированных учреждениях. Примерно в 25% случаев информа-

тивность ТАПБ оказывается недостаточной из-за получения неинформативного ма-

териала, а также вследствие установления так называемых «неопределенных диагно-

зов».

Основным показанием для проведения ТАПБ является узловой зоб (солитар-

ный и многоузловой). При обнаружении в ЩЖ пальпируемого узлового солитарного

48

узлового образования основными целями обследования являются исключение рака щитовидной железы и функциональной автономии узла.

Вероятность наличия рака или функциональной автономии в пальпируемом солитарном узловом образовании составляет 5% и 10% соответственно. Подавляю-

щее большинство солитарных узловых образований представляет собой узловой кол-

лоидный пролиферирующий зоб. ТАПБ и определение уровня ТТГ высокочувстви-

тельным методом являются двумя исследованиями первого уровня, которые позво-

ляют исключить рак ЩЖ и тиреотоксикоз в исходе функциональной автономии. По-

скольку вероятность наличия рака в автономных узловых образованиях крайне низка

(0,2 - 0,5%), проведение ТАПБ в этих случаях показано лишь у отдельных пациентов,

когда имеются веские клинические основания подозревать рак ЩЖ (например, при быстром росте узла, его очень плотной консистенции и т.д.).

Многоузловой зоб имеет большую распространенность в регионах йодного дефицита. Как и при солитарном узле, в этих случаях необходимо исключать рак ЩЖ и функциональную автономию. Следует отметить, что функциональная автоно-

мия чаще всего обусловлена именно многоузловым зобом.

Непальпируемые узловые образования представляют собой гетерогенную группу: они могут быть множественными, солитарными и значительно варьировать по размеру. Недоступные пальпации могут оказаться и достаточно крупные узлы

(>2см), в силу того, что в случае сочетания с диффузным увеличением ЩЖ они мо-

гут располагаться в глубине доли. Использование ультразвукового контроля позволя-

ет проводить ТАПБ узловых образований диаметром всего в несколько миллимет-

ров. Тем не менее, экономическая эффективность проведения ТАПБ оказывается крайне низкой, что диктует необходимость ее проведения лишь у двух групп пациен-

тов:

1.Если не пальпируемое образование превышает в диаметре 1см.

2.Если образование не превышает в диаметре 1 см, но есть клинические или анамнестические, ультразвуковые основания подозревать рак ЩЖ (радиоак-

49