6. Электрокардиостимуляция.

Это метод, с помощью которого на какой-либо участок сердечной мышцы наносят внешние электрические импульсы, вырабатываемые искусственным водителем ритма (электрокардиостимулятором), в результате чего происходит сокращение сердца. Показания к проведению:

- Асистолия.

- Резкая брадикардия независимо от основной причины.

- Атриовентрикулярная или Синоатриальная блокады с приступами Адамса-Стокса-Морганьи.

2 Вида электрокардиостимуляции:

- постоянную,

- временную.

Постоянная электрокардиостимуляция – это имплантация искусственного водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора.

Имплантация искусственного водителя ритма

Имплантация искусственного водителя ритма (пейсмейкера) требуется при хронических тяжелых брадиаритмиях. Искусственные водители ритма представляют собой устройства, которые могут при необходимости (в случае нарушения ритма) генерировать электрический импульс, вызывающий возбуждение миокарда.

Искусственные водители ритма могут стимулировать различные камеры сердца, могут увеличивать частоту электрической стимуляции сердца при физической нагрузке. Показания к имплантации искусственных водителей ритма:

- Различные формы брадикардии (симптоматические).

- Высокий риск развития асистолии.

- Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии.

- АВ-блокада высокой степени.

Методика установки имплантируемого искусственного водителя ритма:

- Искусственный водитель ритма имплантируют под кожу.

- Катетер-электрод через правую подключичную или яремную вену вводят в правое предсердие и/или правый желудочек.

- Генератор искусственного водителя ритма имплантируется в верхней части грудной клетки под кожей.

- Существуют различные режимы электрокардиостимуляция. Выбор режима осуществляется в соответствии с особенностями заболевания в каждом конкретном случае.

Основные типы кардиостимуляторов:

- С фиксированной частотой импульсов (асинхронные, сейчас используются редко).

- Синхронизированные с активированием предсердий (P-волной).

- Работающие по требованию (типа "on demand").

- Синхронизированные с физической нагрузкой.

- Синхронизированные с концентрацией катехоламинов в крови.

Электромагнитные источники могут создавать помехи, воздействующие на работу искусственных водителей ритма. К таким источникам относят прежде всего:

- Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ).

- Использование хирургической электрокоагуляции.

- Использование мобильных телефонов.

Осложнения при имплантации искусственного водителя ритма

Имплантированные искусственные водители ритма могут вызвать различные нарушения. Наиболее часто встречаемым нарушением являются тахикардии.

Осложнения во время имплантации (возникают редко):

- Перфорация миокарда.

- Кровотечение. ‘

- Пневмоторакс.

- Тромбозы.

Постоперационные осложнения:

- Инфекционное воспаление.

При появлении у больного жалоб, которые могут быть обусловлены нарушением работы кардиостимулятора, проводится Холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография грудной клетки.

Временная электрокардиостимуляция

Необходима при тяжелых брадиаритмиях, обусловленных дисфункцией синусового узла или АВ блокадами.

Временная электрокардиостимуляция может проводиться различными методами. Актуальными на сегодняшний день являются трансвенозная эндокардиальная и чреспищеводная электрокардиостимуляция, наружная чрескожная электрокардиостимуляция.

Особенно интенсивное развитие получила трансвенозная (эндокардиальная) электрокардиостимуляция, только она является эффективным способом «навязать» сердцу искусственный ритм при возникновении тяжелых нарушений системного или регионарного кровообращения вследствие брадикардии. При ее выполнении электрод под контролем ЭКГ через подключичную, внутреннюю яремную, локтевую или бедренную вены вводят в правое предсердие или правый желудочек.

Широкое распространение получила также временная чреспищеводная стимуляция предсердий и чреспищеводная стимуляция желудочков (ЧПЭС). ЧПЭС используют как заместительную терапию при брадикардии, брадиаритмии, асистолии и иногда при реципрокных наджелудочковых аритмиях. Часто она используется с диагностической целью. Временная трансторакальная электрокардиостимуляция иногда используется врачами скорой помощи, что позволяет выиграть время. Один электрод вводят чрескожным проколом в мышцу сердца, а вторым является игла, установленная подкожно.

Показания к временной электрокардиостимуляции:

- Временную электрокардиостимуляцию осуществляют во всех случаях наличия показаний к постоянной электрокардиостимуляции в качестве «моста» к ней.

- Когда срочно провести имплантацию электрокардиостимулятора невозможно.

- При нестабильности гемодинамики, в первую очередь в связи с приступами Морганьи-Эдемс-Стокса.

- Когда есть основания предполагать, что брадикардия имеет преходящий характер (при инфаркте миокарда, применении медикаменозных препаратов, способных угнетать образование или проведение импульсов, после кардиохирургических операций).

- Временную электрокардиостимуляцию рекомендуют в целях профилактики больным острым инфарктом миокарда переднеперегородочной области левого желудочка с блокадой правой и передневерхней ветвью левой ножки пучка Гиса, в связи с повышенным риском развития полной предсердно-желудочковой блокады с асистолией вследствие ненадежности водителя ритма желудочков в этом случае.

- В целях профилактики при эпизодах желудочковой тахикардии, возникающей на фоне брадикардии или обусловленной удлинением интервала QT.

Осложнения временной электрокардиостимуляции

- Смещение электрода и невозможность (прекращение) электростимуляции сердца.

- Тромбофлебит.

- Сепсис.

- Воздушная эмболия.

- Пневмоторакс.

- Перфорация стенки сердца.