3 курс / Фармакология / Метелица_В_И_Справочник_кардиолога_по_клинической_фармакологии_1987

ровать Мп. с диуретиками и периферическими вазодилататорами. Лицам пожилого возраста доза Мп. должна быть уменьшена и предпочтителен прием 1 раз в день.

П о к а з а н и я . ГБ: по 50—200 мг 1—2 раза в день эффекти­ вен почти у 60% больных легкой и средней тяжести заболевания. Стенокардия: доза 50 мг 3 раза в день, затем ее увеличивают при необходимости до 100 мг 2 —3 раза в день.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Сердечная недостаточность, синусо­ вая брадикардия. Следует осторожно назначать при бронхоспаз­ мах, бронхитах, бронхиальной астме (не более 100 мг/сут), а также при тяжелом течении сахарного диабета.

Соталол* (Sotalol) (Сл.). Патентованное название: Sotacor и др. Химическое название: 4-(2-изопропиламино-1-гидрокси-эщл)- метанесульфонанимид гидрохлорид. Таблетки по 160 мг.

Ф- динамика . Неселективный p-адреноблокатор пролонги­ рованного действия без собственной симпатомиметической ак­ тивности, не оказывает кардиодепрессивного действия. Отрица­ тельный хронотропный эффект при физической нагрузке корре­ лирует с концентрацией Сл. в плазме. Гипотензивный эффект разовой дозы продолжается 12—24 ч. Частота сердечных сокра­

30%. Гипотензивный эффект не зависит от активности ренина плазмы.

Ф - кинетика . Быстро абсорбируется из желудочнокишечного тракта. Биоусвояемость почти 100%. Пик концентра­ ции в плазме крови отмечается через 2—3 ч. Сл. почти не связывается с белками плазмы крови. Период 1 1/2— около 15 ч. Снижение концентрации Сл. происходит в две фазы: быструю (3—7 ч) и медленную (7—48 ч). При приеме 160 мг 2 раза в день терапевтические концентрации от 1,1 до 1,9 мкг/мл.

Приме не ние . По 160 мг 1 раз в день в течение 2 нед; далее дозу увеличивают до 160 мг 2 раза в день либо 320 мг 1 раз в день. Максимальная доза 480 мг/день. Можно комбинировать Сл. с гипотиазидом 25 мг/день.

П о к а з а н и я . ГБ; эссенциальный тремор; гипе^ггйреоидизм.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Бронхиальная астма, тяжелая аллер­ гия, сердечная недостаточность, гипотензия, полная атриовен­ трикулярная блокада. Нельзя сочетать с анестетиками, некото­ рыми психотропными средствами (потенцирование р-адре- ноблокады, в частности ингибиторами МАО).

Метипранолол * (Metipranolol) (Мт.). Патентованное название:

Ф- динамика . Неселективный p-адреноблокатор. По своему действию напоминает пропранолол. По р-адреноблокирующему действию в 4 раза более активен чем пропранолол. По отрица­ тельному инотропному эффекту в 8 раз слабее пропранолола. Начало гипотензивного действия через 1—2 ч после приема препарата внутрь. Отрицательный хронотропный эффект Мт. продолжается 10 ч.

Ф- кинетика . Период полувыведения равен 3 ч.

180

П р и м е н е н и е . В качестве гипотензивного средства назнача­ ют 10 мг 2 раза в день. Через недельный интервал дозу можно увеличить. Максимальная суточная доза обычно 80 мг. В каче­ стве антиангинального и антиаритмического средства по 10—

20 мг 3—4 раза в день. Мт. содержится в комбинированных таблетках.

циклопентилфенокси)-пропан-2-оле сульфат. Представляет со­ бой левовращающий энантиомер. В капсуле либо таблетке по 20 или 40 мг.

Ф - динамика . Неселективный 0-адреноблокатор с умеренно выраженной собственной симпатомиметической активностью. Гипотензивный эффект начинается в течение 2-недельного лече­ ния; полный эффект— через 6 — 8 нед. Пн. почти не влияет на частоту сердечных сокращений. Способен повысить уровень триглицеридов в плазме крови. Антиаритмический эффект слабо выражен. Пн. удлиняет атриовентрикулярную проводимость. Для предупреждения синдрома Отмены следует уменьшать дозу

втечение 2 нед.

Ф- кинетика . Пн. почти на 100% абсорбируется из желу­ дочно-кишечного тракта. Биоусвояемость — около 100%. Кажу­ щийся объем распределения равен 0,3 л/кг. Пн. не метаболизируется при первом прохождении через печень. Общий клиренс

составляет 350 мл/мин. Период полуэлиминации равен в среднем 2 ч (1—3 ч). В крови Пн. содержится в виде свободного препарата и глюкуронида. Свободный Пн. достигает пика кон­ центрации через 1—2 ч; его константа элиминации 0,45 ч " 1 а t i/2p— 1,6 ч. Глюкуронид Пн. достигает пика концентрации через 5,75 ч; его константа элиминации—0,045 ч * 1 1/23— 16,5 ч. Сво­ бодный Пн. не кумулируется в организме. Глюкуронид Пн., по-видимому, не переходит в свободный Пн. Элиминация Пн. в основном происходит через почки (90%), причем на 50—70% в виде глюкуронида. Полная экскреция Пн. после отмены проис­ ходит через 10 дней, но удлиняется при тяжелой почечной недостаточности. Фармакологически активен только Пн., но не его метаболиты (в частности, 4'-гидроксипенбутолол).

При ме не ни е . Внутрь 40 мг 1 раз в день в утренние часы. Через 3— 6 нед дозу можно увеличить до 80 мг 1 раз в день. Дальнейшее увеличение дозы обычно не приводит к возрастанию эффекта. Поддерживающая доза — 20 мг в день.

III степени; брадикардия (менее 50 в 1 мин); сердечная недоста­ точность; гипотензия; кардиогенный шок, бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема легких.

Гипотензивный эффект $-адреноблокаторов может быть усилен путем комбинации: с диуретиками, периферическими вазодилататорами, метилдофа и а-блокаторами.

Надолол (Nadolol) — см. главу «Антиангинальные средства»*

181

а- и Э-Адреноблокаторы

Лабетолол* (Labetolol) (Лт.). Патентованные названия: трандат и др. Химическое название: [5(1-гидрокси)-2-[(1-метил-3- фенил-пропил)-амино]-этил]-салициламид. Таблетки 100 и 200 мг;

пропранолол как p-адреноблокатор. Он конкурентный антагонист в отношении вазоконстрикторного эффекта норадреналина и сосудорасширяющего эффекта изопреналина. Тормозит развитие тахикардии и подъем АД во время физических нагрузок. Соотношение а- и p-активности при приеме внутрь 1:3, а при в/в введении— 1:7. В дозе 400 мг/сут Лт. значительно снижает АД и поддерживает его на этом уровне. Отмечена хорошая корреля­ ция между концентрацией Лт. в плазме и фармакологическим эффектом при приеме 400 мг препарата. Лт. снижает перифери­ ческое сосудистое сопротивление, вызывает снижение активно­ сти ренина плазмы. Препарат может вызывать снижение уровня альдостерона в плазме, но только при высоком исходном уровне ангиотензина И. Повышает уровень калия в плазме. Экскреция норадреналина во время приема Лт. не изменяется. Гипотензив­ ный эффект усиливается при комбинации с диуретиками. При этом активность ренина плазмы возрастает. Это указывает на независимость гипотензивного эффекта Лт. от активности ренина плазмы. При в/в введении 1—2 мг/кг Лт. быстро купирует гипертонический криз. После в/в введения отмечается небольшая тахикардия. Способность Лт. в отличие от пропранолола быстро понижать АД при в/в введении указывает на то, что гипотензив­ ный эффект в большей степени зависит от

а-адреноблокирующих свойств Лт. При приеме внутрь Лт. вызывает гипотензию в ортостазе, что зависит от а-адреноблокады. Но уже через 1 мес приема Лт. эти явления

проходят (не проявляется а-адреноблокада). В то же время p-адреноблокада сохраняется. При этом гипотензивный эффект уменьшается. Лт. не влияет на скорость клубочковой инфильтра­ ции и плазменный почечный кровоток. Препарат не вызывает побочного седативного эффекта.

Ф - к и н е т и к а . Лт. быстро абсорбируется из желудочнокишечного тракта; пик концентрации в плазме отмечается через 2 ч после приема внутрь и составляет 32— 165 нг/мл. В плазме крови почтй 50% Лт. находятся в связанном с белком состоянии. После в/в введения пик концентрации наступает через 2 мин — 5710± 1230 нг/мл и уже через 8,5 мин снижается до 575±28 нг/мл. Следовательно, после в/в введения Лт. быстро покидает плазму крови и поступает в ткани. Период полувыведения 3—5 ч; он не изменяется при почечной недостаточности. В моче обнаружены 2 основных метаболита в виде конъюгатов, в частности О-фенил клюкуронид, который не обладает p-блокирующим свойством.

П р и м е н е н и е . В/в— 100— 125 мг (0,5— 1— 2 мг/кг) либо единичным болюсом (не менее 1 мин, причем можно повторять болюсы с интервалом 5 мин), либо медленно в виде капельной инфузии. Для этого 200 мг (2 мл) разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы до 200 мл;

182

в/в инфузию проводят со скоростью 2 мг/мин до достижения

4 приема. Предлагается и такая схема приема внутрь: начальная

день); умеренно выраженная левожелудочковая недостаточность (в/в).

П р о т и в о п о к а з а н и я . Абсолютные не установлены. Боль­ ным с сердечной недостаточностью Лт. назначают после предва­ рительной дигитализации и приема диуретиков. Не следует назначать Лт. при резистентности больного к препаратам напер­ стянки, при атриовентрикулярной блокаде. Необходимо с осто­ рожностью назначать при склонности к бронхоспазмам (при бронхоспазме, возникшем во время лечения Лт., купировать атропином). Не назначать в первые 3 мес беременности.

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

Можно выделить следующие группы препаратов, вызыва­ ющих вазодилатацию: 1) прямые вазодилататоры; 2) антагони­ сты кальция; 3) блокаторы постсинаптических а г адренорецепторов. Здесь будут рассмотрены только прямые вазодилататоры и антагонисты кальция.

Артериолярные вазодилататоры

Препараты этой подгруппы — гидралазин, диазоксид, миноксидил, фентоламин, тропафен и ряд новых (пинацидил *, эндралазин*) — понижают общее периферическое сопротивление пря­ мым действием на артериолы. Емкость венозных сосудов не изменяется. По-видимому, они не действуют через адренергиче­ ские механизмы, а вмешиваются на субклеточном уровне в процесс сокращений гладких мышц прекапиллярных артериол. Вследствие расширения артериол увеличиваются сердечный вы­ брос, частота сердцебиений и сила сокращений миокарда. Это сопровождается увеличением потребности миокарда в кислороде. В результате могут развиться симптомы коронарной недостаточ­ ности: стенокардия и даже инфаркт миокарда у больных ИБС. Под влиянием возрастающей симпатической активности увеличи­ вается секреция ренина, поэтому вазодилататоры стараются комбинировать с 0-адреноблокаторами. Артериолярные вазоди­ лататоры вызывают задержку натрия и воды, вторичный альдо-<; стеронизм и нарушение внутрипочечной гемодинамики. В связи с

183

этим при длительном назначении препаратов их следует комбини­ ровать с диуретиками.

Апрессии (Apressinum), гидралазин (Hydralazine) (Гл.). Патен­ тованные названия: апрессолин (Apressoline), депрессан (Depressan) и др. Химическое название: 1-гидразинофталазин. Таблетки

Ф - д и н а м и к а 1. Гл. расширяет в первую очередь артериолы и мелкие артерии, но одновременно уменьшает диаметр крупных артерий (например, плечевой) в отличие от дилтиазема и изосор­ бида динитрата, которые вызывают их дилатацию. Гл. дает гипотензивный эффект постепенно даже после в/в введения; через 15— 20 мин учащение сердцебиений и увеличение силы сокращения миокарда возникают не только рефлекторно (в ответ на снижение АД), но и вследствие прямого кардиостимулиру­ ющего действия через p-адренорецепторы. Вызывая «гипердинамическое» состояние, Гл. может привести к значительному подъему давления в легочной артерии, что небезразлично для больных с митральным пороком сердца, а также вызвать обострение ИБС (см. выше). Препарат, по-видимому, обладает антиагрегационными свойствами благодаря торможению образо­ вания тромбоксана.

Ф - к и н е т и к а . Гл. хорошо абсорбируется из желудочнокишечного тракта (8 6 %). Максимальная концентрация его в крови — через V2—4 ч после приема внутрь, а небольшое количе­ ство препарата определяется в крови и через 24 ч. При совме­ стном приеме с пропранололом возрастает биодоступность и соответственно в 2 раза концентрация последнего в крови. Метаболизм Гл. происходит путем гидроксилирования, конъюга­ ции с глюкуроновой кислотой, а также N-ацетилирования. Только небольшая часть Гл. экскретируется в неизмененном ви­ де (15%). Клиренс Гл. составляет 5—9 л/мин, tj/2p после в/в введения составляет 0,8 ч. Известны фенотипы людей с медлен­ ным (50%) и быстрым ацетилированием. При медленном ацетилировании концентрация Гл. бывает выше, чем при быстром, что объясняет в этих случаях токсичность препарата. Предваритель­ ное определение у больных «статуса ацетилирования» позволяет индивидуально дозировать Гл.

После приема внутрь период полувыведения 1 1/23 Гл. состав­

принятой дозы: 8 6 % — с мочой и 10,5% — с фекалиями. Между концентрацией неизмененного Гл. и гипотензивным эффектом нет корреляции (гипотензивный эффект более продолжитель­ ный). Возможно, это обусловлено связыванием Гл. с рецептора­ ми, а также обратны^гпревращением конъюгата Гл. с высвобож­ дением свободного препарата.

П р и м е н е н и е . Внутрь — начиная с 10— 25 мг 2—4 раза в день и постепенно увеличивая дозу через 2 —4 дня до достиже­

1 См. выше характеристику подгруппы, а также с. 249.

184

ременно назначают p-адреноблокатор пропранолол в суточной дозе 80—240 мг и/или диуретики — 25—50 мг гидрохлортиазида в день. Больным ИБС p-адреноблокаторы и Гл. должны назна­ чаться 3—4 раза в день. В/м или в/в — по 10— 20 мг при гипертоническом кризе; можно повторять введение через 2 — 6 ч.

П о к а з а н и е . АГ (в том числе и для купирования криза). П р о т и в о п о к а з а н и я . Абсолютные: ранее выявленная иди­

осинкразия к Гл., рассеянная красная волчанка. Относительные: язва желудка, периферическая невропатия, состояния, при кото­ рых противопоказаны p-адреноблокаторы, активные «аутоим­ мунные» процессы, ИБС (если больным нельзя назначить P-адреноблокаторы), резко выраженный атеросклероз цере­ бральных сосудов.

Диазоксид* (Diazoxide) (Д.). Патентованные названия: гипер­ стат (Hyperstat), ойдемин (Eudemine). По химическому строению напоминает тиазидные диуретики. Химическое название: 3-ме- тил-7-хлор-1,2,4-бензотиадиазин-1,3-диоксид. Ампулы по 20 мл (300 мг). Таблетки по 50 мг под названием «Eudemine».

Ф - ди н ам и ка . Является недиуретическим тиазидным произ­ водным. В/в введение больным гипертонией вызывает быстрое падение систолического и диастолического давления при увели­ чении сердечного выброса и некоторой тахикардии. АД обычно не падает ниже нормальных границ. Ортостатическая гипотония не развивается. Д. действует на сосудистое сопротивление (артериолы), а не емкостные сосуды (венулы и вены). Макси­ мальный гипотензивный эффект наступает через 2 — 5 мин после в/в введения Д. и продолжается 2— 24 ч, в 80% случаев — 3 ч. В отлйчие от тиазидных диуретиков Д. вызывает задержку натрия и воды. У больных с сердечной недостаточностью может вызвать отеки, хорошо поддающиеся действию тиазидных ди­ уретиков. Снижает скорость клубочковой фильтрации, тормозит экскрецию мочевой кислоты в канальцах. Является сильным релаксантом матки.

Ф - к и н е т и к а . Д. в плазме энергично связывается с белком (90%), поэтому в/в введение должно быть быстрым. Гипотензив­ ный эффект зависит от дозы, введенной в/в. Метаболизируется около 60% Д, остальная часть экскретируется с мочой в неизмененном состоянии.

П р и м е н е н и е . При гипертонических кризах 75— 300 мг Д. вводят в/в быстро— в течение 10— 30 с. Максимальная разовая доза до 600 мг. В/в вливания Д. можно повторять при необходи­ мости до 4 раз в течение суток. Иногда рекомендуют начинать с

когда связывание Д. с белком снижается, следует уменьшить дозу вводимого препарата.

П о к а з а н и я . Купирование гипертонических кризов.

П р о т и в о п о к а з а н и я . Расслаивающая аневризма сердца; при почечной недостаточности следует назначать с осторожно­ стью.

Миноксидил* (Minoxidil) (М.). Химическое название: 6 -амино- 1 ,2-дигидро- 1-гидрокси-2-имино-4-пиперидино-пиримидин. Таблет­ ки по 1 мг.

185

Ф - ди н ам и ка . По своему действию М. подобен гидралазину, однако более эффективен как гипотензивное средство. Не изменяет венозный возврат к сердцу и не приводит к повышению рефлекторной симпатической активности, поэтому не вызывает ортостатической гипотонии. Приводит к увеличению минутного объема, причем ударный объем возрастает в большей степени, чем частота сердцебиений. Снижает сопротивление в перифери­ ческих сосудах большого круга кровообращения и в меньшей степени в легочных артериолах. Увеличивает секрецию ренина и катехоламинов, вызывает вторичный гиперальдостеронизм и задержку натрия и воды. Гипотензивный эффект М. проявляет­ ся после приема препарата внутрь и четко выражен в первые 5 дней лечения. В случаях злокачественного течения АГ может вызвать исчезновение ишемических и геморрагических очагов (либо уменьшить их выраженность) на глазном дне, улучшить азотовыделительную функцию почек.

Ф - к и н е т и к а недостаточно изучена. М. в значительной степени метаболизируется. Его период полувыведения около 4 ч. Однако М. и его метаболиты, видимо, накапливаются в сосуди­ стой стенке, поэтому фармакодинамический эффект значительно более продолжителен. М. эффективен при приеме 2 раза в день.

П р и м е н е н и е . Внутрь, начиная с 1—2,5 мг 2 раза в день, с последующим постепенным увеличением суточной дозы через каждые 3 дня до 40 мг (максимально). При отсутствии эффекта можно комбинировать М. с пропранололом (80—480 мг) и диуре­ тиками, а в случаях сердечной недостаточности вместо пропра­ нолола комбинировать с клонидином.

П о к а з а н и е . АГ, особенно при злокачественном течении. П р о т и в о п о к а з а н и я . Осторожно при почечной недоста­

точности из-за опасности задержки жидкости, не поддающейся коррекции диуретиками. Часто дает побочные явления1.

Артериолярные и венозные вазодилататоры

Натрия нитропруссид (Sodium nitroprusside) (НН). Патентован­ ное название: ниприд (Nipride). Химическое название: sodium nitrosylpentacyanoferrate. Ампулы, содержащие по 50 мг препа­ рата.

Ф - д и н а м и к а . Гипотензивный эффект НН при в/в введении обусловлен периферической вазодилатацией и снижением пери­ ферического сопротивления, а также прямым действием на сосудистую стенку артериол (и венозной системы). Прием препарата внутрь не оказывает гипотензивного действия. При длительной в/в инфузии гипотензивный эффект наблюдается в первые минуты (2—5 мин), однако после окончания введения НН прекращается через 1—3 мин, и АД через 5— 15 мин возвращается к исходному уровню. Степень снижения АД зависит от скорости введения и концентрации НН в крови. Препарат может вызвать гипотонию в ортостазе из-за увеличе­ ния венозного объема крови. Гипотензивный эффект сопровож­ дается учащением сердцебиений без увеличения нормального

1 См. с. 335.

186

сердечного выброса (в отличие от диазоксида). При умеренном снижении АД у больных инфарктом миокарда с клинической картиной шока и сниженным сердечным выбросом давление наполнения левого желудочка понижается, а ударный объем и сердечный выброс увеличиваются. Работа сердца при остром инфаркте миокарда улучшается. Это обосновывает применение НН при сердечной недостаточности, отеке легких или в ранней стадии шока. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация не изменяются, а секреция ренина увеличивается. Однако актива­ ция ренин-ангиотензинной системы не играет значительной роли

вмеханизме действия НН. Больные с АГ более чувствительны к НН, чем больные с нормальным КД.

Фармакологическое действие НН обусловлено группой Fe — NO, которая в 500— 1000 раз более активна в отношении понижения АД, чем нитритная группа (NO2). Накопление тиоцианидов в крови после приема НН может вызвать явления гипотиреоидизма при длительном введении препарата (например,

втечение 21 дня).

Ф - к и н е т и к а . В присутствии эритроцитов НН медленно переходит в цианид, возможно, путем взаимодействия атомов железа с сульфгидрильными группами эритроцитов. В печени фермент роданаза превращает цианиды в тиоцианиды. Однако тиоцианистая оксидаза в эритроцитах окисляет тиоцианиды обратно в цианиды. Почечный клиренс тиоцианидов обычно очень низок и еще более понижается при почечном заболевании.

Период полувыведения тиоцианата (конечного метаболита НН) составляет 4—7 дней при нормальной и значительно дольше при нарушенной функции почек. При концентрации тиоцианата в плазме крови более 0,1 г/л возникают тяжелые побочные явле­ ния. В связи с этим концентрацию тиоцианата надо поддержи­ вать на субтоксическом уровне, особенно при длительном введе­ нии и у больных с почечной недостаточностью. Пик концентра­ ции тиоцианидов отмечается в течение 45 мин после начала постоянной инфузии. Некоторая степень клеточной гипоксии, обусловленной аккумуляцией цианида, отмечается при быстром введении в дозе 0,3— 1 мг/кг.

Важно помнить, что НН чувствителен к свету и водный раствор его нестабилен. Свежий раствор имеет слегка коричнева­ тый оттенок, при стоянии темнеет. Следует беречь свежий

введении такой дозы диастолическое давление может снизиться на 30—40% и на таком уровне сохраняться во время инфузии. Если больной находится на другой гипотензивной терапии, то доза НН должна быть снижена. Как правило, в/в введение НН должно быть прекращено, если при скорости введения 8 мкг/(кг*мин) гипотензивного эффекта не наблюдается в течение

декстрозы. Тогда в 1 мл (17 капель или 50 микрокапель) содер­

187

жится 100 мкг (1 капля содержит около 6 мкг; 1 микрокапля — 2 мкг); 2) 50 мг НН растворяют в 250 мл 5% раствора декстрозы. Тогда в 1 мл (17 капель или 50 микрокапель) содержится 200 мкг

лечения НН для большего удобства дозирования можно заме­ нять один из растворов другим.

Гипотензивный эффект наступает очень быстро и прямо коррелирует с дозой вводимого НН, что требует постоянного мониторирования КД и желательно специального устройства — микрокапельницы с регулятором. Средняя доза НН при сердеч­

требуются более высокие дозы — 500 мкг/мин. Обычно инфузию НН начинают со скоростью 10 мкг/мин и затем увеличивают на

20 мкг через каждые 5 мин. После достижения эффекта можно уменьшить скорость введения до 3— 5 мкг/мин (2—3 капли в 1 мин). После прекращения введения НН кровяное давление повышается. Поэтому во время купирования гипертонического криза с помощью НН следует назначить внутрь гипотензивный препарат. При рефрактерной артериальной гипертензии иногда назначают длительные инфузии (по 4— 10 ч) НН ежедневно по 50 мг в течение 4—5 дней на фоне предшествующей гипотензив­ ной терапии. Начинают в/в с 0,5 мкг/(кг*мин), затем скорость инфузии постепенно увеличивают, добиваясь, чтобы АД стабили­ зировалось в течение 5— 7 мин на уровне на 25— 30% ниже исходного. Средняя скорость инфузии 2,5 мкг/(кг-мин), макси­ мальная— 4,5 мкг/мин. При рефрактерной сердечной недостаточ­ ности в/в инфузию проводят в течение 12 ч, редко до 60— 72 ч беспрерывно.

По к а з а н и я . Гипертонический криз, рефрактерная к обыч­ ной терапии артериальная гипертензия, расслаивающая аневриз­ ма аорты, острая левожелудочковая недостаточность, рефрак­ терная хроническая сердечная недостаточность, особенно на фоне лечения диуретиками, например при ИБС, кардиомиопатии, митральной и аортальной недостаточности. Однако при обструктивных клапанных поражениях (митральном или аортальном стенозе) НН неэффективен. При остром инфаркте НН может улучшить гемодинамику, способствовать уменьшению размера инфарцирования, хотя есть опасность ухудшения коронарного кровообращения при значительном падении АД. В хирургической практике НН используют для контролируемой гипотензии с целью уменьшения кровоточивости при операциях. Иногда при­ меняют при синдроме Рейно для ослабления вазоспастической симптоматики и при отравлениях спорыньей.

Пр о т и в о п о к а з а н и я . Коарктация аорты, артериовенозные шунты. Дозы для детей не уточнены.

188

Венозные вазодилататоры

К ним относят препараты, действующие преимущественно на венозный тонус. Они увеличивают венозную емкость, уменьша­ ют венозный возврат к сердцу, снижают давление в малом круге кровообращения и давление заполнения левого желудочка. У больных гипертонической болезнью эти препараты — нитроглицерин, молсидомин — применяют редко. В основном их используют как антиангинальные средства, при остром инфаркте миокарда (нитроглицерин в/в) (см. главу «Антиангинальные сред­ ства»).

Антагонисты кальция

Эти препараты близки к вазодилататорам, но представляют отдельную группу препаратов, влияющих на «медленные кальци­ евые каналы» в мембранах клеток (см. главу «Антиангинальные средства»). В качестве гипотензивных средств используют нифе­ дипин, верапамил, тиапамил* и форидон*.

Нифедипин (Nifedipine) (Нф.). Патентованные названия: ко-

ном приеме вызывает значительное падение как систолического,

диастолического на 48%. При этом рефлекторно возрастает частота сердечных сокращений. Первые дозы Нф. при сублин­ гвальном приеме оказывают быстрое диуретическое и натрийуретическое действие. Однако при длительном приеме внутрь диуретический эффект отсутствует, а может иметь место задер­ жка жидкости. Гипотензивный эффект при длительном приеме связывают, в частности, с уменьшением сопротивления в почеч­ ных сосудах. Скорость гломерулярной фильтрации и почечного плазменного кровотока почти не изменяется. Экскреция мочевой кислоты увеличивается (в отличие от действия p-блокаторов и диуретиков вызывающих гиперурикемию), причем тем больше, чем более уменьшается сопротивление в почечных артериях. По-видимому, скорость экскреции мочевой кислоты связана с экскрецией электролитов. Нф. повышает уровень норадреналина в плазме на 60%, не изменяя уровень адреналина.

2) внутрь по 20 мг и более 3 раза в день, особенно в комбинации с пропранололом (80— 120 мг 2 раза в день), атенололом (100 мг 1 раз в день). Максимальная разовая доза — 50 мг. При длитель­ ном применении в случаях задержки жидкости можно сочетать с

Р-адреноблокаторами, диуретиками); злокачественная гипертен­ зия; болезнь Рейно.

П р о т и в о п о к а з а н и я см. «Антиангинальные средства».

189