3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Ткач,_Ильин_оперативная_хирургия
.pdf
|
|
|
2 |
Флегмоны кисти |
|
|
|
|
|
|
При вскрытии флегмон и при повреждениях кисти |
|
|
|
|
|
производят блокаду срединного, локтевого и лучево- |
1 |
|
|
|
||
|
|
|
го нервов. (Рис. 250) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Для блокады срединного нерва место вкола иглы |
|
|
|
|
|
определяется в точке пересечения проксимальной |
|
3 |
|
|
|
складки запястья с локтевым краем сухожилия луче- |
|
|
|
|
|
вого сгибателя кисти (середина проксимальной |
|
|
|
|
|
складки запястья). Иглу вводят на глубину 0,6 см и |
|
|
|
|
|
инъецируют 5 мл 1 % раствора новокаина. |
Место вкола иглы для блокады локтевого нерва располагается на пересечении проксимальной складки запястья с лучевым краем сухожилия локтевого сгибателя кисти. Иглу направляют под сухожилие и вводят 4-5 мл анестетика.
Для блокады лучевого нерва иглу вкалывают в основание "анатомической табакерки" и инфильтрируют подкожную клетчатку 1 % раствором новокаина.
Рисунок 250. Блокада нервов при вскрытии флегмон кисти: 1-
блокада срединного нерва; 2-блокада локтевого нерва; 3-блокада лучевого нерва.
1
1
2 2
2
2 |
5 |
5
4
6
3
7
8 8
Рисунок 251. Типичные разрезы для вскрытия и дренирования гнойных заболеваний кисти и пальцев: 1-линейные и клюшкообразные разрезы в области ногтевой фаланги; 2-линейные-боковые разрезы в области средней и основной фаланг; 3-разрез применяемый для вскрытия флегмоны возвышения V пальца; 4-разрез для вскрытия срединного ладонного клетчаточного пространства; 5-разрез для вскрытия мазольного абсцесса; 6-линия разреза при вскрытиии синовиального влагалища лучевой сумки; 7-разрез для вскрытия флегмоны возвышения I пальца ладони; 8-разрезы для вскрытия клетчаточного пространства Пирогова-Пароны.
Флегмоны срединного ладонного клетчаточного пространства
Флегмоны срединного клетчаточного пространства ладони вскрывают разрезом по Канавелу. Разрез, длиной 4-5 см производят в центре ладони между головками III и IV пястных костей от проксимальной складки ладони к основанию проксимальной фаланги. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и ладонный апоневроз. Браншами зажима вскрывают гнойник. При локализации гноя в глубоком клетчаточном пространстве тупо проникают под сухожилия сгибателей пальцев. При необходимости параллельно первому разрезу для лучшего дренирования производят второй разрез. (Рис. 251)
Флегмоны возвышения V пальца
Для вскрытия флегмоны внутреннего ложа ладони разрез производят по наружному краю hypothenar. Удаляют гной, полость промывают антисептиками, дренируют. (Рис. 251)
Флегмоны возвышения I пальца
Для вскрытия флегмон наружного ложа ладони разрез проводят по внутреннему краю thenar не заходя в "запретную зону" Канавела.
Флегмоны плеча
Флегмоны переднего фасциального ложа плеча вскрывают двумя разрезами, проведёнными по внутреннему и наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Двуглавую мышцу отводят и вскрывают флегмону.
При локализации флегмоны в заднем фасциальном ложе производят разрезы по краям трехглавой мышцы плеча, учитывая топографию лучевого нерва. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Трехглавую мышцу отводят тупым крючком и проникают в гнойную полость между мышцей и плечевой костью. (Рис. 252)
111
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ant. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
med. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
lat. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
post. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
Б |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
1
5
2
4
|
|
Рисунок 253. Оперативные доступы, которые применяются |
||
|
|
при гнойных заболеваниях верхней конечности: 1- |
||
|
|
переднелатеральный доступ к диафизу плеча; 2-доступ при фле- |
||
|
|
гмоне переднего фасциального ложа плеча; 3-доступ при поверх- |
||
Рисунок 252. Разрезы при флегмонах плеча: А: 1-двуглавая |
ностных и глубоких флегмонах предплечья; 4-доступ для вскры- |
|||
тия пространства Пирогова-Парона; 5-доступы для вскрытия |
||||
мышца плеча; 2-плечевая мышца; 3-трехглавая мышца плеча; |
||||
флегмон переднего фасциального ложа предплечья; 6-разрезы |
||||
4-флегмона в области сосудисто-нервного пучка плеча; |
||||
для вскрытия латерального фасциального ложа предплечья; 7- |
||||
5-флегмона в области заднего сосудисто-нервного пучка пле- |
||||
разрезы для вскрытия флегмон локтевого сосудистого влагали- |
||||
ча; 6-флегмона в толще трехглавой мышцы; Б: 1-разрезы для |
||||
ща; 8-проекция плечевого сосудисто-нервного пучка; 9-проекция |
||||
вскрытия переднего ложа плеча; 2-разрезы для вскрытия |
||||
лучевой артерии; 10-проекция локтевой артерии. |
||||
заднего ложа плеча. |
|
|||
|
|
|
||
Флегмоны предплечья |
|
При глубокой флегмоне нижней трети предплечья |
||
В переднем фасциальном ложе предплечья раз- |
дренируют пространство Пирогова-Парона. Начинают |
|||
личают поверхностное, среднее и глубокое клетча- |
разрез на 2 см выше шиловидного отростка луча и |
|||
точные пространства. Поверхностное расположено |
ведут в проксимальном направлении вдоль внутрен- |
|||
между мышцами I и II слоев. Среднее – между II и III |
него края m. brachioradialis. Рассекают кожу, подкож- |
|||
слоями мышц. Глубокое – пространство Пирогова- |
ную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. |
|||
Парона – в нижней трети предплечья между мышца- |
Сухожилие m. brachioradialis и a. et vv. radiales отводят |
|||
ми III и IV слоев. |
|
кнаружи, а сухожилие m. flexor carpi radialis кнутри. |
||
Поверхностную флегмону переднего фасциально- |
Сгибают кисть, проникают под сухожилие m. flexor |
|||
го ложа вскрывают срединным разрезом ладонной |
pollicis longus и вскрывают клетчаточное пространство |
|||
поверхности предплечья. Рассекают кожу, подкожную |
Пирогова-Парона. Резиновый дренаж проводят за- |
|||
клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Ту- |
жимом позади |
глубокого сгибателя пальцев и |
||
пым путем раздвигают m. flexor carpi |
radialis и |
m. plexor pollicis longus спереди от m. pronator quad- |
||
m. palmaris longus. Мышцы отводят вперед и вскры- |
ratus. Контрапертуру накладывают с локтевой сторо- |
|||
вают гнойную полость. (Рис. 253) |
|
ны. Корнцангом выпячивают мягкие ткани с локтевой |
||
При локализации флегмоны в среднем клетчаточ- |
стороны предплечья у внутреннего края сухожилия |
|||
ном пространстве проникают в слой между поверх- |
m. flexor carpi ulnaris где выводят резиновый дренаж |
|||
ностным и глубоким сгибателями пальцев. Флегмону |
после рассечения кожи и подкожной клетчатки. |
|||
вскрывают учитывая ход n. medianus. |
|
Субпекторальные флегмоны |
||
При глубокой флегмоне предплечья |
проникают |
|||
Поверхностную |
и глубокую субпекторальные |
|||
под глубокий сгибатель пальцев до межкостной мем- |
||||
флегмоны дренируют разрезом проведенным вдоль |
||||
|
|
|||
браны. |
нижнего края m. pectoralis major. Отводят нижний |
|
|
|
112 |
2
1
3
|
|
|
|
|
Рисунок 256. Разрезы для вскрытия флегмон костно-фасциальных |
|
|
|
|
|
|
лож лопатки: 1-подтрапециевидного; 2-надостного; 3-подостного. |
|
|
|
|
|
|
Флегмоны поддельтовидного пространства |
|
|
|
|
|
|
Флегмоны поддельтовидного пространства вскры- |
|
|
|
|
|
|
вают разрезом по переднему краю дельтовидной |
|
Рисунок 254. Дренирование субпекторальной флегмоны |
мышцы. Разрез по заднему краю дельтовидной мыш- |
|||||
край мышцы и проникают в субпекторальное про- |
цы опасен повреждением n. axillaris (середина задне- |
|||||
го края дельтовидной мышцы). |
||||||
странство. Контрапертуру накладывают под ключи- |
||||||
|
||||||
цей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверх- |
Флегмоны лопаточной области |
|||||
ностную и |
собственную |
фасцию. Отслаивают |
Переднюю и заднюю предлопаточные щели дре- |
|||
m. pectoralis |
major от ключицы и выводят дренаж. |
нируют разрезом по Созон-Ярошевичу. (Рис. 255) |
||||
(Рис. 254) |
|
|
|
|
Проводят горизонтальный разрез на 2 см выше ниж- |
|
Флегмоны подмышечной области |
|
него угла лопатки. Широчайшую мышцу спины отводят |
||||
|
вниз. Проникают под m. serratus anterior и дренируют |
|||||
Для вскрытия |
флегмон |
подмышечной |
впадины |
|||
переднюю и заднюю предлопаточные щели. |
||||||
разрез делают |
на середине расстояния |
между |
||||
Флегмону надостной ямки вскрывают поперечным |
||||||
|
|
|
|
|
||
m. pectoralis major, и m. latissimus dorsi, кзади от про- |
разрезом, параллельно лопаточной ости. Рассекают |
|||||
екционной линии подмышечной артерии. |
||||||
кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и соб- |
||||||
При распространении гнойника к вершине под- |
||||||
ственную фасцию. Тупо раздвигают волокна трапеци- |
||||||
мышечной впадины производят разрезы по Войно- |
||||||
евидной мышцы. Рассекают фасцию и тупо проника- |
||||||
Ясинецкому: подключичный и подмышечный с пере- |
||||||
ют через надостную мышцу в надостное пространство |
||||||
сечением m. pectoralis major и fascia clavipectoralis. |
||||||
и вскрывают гнойник. |
||||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Флегмону подостной ямки вскрывают двумя раз- |
|
|
|
|
|
|
резами, проводимыми по краям лопатки. Рассекают |
|
|
|
|
|
|
кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и соб- |
|
|
|
|
|
|
ственную фасции. В области позвоночного края ло- |
|
|
|
|
1 |
|
||
|
|
|
|
патки раздвигают волокна трапециевидной мышцы. В |
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
обоих случаях тупо проникают под подостную мышцу |
|
|
|
|
|
|
и вскрывают флегмону. (Рис. 256) |
|
|
|
|
|
|
||
|
6 |
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ |
|
5
4
|
|
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 255. Разрез Созон-Ярошевича при флегмонах передней и задней предлопаточных щелей: 1-нижний угол лопат-
ки; 2-вход в заднюю предлопаточную щель; 3-m. latissimus dorsi; 4-m. serratus anterior; 5-вход в переднюю предлопаточную щель; 6-m. teres major.
Флегмоны голени
При локализации флегмоны в переднем фасциальном ложе голени разрез проводят отступив 2 см кнаружи от переднего края большеберцовой кости. (Рис. 257)
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию. Тупым путем проникают между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Вскрывают гнойник. Полость промывают антисептиками, дренируют.
113
1 |
2 |
Рисунок 257. Разрезы при флегмонах голени: 1-разрезы для вскрытия переднего фасциального ложа голени; 2-разрезы при вскрытии глубокого фасциального ложа голени.
При локализации флегмоны в заднем глубоком фасциальном ложе разрез проводят по бокам камбаловидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Медиальную головку m. gastroсnemius отводят назад. Отсекают камбаловидную мышцу от большеберцовой кости, проникают в канал Грубера и вскрывают гнойник. Полость промывают антисептиками, дренируют. При необходимости накладывают контрапертуру в нижней трети голени по бокам от ахиллового сухожилия.
Флегмоны наружного костно-фиброзного ложа вскрывают разрезом по наружной поверхности голени.
Флегмоны бедра
При флегмонах переднего ложа разрезы проводят вдоль наружного края m. rectus femoris между ней и m. vastus lateralis.
Флегмоны медиального фасциального ложа в области сосудистого влагалища бедра вскрывают разрезом вдоль внутреннего края m. sartorius в области верхней, средней или нижней трети бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Вскрывают переднюю стенку фасциального футляра портняжной мышцы. Мышцу отводят кнаружи, по желобоватому зонду рассекают заднюю стенку фасциального футляра мышцы и вскрывают гнойник. Гнойную полость промывают антисептиками и дренируют.
Флегмоны медиального фасциального ложа в области приводящих мышц вскрывают разрезом, проведенным на 2-3 см кнутри от проекционной линии бедренной артерии. Рассекают собственную фасцию у внутреннего края длинной приводящей мышцы бедра. Тупо проникают под мышцу и вскрывают гнойник. (Рис. 258)
3
1
4
5
6
2
А |
|
Б |
|
|
|
|
|
|
Рисунок 258. Разрезы при флегмонах бедра: А-передняя область бедра: 1-разрез медиального фасциального ложа в области приводящих мышц; 2-3-разрезы для вскрытия переднего фасциального ложа бедра; 4-разрез для вскрытия фасциального футляра портняжной мышцы; Б-задняя область бедра: 5-6-разрезы для вскрытия заднего фасциального ложа бедра.
Флегмона заднего фасциального ложа бедра
Флегмону вскрывают разрезом, который проводится по середине задней поверхности бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Тупо проникают в межмышечное прстранство, ограниченное спереди – большой приводящей мышцей, а сзади и латерально – двуглавой мышцей бедра, сзади и медиально – полусухожильной и полуперепончатой мышцами бедра. Гнойник вскрывают, а полость гнойника промывают антисептиками и дренируют. (Рис. 258)
Флегмоны ягодичной области
При флегмонах ягодичной области проводят разрез по линии, которая соединяет spina iliaca posterior superior с trochanter major. Большую ягодичную мыш-
цу раздвигают тупым путем по ходу волокон. Вскрывают гнойник. Контрапертуру накладывают в области ягодичной складки.
Подошвенные флегмоны
На подошвенной поверхности стопы в среднем фасциальном ложе различают поверхностные (надапоневротические и подапоневротические) флегмоны и глубокую флегмону среднего фасциального ложа. (Рис. 259)
Глубокая флегмона среднего фасциального ложа может распространиться:
1)в заднее костно-фиброзное ложе голени через подошвенный, пяточный и лодыжковый каналы;
2)на тыл стопы по ходу анастомоза a. plantaris lateralis с r. plantaris profundus a. dorsalis pedis, а также по ходу сухожилий mm. lumbricales;
3)в подапоневротическую клетчатку по ходу сосудов;
114
2
5
4
3
1
Рисунок 259. Локализация абсцессов и флегмон на подошвенной поверхности стопы: 1-абсцесс в медиальном мышечном ложе; 2-абсцесс в латеральном мышечном ложе; 3-подкожная (надапоневротическая) флегмона; 4-глубокая (подсухожильная) флегмона; 5-глубокая (подапоневротическая) флегмона.
1
2
3
4
БА
Рисунок 260. Линии разрезов, применяемых для вскрытия костно-фасциальиых пространств подошвы:
А–Б-поперечная пяточная линия; А-мередина медиальной половины поперечной пяточной линии и линия проекции медиальной межмышечной перегородки и медиального сосудисто-
нервного пучка; 1-n. plantaris medialis; 2-a. et v. plantaris medialis; Б-середина поперечной пяточной линии и линии проекционной латеральной межмышечной перегородки и линия проекции латеральногососудисто-нервного пучка; 3-n. plantaris lateralis; 4-a. et v. plantaris lateralis.
4) в подкожную клетчатку через коммисуральные отверстия.
Глубокие флегмоны стопы вскрывают разрезами по Делорму согласно проекции медиальной и латеральной межмышечных перегородок.
Сосудисто-нервные пучки подошвы располагаются вдоль латеральной и медиальной перегородок и про-
ецируются по sulcus plantaris medialis et lateralis. Их определяют с помощью линий Делорма.
На пятке проводят поперечную линию на уровне заднего края медиальной лодыжки. Линию делят пополам. Полученную точку соединяют с третьим межпальцевым промежутком – проекция латеральной перегородки и латерального сосудисто-нервного пучка. Медиальную половину поперечной пяточной линии делят пополам и полученную точку соединяют с первым межпальцевым промежутком – проекция медиальной перегородки и медиального сосудистонервного пучка. Указанные линии используют для вскрытия подапоневротических подошвенных флегмон стопы. (Рис. 260)
ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ
Пункция сустава выполняется с диагностической и лечебной целью. Диагностическая пункция производится для того, чтобы извлечь суставную жидкость и установить ее характер: синовиальная жидкость, гной, кровь, экссудат, транссудат. Лечебная пункция применяется для удаления выпота и введения в полость сустава лекарственных препаратов.
Пункция плечевого сустава
Пунктировать сустав можно с передней, задней и наружной поверхности. При пункции сустава спереди ориентиром является клювовидный отросток лопатки. Непосредственно под ним после местной анестезии вкалывают иглу, направляя ее между отростком и головкой плечевой кости.
При пункции сустава сзади вкол иглы делают в ямку, образованную контурами заднего края дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы. Иглу продвигают в направлении клювовидного отростка.
Точка вкола иглы при пункции сбоку находится на 2 см ниже верхушки акромиального отростка на уровне клювовидного отростка лопатки. (Рис. 261)
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
1 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 261. Пункция плечевого сустава: 1-передний доступ; 2-
боковой доступ; 3-задний доступ.
115
2
1
|
|
|
|
|
|
Рисунок 263. Артротомия плечевого сустава: 1-длинная головка |
|
Рисунок 262. Артротомия плечевого сустава: линия разреза |
двуглавой мышцы плеча (оттянута); 2-суставная капсула |
||||||
(вскрыта). |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||
|
Артротомия плечевого сустава |
|
кнутри. Обнажают капсулу сустава и влагалище сухо- |
||||
|
|
жилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. |
|||||
|
При гнойном артрите производят |
артротомию. |
|||||
|
Влагалище рассекают по желобоватому зонду, сухо- |
||||||
Операцию можно выполнить передним и задним до- |
|||||||
жилие отводят латерально, а медиально отводят |
|||||||
ступами, однако задний доступ опасен повреждени- |
|||||||
m. coracobrachialis и короткую головку m. biceps bra- |
|||||||
ем n. axillaris. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
chii и вскрывают капсулу сустава. Задний отдел суста- |
|||
|
Техника передней артротомии: |
в положении |
|||||
|
ва дренируют через контрапертуру. Для этого в по- |
||||||
больного на спине делают разрез Лангенбека длиной |
|||||||
лость сустава вводят корнцанг и выпячивают задний |
|||||||
6-8 см вниз от акромиального отростка по переднему |
|||||||
отдел сумки вместе с мягкими тканями. В области |
|||||||
краю m. deltoideus |
или по sulcus deltoideopectoralis. |
||||||
выпячивания у заднего края дельтовидной мышцы |
|||||||
(Рис. 262) |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
рассекают мягкие ткани. В сустав вводят два катетера |
|||
|
Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверх- |
||||||
|
для приточно-отточного промывания. (Рис. 263) |
||||||
ностную фасцию. V. cephalica отводят медиально. Рас- |
|||||||
|
|||||||
секают собственную фасцию. Тупыми крючками дель- |
Резекция плечевого сустава |
||||||
товидную мышцу отводят кнаружи, а короткую голов- |
|||||||
Показания: гнойный артрит, ранение. |
|||||||
ку двуглавой мышцы и клюво-плечевую мышцу – |
|||||||
Разрез проводят от передней поверхности акро- |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
миального отростка к клювовидному и далее по sul- |
|
|
|
|
|
|
|
cus deltoideopectoralis. (Рис. 264) |
|
|
|
|
|
|
|
Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. |
|
|
|
|
|
|
|
Дельтовидную мышцу отводят кнаружи, а большую |
|
|
|
|
|
|
|
грудную – кнутри. Рассекают влагалище сухожилия |
|
|
|
|
|
|
|
длинной головки двуглавой мышцы. Сухожилие оття- |
|
|
|
|
|
|
|
гивают кнутри и рассекают капсулу сустава продольно |
|
|
|
|
|
|
|
и по анатомической шейке плеча. Мышцы, прикреп- |
|
|
|
|
|
|
|
ляющиеся к плечевой кости частично отделяют. Де- |
|
|
|
|
|
|
|
лают вывих головки плеча и в зависимости от объема |
|
|
|
|
|
|
|
поражения резецируют. Острой ложечкой удаляют |
|
|
|
|
|
|
|
патологически измененные участки cavitas glenoidalis. |
|
1 |
|
|
2 |
|
|
Суставную полость промывают антисептиками. Прок- |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
симальный конец плеча вправляют. Отделенные при |
|
|
|
|
|
|
|
доступе мышцы фиксируют. Вводят катетеры для |
|
орошения и промывания. Рану зашивают и накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку.
ОПЕРАЦИИ НА ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ
Рисунок 264. Резекция плече-
вого сустава: 1-линия разреза; 2-рассечение влагалища сухожилия длинной головки двуглавой мышцы; 3-вывих головки плеча.
3
Пункция локтевого сустава
Локтевой сустав пунктируют сзади или снаружи. (Рис. 265)
При пункции сустава сзади локтевой сустав сгибают под прямым углом. Иглу вводят у верхушки локтевого отростка по направлению вниз и вперед. При
116
1
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Рисунок 265. Пункция локтевого сустава: 1-задний доступ; |
Рисунок 266. Доступ Мерфи-Лексера к локтевому суставу |
||||||||||||||||
2-боковой доступ. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
пункции снаружи точка вкола иглы между локтевым |
ка плеча, проводят дугообразно вниз на 5-6 см ниже |
||||||||||||||||
отростком и наружным надмыщелком плеча. Необ- |
локтевого отростка и оканчивают у внутреннего |
||||||||||||||||
ходимо попасть в щель между головкой луча и плече- |
надмыщелка выше его. (Рис. 266) |
||||||||||||||||
вой костью. |
|
|
|
|
|
|
По зонду рассекают фасцию в промежутке между |
||||||||||
|
|
|
Артротомия локтевого сустава |
|
|
локтевым отростком и внутренним надмыщелком. Вы- |
|||||||||||
|
|
|
|
|
деляют локтевой нерв и берут на держалку. Долотом |
||||||||||||
|
|
|
Все типичные доступы к локтевому суставу осу- |
||||||||||||||
|
|
|
сбивают верхушку локтевого отростка и вместе с сухо- |
||||||||||||||
ществляют по задней и задне-наружной поверхности |
|||||||||||||||||
жилием |
трехглавой мышцы отслаивают вверх. Этим |
||||||||||||||||
сустава. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
доступом |
широко раскрывают сустав. По окончании |
||||||||||
|
|
|
Задний доступ Лангенбека: разрез начинают на |
||||||||||||||
|
|
|
оперативного вмешательства отсеченный фрагмент лок- |
||||||||||||||
6-7 см выше локтевого отростка. Проводят через лок- |
|||||||||||||||||
тевого отростка фиксируют с помощью винта. |
|||||||||||||||||
тевой отросток до проксимальной трети предплечья. |
|||||||||||||||||
Артротомию при гнойном артрите наиболее без- |
|||||||||||||||||
Трехглавую мышцу рассекают вдоль |
волокон. При |
||||||||||||||||
опасно производить по задненаружной поверхности. |
|||||||||||||||||
отделении мягких тканей помнят о локтевом нерве. |
|||||||||||||||||
(Рис. 267) |
|||||||||||||||||
|
|
|
После рассечения капсулы становятся видны су- |
||||||||||||||
|
|
|
Разрез делают в продольном направлении на се- |
||||||||||||||
ставные поверхности, принимающие участие в обра- |
|||||||||||||||||
редине расстояния между локтевым отростком и |
|||||||||||||||||
зовании сустава. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
наружным надмыщелком. При необходимости дре- |
|||||||||||
|
|
|
Заднелатеральный доступ Оллье: разрез имеет |
||||||||||||||
|
|
|
нировать |
медиальный отдел сустава продольный |
|||||||||||||
штыкообразную форму. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
разрез проводят строго через внутренний надмыще- |
|||||||||||
|
|
|
Начинают на 6 см выше надмышелков плеча лате- |
||||||||||||||
|
|
|
лок и в сустав входят спереди от надмыщелка, так как |
||||||||||||||
рально от срединной линии. Проводят через проек- |
|||||||||||||||||
сзади лежит локтевой нерв. |
|||||||||||||||||
цию лучелоктевого сустава, отклоняются медиально, |
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||
пересекая основание локтевого отростка и ведут вниз |
Резекция локтевого сустава |
||||||||||||||||
вдоль локтевой кости. При доступе Оллье рассекают |
Показания: гнойный артрит с остеомиелитом, при |
||||||||||||||||
m. anconeus и отделяют ее от наружного надмыщелка |
опухолях. |
||||||||||||||||
плеча. |
|
|
|
|
|
|
Положение больного на спине. Рука на груди. |
||||||||||
|
|
|
Задний дугообразный доступ Мерфи-Лексера: |
Обезболивание – наркоз. |
|||||||||||||
разрез начинают на 2 см выше наружного надмыщел- |
В зависимости от объема вмешательства приме- |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
няют доступ Оллье или Мерфи-Лексера. |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
После рассечения мягких тканей выделяют локте- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вой нерв и проводят под него резиновую полоску. |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вскрывают сустав и резецируют пораженные участки. |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вводят катетеры для постоянного орошения антибак- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
териальными препаратами. Рану послойно зашивают. |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Конечность иммобилизуют гипсовой лангетой. |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОПЕРАЦИИ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пункция тазобедренного сустава |
||
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пункция сустава наиболее безопасна сбоку над |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
верхушкой trochanter major. Иглу проводят перпенди- |
||
|
|
|
|
|
А |
|
|
|
|
|
Б |
|
кулярно длинной оси бедра. После упора в шейку |
||||
|
|
|
|
|
|
|
бедра иглу направляют вверх и проникают в полость |
||||||||||
Рисунок 267. Наружный доступ к локтевому суставу: |
|||||||||||||||||
А: 1-головка плечевой кости; 2-головка лучевой кости; |
сустава. Для определения точки вкола иглы при пунк- |
||||||||||||||||
3-m. anconeus; 4-трехглавая мышца плеча; Б-линия кожного |
ции сустава спереди проводят линию от верхушки |
||||||||||||||||
разреза. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
117
1
2
|
1 |
|
2 |
|
Рисунок 269. Доступ к тазобедренному суставу Оллье-Мерфи- |
||||
Лексера: 1-линия разреза кожи; 2-полость сустава вскрыта. |
||||
|
нюю ягодичную и грушевидную мышцы и обнажают |
|
Рисунок 268. Пункция тазобедренного сустава: 1-пункция су- |
капсулу сустава. |
|
става спереди, 2-пункция сустава с боковой поверхности над |
При гнойном коксите простое вскрытие сустава ча- |
|
большим вертелом. |
сто не приводит к позитивному эффекту, так как дре- |
|
|
||
большого вертела к середине паховой связки и в се- |
нированию препятствует головка бедра. Поэтому при |
|
редине этой линии вкалывают иглу. Сначала иглу |
гнойном коксите прибегают к резекции головки бед- |
|
проводят перпендикулярно к коже до упора в шейку |
ра. (Рис. 270) |
|
бедра, а затем ее поворачивают кнутри и проникают в |
Резекция тазобедренного сустава |
|
полость сустава. (Рис. 268) |
||
Положение больного на здоровом боку. Обезбо- |
||
|
||
Артротомия тазобедренного сустава |
ливание – наркоз. |
|
Показания: гнойный коксит. |
Техника операции: чаще применяется доступ Лан- |
|
Доступ к суставу осуществляют дугообразным раз- |
генбека. Вскрывают сустав и обнажают шейку бедра |
|
резом Оллье-Мерфи-Лексера. Разрез проводят от |
сзади. Далее возможны два варианта: |
|
spina iliaca anterior superior, огибая снизу trochanter |
1) путем наружной ротации бедра вывихивают го- |
|
major и заканчивают у spina iliaca posterior inferior. |
ловку из вертлужной впадины; |
|
Кожный лоскут оттягивают кверху. Рассекают соб- |
2) производят остеотомию шейки бедра, а затем |
|
ственную фасцию и сухожилие m. gluteus maximus. |
удаляют головку. |
|
Обнажают большой вертел. Широким прямым доло- |
Шейку бедра пересекают долотом или пилой |
|
том снизу вверх производят остеотомию вертела и |
Джигли. Конечность ротируют кнаружи. Часть шейки, |
|
вместе с m. gluteus medianus и m. gluteus minimus от- |
оставшуюся на головке, захватывают костодержате- |
|
тягивают его вверх и обнажают капсулу сустава. |
лем Оллье или Фарабефа и извлекают вместе с голов- |
|
(Рис. 269) |
кой из вертлужной впадины. Из вертлужной впадины |
|
Доступ Лангенбека |
удаляют пораженные участки хряща и кости. Рану |
|
промывают антисептиками и дренируют. Дренажные |
||
Разрез проводят от spina iliaca posterior superior к |
||
трубки выводят спереди и сзади через мягкие ткани. |
||
trochanter major. Большую ягодичную мышцу разъ- |
||
Через верхнюю (переднюю) вводят антисептики, а |
||
единяют тупым путем. Края мышцы разводят. Обна- |
||
через заднюю (нижнюю) происходит отток содержи- |
||
жают мышцы второго слоя. Разводят в стороны сред- |
||
мого раны. |
||
|
1 |
|
2 |
|
|
|
|
3 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Рисунок 270. Артротомия и резекция тазобедренного сустава по Лангенбеку: 1-линия разреза по Лангенбеку; 2-вскрытие капсулы сустава; 3-головка вывихнута в рану.
118
Рисунок 271. Пункция коленного сустава
ОПЕРАЦИИ НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ
Пункция коленного сустава
Пункцию коленного сустава производят с диагно-
стической и лечебной целью. Перед пункцией необ- |
|
|
|
|
|
|
|
||
ходимо определить, что жидкость находится именно |
|
|
|
2 |
|
|
|||
в суставе, а не в параартикулярных |
образованиях |
|
|
|
|
||||
1 |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|||||
(бурсит). Наличие симптома баллотирования надко- |
|
|
|
|
|
|
|
||
ленника свидетельствует о жидкости в суставе. |
|
|
|
|
|
|
|
||
Техника – положение больного на спине с разо- |
|
|
|
|
|
|
|
||
гнутой конечностью. Точка вкола иглы – середина |
|
|
|
|
|
|
|
||
надколенника, отступя 1-1,5 см от его края. После |
|
|
|
|
|
|
|
||
прокола кожу сдвигают и продвигают через мягкие |
|
|
|
|
|
|
|
||
ткани. Давят на верхний заворот и перемещают жид- |
|
|
|
|
|
|
|
||
кость в полость сустава. (Рис. 271) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Артротомия коленного сустава |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Показания: гнойный артрит. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обезболивание – общее. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Артротомию осуществляют двумя парапателляр- |
|
|
|
|
|
|
|
||
ными разрезами Пайра, отступя от |
надколенника |
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Рисунок 272. Артротомия коленного сустава: |
|||||||||
1-1,5 см. Начинают на 5-6 см выше |
надколенника, |
||||||||
чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчива- |
1-парапателлярные разрезы при артротомии; 2-вскрытие |
||||||||
заднего внутреннего заворота (схема); 3-схема В. Ф. Войно- |
|||||||||
ют на уровне бугристости большеберцовой кости. |
|||||||||
Ясенецкого для вскрытия заднего наружного заворота; |
|||||||||
Полость сустава вскрывают, промывают антисептика- |
4-кожно-сумочные швы. |
|
|
||||||
ми и дренируют или устанавливают систему для по- |
разрез проводят корнцанг |
в заднем направлении. |
|||||||
|
|
||||||||
стоянного промывания полости сустава. Для этого |
Выпячивают мягкие ткани в области сухожилия полу- |
|
через разрезы выводят по катетеру, а раны зашивают. |
||
сухожильной мышцы и делают разрез. Корнцангом |
||
В один катетер вводят антисептики и антибиотики, а |
||
втягивают дренаж. (Рис. 272) |
||
через другой происходит отток жидкости. Такую при- |
||
Артротомию по латеральному краю подколенной |
||
точно-отточную систему используют много дней. С |
||
ямки делать не рекомендуют во избежание повре- |
||
целью дренирования задних отделов сустава делают |
||
ждения n. peroneus communis. |
||
контрапертуру по медиальному краю подколенной |
||
При обширных гнойных поражениях производят |
||
ямки. Для этого через медиальный парапателлярный |
||
широкую артротомию разрезом Текстора. (Рис. 273) |
||
|
1 |
|
2 |
|
|
|
Рисунок 273. Резекция коленного сустава: 1-разрез по Текстору,
2-участки суставных концов, подлежащие резекции (заштрихованы).
Резекция коленного сустава
Делают дугообразный разрез Текстора от внутреннего надмыщелка бедра до наружного через бугристость большеберцовой кости. Рассекают поперечно связку надколенника и капсулу сустава. Передний лоскут вместе с надколенником отводят вверх. Рассекают боковые и крестообразные связки и сгибают голень. Иссекают синовиальную оболочку, крестообразные связки, мениски, резецируют суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей и суставную поверхность надколенника. Прямым долотом на верхней поверхности большеберцовой кости делают зарубку, в которую внедряют свободный от хряща надколенник. Рану послойно зашивают и дренируют. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.
119
ОПЕРАЦИИ НА СОСУДАХ |
генные зоны. Нервные элементы имеют важную роль |
||||||||||||
Техника обнажения и перевязки сосудов |
в регуляции сосудистого тонуса и кровотока, механи- |
||||||||||||
ческое раздражение которых во время операции мо- |
|||||||||||||
1. Доступ к сосуду всегда осуществляется по про- |
жет привести к тяжелым осложнениям (падению ар- |
||||||||||||
екционной линии. |
|
||||||||||||
|
териального давления и шоку). Сдавление лигатурой |
||||||||||||
2. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и по- |
нервного аппарата сосуда вызывает рефлекторно |
||||||||||||
верхностную фасцию. |
|
спазм периферических сосудов и коллатералей, что |
|||||||||||
3. Ориентиром для обнажения влагалища сосуди- |
препятствует раскрытию окольной сети. Перерезка |
||||||||||||
сто-нервного пучка служит рядом расположенная |
|||||||||||||
артерии устраняет спазм сосудов, который вызывает |
|||||||||||||
мышца, так как покрывающая ее фасция образует фас- |
лигатура и ведет к расширению периферических вет- |
||||||||||||
циальное влагалище для сосудисто-нервного пучка. |
вей главного ствола и коллатералей. Кроме того, для |
||||||||||||
4. Фасциальное влагалище |
сосудисто-нервного |
||||||||||||
устранения спазма сосудов проводят блокаду цен- |
|||||||||||||
пучка вскрывают по желобоватому зонду со стороны |
тральной и периферической культи артерии. В адвен- |
||||||||||||
одной из его граней. |
|
тицию сосудов и параартериально вводят 2 % раствор |
|||||||||||
5. Артерию тупо выделяют из окружающих тканей. |
новокаина выше и ниже лигатуры. Блокада прерыва- |
||||||||||||
6. С помощью иглы Дешана под сосуд подводится |
|||||||||||||
ет сосудодвигательные импульсы, предупреждает |
|||||||||||||
лигатура и он перевязывается. Иглы Дешана подводят |
спазм сосудов и вызывает их расширение. |
|
|
|
|||||||||
со стороны вены. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. На проксимальный отдел |
крупных артерий |
Хирургическая анатомия и техника |
|
|
|
|
|||||||
накладывают две лигатуры. Одна из них накладыва- |
|
|
|
|
|||||||||
обнажения a. axillaris и пути окольного кровотока |
|||||||||||||
ется с прошиванием сосуда. На дистальный отдел |
после ее перевязки |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
артерии – одну лигатуру. |
|
A. axillaris является непосредственным продолже- |
|||||||||||
8. При наложении двойной лигатуры на прокси- |
|||||||||||||
нием a. subclavia. Верхняя |
граница подкрыльцовой |
||||||||||||
мальный конец артерии первой накладывают ниж- |
артерии – латеральный край I ребра. Ниже свободно- |
||||||||||||
нюю лигатуру с прошиванием сосуда и наложением |
го края m. latissimus dorsi называется плечевой. |
|
|||||||||||
спереди и сзади от него по два узла. Вторая – верхняя |
Подкрыльцовую артерию делят на три участка. |
|
|||||||||||
лигатура накладывается без прошивания сосуда. |
|
||||||||||||
Первый участок в trigonum clavipectorale – от I ре- |
|||||||||||||
9. Сосуд между лигатурами пересекается для луч- |
бра до края малой грудной мышцы. Здесь ниже, ме- |
||||||||||||
шего развития окольного кровотока. |
диальнее |
и спереди |
от |
артерии |
располагается |
||||||||
В адвентиции сосудов проходят симпатические и |
|||||||||||||
v. axillaris. Выше и сзади от артерии находится плече- |
|||||||||||||
парасимпатические нервы. Стенки сосудов снабжены |
|||||||||||||
вое сплетение. (Рис. 274) |
|
|
|
|
|
|
|||||||
чувствительными нервными окончаниями – ангиоре- |
От артерии отходят два ствола. a. thoracica superior – |
||||||||||||
цепторами. В некоторых участках имеются рефлексо- |
в I и II межреберные промежутки и a. thoracoacromialis |
||||||||||||
|
|
||||||||||||
13 |
|
(у медиального края m. pectoralis minor), которая отдает |
|||||||||||
14 |
r. acromialis, участвующая в образовании rete acromialis |
||||||||||||
12 |
|||||||||||||
|
(с ветвью a. suprascapularis), rr. pectoralis et rr. deltoideus |
||||||||||||
11 |
15 |
||||||||||||
|
к мышцам. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
10 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
17 |
Второй участок расположен позади малой грудной |
||||||||||||
9 |
|||||||||||||
18 |
|||||||||||||
8 |
19 |
мышцы |
в |
trigonum |
pectorale. |
От |
него |
отходит |
|||||
7 |
|||||||||||||
20 |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
6 |
a. thoracica lateralis. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
21 |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
22 |
Третий участок в trigonum subpectorale – от нижне- |
|||||||||||
5 |
23 |
го края |
малой |
грудной мышцы |
до |
нижнего края |
|||||||
24 |
большой. |
Артерия |
располагается |
кнутри |
от |
||||||||
4 |
|||||||||||||
3 |
|
m. coracobrachialis в борозде между этой мышцей и |
|||||||||||
2 |
|
m. subscapularis. |
Внизу |
она |
ложится |
на |
сухожилие |
||||||
1 |
|
||||||||||||
|
|
m. latissimus dorsi. (Рис. 275) |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
В trigonum subpectorale ниже, медиальнее и по- |
|||||||||||
|
|
верхностно расположена v. axillaris. Выше и латераль- |
|||||||||||
|
|
но a. axillaris. Спереди от артерии n. medianus. Лате- |
|||||||||||
|
|
рально от артерии – n. musculocutaneus, сзади от ар- |
|||||||||||
|
|
терии – n. radialis и n. axillaris, медиально – n. ulnaris, |
|||||||||||
Рисунок 274. Топография подключичной области: |
n. cutaneus antebrachii medialis и n. cutaneus brachii |
||||||||||||
1-m. pectoralis minor; 2-nodi lyphatici axillares; 3-n. cutaneus an- |
medialis. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
tebrachii medialis; 4-m. pectoralis major; 5-m. coracobrachialis; |
В этом треугольнике от артерии отходят три ветви: |
||||||||||||
6-r. deltoideus a. thoracoacromialis; 7-a. thoracoacromialis; |
a. subscapularis, |
a. circumflexa humeri |
anterior |
et |
|||||||||
8-m. deltoideus; 9-r. acromialis a. thoracoacromialis; 10-plexus brachial- |
|||||||||||||
a. circumflexa humeri posterior. |
|
|
|
|
|
||||||||
is; 11-clavicula; 12-v. jugularis externa; 13-m. scalenus medius; |
|
|
|
|
|
||||||||
14-nn. supraclaviculares; 15-plexus bracchialis; 16-m. scalenus anterior; |
A. subscapularis является |
самой крупной |
ветвью |
||||||||||
17-m. omohyoideus; 18-m. sternocleidomastoideus; 19-a. transversa |
a. axillaris. Направляется вниз и делится на circumflexa |
||||||||||||
colli; 20-v. axillaris; 21-a. axillaris; 22-rr. pectorales; 23-m. pectoralis |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
major; 24-rr. pectorales a. thoracoacromialis. |
scapulae и a. thoracodorsalis. |
|
|
|
120 |