3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Ткач,_Ильин_оперативная_хирургия

1

Рисунок 1. Одевание стерильного халата: 1-взятие стерильно-

го халата; 2-разворачивание стерильного халата; З-вдевание рук в рукава стерильного халата; 4-помощь санитарки в завязывании стерильного халата; 5-помощь санитарки в завязывании пояса стерильного халата.

работка рук: предварительно моют руки в течение 1 минуты проточной водой с мылом. Затем кисти и предплечья до средней трети моют салфеткой в тазу с раствором первомура в течение 1 минуты и осушивают стерильной салфеткой.

Стерильный халат хирург одевает в операционной с помощью операционной сестры. (Рис. 1)

Подготовка операционного поля. Операционное поле – площадь кожных покровов, через которую осуществляют доступ к органу (объекту хирургического вмешательства).

Обработку операционного поля выполняют по методу Филончикова-Гроссиха путем четырехкратного смазывания кожи больного антисептиком.

Начинают обработку с места предполагаемого разреза к периферии. Второе смазывание кожи производят непосредственно перед разрезом. Третье – перед наложением швов на рану. Четвертое – после наложения швов.

После обработки операционного поля антисептиком его обкладывают стерильными простынями в виде прямоугольника. Сначала обкладывают операционное поле снизу, покрывая часть тела больного и операционный стол. Затем обкладывают операционное поле сверху. Две другие простыни ограничивают

4

операционное поле с боков.

Операционный материал фиксируют по углам цапками.

Операцию выполняют под общим или местным обезболиванием.

Если операция выполняется под местной инфильтрационной анестезией, то раствор анестетика вводят тонкой иглой в кожу до появления "лимонной корки". Анестезия кожи наступает немедленно. Тонкую иглу меняют на более толстую, длиной до 10 см и раствор анестетика (новокаина) вводят в подкожную клетчатку. Раствор вводят и во время движения иглы. После рассечения кожи и подкожной клетчатки раствор новокаина вводят в глубже лежащие ткани, под апоневроз в мышечно-фасциальное ложе, расположенное в зоне оперативного вмешательства.

Особое распространение получило местное обезболивание методом "ползучего тугого инфильтрата", предложенное А. В.Вишневским.

Особенность метода заключается в следующем:

1)при тугой инфильтрации тканей большим количеством раствора блокируются нервные окончания и стволы нервов, что позволяет хирургу сделать разрез без выжидания;

2)при тугой инфильтрации тканей раствор распространяется по клетчатке, расслаивает ткани и пропитывает их, что способствует хорошей анестезии;

3)происходит расслоение тканей (гидравлическая препаровка), что значительно облегчает ориентироваться хирургу при проведении разреза.

При проводниковой или регионарной анестезии проводят не инфильтрацию тканей, а блокаду нервных стволов, иннервирующих данную область, что требует знания анатомических ориентиров для определения точки вкола иглы.

Операцию выполняют с помощью хирургических инструментов.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Хирургический инструментарий делится на общий и специальный.

Общий инструментарий используется при всех операциях. Специальный применяется при операциях на грудной и брюшной полостях, при операциях на костях, сосудах, прямой кишке, в нейрохирургии, урологии, гинекологии и др.

Общий инструментарий состоит из четырех групп:

1. Инструменты для рассечения тканей. Сюда входят скальпель и ножницы. Скальпель – основной инструмент хирурга, применяемый для разъединения мягких тканей. В зависимости от формы лезвия различают остроконечный и брюшистый. (Рис. 2)

Существуют три основных способа держания скальпеля:

1)писчего пера;

2)в виде столового ножа, при котором указательный палец упирается в спинку лезвия;

3)в виде смычка (Рис. 3).

Ножницы состоят из двух браншей, соединенных с помощью винтового замка. Каждая бранша оканчивается лезвием, которое используется для тупой или острой препаровке тканей, для рассечения тканей и материалов (лигатур). Ножницы никогда не используются для выполнения кожного разреза. (Рис. 4)

По форме лезвия различают прямые и изогнутые, тупоконечные и остроконечные. Изогнутые по плоскости (ножницы Купера) наиболее часто употребляемые хирургами для разведения тканей. При правильном держании ножниц ногтевая фаланга четвертого пальца вводится в правое кольцо бранши. Третий палец ложится на кольцо, а второй на винт. В кольцо другой бранши вводится ногтевая фаланга первого

пальца. (Рис. 5)

2. Кровоостанавливающие инструменты. Сюда входят кровоостанавливающие зажимы и лигатурные иглы.

Кровоостанавливающий зажим состоит из двух бранш соединённых при помощи винта. (Рис. 6)

Каждая бранша имеет кольцо для пальца и рабочую часть (губка). Рабочая часть (губка) может иметь нарезку и зубцы. Для фиксации бранш имеется кремальера – устройство с зубцами.

1

Рисунок 6. Кровоостанавливающие зажимы: 1-Пеана; 2-Кохера;

3-Бильрота (прямой); 4-Бильрота (изогнутый); 5-москит.

Кровоостанавливающий зажим Бильрота отличается наличием на рабочей поверхности губок поперечной нарезки. Могут быть прямые и изогнутые. Кровоостанавливающий зажим Бильрота используется для пережатия сосуда с целью временной остановки кровотечения.

Кровоостанавливающий зажим Кохера отличается наличием на концах губок зубцов (два против одного). Используется для удержания плотных тканей (фасция, апоневроз), во время временной остановки кровотечения для фиксации марлевого шарика, которым прижимается кровоточащий сосуд в ране.

Кровоостанавливающий зажим типа "москит" имеет рабочие губки с заостренными концами.

Удерживать кровоостанавливающий зажим нужно так же как и ножницы. При захватывании кровеносных сосудов нужно стараться, чтобы в зажим попало меньше окружающих тканей.

Лигатурные иглы применяются для подведения лигатуры под кровеносный сосуд. Различают тупую лигатурную иглу – иглу Дешана и острую лигатурную иглу – иглу Купера. (Рис. 7)

Лигатурные иглы используются для перевязывания сосудов на протяжении.

3. Инструменты для соединения тканей. В эту группу входят иглодержатели и иглы. (Рис. 8)

Иглодержатели служат для удержания иглы во время ее проведения через ткани. Бывают различных конструкций – Гегара, Троянова, Матье. Их форма имеет сходство с кровоостанавливающим зажимом.

Хирургические иглы служат для сшивания тканей. Игла состоит из кончика, стержня и ушка. По форме стержня различают трехгранные или режущие и круглые или колющие.

Режущие применяются для сшивания плотных тканей (кожа, апоневроз). Колющие – при наложении швов на органы (желудок, кишка).

В сосудистой хирургии часто применяются атравматические иглы. Они не имеют ушка, а нить впаяна в

6

2

3

Рисунок 8. Иглодержатели: 1-Гегара; 2-Матье; 3-Троянова.

стержень.

Иглы бывают различных размеров, чем больше номер, тем толще игла.

Захватывать иглу необходимо кончиком иглодержателя ближе к ушку, чтобы ⅔ иглы было свободно (на ⅓ от ушка). Вкалывая иглу, ее ставят перпендикулярно тканям, а протягивают ее вращательным движением кисти из положения пронации в положение супинации.

4. Вспомогательные инструменты. Пинцеты.

Различают анатомический и хирургический. (Рис. 9) Анатомический пинцет имеет на рабочей поверх-

ности губок поперечные насечки. Используется для удержания легко ранимых тканей (сосуд, нерв, кишка).

1

2

3

Рисунок 9. Пинцеты: 1-анатомический; 2-лапчатый; 3-хирургический.

Хирургический пинцет имеет на рабочей поверхности губок зубчики. Служит для удержания плотных тканей (кожа, апоневроз).

Пинцеты нужно держать с одной стороны большим пальцем, а с другой указательным и средним. (Рис. 10)

Крючки. Служат для разведения краев раны. Применяются зубчатые и пластинчатые. Широкое распространение получили пластинчатые крючки Фарабера и Лангенбека. (Рис. 11)

Зонды. Различают пуговчатые (используются для исследования свищевых ходов) и желобоватые (для бережного рассечения тканей). Есть и зонд Кохера, имеет нарезку для бережного рассечения тканей и отверстие для лигатуры. (Рис. 12)

Лопаточки Буяльского и Ривердена применяются для защиты органов от случайного повреждения. (Рис. 13)

Цапки (Бакгаузена, Мейо). Это зажимы, предназначенные для фиксации белья. (Рис. 14)

Корнцанг. Используется для захвата и подачи стерильных инструментов и перевязочного материала. (Рис. 15)

Ложечка Фолькмана служит для удаления некротических тканей. (Рис. 16)

Рисунок 10. Положение пинцета в руке.

1

2

3

Рисунок 11. Крючки хирургические: 1-острый четырехзубча-

тый; 2-тупой четырехзубчатый; 3-пластинчатый (Фарабера).

Операция начинается с разъединения тканей. Разрез – один из важнейших приемов операции и имеет ряд особенностей.

1.Он должен кратчайшим путем вести к участку операции.

2.Должен совпадать с направлением сосудов и нервов.

3.Должен быть такой длины, чтобы дать свободный доступ к оперируемому органу.

1

2

3

4

Рисунок 12. Зонды хирургические: 1-желобоватый; 2-пуговчатый;

3-пуговчатый с ушком; 4-Кохера.

2

1

4.Разрез желательно проводить вдоль естественных складок кожи, так называемых линий Лангера, тогда послеоперационные рубцы будут менее заметны.

5.Одинаковой глубины на всем протяжении раны. Разрез кожи производят одним плавным движе-

нием слева направо. Левой рукой кожа больного фиксируется и растягивается между большим и указательным пальцами по обе стороны от линии намеченного разреза. В правой руке держат скальпель в положении ножа. Разрез начинают вколом острия скальпеля перпендикулярно к коже (под углом 90 ). Затем лезвие скальпеля переводят под углом 45 , рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию на одинаковую глубину на всем протяжении раны и оканчивают разрез переводя скальпель перпендикулярно к коже, под углом 90 . (Рис. 17)

После разреза кожи подкожной клетчатки и поверхностной фасции хирург кончиком скальпеля рассекает собственную фасцию. В образовавшееся отверстие вводят желобоватый зонд, по которому рассекают фасцию на всем протяжении раны. Расположенную под фасцией мышцу тупо (крючками, зажимами, ножницами, пинцетами) расслаивают по ходу мышечных волокон. (Рис. 18)

ГЕМОСТАЗ

Гемостаз – метод остановки кровотечения. После рассечения кожи и подкожной клетчатки возникает кровотечение из поверхностных сосудов.

Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

Временная остановка кровотечения в операционной ране осуществляется путем прижатия кровоточащего сосуда марлевым шариком с последующим наложением кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд.

Окончательная остановка кровотечения осуществляется путем перевязки сосудов лигатурой. Лигатура – нить, которая завязывается вокруг сосуда и остается в ране. Для перевязки сосудов применяется кетгут, шелк и синтетический материал (капрон, лавсан и др.).

Техника наложения лигатуры на кровоточащий сосуд осуществляется следующим образом:

Рисунок 18. Рассечение фасции по желобоватому зонду.

1.Ассистент поднимает кровоостанавливающий зажим кверху.

2.Хирург проводит лигатуру под кровоостанавливающий зажим и завязывает первый узел.

3.Ассистент снимает зажим, а хирург завязывает второй узел.

4.Свободные концы лигатуры ассистент срезает ножницами.

Для остановки кровотечения в ране применяют прошивание кровоточащего участка под зажимом с последующим наложением Z-образного шва и диатермокоагуляцией. На крупные сосуды с целью предотвращения соскальзывания лигатуры накладывают прошивную лигатуру – сосуд прошивают, а затем этой же лигатурой перевязывают обе полуокружности поврежденного сосуда.

СОЕДИНЕНИЕ ТКАНЕЙ

Рассеченные во время операции ткани соединяют путем наложения швов. Швы накладывают с помощью иглодержателя, иглы и шовного материала (шелк, кетгут, синтетическая нить). (Рис. 19)

Техника наложения кожного шва. Хирургическим пинцетом фиксируют край раны с одной стороны. Вкол иглы производят на расстоянии 0,5-1,0 см от края раны. Пинцетом насаживают кожу и подкожную клетчатку на иглу и одновременно продвигают иглу (с

8

3

3

НЕЛЬЗЯ!

5

Рисунок 19. Техника вдевания нити в иглу: 1-положение игло-

держателя и нити в руках; 2-вдевание нити в ушко иглы; 3-положение нити в хирургической игле; 4-передача иглодержателя с заряженной нитью в игле; 5-неправильное положение иглы в иглодержателе.

пронации на супинацию). Пинцетом фиксируют край раны с другой стороны и проводят иглу строго симметрично. Выкол производят на одной линии, перпендикулярной ране, на расстоянии 0,5-1,0 см от края. Фиксируют иглу пинцетом у поверхности кожи и продвигают вперед. Иглу захватывают иглодержателем и выводят на поверхность. Расстояние между швами 1,5-2,0 см. Узел должен располагаться в точке вкола или выкола иглы, но не над линией разреза. (Рис. 20)

Для создания косметического эффекта применяют непрерывный внутрикожный шов Холстеда. (Рис. 21)

Иглу вкалывают на расстоянии 1,0 см от края раны. Свободный край нити завязывают на марлевом шарике. Иглу с лигатурой проводят в слое кожи. Стежки не выходят на поверхность кожи. Место вкола на одном краю должно соответствовать месту вкола на другом краю раны. Нить держат в постоянном натяжении. Выкол производят на расстоянии 1,0 см от края раны. Нить завязывают на марлевом шарике.

На мышцы накладывают узловые швы. Вкол и выкол делают на расстоянии 1,0 см от края разреза. Узел затягивают до соприкосновения краев раны. В шов захватывают и фасцию, покрывающую мышцу.

Рассеченный апоневроз сшивают шелком, учитывая медленную регенерацию апоневроза или применяют нерассасывающиеся нити (капрон, лавсан и др.). При наложении простого узлового шва вкол иглы

9

Рисунок 21. Швы: 1-непрерывный внутрикожный шов Холстеда; 2-непрерывный внутрикожный шов длинной раны.

Рисунок 22. Простой узловой шов с образованием дубликатуры апоневроза (шов Ширака-Сика).

Рисунок 23. П-образный узловой шов апоневроза.

производят на 0,8-1,0 см от края разреза и выкалывают симметрично на противоположной стороне. Узел завязывают сбоку от линии разреза.

Узловой шов с образованием дубликатуры апоневроза (шов Ширака-Сика). Край апоневроза прока-

лывают на расстоянии 1,0 см от линии разреза. На противоположной стороне делают вкол на расстоянии 1,0 см и через 1,0-1,5 см выкол от линии вкола. При завязывании узла образуется дубликатура. (Рис. 22)

П-образный узловой шов апоневроза. Вкол иглы производят на одной стороне рассеченного апоневроза, а выкол симметрично на другом крае. Отступая 1,5-2,0 см делают вкол и нить проводят в обратной направлении. (Рис. 23)

При выполнении пластики грыжевых ворот (белой линии живота, пупочного кольца) часто применяют П-образный шов апоневроза с образованием дубликатуры.

Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 1,5-2,0 см от края разреза. На противоположной стороне симметрично на том же расстоянии делают вкол и через 1,0-1,5 см выкол параллельно линии разреза апоневроза. Нить проводят в обратном направлении делая вкол изнутри. Выкол должен быть симметрично вколу. При затягивании узла один край апоневроза заходит на другой, образуя дубликатуру. Оставшийся свободный край апоневроза фиксируют узловыми швами к нижнему лоскуту. (Рис. 24)

Для снятия узлового кожного шва хирургическим пинцетом захватывают узел, вытягивают лигатуру из канала шва, рассекают ее концами остроконечных ножниц и вытягивают из лигатурного канала в противоположную сторону. (Рис. 25)

Техника завязывания узла представлена на Рис. 26.

Необходимо помнить, что нити должны постоянно находится в положении натягивания и не ослабевать на всех моментах завязывания узла.

Среди различных вариантов завязывания узлов ручным способом наиболее распространены несколько.

Рисунок 24. П-образный шов с образованием дубликаторы

апоневроза.

Рисунок 25. Снятие кожного шва.