3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Ткач,_Ильин_оперативная_хирургия

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

Черепно-мозговая травма – это общее название открытых и закрытых травм черепа, при которых могут повреждаться мягкие ткани покровов черепа, кости черепа, вещество мозга, черепно-мозговые нервы, кровеносные сосуды и ликворопроводящие пути.

Повреждения мягких тканей черепа могут быть закрытые (ушибы) и открытые (раны).

Ушиб покровов черепа возникает от удара по голове тупым твердым предметом. От удара повреждаются кровеносные сосуды и возникают гематомы (ограниченные скопления крови в тканях с образованием в них полости, содержащую жидкую или свернувшуюся кровь).

Гематомы могут быть подкожными, подапоневротическими и поднадкостничными.

Гематомы в подкожной клетчатке имеют вид ограниченной припухлости ("шишки").

Подапоневротические – разлитые, занимают всю поверхность свода черепа и ограничены линией прикрепления надчерепной мышцы. Поднадкостничные гематомы ограничены линией прикрепления швов черепа.

Раны покровов черепа могут быть резанные, рубленные, колотые, скальпированные.

Резанные раны характеризуются ровными параллельными краями, обильно кровоточат и не подлежат иссечению во время хирургической обработки.

Рубленные раны имеют неровные, раздавленные края с признаками краевого некроза и подлежат иссечению во время хирургической обработки.

У колотых ран узкий и длинный раневой канал. Их рассекают во время хирургической обработки.

Скальпированные – раны с полным или почти полным отделением обширного лоскута кожи.

Все они обильно кровоточат, а при повреждении апоневроза зияют.

Каждая рана свода черепа подлежит первичной хирургической обработке. Она проводится с целью предупреждения развития раневой инфекции и создает условия для заживления раны.

Первичная хирургическая обработка ран состоит из следующих этапов:

1)туалет раны;

2)рассечение раны;

3)ревизия раны;

4)удаление инородных тел;

5)гемостаз (остановка кровотечения);

6)восстановление нормальных анатомических взаимоотношений тканей, т.е. послойное ушивание раны.

Туалет раны (промывание, очистка) – очистка окружности раны, ее краев, стенок и дна с использованием средств физической и химической антисептики без применения режущих инструментов. Она производится следующим образом: на рану кладут сте-

12

рильную салфетку. Волосы на голове сбривают. Бреют от раны к периферии. Кожу вокруг раны обрабатывают марлевым шариком, смоченным 70 спиртом, а затем дважды йодонатом.

Рану промывают раствором перекиси водорода и осушивают стерильными салфетками.

Проводят местную или общую анестезию.

Рану обкладывают стерильными простынями, которые фиксируют к коже узловыми швами.

Рану рассекают с целью осмотра (ревизии) пострадавших тканей, при этом учитывают форму раны, ее расположение, направление сосудов и нервов. Очень экономно иссекают нежизнеспособные, некротические участки краев раны.

Проводят временный гемостаз, путем прижатия сосудов пальцами к кости с обоих сторон от линии разреза.

Окончательную остановку кровотечения осуществляют путем наложения на сосуды нейрохирургических зажимов с последующей их коагуляцией или перевязкой лигатурами.

Проводят ревизию раны, удаляют инородные тела, сгустки крови, останавливают кровотечение.

Рану промывают антисептиками, при необходимости дренируют резиновыми выпускниками (полоска перчаточной резины) и зашивают наглухо редкими узловыми швами.

Переломы костей черепа могут быть открытыми, если есть повреждения мягких тканей покрова черепа и закрытыми – без повреждения кожных покровов.

Если повреждена твердая мозговая оболочка, говорят о проникающих ранениях черепа.

Различают переломы свода и основания черепа. Переломы свода черепа могут быть полные, если

перелом проходит через всю толщину кости и неполными, если повреждена наружная или внутренняя костные пластинки.

Чаще повреждается внутренняя (стекловидная) костная пластинка и на значительном протяжении, при этом отломки кости травмируют мозговые оболочки и могут внедрятся в вещество мозга.

Твердая и мягкая мозговые оболочки содержат сосуды. Их повреждение вызывает образование эпидуральных и субдуральных гематом, которые увеличиваясь, сдавливают вещество мозга и расположенные в нем жизненно важные центры, нарушают отток ликвора, повышают внутричерепное давление, вызывая гипоксию (кислородное голодание) мозга, которая проявляется головной болью, редким пульсом, потерей сознания и коматозным состоянием.

Различают эпидуральные, субдуральные, интрацеребральные (внутримозговые) и внутрижелудочковые гематомы.

Эпидуральные гематомы локализуются между костями черепа и твердой мозговой оболочкой. Источником их образования является кровотечение из основного ствола или ветвей средней оболочкой артерии, вен наружной поверхности твердой мозговой оболочки, парасагиттальных вен, диплоических вен и

По предложению С. С. Брюсовой схему Кренлейна дополняют горизонтальной линией, которую проводят параллельно верхней горизонтальной через точку пересечения проекций латеральной борозды с задней вертикальной линией. Эта линия – проекция передней мозговой артерии. Проекция задней мозговой артерии соответствует участку средней горизонтальной линии между средней и задней вертикальными линиями.

Для уточнения диагноза в нейрохирургических клиниках применяют краниографию, эхоэнцефалографию, компьютерную томографию (КТ) и магнитнорезонансную томографию (МРТ).

После установления диагноза рассекают мягкие ткани до кости, надкостницу отделяют распатором на протяжении 3,0-4,0 см на 1,5-2,0 см в каждую сторону. Затем в рану вводят ранорасширитель. Коловоротом с помощью копьевидной фрезы накладывают отверстие.

При эпидуральной гематоме из фрезевого отверстия выделяется темная кровь и сгустки. Фрезевое отверстие расширяют кусачками Люэра до необходимых размеров или производят костно-пластическую трепанацию.

Гематому удаляют аспиратором, а сгустки отмывают изотоническим раствором натрия хлорида.

При обнаружении источника кровотечения сосуд коагулируют или прошивают и перевязывают лигатурой оба конца травмированной ветви. (Рис. 28)

При повреждении ствола a. meningea media в костном канале кровотечение останавливают втиранием воск-парафиновой пасты, электрокоагуляцией или тампонируют деревянным штифтом.

Если эпидуральная гематома не выявляется, а в трепанационное окно выпирает напряженная, синюшная, не пульсирующая твердая мозговая оболочка ее вскрывают и осуществляют ревизию субдурального пространства.

Для удаления сгустков крови из-под кости, за пределами участка трепанации, под твердую мозговую оболочку вводят эластический катетер, а сгустки крови вымывают струей жидкости и отсасывают.

Если субдуральная гематома не обнаружена, то осуществляют поиск внутримозговой гематомы.

Для этого производят пункцию мозга канюлей, отсасывают жидкое содержимое и производят костнопластическую трепанацию черепа. Затем, по ходу канюли рассекают кору, раздвигают мозговыми шпателями края раны и вскрывают полость гематомы. Вымывают и отсасывают кровь и сгустки. Кровоточащие сосуды коагулируют. Операционную рану зашивают следующим образом. Сначала ушивают твердую мозговую оболочку, укладывают на место костно- надкостнично-мышечный лоскут, который фиксируют кетгутовыми швами за надкостницу и ушивают кож- но-апоневротичный лоскут.

При вдавленном оскольчатом переломе мягкие ткани разводят ранорасширителем. У края вдавления рассекают надкостницу и распатором Фарабера отслаивают

14

Рисунок 28. Схема прошивания (обкалывания) сосудов твердой оболочки головного мозга.

Рисунок 29. Этапы декомпрессивной трепанации черепа по типу "целлулоидного мячика": 1-наложение фрезевого отвер-

стия; 2-устранение деформации (стрелками указано направление движения элеватора).

на 1,0-1,5 см. Затем, с помощью коловорота делают фрезевое отверстие. Через фрезевое отверстие под вершину вдавления подводят элеватор и устраняют деформацию. Крупные костные отломки, связанные с надкостницей оставляют. Кость без надкостницы подвергается некрозу, с образованием секвестра, поэтому все мелкие костные отломки удаляют и тщательно выравнивают края костного дефекта. (Рис. 29)

Кровотечение из диплоических вен останавливают путем втирания воскопарафиновой пасты, штифтованием костными отломками, коагуляцией или раздавливанием кости кусачками Люэра.

Необходимо помнить, что кости черепа регенерируют очень слабо и дефект кости почти не затягивается.

При проникающих ранениях черепа после обработки краев раны экономно иссекают края твердой мозговой оболочки.

Мозговой детрит, сгустки крови, инородные тела и мелкие костные отломки стекловидной пластинки осторожно вымывают струей изотонического раствора натрия хлорида. Для лучшего их оттока повышают внутричерепное давление путем сдавления яремных вен.

При глубокой ране мозга края ее осторожно разводят мозговыми шпателями, а свободно лежащие отломки удаляют пинцетом.

Кровотечение из мягкой мозговой оболочки останавливают тампонадой марлевыми шариками, пропитанными перекисью водорода, гемостатической губкой, коагуляцией.

При повреждении синусов твердой мозговой оболочки кровотечение останавливают путем прижатия места ранения синуса пальцами левой руки. Удаляют кровь, сгустки, костные отломки. Кусачками расши-

ряют дефект кости, а к месту ранения прижимают кусочек мышцы (биологическая тампонада) или гемостатическую губку. (Рис. 30)

Небольшие линейные раны верхнего сагиттального синуса ушивают узловыми швами или закрывают лоскутом широкой фасции бедра.

При невозможности ушить место повреждения прибегают к пластике синуса по Брюнингу-Бурденко следующим образом: дефект твердый мозговой оболочки закрывают ее наружным листком, полученным путем ее рассечения и повернутым на 180 . (Рис. 31)

Если остановить кровотечения не удается синус перевязывают выше и ниже места повреждения путем прошивания лигатурой. (Рис. 32)

Перевязка верхнего сагиттального синуса относительно безопасна в передних отделах. Перевязка его

взадних отделах, позади центральной борозды нарушает кровообращение и производится в надежде на окольный кровоток за счет вен Тролара и Лаббе и анастомоза с пещеристым синусом.

При наличии значительного очага ушиба мозга, когда наблюдается его пролабирование в рану удаляют костный фрагмент для декомпрессии, а твердую мозговую оболочку не зашивают, т.к. у таких больных

впослеоперационном периоде нарастает отек мозга и развивается вторичная компрессия мозга.

Для предотвращения спаек между мозгом и мягкими тканями на дефект твердой мозговой оболочки накладывают пластический материал (замороженная и высушенная в вакууме или выдержанная в формалине твердая мозговая оболочка, брюшина, апоневроз, полиэтиленовая пленка).

Переломы основания черепа представляют собой один из тяжелых видов повреждения мозга. Большая часть переломов основания черепа объясняется особенностями структуры его костей.

Восновании черепа различают внутреннюю поверхность или basis cranii interna и наружную поверх-

ность или basis cranii externa.

Внутреннее основание черепа разделяется на три ямы: переднюю, среднюю и заднюю.

Передняя черепная яма отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости.

Средняя черепная яма отграничена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид височной кости.

Кости основания не имеют раздельно наружной и внутренней костной пластинки и диплоетического слоя между ними, имеют неоднородное строение. Наряду с прочно построенной каменистой частью пирамиды и средних отделов затылочной кости имеются весьма хрупкие отделы – крыша барабанной полости, большие крылья клиновидной кости.

Такая неоднородность строения костей, является одной из основных причин их ломкости.

Этому способствуют многочисленные отверстия в различных отделах основания, служащие для прохождения сосудов и нервов.

Переломы основания, как правило, носят линей-

15

1

2

Рисунок 30. Способы остановки кровотечения из поврежденных синусов твердой мозговой оболочки головного мозга:

1-тампонада поврежденного синуса; 2-подшивание мышцы.

Рисунок 31. Пластика наружной стенки венозного синуса твердой оболочки головного мозга по Бурденко: 1-пуктиром пока-

зано выкраивание лоскута твердой мозговой оболочки головного мозга; 2-лоскут перемещен и прикреплен швами.

Рисунок 32. Схема прошивания поврежденного верхнего сагиттального синуса с перевязкой впадающих вен (перевязка с двух сторон поврежденного синуса и впадающих в него сосудов головного мозга).

ный характер.

Щель трещины узкая. Зияние трещин, встречаемое при повреждении костей свода, здесь не наблюдается. При травмах основания линия перелома, в большинстве случаев, располагается в области средней черепной ямы, захватывая пирамиды височной кости, имеют поперечное направление.

Клиническая картина переломов основания черепа складывается из общемозговых симптомов (потеря сознания, возбуждение, спутанное сознание, заторможенность, безучастность к окружающим, головные боли, головокружение), признаков поражения ствола мозга (нарушение дыхания и кровообращения), нарушения функции черепно-мозговых нервов, кро-

вотечения и ликвореи (истечение спинномозговой жидкости).

Одной из особенностей клинической картины переломов основания черепа является частое поражение черепно-мозговых нервов в результате ущемления, растяжения, ушиба, сдавления их сгустками крови, небольшими гематомами. Выпадение функции нервов можно выявить в раннем периоде после травмы.

При повреждении передней черепной ямы может наблюдаться:

1)кровотечение из носа и носоглотки, рвота проглоченной кровью, в результате повреждения vasa ethmoidales;

2)кровоизлияние под конъюнктиву глаза и века, под кожу века (симптом "очков");

3)кровоизлияние в клетчатку глаза (exophthalmus

–выпячивание глазных яблок);

4)истечение цереброспинальной жидкости (ликворея) из носа указывает на разрыв твердой мозговой оболочки. Надо отметить, что любая ликворея является следствием проникающего повреждения черепа и представляет угрозу развития гнойного травматического менингита;

5)при разрыве лобной пазухи наблюдается подкожная эмфизема или пневмоцефалия (скопление воздуха в полости черепа на краниограммах);

6)при повреждении I пары черепно-мозговых нервов может наблюдаться anosmia, полная потеря обоняния или его понижение – hyposmia;

Переломы средней черепной ямы проявляются:

1)кровотечением из носа и носоглотки в результате повреждения тела клиновидной кости;

2)при повреждении sinus cavernosus наблюдается пульсирующее пучеглазие. Оно зависит от того, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глазничных вен и выдавливает глазное яблоко;

3)при повреждении II пары черепно-мозговых нервов наблюдается амблиопия (понижение зрения) или амовроз – полная слепота;

4)при повреждении III пары черепно-мозговых нервов возникает расходящееся косоглазие (strabismus divergens), опущение века (ptos) и расширение зрачка (midrias). Расходящееся косоглазие зависит от выключения функции внутренней прямой мышцы глаза. При этом неповрежденная наружная прямая мышца отклоняет глазное яблоко кнаружи. Опущение века зависит от выключения функции m. levator palpebrae superior. Расширение зрачка является следствием преобладания тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической т.е. выключается m. sphincter pupilae (повреждаются парасимпатические волокна, идущие от ядра Якубовича-Вестфаля-

Эдингера в составе n. oculomotorius);

5)повреждение IV пары черепно-мозговых нервов (n. trochlearis) проявляется раскосым стоянием глазных яблок (глазное яблоко отклоняется вверх и внутрь) и вызывает диплопию (удвоение предметов);

6)повреждение VI пары (n. abducens), проявляется

16

внутренним косоглазием (strabismus convergens), за счет преобладания тонуса внутренней прямой мышцы глаза.

Переломы средней черепной ямы часто проходят через пирамиду височной кости, поэтому клинически проявляются кровотечением или ликвореей из уха, снижением слуха (сурдитас), нарушением функции лицевого и промежуточного нервов.

Переломы задней черепной ямы протекают наиболее тяжело:

1. Повреждение n. facialis при выходе из канала вызывает гемимимию (отсутствуют мимические движения на одной половине лица) с перекосом ротовой щели в здоровую сторону. Наблюдается сглаженность носогубной и лобной складок, подтекает слюна (паралич m. buccinator) через не полностью смыкающийся и опущенный угол рта. Глазная щель не смыкается. Возникает лагофтальм – "заячий глаз" (преобладает тонус m. palpebrae superior над m. orbicularis oculi), а

неполное смыкание век сопровождается высыханием роговицы и конъюнктивы с развитием в них воспалительного и дистрофического процесса. Возникает вздутие щеки (атрофия щечной мышцы) – симптом паруса. Маскообразность лица особенно выражена при улыбке и смехе. (Рис. 33)

Если лицевой нерв поврежден в канале, выше отхождения chorda tympani, барабанной струны, то кроме указанных симптомов наблюдается расстройство вкусовых ощущений на кислое и сладкое (дисгевзия или агейзия – потеря вкусовых ощущений) передних ⅔ языка, а также нарушение слюноотделения (олигоптиализм) – сухость во рту, т.к. chorda tympani несет вкусовые ощущения к ⅔ языка и секреторные волокна к подчелюстной и подъязычной слюнным железам.

Поражение n. facialis выше отхождения n. stapedius вызывает те же симптомы, а также усиленное, но искаженное восприятие звуков (гиперакузия), т.к. парализованная стремечковая мышца

Рисунок 33. Периферический паралич левого лицевого нерва

не полностью притягивает стремечко к овальному окну и не снижает силы звука.

При поражении n. facialis выше отхождения n. petrosus major наблюдаются те же симптомы и нарушается слезоотделение.

Возникает "синдром крокодиловых слез" (слеза выделяется при сухости глаза во время еды).

При переломах основания черепа с повреждением пирамиды височной кости в большинстве случаев страдают три нерва, проходящие во внутреннем слуховом проходе – лицевой, промежуточный и слуховой. Отсюда характерный симптомокомплекс: потеря слуха (surditas), нарушается слюноотделение и возни-

кают, названные выше симптомы поражения лицевого нерва.

При переломах черепа в области яремного отверстия в результате повреждения IX, X и XI пар черепномозговых нервов возникает характерный симптомокомплекс, известный под названием "синдром МакКензи" (афония, дисфагия и кривошея).

Поражение языкоглоточного нерва проявляется расстройством акта глотания (дисфагия), потерей ощущения горького и соленого задней трети языка (дисгевзия) и анестезией слизистой оболочки глотки.

Поражение блуждающего нерва вызывает расстройство сердечной деятельности, потерю голоса

цию. Раскрывают кору и шпателями разводят края мозговой раны. Капсулу абсцесса отделяют от мозговой ткани и удаляют. Твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. Костный фрагмент укладывают на место. Рану послойно зашивают.

Трепанация сосцевидного отростка

Антротомия производится с целью создания оттока гноя из воздухоносных полостей сосцевидного отростка и барабанной полости при гнойном воспалении среднего уха (отите) и мастоидите.

Позади ушной раковины производят дугообразный разрез, отступя от линии ее прикрепления на 1,0 см.

Кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию рассекают до кости.

Надкостницу и мягкие ткани смещают распатором и выделяют треугольник Шипо.

Условно двумя линиями его делят на четыре квадранта. В месте пересечения линий строго перпендикулярно проводят трепанацию. Долотом удаляют наружную стенку отростка и вскрывают его ячейки. Узким желобоватым долотом вскрывают antrum mastoideum. Удаляют гной и выскабливают ложечкой Фолькмана грануляции. Полость дренируют, а рану ушивают.

Ошибки и опасности при трепанации сосцевидного отростка

В задне-нижнем отделе сосцевидного отростка проецируется sinus sigmoideus. Ее проекция примыкает к задней стороне трепанационного треугольника. Кпереди от трепанационного треугольника проходит нижний отдел канала лицевого нерва. Выше горизонтальной линии (верхняя граница треугольника) – linea temporalis – проекция средней черепной ямки. В пе- редне-верхнем квадрате трепанационного треугольника проецируется antrum mastoideum. В передненижнем – канал лицевого нерва. В задне-нижнем – сигмовидная пазуха. В задне-верхнем – задняя черепная ямка.

Нейрохирургические и миопластические операции при параличе лицевого нерва

При повреждении лицевого нерва производят три вида хирургических вмешательств:

1)пластические операции направленные на достижение косметического эффекта;

2)методы оживления мускулатуры лица;

3)операции на симпатической нервной системе. К операциям первой группы принадлежат всевоз-

можные методы подтягивания угла рта и верхнего века при помощи тончайшего шовного материала.

К операциям второй группы принадлежит центральная невротизация, основанная на подшивании к периферическому концу поврежденного лицевого нерва одного из неповрежденных, соседних (доба-

вочного, n. accessorius, подъязычного, n. hypoglossus,

шейную петлю, ansa cervicalis, диафрагмального, n. phrenicus) c целью восстановления функции поврежденного лицевого нерва.

20

Проводят аутотрансплантацию и интракраниальное соединение отрезков лицевого нерва.

В качестве нервов-доноров используют межре-

берный нерв и n. cutaneus femoris lateralis. Наклады-

вают эпиневрально-периневральный шов. Сшивают периневрий фасцикулы используя операционный микроскоп и микрохирургический инструментарий. Наряду с этим методом применяют мышечную пластику. (Рис. 38)

Лексер предложил использовать жевательную мышцу для замещения поврежденной круговой мышцы рта, а височную мышцу для замыкания век.

Миопластика лоскутом из жевательной мышцы выполняется следующим образом. Проводят два разреза по носо-губной складке и под нижним краем нижней челюсти. Из первого разреза обнажают круговую мышцу рта. Из второго выделяют мышечный лоскут из переднего края жевательной мышцы, который проводят через туннель под кожей и подшивают к круговой мышце рта.

Для обнажения височной мышцы проводят вертикальный разрез по краю волосистой части головы. Вторым разрезом у наружного края глазницы обнажают круговую мышцу глаза. Через подкожный туннель, проводят расщепленную часть височной мышцы с апоневрозом и подшивают к m. orbicularis oculi.

Улучшение смыкания век достигается путем оперативных вмешательств на симпатической нервной системе. Удаление верхнего шейного узла (стеллатэктомия) вызывает симптом Горнера:

1) западение глазного яблока, вследствие паралича гладких мышечных волокон в теноновой капсуле;

1

2

Рисунок 38. Схема миопластики при параличе мышц лица:

1-лоскутом из височной мышцы; 2-лоскутом из жевательной мышцы.