6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Лазерная_терапия_в_онкологии_Москвин_С_В_,_Стражев

Лазерная терапия в онкологии

На снижение уровня глюкозы оказывают влияние уменьшение концентрацииглюкокортикоидов,вчастностикортизола,инарастаниеинсулинавплазме крови в результате лазерного освечивания. Однако ни у одного из пациентов содержание глюкозы в крови не было выше нормы, что позволяет говорить о нормализующем эффекте ВЛОК. Снижение уровня мочевины к 7-м суткам свидетельствует о нормализации белкового обмена и усилении анаболических процессов.

Нарастание γ-глобулинов в крови является признаком активации образования антител и усиления защитных сил организма. Противовоспалительный эффект подтверждается более выраженным, чем в контрольной группе, снижением уровней фибриногена и сиаловых кислот.

Для выяснения степени влияния лазерного освечивания крови на показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета производилось их исследование на 2, 7 и 14-е сутки после операции у больных, получавших традиционное лечение и лазеротерапию.

В контрольной группе на 7-е сутки после операции отмечалось незначительное повышение показателей Т-клеточного звена иммунитета как в относительных, так и в абсолютных значениях. Однако эти изменения носили недостоверный характер по отношению к исходному уровню (2-е сутки после операции). На фоне ВЛОК в течение первой недели происходило достоверное возрастание общего количества Т-лимфоцитов и «активных» Т-лимфоцитов (табл. 56), свидетельствующее о стимуляции НИЛИ на Т-клеточное звено иммунитета.

При изучении данных, касающихся В-лимфоцитарного звена иммунитета, следует отметить незначительное нарастание количества В-лимфоцитов в обеих группах по отношению к исходному уровню.

Через 14 суток после операции в контрольной группе отмечалось увеличение общего числа Т-лимфоцитов и «активных» Т-лимфоцитов. У больных,

Таблица 56

Динамика показателей клеточного иммунитета в послеоперационном периоде у больных с опухолями головы и шеи (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

320

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

получавших лазеротерапию, идет снижение этих показателей по сравнению с 7-ми сутками и с данными контрольной группы. Число В-лимфоцитов в обеих группах нарастает по сравнению с исходным уровнем, однако достоверного различия при этом не наблюдалось [Зырянов Б.Н. и др., 1998].

Итак,полученныеданныесвидетельствуютостимулирующемдействиила- зерногоосвечиваниянаТ-лимфоцитывпериодегопроведения.Вконтрольной группе нарастание общего количества Т-лимфоцитов и их «активных» форм происходит лишь к концу второй недели.

Для оценки характера изменений в системе гуморального звена иммунитета исследованы показатели иммуноглобулинов классов А, М, G и уровней комплемента на 2, 7 и 14-е сутки после операции (табл. 57).

Таблица 57

Динамика показателей гуморального звена иммунитета в послеоперационном периоде у больных с опухолями головы и шеи (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

Как видно из табл. 57, на 7-е сутки после операции в группе, не получавшей ЛТ, отмечалось нарастание значений комплемента, иммуноглобулинов классов А и G по сравнению с исходным уровнем и некоторое снижение IgМ. У больных, получавших ЛТ, происходили аналогичные изменения в течение первой недели после операции. К концу второй недели в контрольной группе происходит дальнейшее нарастание комплемента и IgG, отмечается некоторое снижение иммуноглобулинов А и М. В группе с лазеротерапией снижаются уровни иммуноглобулинов всех классов, при этом титр комплемента остаётся на уровне седьмых суток, что можно связать с утиханием воспалительного процесса в послеоперационной ране.

Исследования кортизола и инсулина проводились в исследуемых группах в те же сроки, что и иммунологические показатели. Как известно, кортизол является одним из гормонов, регулирующих процессы катаболизма, возникающие в раннем послеоперационном периоде, а инсулин в большей степени проявляет своё действие в анаболической фазе постагрессионного синдрома. По динамике секреции этих гормонов возможно судить об уровне стрессированности организма.

На седьмые сутки в контрольной группе определялись повышенный уровень кортизола в сыворотке крови и снижение уровня инсулина, что приводит к возрастанию кортизол-инсулинового индекса. Такие изменения, вероятнее

321

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Таблица 58

Динамика показателей кортизола и инсулина в послеоперационном периоде у больных исследуемых групп (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

всего, связаны с усилением процессов катаболизма, развивающихся в результате нагноения в послеоперационной ране. При лазерном освечивании крови к этому сроку отмечалась обратная реакция, характеризующаяся снижением уровня кортизола, нарастанием уровня инсулина и снижением кортизолинсулинового индекса по сравнению с исходными данными. Это является свидетельством перехода катаболической фазы воспаления в анаболическую (табл. 58). Динамика кортизол-инсулинового индекса позволяет предположить антистрессорное действие лазерного освечивания.

На 14-е сутки после операции в контрольной группе происходило снижение уровня кортизола в сыворотке крови, а также кортизолинсулинового соотношения,что свидетельствует опреобладаниикатаболическихпроцессов. У больных, получавших ЛТ, в это время содержание кортизола и инсулина в сыворотке крови оставалось на уровне показателей, определяемых на седьмые сутки, что является подтверждением стабилизации состояния пациентов, перенесших операцию.

Анализ частоты и сроков возникновения рецидивов свидетельствует о снижении их числа в группе с ВЛОК по сравнению с контролем.

Двухлетняя выживаемость без возникновения рецидивов в этой группе была выше и составила 74,6 ± 4,9%, тогда как в контрольной группе рецидивов не было у 60,7 ± 5,9% (р > 0,05) больных. Двухлетняя выживаемость без наличия метастазов в группе с ВЛОК достигла 77,4 ± 4,8%, в контрольной группе – 75,2 ± 5,2% (р > 0,05).

В течение первых двух лет наблюдения метастазы возникли у 24,8% пациентов, получавших традиционное лечение, и у 22,6% пациентов на фоне ВЛОК (табл. 59). Достоверных различий в сравниваемых группах по частоте и срокам возникновения метастазов нет.

Прогрессирование опухолевого процесса в течение первых двух лет после комбинированного лечения в группе с ВЛОК наблюдалось у 48,1% больных, в контрольной группе – у 64,3%. Получено достоверное снижение частоты прогрессирования опухоли в первой из сравниваемых групп за счёт уменьшения количества рецидивов в первый год наблюдения (табл. 60).

322

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

Выживаемость без рецидивов и метастазов в наблюдаемый период была достоверно выше в группе с ВЛОК и составила 51,9 ± 5,8%, тогда как в контрольной группе этот показатель достигал лишь 35,7 ± 5,7% (табл. 61, рис. 46).

Таким образом, исследования Б.Н. Зырянова с соавт. (1998) доказали, что ВЛОК-635 у радикально оперированных больных с опухолями головы и шеи как минимум не способствует прогрессированию опухолевого процесса. Ла-

Таблица 59

Частота и сроки возникновения метастазов в исследуемых группах (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

Таблица 60

Частота и сроки возникновения рецидивов в исследуемых группах (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

Рис. 46. Выживаемость: а – без рецидивов; б – без признаков метастазирования; в – без признаков метастазирования и рецидивов (Зырянов Б.Н. и др., 1998)

зерная терапия в комплексе с другими мероприятиями по профилактике осложнений в послеоперационной ране позволяет улучшить качество жизни больных с местно-распространённым раком в области головы и шеи.

Другие специалисты рекомендуют также проводить ВЛОК-635 и в раннем послеоперационном периоде с целью ускорения процесса заживления, при этом лазерная терапия рассматривается как важная составная комплексного

324

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

подхода к лечению и реабилитации больных раком гортани и гортаноглотки [Чижевская С.Ю., Чойнзонов Е.Л., 2007; Чойнзонов Е.Л. и др., 2004].

Имеется успешный опыт комбинирования местного освечивания НИЛИ опухоли и окружающих тканей с лучевой терапией быстрыми электронами при злокачественных новообразованиях области головы и шеи. Лазерную те- рапиюпроводилиЛПМ(жёлто-зелёныйспектр,длинаволны511и578 нм,импульсный режим, длительность импульса 20–30 нс, частота 15 000–20 000 Гц, мощность50–300мВт, ПМ100мВт/см2,ЭП2–30Дж/см2),экспозицияот78 до 100 с – подбиралась индивидуально, исходя из локализации опухоли и стадии заболевания [Бушманова Т.Г., 1995; Бушманова Т.Г. и др., 1994].

Комбинирование с ЛТ позволяет провести курс лучевой терапии без перерывов, выполнить операцию в короткие сроки при лечении больных с поверхностно расположенными злокачественными новообразованиями области головы и шеи, уменьшить число острых местных лучевых реакций кожи и слизистойоболочкив11 раз,неспособствуяприэтомстимуляцииопухолевого роста (рис. 47). Изучение отдалённых результатов комбинированного лечения показало, что пятилетняя выживаемость при раке кожи составила 100%, раке

Рис. 47. Кривые регрессии опухолевого очага в зависимости от суммарной дозы при лечении больных электронным пучком и в сочетании с лазерной терапией (Бушманова Т.Г., 1995): A – электронная терапия по радикальной программе

всочетании с ЛТ; B – только электронная терапия по радикальной программе; C – предоперационное облучение электронным пучком в сочетании с ЛТ;

D – только предоперационное облучение электронным пучком

325

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

красной каймы нижней губы – 83%, раке слизистой оболочки полости рта – 47,7% [Бушманова Т.Г., 1995; Бушманова Т.Г. и др., 1994].

Если говорить о таком важном показателе, как 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость больных раком гортани, пролеченных консервативным методом, то НИЛИ оказалось лучшим «модификатором» основных методов лечения (ПХТ и лучевая терапия), позволяя в 1,5–2 раза улучшить результаты лечения. Выводы сделаны по итогам исследования, проводимого в период с 1995-гопо2005г.вотделениилучевогоихирургическоголечениязаболеваний верхних дыхательных путей ФГБУ «МРНЦ» МЗ РФ, основанного на результатах лечения 400 больных раком гортани T3–4N0–3M0 стадии. Результаты ЛТ (к сожалению, методика не приводится) сравнивали с воздействием постоянного магнитного поля и УВЧ [Панкратов В.А. и др., 2013].

Выраженный противоопухолевый и противометастатический эффект, полученный в эксперименте, позволил назначить ВЛОК (длина волны 633 нм, непрерывный режим, мощность 4–8 мВт, экспозиция 30 мин, 5 процедур ежедневно) больным с распространённым раком в области головы и шеи, у которых после радикальных операций с предшествующей лучевой терапией развились гнойно-некротические раневые осложнения. Лечение проведено 31 больному с нагноившимися ранами после расширенно-комбинированных операций по поводу распространённого рака гортани и слизистой оболочки полости рта. После первых же процедур температура у всех больных нормализовалась, улучшилось общее самочувствие [Цукерман И.Я. и др., 1989].

Со стороны раны к концу курса лечения отмечалось отграничение зоны некроза, появление выраженных грануляций, что при обычном лечении наблюдается только к концу третьей недели. Лечение оказалось неэффективным у 5 больных с постлучевым остеомиелитом нижней челюсти. При анализе результатов лечения со сроками наблюдения до 1 года безрецидивное течение наблюдалось у 28 больных, в то время как в обычной практике у подобной категории больных рецидивы и метастазы в течение первого года возникают у 40% оперированных больных. По результатам исследования микрофлоры ран доипослекурсалеченияотмеченовыраженноеснижениепатогенностифлоры в ране и повышение чувствительности к антибиотикам. Проведена оценка изменений показателей периферической крови на этапах лазеротерапии. До лечения у 73% больных картина крови характерна для стресса, после курса комбинированного лечения стресс определён лишь в 25% случаев, реакция тренировки или активации – в 33%. Произошло снижение палочкоядерных нейтрофилов со 146,4 ± 2,67 до 4,66 ± 0,88, увеличение количества лимфоцитов с 17,7 ± 1,87 до 25,54 ± 3,23, причём существенно возрос процент гранулярных лимфоцитов. Таким образом, посредством ВЛОК осуществляется антистрессорнаяреакцияспоследующейстимуляциейпроцессоврегенерации [Цукерман И.Я. и др., 1989]. Похожие результаты получены Ю.А. Шеломенцевым с соавт. (1990) при использовании экстракорпорального варианта лазерного освечивания крови.

326

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

ВТомском НИИ онкологии показано, что использование лазерной терапии при проведении курса дистанционной электронной терапии (ДЭТ) больных

сопухолями головы и шеи снижает частоту местных лучевых реакций кожи и слизистой оболочки, а также усиливает чувствительность опухоли и повышает толерантность нормальных тканей к ионизирующему излучению, что способствует увеличению эффективности лучевой терапии. Целью работы Н.В. Чердынцева с соавт. (2002) было сравнительное изучение показателей системы иммунитета у больных с опухолями головы и шеи, которые получали ДЭТ в самостоятельном варианте либо в сочетании с лазерной терапией. Обследовано35 больныхсозлокачественныминовообразованиями(базальноклеточный и плоскоклеточный рак) II–III стадии поверхностных локализаций в области головы и шеи. Средний возраст больных 56 ± 4,3 года, мужчин – 20, женщин – 15. В зависимости от способа лечения были сформированы две группы больных: 1-я – больные, получавшие только ДЭТ; 2-я – больные, прошедшие курс комбинированного применения ДЭТ и ЛТ.

Впроцессе лечения не отмечено существенного изменения числа CD3+- и CD4+-лимфоцитов в крови; при этом у пациентов, получавших ДЭТ в дозе 60 Гр совместно с ЛТ, был снижен уровень CD8+-лимфоцитов. Процент лимфоцитов с фенотипом натуральных киллерных (НК) клеток (CD16+) уменьшался у больных, подвергавшихся ДЭТ в моноварианте, по сравнению с фоновыми значениями; сочетание ДЭТ в дозе 40 Гр с лазерной терапией, напротив, повышало этот показатель. Следует отметить, что процент НКклеток у больных до начала лечения превышал значения нормы для здоровых лиц. Функциональная активность НК-клеток достоверно снижалась на фоне ДЭТ (рис. 48), однако воздействие НИЛИ препятствовало этому, более того, стимулировало мембранотоксическое действие лимфоцитов на клетки К-562

убольных, получивших ДЭТ в дозе 40 Гр.

При оценке пролиферативной реакции лимфоцитов в ответ на ФГА в группах пациентов с суммарной дозой облучения 40 и 60 Гр выявлено достоверное уменьшение индекса стимуляции по сравнению с фоном; дополнительное воздействие НИЛИ отменяло эту тенденцию (рис. 49). Снижение пролиферативного ответа лимфоцитов на ЛПС при лучевой терапии нивелировалось излучением лазера у больных с суммарной дозой облучения 40Гр, но не 60 Гр.

Полученные данные свидетельствуют о значительном увеличении процента активных нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте у больных под влиянием ДЭТ; у пациентов с дополнительной лазерной терапией это повышение было болееумеренныминевыходилозарамкизначенияэтогопоказателядляздоровых лиц. Способность нейтрофилов отвечать продукцией АФК на адекватный стимул (частицы опсонизированного зимозана) у больных до лечения была существенно снижена по сравнению со здоровыми лицами и практически не изменялась под действием ДЭТ в моноварианте либо в сочетании с НИЛИ. Принимая во внимание высокую информативность показателей спонтанного НСТ-теста при различных гомеостатических нарушениях, связанных с из-

327

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лазерная терапия в онкологии

менением белково-опсонических свойств крови, можно полагать, что одним из факторов, способствующих повышенному раздражению нейтрофилов в кровотоке, являются циркулирующие иммунные комплексы, уровень которых

Рис. 48. Мембранотоксическая активность лимфоцитов крови больных с опухолями головы и шеи: а – ДЭТ + НИЛИ; б – ДЭТ; 1 – больные до лечения, 2 – после ДЭТ в дозе 40 Гр; 3 – после ДЭТ в дозе 60 Гр (Чердынцева Н.В. и др., 2002)

Рис. 49. Пролиферативный ответ лимфоцитов крови больных с опухолями головы и шеи на ЛПС (вверху) и ФГА (внизу): а – ДЭТ + НИЛИ; б – ДЭТ;

1 – больные до лечения, 2 – после ДЭТ в дозе 40 Гр; 3 – после ДЭТ в дозе 60 Гр (Чердынцева Н.В. и др., 2002)

328

Лазерная терапия в комплексном лечении онкологических больных

значительновышеубольных,получавшихДЭТвмоноварианте,посравнению с таковым у пациентов при комбинированном лечении.

Уровень сывороточных IgG и IgA снижался у пациентов после лучевой терапии в дозе 60 Гр, при этом использование лазерной терапии нивелировало изменения содержания IgG, но не влияло на уровень IgA. Концентрация IgM в крови была высокой после лучевой терапии и сохранялась на этом уровне при сочетании ДЭТ в дозе 60 Гр и воздействия НИЛИ, однако существенно уменьшалась у пациентов, получивших облучение в СОД 40 Гр и курс лазерной терапии. Повышение продукции IgM у больных после курса лучевой терапии отражает реакцию системы иммунитета на повреждающее воздействие ионизирующей радиации [Чердынцева Н.В. и др., 2002].

Таким образом, представленные результаты свидетельствуют о способности НИЛИ отменять вызванную воздействием ДЭТ лейко- и лимфопению

убольных, уменьшать его неблагоприятное влияние на субпопуляционный состав лимфоцитов, усиливать их спонтанную пролиферативную активность и способность отвечать на митогенные стимулы. Показано модулирующее действие НИЛИ на функциональное состояние клеток естественной резистентности (НК-клеток и нейтрофильных гранулоцитов), нарушение которого наблюдается на фоне лучевой терапии, а также на общую комплементарную активность крови, содержание иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов[ЧердынцеваН.В.идр.,2002].Аналогичныеданныеполученыпри комплексном лечении больных с опухолями головы и шеи с использованием излучения лазера с длиной волны 890 нм на область опухоли непосредственно перед телегамма-терапией [Опрышко В.В. и др., 1997].

Значительная активация нейтрофилов в кровотоке у больных после курса ДЭТ свидетельствует о нарушении гомеостаза, при этом снижение их способности отвечать продукцией токсических интермедиатов кислорода на стимул указывает на снижение эффекторного потенциала. Несмотря на то что у пациентов, получавших дополнительно к лучевой терапии лазерное освечивание, не происходило нормализации кислородзависимой цитотоксичности, наблюдаемое отсутствие активации нейтрофилов в кровотоке можно рассматривать как один из критериев восстановления гомеостатического баланса. Одновременная нормализация уровня сывороточного IgM, повышенная литическая активность комплемента и существенное уменьшение концентрации ЦИК указывают на способность НИЛИ запускать механизмы, ответственные за снижение антигенной нагрузки, связанной с повреждением тканей под влиянием лучевой терапии.

Вцелом, анализируя полученные данные, можно констатировать нормализующее влияние НИЛИ на состояние основных параметров иммунной системыприлучевойтерапиибольныхсповерхностнымиопухолямиголовыишеи, при этом эффективное восстановление нарушенных показателей наблюдается

упациентов с более умеренной лучевой нагрузкой (40 Гр) и не всегда достигается при высокой (60 Гр). Полученные данные дают представление о неко-

329

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/