6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

ми, физиологическими изменениями в тканях и органах. Из частот модуляции лишь 10 Гц достаточно широко используется, известны и понятны механизмы и причины этого. Так, противовоспалительное и регенеративное действие НИЛИ выше при модуляции частотой 10 Гц, чем 100 Гц и непрерывного режима [Keshri G.K. et al., 2016]. Интересные результаты были получены исследователями, изучавшими сочетанное воздействие НИЛИ и лучевой терапии на злокачественные новообразования. В проводимом эксперименте лазерное освечивание фибросаркомы (импульсный лазер, длина волны 905 нм, частота повторения импульсов 265 Гц, мощность 50 Вт, экспозиция 210 с) не оказало влияния на рост опухоли, но потенцировало противоопухолевую активность рентгено- и радиотерапии [Žarković N. et al., 1988].

Занимательнаядискуссияразвернуласьунашихзарубежныхколлег,наглядно демонстрирующая абсолютное непонимание ими механизмов БД НИЛИ, и тем более методологии лазерной терапии. Линейность мышления, неспособность понять что-то за пределами простых фактов, отсутствие даже зачатков системного подхода к изучению закономерностей функционирования биологических систем во всём многообразии взаимодействия их составных частей на разных уровнях – вот что мы видим.

В2009годуназаседанииежегоднойконференцииАмериканскогообщества лазеров в медицине и хирургии (ASLMS) было представлено исследование, показывающее, что НИЛИ с длиной волны 670 нм не оказывает влияния на карциному, вызванную УФ-излучением [Lanzafame R. et al., 2009]. Целью работы было изучение влияния фототерапии на развитие опухоли и ответные реакции организма. После 30 дневного УФ-излучения (200 мДж/см2/день) у всех мышей были выявлены кожные новообразования. Далее животные были разделены на группы: контрольная – без освечивания и группа, в которой животных освечивали 2 раза по 2,5 Дж/см2. Изменения в области неоплазии оценивались с помощью цифровой фотографии и были проанализированы специальной программой. Учёные пришли к выводу, что фототерапия не оказывает влияния на рост опухоли (антиген плоскоклеточной карциномы).

Позднее, на конференции ASLMS в 2012 году, тем не менее, продвигалась идея, что всё-таки возможна опосредованная стимуляция роста опухоли [Liu T.C.Y., 2012]. Высказано предположение, что НИЛИ не может непосред­ ственно влиять на функционально-специфический гомеостаз, но способно адаптивно модулировать функцию вне его. Клеточная пролиферация большинства опухолей обычно находится в пролиферационно-специфическом гомеостазе, который НИЛИ не может изменить, но другие функции опухоли вне этой системы могут попадать под влияние лазерного света. В итогеT.C.Y. Liu (2012) пришёл к выводу, что теоретически непрямое воздействие НИЛИ на опухоль возможно, приводя в качестве примера исследования, в которых красный свет СИД (длина волны 640 нм) вызвал пролиферацию миобластов, увеличивая аутокринное производство инсулиноподобного фактора роста (IGF-1), вызвал пролиферацию фибробластов, увеличивая аутокринное про-

250

Лазерная терапия в онкологии

изводство фактора роста, полученного из тромбоцитов (PDGF-C), 33-дневное освечивание уменьшило латентность роста аденокарциномы желудка человека, пересаженной мышам, и увеличило размер опухолевого узла [Revazova E. et al., 2001]. Однако проигнорировано другое исследование с ежедневными измерениями 330 опухолей в течение 37 дней, которое не показало заметного влияния красного света с аналогичными параметрами (длина волны 670 нм, освечивание дважды в день 5 Дж/см2) на рост УФ-индуцированной опухоли у мышей [Myakishev-Rempel M. et al., 2012].

Тем не менее T.C.Y. Liu (2013) продолжает сомневаться в отсутствии влияния НИЛИ на опухоль и пытается разобраться в противоречиях, ссылаясь на работу других авторов, в которой показано, что освечивание НИЛИ с ЭП 1,0 и 2,0 Дж/см2 вызывает усиление пролиферации, вызывая увеличение мембранного потенциала митохондрий, АТФ и цАМФ через повышение цитохром С оксидазной активности, фосфорилирование JNK-киназы (активатора проте-

ина-1), увеличение IL-8 и TGF-β1 [HuW.-P. et al., 2007]. Не обращая при этом внимания на то, что это исследование in vitro (клетки A2058), и высказывая предположение, будто бы M. Myakishev-Rempel et al. (2012) проводили освечивание всего тела животных, а не конкретной зоны, что смогло оказать благотворное влияние на организм в целом, несмотря на наличие опухоли. Т. е. освечивание одновременно нормальной и раковой кожи может уравновешивать разнонаправленные процессы.

В процессе УФ-индуцированного канцерогенеза может быть по крайней мере две стадии, на которых играет роль ген CD1D, что влечёт за собой подавление отторжения опухолевой ЕК-клеток [MatsumuraY. et al., 2004]. Если лазерное освечивание способно менять уровень IGF-1 и TGF-β1 в процессе мышечной регенерации [Luo L. et al., 2013], справедливо предположить, что также может угнетать ЕК-клетки через модуляцию ИФР-1 и TGF-β1 и стать причиной статистически значимого уменьшения размеров опухоли, наблюда-

емого в 16–23-й дни [Myakishev-Rempel M. et al., 2012].

И в завершение раздела о небольшой серии экспериментов, в которой продемонстрирована способность НИЛИ восстанавливать волосяной покров у животных с индуцированной ХРТ алопецией. В частности, после лазерного освечивания по 20 с 3 раза в неделю в течение 6 недель (λ = 670 нм, НР) мышей линии C3H/HeJ гистологически выявлены волосяные фолликулы в фазе телогена без волосяного стержня. Убеждают и цветные фотографии, демонстрирующие полное восстановление волосяного покрова [Wikramanayake T.C. et al., 2012]. Аналогичные результаты получены и у крыс с тотальной алопецией после введения цитостатиков [Wikramanayake T.C. et al., 2013]. Анализ литературы выявил 21 релевантное исследование, подтверждающее эти результаты, где в основном используются лазеры красного спектра (635 и 660 нм) [Zarei M. et al., 2016]. Сам по себе факт стимулирования роста волос НИЛИ известен достаточно давно и хорошо изучен [Москвин С.В., 2018], но в аспекте потенциального применения этого свойства лазерного света у онкологических больных вопрос пока не изучался.

251

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Мы уже говорили выше, что лазерная терапия является составной (вспомогательной) частью комплексного лечения больных различными онкологическими заболеваниями, позволяя снизить число осложнений и существенно повысить эффективность основного (ведущего) метода, в качестве которого могут выступать химио- и радиотерапия (ХРТ), оперативное вмешательство, в том числе с использованием мощных (хирургических) лазеров, а также фотодинамическая терапия (ФДТ), активно развивающаяся последние годы [Гельфонд М.Л., 2005]. Лазеры часто используются синергично, например, хирургический Nd:YAG-лазер (длина волны 1064 нм), предназначенный для коагуляции меланом, выступает одновременно и средством профилактики осложнений [Москалик К.Г. и др., 1993]. Многолетний опыт использования лазеров в онкоофтальмологии показал, что для разных целей важно правильно выбрать параметры воздействия и лазерный аппарат, могут использоваться все виды лечения: хирургия, ФДТ, терапия [Муратова Т.Т. и др., 1987; Чурилова Л.А., 1989; Хакимова Д.Ф., 1991]. В ГНЦ ЛМ им. О.К. Скобелкина ФМБА РФ много лет специалисты эффективно комбинируют освечивание относительно мощными лазерами для целей ФДТ с лазерным терапевтиче­ ским воздействием, сотрудники НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН сообщают, что кроме хирургии, ФДТ и физиотерапии ими также активно используются и методы лазерной диагностики.

Важным фактором являются «побочные» положительные результаты воздействия лазерным излучением высокой мощности при проведении хирургических манипуляций. Так, после удаления злокачественных опухолей им- пульснымNd:YAG-лазеромусиливаютсянеспецифическиезащитныереакции организма и гуморальные факторы иммунитета, изменяется антигенный составопухолейиокружающихихнормальных тканей, стимулируются местные иммунные реакции, проявляющиеся в наличии в ране обильной лимфоидногистиоцитарной инфильтрации. Это обстоятельство, в том числе, позволяет получить лучший косметический эффект в условиях более физиологичного процесса заживления раны, снизить вероятность метастазирования и число рецидивов, способствует скорейшей социальной и трудовой реабилитации больных [Москалик К.Г., 1990].

Рольфизиотерапиивреабилитациионкологическихбольныхвесьмасущественна, что подтверждаетмноголетнийопытуспешной работыФГБУ«НМИЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ России [Грушина Т.И., 2003; Филоненко Е.В. и др., 2010]. Всё более очевидно, что лазерная терапия может и должна применяться на всех этапах лечения онкологических больных: профилактика осложнений, т. е. проведение процедур за 2–3 дня до плановой операции, в процессе ХРТ,

252

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

а также как составная часть комплексного лечения и реабилитации. Такое разделение, конечно же, условно, поскольку связано исключительно с особенностями цитируемых публикаций и сделанными в них выводами, не более того. Например, лазерное освечивание, проводимое непосредственно во время γ-облучения, как часть лечебной процедуры, позволяет не только получать лучшие результаты лечения, но и предотвратить возникновение осложнений (т. е. оказывает профилактическое влияние), значительно сокращает и облегчает этап реабилитации, когда, в свою очередь, также необходимо проводить лазерную терапию со своими методическими особенностями.

Втабл.41приводимрезультатылазернойтерапии,применяемойвкомплексномлечениионкологическихбольных,делаяакцентнаописаниеметодик,где они есть, поскольку пресловутые «дозы», или, как правильно, энергетическая плотность, никакого отношения к методикам не имеют, но которые, как известно, должны содержать все параметры: длина волны, режим работы, мощность, плотность мощности, экспозиция, частота для импульсных лазеров или режима модуляции, локализация и количество процедур на курс. Кроме того, необходимо понимание ограниченности такой характеристики, как «плотность», т. е. распределение НИЛИ по поверхности, которая при акупунктуре и ВЛОК не имеет никакого смысла.

Осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде, обусловлены операционной травмой и нарушениями в системах гомеостаза, в числе которых важное значение придаётся состоянию иммунитета, гемостаза, гормонально-метаболическим процессам и состоянию вегетативной нервной системы. Развитие злокачественной опухоли в организме приводит к иммунодепрессии, а наиболее значительное угнетение претерпевает клеточный иммунитет и прежде всего Т-звено, что проявляется Т-лимфопенией при прогрессировании опухоли [Кицманюк З.Д. и др., 1984; Чойнзонов Е.Л., 1984, 1995]. Исходная иммунодепрессия ещё в большей степени усугубляется в ходе комбинированного лечения с использованием химио- и радиотерапии.

По мнению ряда авторов, этапы восстановления послеоперационной иммунодепрессии совпадают с изменениями уровней гормонов, в частности, кортизола и инсулина, по времени и фазам послеоперационного периода [Зырянов Б.Н. и др., 1998; Филиппов К.Г., 1989, Хмелевский Я.М. и др., 1987]. Хирургическое вмешательство, являясь стрессорным фактором, изменяет гормональное звено гомеостаза. До операции у больных опухолями головы и шеиотмечаетсяснижениеконцентрациикортизолаиинсулинавплазмекрови. После операции уровень их повышается в первые сутки, и возвращение к исходному уровню происходит к 8–15-м суткам. При изучении корреляционной связимеждууровнемкортизолаиколичественнымсодержаниемразныхтипов Т-лимфоцитов в послеоперационном периоде наблюдается чёткая обратная зависимость лишь в отношении «активных» Т-лимфоцитов [Филиппов К.Г., 1989, Филиппов К.Г. и др., 1988; Хмелевский Я.М. и др., 1987].

253

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/