4) Операции при ранениях грудной стенки. Ранения сопровождаются спадением

легкого (пневмоторакс), кровоизлияние в полость плевры (гемоторакс),

плевропульмональный шок.

Открытый пневмоторакс - при неотложной помощи - окклюзионную повязку.

Обезболивание - местная новокаиновая анестезия + вагосимпатическая блокада по

Вишневскому.

Техника: иссекают кожу, мышцы, резецируют края поврежденного ребра в границах

здоровых тканей. Когда рана иссечена и очищена, осматривают плевральную полость,

удаляют сгустки крови, инородных тел и ушивание раны лёгкого. Рану ушивают

узловыми швами из толстого кетгута в 2-3 ряда. Первый ряд швов захватывает плевру,

надкостницу и межрёберные мышцы. Перед затягиванием последнего шва в полость

плевры вводят катетер для отсасывания воздуха и крови в послеоперационном периоде.

Второй ряд швов - на поверхностные мышцы и фасцию.

Клапанный пневмоторакс - ПМП - прокол грудной стенки иглой. Проводят

торакотомию с ушиванием раны лёгкого или бронха. Постоянное дренирование

плевральной полости - дренаж по Петрову, межрёберный дренаж по Бюлау или активная

аспирация при помощи водоструйного насоса.

Дренаж по Петрову - разрез длиной 1-4 см производят в 8-9 межреберье. Рассекают

мягкие ткани, включая плевру. Через этот разрез вводят дренажную трубку на наружный

конец которого предварительно надет палец от резиновой перчатки с линейным разрезом

на конце. Рану грудной стенки суживают 2 швами по бокам дренажа, сверху - повязка.

Закрытый пневмоторакс - производят торакотомию с поднадкостничной резекцией 2

ребер. Проводят ревизию лёгких. Швы узловые.

БИЛЕТ № 4

2) ПРЕДПЛЕЧЬЕ

- внешние ориентиры - плечелучевая мышца, лучевая борозда, локтевая

борозда, сухожилия мышц, шиловидные отростки лучевой и локтевой кости.

Вертикальные линии, соединяющие надмыщелки плеча с шиловидными отростками,

разделяют предплечье на переднюю и заднюю области.

Передняя область.

кожа - тонкая, подвижная. К поверхностным сосудам и нервам относятся v. cephalica и

латеральный кожный нерв предплечья, v.basilica и медиальный кожный нерв предплечья,

между ними проходит срединная вена предплечья.

мускулатура: 4 слоя

1. плечелучевая мышца, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная

ладонная мышца, локтевой сгибатель запястья

2. поверхностный сгибатель пальцев,

3. глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца кисти,

4. квадратный пронатор

На границе с запястьем, между 3 и 4 слоями имеется большое клетчаточное

пространство Пирогова

сосуды и нервы: латеральный пучок - лучевая артерия и вены, поверхностная ветвь

лучевого нерва, медиальный - локтевой нерв и vasa ulnaris, остальные пучки лежат по

серединной линии предплечья - срединный нерв и артерия, vasa interossea anteriora и

interosseus anterior.

задняя область.

кожа - толще, подвижная, волосяной покров развит сильнее. Кожная иннервация - ветви

наружного и внутреннего кожных нервов, ветви заднего кожного нерва предплечья и (из

лучевого нерва)

мускулатура: 2 слоя

1. длинный лучевой разгибатель запястья, короткий лучевой разгибатель запястья,

разгибатель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель запястья.

2. супинатор, длинная мышца, отводящая большой палец кисти, короткий

разгибатель большого пальца кисти, длинный разгибатель большого пальца кисти,

разгибатель указательного пальца.

Между мышцами 1 и 2 слоя под общим разгибателем пальцев имеется клетчаточное пространство. Оно по ходу задней и передней межкостных артерий сообщается с глубоким передним клетчаточным пространством Пирогова.

сосудисто-нервный пучок: глубокая ветвь лучевого нерва, задние межкостные артерия и нерв с венами.

3) ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВЕНОЗНЫХ ПАЗУХ.

1. тампонада верхнего сагиттального синуса - производят ПХО раны, делают

широкое трепанационное отверстие в кости, чтобы были видны неповрежденные

участки синуса. При появлении кровотечения отверстие в синусе придавливают

тампоном. Затем длинными марлевыми лентами укладывают складками над

кровоточащим местом. Тампоны вводят с обеих сторон повреждённого синуса,

укладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твёрдой мозговой

оболочкой. Тампоны придавливают верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его

спадение. Извлекают тампоны через 12-14 дней. При небольших дефектах

наружной стенки венозного синуса рану можно закрыть кусочком мышцы или

пластинкой из шлема, которые подшивают к твёрдой мозговой оболочке.

2. Перевязка верхнего сагиттального синуса - расширяют дефект кости, чтобы

верхний продольный синус был открыт на достаточном расстоянии. Отступя от

1.

срединной линии на 1,5-2 см. по обе стороны надрезают твёрдую мозговую оболочку. Через эти разрезы проводят толстой иглой 2 лигатуры на глубину 1,5см и перевязывают синус, затем перевязывают все вены впадающие в повреждённый участок синуса.

Перевязка средней оболочечной артерии - при повреждениях черепа, с образованием экстрадуральной или субдуральной гематомы.

Выкраивают в височной области подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его вниз. В пределах кожной раны рассекают надкостницу, просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надламывают его у основания. Тампоном удаляют сгустки крови и отыскивают кровоточащий сосуд. Захватывают артерию выше и ниже ранения зажимами и перевязывают лигатурами. При наличии субдуральной гематомы рассекают твердую мозговую оболочку, удаляют физ. раствором сгустки крови, осушают и проводят гемостаз. Накладываю швы на твердую мозговую оболочку. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.

Остановка кровотечений при ранениях мягких тканей черепа - ранения мягких покровов головы сопровождается сильным кровотечением - сосуды зияют и не спадаются.

Наложение обкалывающих швов - область предполагаемого операционного поля обкалывают непрерывным обвивным швом взахлест или окаймляют предполагаемый разрез двумя рядами швов - наружным и внутренним. Иглу проводят до кости, включая в петлю шва все мягкие ткани и сосуды.