6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

Тем более грустно констатировать отсутствие описания чётких и однозначных параметров воздействия и методик лазерного освечивания в большинстве исследований [Chu J. et al., 2010; DimaV.F. et al., 1996; Mognato M. et al., 2004; Powell K. et al., 2010; RennoA.C.M. et al., 2007; Sperandio F.F. et al., 2013; van Kooten D.W. et al., 1993], поскольку это в значительной степени нивелирует научную ценность и полностью исключает практическую значимость имеющихся результатов.

Не устаём повторять, и похоже, к сожалению, не скоро перестанем [Моск­ вин С.В., 2012; Moskvin S.V., 2019]:

–нет такой единицы измерения для ЭМИ оптического диапазона как «доза»;

–должны быть определены все параметры методики лазерного освечивания (длина волны, режим работы лазера, мощность, частота для модулированного или импульсного режима, площадь светового пятна, экспозиция, локализация зон освечивания, выбранная методика, количество процедур на курс);

–выбирать необходимо не максимальные или минимальные, а именно

оптимальные, т. е. наиболее эффективные значения всех параметров методики.

Например, в методике ВЛОК-635 используется НИЛИ красного спектра, но только в узком диапазоне 630–640 нм будет достигнут желаемый результат, а лазерный свет с длиной волны 670 нм неэффективен, хотя также входит в красную спектральную область. Объясняется этот факт довольно просто – шириной спектра поглощения гемоглобина в этой области, где максимум расположен именно около 635 нм, и отклонение от него не позволяет обеспечить поглощение энергии лазерного света с максимальной эффективностью.

Особое место занимает УФ-спектральный диапазон, особенно УФА-свет, который способен при определённых условиях инициировать развитие раковой опухоли. Интерес в этом аспекте вызывает работа И.И. Фирулиной (1987), показавшейin vitro, что освечивание с терапевтическими параметрами, которое используется в методике УФОК, не только не стимулирует, но даже подавляет, хоть и незначительно, ДНК-активность малигнизированных клеток гипернефромы человека, при том что пролиферация нормальных клеток стимулируется на 9–27%. Полученные результаты могут быть одним из аргументов отсутствия необходимости включать лазерную терапию и даже УФОК в перечень противопоказаний для онкологических больных.

При выборе методики лазерного воздействия всегда необходимо крайне внимательно относиться к выбору экспозиции. Если «золотой стандарт» в 100 и 300 с при местном освечивании, например, in vitro, работает прекрасно и выходить за пределы этих значений не позволяют законы клеточной физиологии (периоды максимумов концентрации ионов Ca2+, вызванных поглощением лазерногосвета),товдругихметодикахтакоезачастуюне«работает»,поскольку начинают влиять другие регуляторные составляющие. В этом также причина

206

Лазерная терапия в онкологии

различий между экспериментальными работами и клиническим применением их результатов. Речь о том, что параметры освечивания в эксперименте нельзя переносить автоматически на клиническую практику, использовать в качестве основы для разработки методик лазерной терапии.

Чтобы специалистам было проще ориентироваться в научной информации и объективнее её оценивать, мы провели дополнительную обработку имеющихся материалов, добавив за авторов некоторые отсутствующие данные, поэтому в табл. 33 практически во всех соответствующих ячейках они выглядят несколько иначе, чем в оригинале.

Интересен факт отсроченного действия лазерного освечивания, которое редко учитывается, хотя явление обнаружено давно. Цитологическое исследование и микроспектрофотометрическое изучение количества ДНК в клетках перевивной опухоли меланомы Гардинга–Пасси проводилось в различные сроки после воздействия на неё излучения газового лазера с энергией 200 Дж. В цитограммах опухоли в ранние сроки после освечивания превалировали пикнотические изменения клеток, отмечались явления фрагментации ядер, вакуолизации ядер и цитоплазмы; в клетках же, имеющих неповреждённый, интактный вид, обнаруживалось постепенное снижение интенсивности окрашивания ядер. При анализе распределения ядер по количественному содержанию ДНК в неповреждённых на вид опухолевых клетках было обнаружено резкое увеличение количества ДНК в ядрах через 1 час после ЛО и постепенное неуклонное снижение ДНК в последующие сроки, вплоть до полного лизиса ядер к 5–6 м суткам. Параллельное изучение цитологической картины и количественных сдвигов ДНК в ядрах меланомы показало высокий повреждающий эффект луча лазера; было установлено, что неповреждённые, интактные, казалось бы, в ранние сроки после ЛО опухолевые клетки в последующих исследованиях оказывались нежизнеспособными [Плетнев С.Д. и др., 1971]. Киевские коллеги объясняют этот эффект свободнорадикальными процессами в печени, коже и опухоли (в работе также использовали меланому Гардинга–Пасси) в результате освечивания НИЛИ в красном и инфракрасном диапазонах спектра [Сидорик Е.П. и др., 1971].

Эксперименты показывают, что из множества различных вероятных путей индукции светоиндуцированного апоптоза опухолевых клеток с участием экзогенного порфирина значительную роль играют Ca2+-зависимые процессы. Ионы кальция высвобождаются из эндоплазматического ретикулума, цитохром С высвобождается из митохондрий в цитозоль, активируется про- каспаза-3, расщепляется поли-(АДФ-рибоза)-полимеразой, с последующей конденсацией хроматина. Причём эти процессы могут происходить при минимальных значениях плотности мощности лазерного излучения – начиная с 1 мВт/см2 при концентрации порфирина 10–20 мкмоль [Thompson S. et al., 2008]. В то же время известно, что хроническая гипоксия, свойственная большинствупатологическихпроцессов,способствуетнакоплениювклеткахэндогенногопорфирина, поглощающего свет на длине волны635 нм[Горенков Р.В.

207

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

и др., 2007]. Соответственно, одним из объяснений универсальности и разнонаправленности биомодулирующего действия НИЛИ через Ca2+-зависимые процессы являются различия исходного состояния биологической системы, в частности, в контексте наличия или отсутствия пигментов.

Экспериментальные исследования in vivo

Клиническому применению предшествовали многолетние исследования и многочисленные экспериментальные работы, показавшие принципиальную возможность безопасного и эффективного использования ЛТ при лечении онкологических больных. На животных с перевиваемыми опухолями давно и вполне убедительно продемонстрированы оптимальные режимы лазерного освечивания, обладающие тормозящим действием на опухоль и одновременно угнетающиеметастазирование.Хотятакиеисследованиядосихпорактуальны как в России, так и за рубежом [Павловец Л.В., Улащик В.С., 2010; Самойло-

ва К.А. и др., 2009; Улащик В.С., 2013].

Ещё в начале 60-х годов прошлого века были проведены первые исследования о влиянии лазерного света на различные опухоли. Так, P.E. McGuff et al. (1964) сообщили о полном рассасывании аденокарциномы человека, растущей в защёчных мешках хомяков, в среднем за 27 дней после воздействия излучением рубинового лазера (длина волны 694 нм) с энергией на выходе от 0,5 до 360 Дж и длительностью светового импульса от 0,5 до 3 мс. При тех же условиях освечивания доказана противоопухолевая активность лазерного света по отношению к карциноме щитовидной железы человека, полное рассасывание опухолей наблюдалось в среднем к 17-му дню после освечивания. Спонтанная недифференцированная карцинома хомяков, перевитая в защечные мешки, полностью исчезала в среднем к 8-му дню после освечивания опухоли. Все результаты подтверждались отсутствием жизнеспособных опухолевых клеток при гистоморфологическом исследовании. Индуцированные метилхолантреном фибросаркомы хомяков оказались менее чувствительными к излучению рубинового лазера при тех же параметрах. При микроскопиче­ ском исследовании гистологических срезов была обнаружена деструкция на 60–80%, но освечивание опухолей гелий-неоновым лазером (длина волны 633 нм, непрерывный режим) мощностью 10 мВт инициировало деструкцию 95% бластомной массы (выявлено при морфологическом исследовании) [McGuff P.E. et al., 1965].

В предыдущем разделе мы говорили о том, что возможное стимулирование клеток in vitro вовсе не означает воспроизведения аналогичной тенденции in vivo, тем более в клинике, сославшись на информацию в следующем разделе. Но в табл. 34, где мы подобрали исследования, исходя из желания продемонстрировать масштабы выполненной работы, встречаются также и примеры

208