3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Ткач,_Ильин_оперативная_хирургия

2

1

3

ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ

Оперативные доступы:

1)нижняя срединная лапаротомия;

2)поперечная лапаротомия по Пфанненштилю;

3)лапаротомия по Черни;

4)косые разрезы – параллельно пупартовой связке и над ней.

Инструментарий (Рис. 222)

Разрез по Пфанненштилю

Поперечный разрез по Пфанненштилю проводят по надлобковой складке дугообразно длиной 15-16 см. Апоневроз также рассекают дугообразно на 5-6 см выше лона и на 3-4 см выше разреза кожи. Тупо отслаивают апоневроз от прямых мышц вниз до лона и вверх до пупочного кольца и отводят зеркалами. (Рис. 223)

Прямые мышцы живота разъединяют в продоль-

4

Рисунок 223. Поперечная лапаротомия по Пфаннен-

штилю: 1-доступ; 2-послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки и апоневроза, 3-выделение апоневроза, 4-продольное вскрытие брюшной полости.

ном направлении. Париетальную брюшину рассекают продольно.

Лапаротомия по Черни

Кожу и подкожную клетчатку рассекают в поперечном направлении на 3-6 см выше лона. Поперечно рассекают апоневроз и обнажают прямые мышцы живота. Мышцы рассекают в поперечном направлении и лигируют нижние надчревные сосуды. Брюшину вскрывают в поперечном направлении. (Рис. 224)

Операция при внематочной беременности

При внематочной беременности производят лапаротомию нижним срединным разрезом или разрезом по Пфанненштилю. Вводят брюшные зеркала. В рану выводят матку и измененную трубу. В первую очередь останавливают кровотечение. Для этого необходимо два зажима. Один накладывают на маточный конец трубы (у угла матки) и проходящую под ним

пузырно-маточной складки) вместе с мочевым пузырем отводят вниз и прикрывают зеркалом. Нижний сегмент матки рассекают скальпелем в поперечном направлении на протяжении 2,5-3 см. В отверстие вводят указательные пальцы обеих рук и тупо расширяют рану в перешейке матки до размеров головки плода. Вскрывают плодный пузырь, извлекают ребенка и удаляют плаценту. (Рис. 227)

ОПЕРАЦИИ НА ПРЯМОЙ КИШКЕ

Геморроидэктомия. Операция Миллигана-Моргана

в модификации Ривкина-Капуллера

Показания: выпадение геморроидальных узлов наружу, периодические массивные кровотечения.

Операция выполняется под общим обезболиванием.

Растяжение мышц заднепроходного сфинктера производят пальцами и браншами ректального зеркала. Определяют места расположения узлов и их ножек. На узел накладывают окончатый зажим Люэра. Потягивая за узел обнажают шейку узла. Слизистую у шейки выше зубчатой линии рассекают по окружности до ножки узла. Ножку пережимают зажимом Бильрота, прошивают и перевязывают. Узел отсекают. Рану ушивают узловыми кетгутовыми швами, захватывая кожно-слизистый край и дно.

По описанной методике иссекают остальные узлы. В прямую кишку вводят марлевые тампоны с вазелиновым маслом и газоотводную трубку. (Рис. 228)

Оперативное лечение острых парапроктитов

При лечении острого парапроктита различают два основных момента операции:

1)вскрытие и дренирование гнойника;

2)ликвидация внутреннего отверстия свища, соединяющего полость гнойника с прямой кишкой.

При подкожном и подслизистом парапроктите в прямую кишку вводят ректальное зеркало. Производят разрез слизистой в радиальном направлении от гребешковой линии через анальную крипту на перианальную кожную зону. Вскрывают гнойник. Края над гнойной полостью иссекают. Иссекают пораженную крипту с внутренним отверстием свища.

В рану вводят мазевой тампон. В просвет кишки – газоотводную трубку. (Рис. 229)

1

2

Рисунок 229. Разрезы при парапроктите: 1-радиальный разрез;

2-полулунный.

Рисунок 230. Вскрытие тазово-прямокишечного (1) и седа-лищно- прямокишечного (2) абсцессов

При седалищно-прямокишечном парапроктите гнойник вскрывают полулунным разрезом на середине расстояния между наружным сфинктером прямой кишки и седалищным бугром. Со стороны слизистой прямой кишки клиновидно иссекают внутреннее отверстие свища. (Рис. 230)

При тазово-прямокишечном парапроктите производят полулунный разрез на середине расстояния между наружным сфинктером прямой кишки и седалищным бугром. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и ишиоректальную клетчатку. Обнажают нижнюю поверхность диафрагмы таза (m. levator ani). Браншами зажима Бильрота тупо проникают через мышцу в полость абсцесса. Второй этап операции проводят со стороны просвета прямой кишки, клиновидно иссекают внутреннее отверстие свища.

Тазово-прямокишечный парапроктит можно вскрывать и со стороны просвета прямой кишки. Вводят ректальное зеркало. Пальцами определяют место расположения инфильтрата, пунктируют, вскрывают и дренируют.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОДЯНКИ ЯИЧКА

Операция Винкельмана

Операция Винкельмана проводится под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с проводниковой, для которой используется введение 6080 мл 0,25 % раствора новокаина в толщу семенного канатика, а также подкожное введение новокаина у корня мошонки по ее передней, боковой и задней поверхностям.

Разрез кожи длиной 5-6 см проводится в продольном направлении по передненаружной поверхности увеличенной половины мошонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, мышцу поднимающую яичко и внутреннюю семенную фасцию. Обнажают париетальный листок влагалищной оболочки яичка и выводят в рану водяночный мешок. Троакаром проникают внутрь водяночного мешка и выпускают

Рисунок 231. Операция Винкельмана: 1-париетальный листок влагалищной оболочки рассечен; 2-края влагалищной оболочки сшивают позади яичка.

Рисунок 232. Операция Бергмана

жидкость. Рассекают париетальный листок влагалищной оболочки и обнажают яичко. Края париетального листка влагалищной оболочки выворачивают серозной поверхностью наружу и сшивают узловыми кетгутовыми швами позади яичка и семенного канатика. Влагалищный отросток брюшины перевязывают и пересекают. Проводят гемостаз. Яичко погружают в мошонку. Рану зашивают. (Рис. 231)

Операция Бергмана

После обнажения яичка париетальный листок влагалищной оболочки не выворачивают, а иссекают ножницами, оставляя 1-1,5 см брюшины на яичке. На оставшуюся часть влагалищной оболочки накладывают узловые кетгутовые швы. Яичко погружают в мошонку. Рану зашивают наглухо. (Рис. 232)

Оперативное лечение варикоцеле

Варикоцеле – варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения (plexus pampiniformis), преимущественно с левой стороны. Это результат обратного тока венозной крови по яичковой вене из левой почечной в plexus pampiniformis. Возникает при гипертензии в левой почечной вене (вена расположена между аортой и a. mesenterica superior). Этому спо-

собствует отсутсвие клапанов в левой яичковой вене. При этом нарушается сперматогенез и развивается бесплодие.

Операция Иванисевича

На уровне передней верхней ости подвздошной кости слева производят горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4 см. По ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупо раздвигают волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. Париетальную брюшину отводят медиально. На уровне внутреннего отверстия пахового канала находят яичковую вену, которую пересекают между зажимами. Проксимальный конец вены перевязывают. Рукой массируют мошонку и выдавливают из гроздевидного сплетения венозную кровь. Культю вены прошивают и перевязывают.

Операция Паломо

Вену перевязывают вместе с сопровождающей ее яичковой артерией. Окольный кровоток осуществляется за счет a. ductus deferentis и a. cremasterica. (Рис. 233)

ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНИКЕ

Люмбальная пункция

Показания:

-измерение давления спинномозговой жидкости;

-проверка проходимости подпаутинного пространства;

-проведение цитологического, химического и бактериологического исследований состава ликвора;

-введение лекарственных препаратов (антибиотиков, антисептиков);

-введение анестезирующих растворов при спинномозговой анестезии.

Положение больного – на боку с согнутыми коленями и тазобедренными суставами. Голова опущена,

аподбородок прижат к груди. (Рис. 234)

Сгибают позвоночник для того, чтобы резче выступали остистые отростки и увеличились промежутки между остистыми отростками.

1

2

Рисунок 234. Положение больного при поясничной пункции: 1-сидя, 2-лежа.

2

1

Оперативное лечение спинномозговых грыж

Двумя горизонтальными овальными разрезами рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции и обнажают грыжевой мешок. Грыжевой мешок вскрывают и проводят его ревизию. Корешки спинного мозга погружают в спинномозговой канал. Грыжевой мешок перевязывают у шейки и отсекают. Культю погружают в спинномозговой канал. Пластику грыжевых ворот осуществляют фасциально-мышечным лоскутом. (Рис. 241)

ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ

Панариций

Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальца.

Различают: кожный, ногтевой (подногтевой, околоногтевой), подкожный, сухожильный, костный, суставной. Поражение всех тканей пальца называется пандактилит.

Оперативный доступ при панариции должен обеспечивать снятие напряжения тканей, удаление гноя и проведение радикальной некрэктомии. Разрез следует проводить параллельно кожным бороздам.

Техника операции при кожном панариции

После обработки операционного поля ножницами удаляют отслоенный эпидермис. Рану промывают антисептиком и накладывают мазевую повязку.

Техника операции при подкожном панариции

При панариции чаще поражается дистальная фаланга. При этой локализации процесса наиболее часто применяют разрез типа буквы "Г" или "хоккейной клюшки", предложенный С. Е. Соколовым. Разрез проходит вдоль оси фаланги, посредине ее бокового отдела, а загнутая часть доходит до середины дистального края подушечки фаланги.

При подкожном панариции средней и дистальной фаланг после обработки операционного поля проводят анестезию по Лукашевичу-Оберсту. (Рис. 242)

3

4

Рисунок 241. Техника операции удаления спинномоз-

говой грыжи: 1-доступ; 2-линия разреза грыжевого мешка; 3-ревизия грыжевого мешка; 4-закрытие грыжевого мешка; 5-выкраивание мышечно-фасциальных лоскутов и их ушивание; 6-швы на кожу и подкожную клетчатку.

Рисунок 242. Местная анестезия при гнойных заболеваниях пальцев и кисти: 1-проводниковая анестезия пальца по Лукаше- вичу-Оберсту, 2-проводниковая анестезия кисти по БраунуУсольцевой

Рисунок 243. Разрезы при подкожном панариции: линейно-

боковые разрезы в области средней и основной фаланг, клюшкообразные разрезы на ногтевых фалангах

На тыльной поверхности проксимальной фаланги пальца делают две инъекции по бокам от сухожилия разгибателя пальца и вводят 1 % раствор новокаина. На основание пальца накладывают жгут, который снимают после разреза.

При операциях на проксимальной фаланге проводят проводниковую инфильтрационную анестезию по Е. В. Усольцевой. Введение анестетика производят по линии, проходящей на тыле кисти от пястнофалангового сустава I пальца к V пястной кости в проекции деления общих пальцевых нервов. В каждый межкостный промежуток вводят по 30 мл 0,5 % раствора новокаина. Одним из вариантов анестезии пальцев является введение обезболивающего препарата в проксимальном направлении через межпальцевые складки.

Подкожный панариций в области ногтевой фаланги вскрывают "клюшкообразным" разрезом по Соколову. При локализации воспалительного процесса в области средней и проксимальной фаланг производят два параллельных разреза по Клаппу по переднебоковой поверхности фаланги. Удаляют некротические ткани. Дренируют полоской перчаточной резины (Рис. 243)

Рисунок 244. П-образный разрез при паронихии с удалением ногтя: справа показано иссечение отслоенного ногтя с сохранением его дистального конца.

Околоногтевой панариций (паронихий)

Паронихий – воспаление околоногтевого валика. Производят П-образный разрез кожи у основания ногтя. Лоскут отделяют вверх и обнажают основание ногтя. Некротические ткани удаляют ложечкой Фолькмана. Под лоскут кладут полоску перчаточной рези-

ны (Рис. 244)

При распространении гноя под ногтевую пластинку (подногтевой панариций) в зависимости от локализации гнойника выполняют трепанацию ногтевой пластинки, клиновидную резекцию или удаление ногтевой пластинки.

При локализации гнойника под центральной частью ногтевой пластинки делают ее трепанацию. Скальпелем рассекают ногтевую пластинку до гнойника. Отверстие расширяют, а гнойную полость промывают антисептиком. (Рис. 245)

При локализации гнойника у края ногтя производят клиновидное иссечение ногтя ножницами.

При полном отслоении ногтевой пластинки гнойной полостью ноготь удаляют.

Браншу остроконечных ножниц подводят под ногтевую пластинку по средней линии и рассекают ноготь до основы ложа. Каждую пластинку захватывают зажимом Кохера выворачивают и удаляют. Ногтевое ложе промывают антисептиком и накладывают мазевую повязку. (Рис. 246)

Сухожильный панариций

При сухожильном панариции II-IV пальцев проводят передне-боковой разрез в области средней или основной фаланги. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фиброзное и синовиальное влагалища. (Рис. 247)

Через рану вдоль сухожилия проводят перфорированный полихлорвиниловый дренаж, который вы-

109

Рисунок 245. Трепанация ногтевой пластинки при подногтевом панариции

1 2

зекция ногтевой пластинки при подногтевом панариции:

1-2-этапы операции; 3-удаление ногтевой пластинки при подногтевом панариции.

1 2

3

Рисунок 247. Вскрытие и дренирование синовиального вла-

галища: 1-полость сухожильного влагалища; 2-сухожилие; 3-фаланга.

водят через контрапертуру. Последнюю накладывают в области слепого конца синовиального влагалища, над головкой пястной кости. Дренаж промывают 3 % раствором перекиси водорода, хлоргексидином. (Рис. 248)

При сухожильном панариции I и V пальцев разрезы в области тенара и гипотенара не делают, а производят разрезы в области основных фаланг и на предплечье, дренируют сумки и пространство Пирогова-Парона.

При сухожильном панариции I разрез делают в области основной фаланги I пальца по переднебоковой поверхности. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фиброзное влагалище. В синовиальное влагалище лучевой сумки вводят тонкий перфорированный дренаж, который выводят через контрапертуру на предплечье в области слепого конуса синовиальной сумки. Разрез делают на ладонной поверхности предплечья. Рассекают кожу, подкожную клетчатку на 2 см выше шиловидного отростка луча. Оттянув сухожилие m. brachioradialis кнаружи, а сухожилие m. flexor carpi radialis кнутри, проникают под сухожилие m. flexor pollicis longus в клетчаточное пространство Пирогова-Парона. Вскрывают слепой конец лучевой сумки и выводят конец дренажа. Через дренажную трубку лучевую синовиальную сумку промывают антисептиками и вводят антибиотики. (Рис. 249)

При тендовагините V пальца сухожильное влагалище вскрывают переднебоковым разрезом в области основной или средней фаланги. В локтевую сумку вводят перфорированный дренаж, который выводят через контрапертуру. Последнюю накладывают на ладонной поверхности предплечья. Кожу и подкожную клетчатку рассекают на 2 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости. Тупым крючком отводят сухожилие m. flexor carpi ulnaris и локтевой сосудисто-нервный пучок кнаружи, сгибают кисть и проникают в пространство Пирогова-Парона. Здесь вскрывают слепой конец локтевой сумки и выводят дренаж кнаружи. Через дренаж периодически промывают локтевую сумку антисептиками и вводят антибиотики.

10

1

9

2

8

7

6

5

3

Б

4

А

Рисунок 248. А-Вскрытие и дренирование синовиального влагалища при сухожильном панариции II-IV пальцев кисти; Б-синовиальные влагалища сухожилий ладонной поверхности кисти: 1-vagina synovialis tendinis m. flexor carpi radialis; 2-vagina tendinis m. flexoris pollicis longi; 3-vagina synovialis tendinis m. flexoris pollicis longi; 4-vaginae synoviales tendinum digitorum; 5-vagina synovialis digiti minimi; 6-vagina synovialis communis mm. flexorum; 7-retinaculum flexorum (перезана);

8-m. flexor digitorum superficialis (оттянута); 9-m. flexor digitorum profundus; 10-m. pronator quadratus.

При тендобурситах лучевой и локтевой синовиальных сумок, как правило, дренируют пространство Пирогова-Парона разрезами по Канавелу.

На ладонной поверхности предплечья производят разрез кожи и подкожной клетчатки на 2 см выше

m. flexor carpi radialis и a. et v. radialis кнутри. Сгибают кисть, проникают под сухожилие m. flexor pollicis longus и выводят дренаж чере контрапертуру, которую накладывают на локтевой стороне предплечья.