3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Ткач,_Ильин_оперативная_хирургия

Разрезы при гнойных маститах

По локализации различают поверхностные абсцессы, абсцессы в толще железы – интрамаммарные и ретромаммарные, расположенные позади молочной железы. (Рис. 73)

Операцию производят под общим обезболиванием. При поверхностном мастите производят радиальный разрез. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. При субареолярном выполняют циркулярный разрез,

не повреждая ареолу.

Интрамаммарный гнойник вскрывают радиальным разрезом Ангерера, отступя от соска на 2-3 см, чтобы избежать повреждения крупных молочных протоков. Широко раскрывают очаги деструкции и иссекают некротические ткани, ликвидируют карманы и затеки. При необходимости накладывают контрапертуру. Полость гнойника дренируют.

Ретромаммарные абсцессы вскрывают полулунным разрезом Барденгейера-Морестена по переходной складке, под железой. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Отслаивают железу от большой грудной мышцы. Гнойник вскрывают сзади, полость дренируют.

Лечение доброкачественных опухолей

Среди доброкачественных опухолей довольно часто в молочной железе встречаются фиброаденомы. Они представляют собой медленно растущие округлые узлы плотной или эластической консистенции с гладкой или бугристой поверхностью, хорошо отграниченные от окружающих тканей.

Фиброаденомы являются предраковым заболеванием и подлежат удалению. Производят секторальную резекцию молочной железы. (Рис. 74)

Операцию выполняют под общим обезболиванием. Радиальный разрез проводят над уплотнением. Опухоль клиновидно иссекают в пределах здоровых тканей. Проводят гемостаз. Полость ликвидируют кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые швы. Рану дренируют.

Оперативное лечение рака молочной железы

Основным методом лечения рака молочной железы является радикальная мастэктомия, которая заключается в удалении молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, подкрыльцовой, подлопаточной и подключичной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами этих областей.

В целях профилактики рецидива и метастазирования злокачественной опухоли применяют метод абластики, который предусматривает удалять железу единым блоком с путями лимфооттока в пределах здоровых тканей.

Нарушение целости опухолевого узла и метастазов, пересечение отводящих лимфатических путей угрожает диссеминацией (рассеивание) опухолевых клеток с образованием имплантационных метастазов.

41

2

1

3

2

Рисунок 73. А-Виды гнойных маститов: 1-субареолярный аб-

сцесс; 2-интрамаммарный абсцесс; 3-ретромаммарный абсцесс; Б-применяемые разрезы: 1-радиарные разрезы; 2-разрез по Барденгейеру-Морестену; 3-параареолярный разрез.

1

2

3

4

Рисунок 74. Секторальная резекция молочной железы:

1-разрезы кожи для удаления сегмента молочной железы; 2-момент удаления поражённого сегмента молочной железы; 3-послойное ушивание раны; 4-окончательный вид раны.

В связи с этим следует избегать повреждения опухоли и ее метастазов, не пересекать лимфатические сосуды, идущие в подмышечную впадину, что достигается путем мобилизации подмышечной, подлопаточной и подключичной клетчатки и удаления ее вместе с молочной железой.

Часто меняют инструменты, белье, перчатки, производят электрокоагуляцию тканей, что снижает опасность имплантации опухолевых клеток.

Кожный разрез должен проводится в зависимости от локализации и степени распространения опухоли отступя от нее на 5-6 см.

Техника радикальной мастэктомии по Холстеду-Майеру

Наиболее часто применяют разрез Госсе. Его начинают на границе между наружной и средней третью ключицы и продолжают по направлению к грудине и вниз по парастернальной линии до медиального края реберной дуги. Второй разрез, огибающий молочную железу, проводят по переднему краю подмышечной впадины и соединяют с первым разрезом. (Рис. 75)

Кожу отсепаровывают в медиальную сторону до грудины, вниз – до края реберной дуги, латерально – до края широкой мышцы спины и кверху до ключицы, оставляя на ней минимальное количество жировой клетчатки.

Чтобы подключичная область и подмышечная впадина стали доступны для ревизии обнажают

m. pectoralis major у места ее крепления на плече и пересекают, отсекают большую грудную мышцу от ключицы и пересекают малую грудную мышцу у места ее прикрепления к клювовидному отростку лопатки.

Жировую клетчатку подключичной области смещают вместе с лимфатическими узлами вниз. Препарируют сосудисто-нервный пучок в подмышечной впадине, удаляя с него жировую клетчатку вместе с лимфатическими узлами, расположенными по ходу v. axillaris сверху вниз.

При очистке подмышечной впадины от жировой клетчатки стараются не повредить n. thoracicus longus,

мышцу спины.

Растянув кожные края раны крючками весь блок – молочную железу, грудные мышцы и содержащую лимфатические узлы жировую клетчатку отсекают от грудной стенки, то есть производят ампутацию молочной железы. Кровотечение останавливают электрокоагуляцией. Вблизи нижнего угла раны вводят дренаж. Кожу зашивают узловыми швами.

Рисунок 77. Переднебоковой межреберный доступ с пересечением реберных хрящей

ные сосуды. В медиальном углу разрез не доводят до грудины на 2-3 см, остерегаясь повредить внутреннюю грудную артерию. Пересекают хрящ вышележащего ребра, отступя на 1-2 см от грудины. (Рис. 77)

Заднебоковая торакотомия

При заднебоковом доступе больного укладывают на живот или здоровый бок.

Разрез начинают на уровне остистого отростка IV грудного позвонка, проводят по паравертебральной линии до нижнего угла лопатки. Обогнув угол лопатки, разрез продолжают по VI ребру до передней подмышечной линии.

В верхней части раны рассекают трапециевидную, большую и малую ромбовидные мышцы, в нижнем – медиальный край широкой мышцы спины и нижние пучки передней зубчатой мышцы.

Отслаивают и отводят лопатку. Плевральную полость вскрывают по V или VI межреберью. Некоторые хирурги производят поднадкостничную резекцию VI ребра и по его ложу вскрывают плевральную полость. (Рис. 78)

Боковая торакотомия

Положение больного – на здоровом боку.

Разрез производят по IV-V межреберью от сред-

Рисунок 79. Боковая торакотомия

Рисунок 78. Заднебоковой доступ к легкому

неключичной до задней подмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку собствен-

ную фасцию, большую грудную и переднюю зубчатые мышцы. (Рис. 79)

Пульмонэктомия

Показания: опухоли, туберкулез, брохоэктатическая болезнь.

Техника: выполняют переднебоковую торакотомию. (Рис. 80)

Межреберные мышцы рассекают между ребрами. Делают небольшое отверстие в плевре, чтобы впустить воздух. Когда легкое спалось тупым путем отслаивают его от париетальной плевры, то есть пересекают спайки тупым или острым путем. Эта манипуляция носит название пневмолиз.

При переднебоковом доступе выделяют и обрабатывают сосуды. Рассекают медиастинальную плевру и обнажают корень легкого. Пользуясь марлевым шариком выделяют сосуды. Вначале обнажают верхнюю легочную вену и с помощью диссектора под нее подводят лигатуру. Отодвигая вену вниз, а верхнюю полую медиально, обнажают легочную артерию и под-

1 2

6

Рисунок 80. Правосторонняя пневмонэктомня: 1-перикард;

2-n. phrenicus; 3-v. azygos; 4-главный бронх; 5-a. pulmonalis; 6-v. pulmonalis superior.

водят по нее лигатуру.

Вначале перевязывают легкодоступный сосуд, пересечение которого облегчает последующие этапы. (Рис. 81)

Сосуды корня легкого перевязывают как можно проксимальнее (около перикарда). Проксимальный отдел дополнительно прошивают. Сосуды надежнее прошить двухрядным танталовым швом с помощью аппарата (УО, УС).

В первую очередь перевязывают и пересекают легочную артерию. После обработки легочной артерии выделяют и перевязывают верхнюю легочную вену, как более доступную, а затем нижнюю. Последним выделяют и обрабатывают главный бронх. Чем короче культя бронха, тем больше гарантии предупредить развитие бронхиального свища. Важным моментом операции является тщательное закрытие культи бронха. В противном случае может возникнуть пневмоторакс или инфицирование клетчатки средостения. В настоящее время культю бронха ушивают танталовыми скрепками с помощью аппарата УКБ.

Культю бронха можно ушить ручным способом. Шов Суита – узловой, накладывают через все слои

бронха по мере пересечения. На удаляемую часть бронха накладывают бронходержатель. Стенку бронха на небольшом протяжении пересекают скальпелем. На пересеченный участок накладывают отдельные узловые швы, захватывающие обе стенки бронха. После завязывания узлов стенку бронха снова пересекают на небольшом участке. Пересеченный участок ушивают. По мере пересечения его культю ушивают. Линию швов покрывают медиастинальной плеврой.

Шов Метра-Богуша. На удаляемую часть бронха накладывают бронходержатель. На центральную часть бронха – два боковых шва держалки. Бронх пересекают по бронходержателю. Надсекают хрящевые кольца для уменьшения пружинящих свойств. Накладывают П- образные перибронхиальные швы без прокалывания слизистой оболочки бронха. При завязывании узлов края культи бронха погружают внутрь его просвета. Культю покрывают медиастинальной плеврой.

Для ушивания всего корня пользуются аппаратами УО и УКЛ. Удаление легкого с помощью аппарата УКБ и УКЛ значительно упрощает выполнение операции. Она протекает быстрее и менее травматично.

После удаления легкого производят плевризацию культи корня легкого медиастинальной плеврой.

Перед ушиванием раны грудной клетки плевральную полость дренируют в VII-VIII межреберьи по задней подмышечной линии.

Лобэктомия (удаление доли легкого)

При лобэктомии выделяют пораженную долю, освобождают ее от сращений с грудной стенкой, диафрагмой, средостением и соседней долей легкого. Затем выделяют долевые сосуды в корне легкого. Перевязывают артерии, а затем вены. Долевой бронх пересекают вблизи начала, чтобы не оставлять длинную культю. Пораженную долю удаляют. Проверяют степень расправления оставшейся доли.

4

5

3

6

2

1

А

Б

В

Рисунок 81. Удаление правого легкого: А-корень правого лег-

кого после рассечения медиастинальной плевры и выделения легочной артерии, под которую подведена лигатура; 1-бронх; 2-непарная вена; 3-днафрагмальный нерв; 4-легочная артерия; 5-верхняя легочная вена; 6-нижняя легочная вена; Б-артерия и верхняя вена пересечены, подведена лигатура под нижнюю вену; В-интраперикардиальная обработка сосудов, под легочную артерию подведен зажим Федорова.

Плевральную полость дренируют двумя дренажами. Один вводят в VII-VIII межреберье для оттока жидкости и введения антибиотиков, а второй накладывают во II межреберье по средней ключичной линии для аспирации воздуха и создания отрицательного давления, что способствует расправлению оставшейся части легкого.

Сегментэктомия (удаление сегмента легкого) Сначала обнажают элементы корня легкого. Деле-

ние долевых сосудов и бронхов на сегменты происходит за пределами ворот легкого, в легочной ткани. Тупо сдвигают легочную ткань к периферии и обнажают сегментарные сосуды и бронх. После перевязки и пересечения сегментарных сосудов и бронха приступают к удалению пораженного сегмента. Выделяют сегмент от верхушки к его основанию, то есть от корня легкого к его периферии. Определению границ между сегментами помогает ателектаз легочной ткани, наступающий после пережатия бронха. Сегментарные бронхи перевязывают лигатурой. Дистальнее лигатуры бронх прошивают и нить завязывают с обеих сторон. Периферический отдел бронха зажимают зажимом, по браншам которого бронх пересекают. Культю бронха погружают в ложе удаляемого сегмен-

та. (Рис. 82)

Рисунок 82. Удаление переднего сегмента верхней доли правого легкого. Перевязаны и пересечены сегментарные артерия и вена, пережат сегментарный бронх, лигатура отводит в сторону вену верхушечного сегмент.

ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕДИАСТИНИТЕ

Органы средостения окружены рыхлой жировой клетчаткой, имеющей большое значение в распространении гнойно-воспалительных процессов.

Различают позадигрудинное (предперикардиальное), претрахеальное и околопищеводное клетчаточное пространства.

Предперикардиальное пространство расположено между задней поверхностью грудины спереди, а сзади вилочковая железа, сосуды и перикард. Это пространство имеет два слоя, разделенных позадигрудинной фасцией Руднева. Первый слой более тонкий, прилежит к задней поверхности грудины и носит название позадигрудинного пространства Дьяконова. Второй, глубжележащий слой, между фасцией Руднева и фасцией Мейера (идет от передней поверхности трахеи к задней стенки перикарда). Гнойные скопления в предперикардиальном пространстве могут распространятся по передней поверхности перикарда до диафрагмы, а через грудино-реберный треугольник (щель Ларрея) в предбрюшинное пространство.

Претрахеальное пространство ограничено: спереди – дугой аорты, вилочковая железа и задняя стенка перикарда, сзади – трахея.

Б

А

Рисунок 84. Ревизия (А) и дренирование (Б) верхнего и нижнего отделов ретростернального пространства при надгрудинной шейной медиастинотомии.

3

4

1

2

Рисунок 83. Средостение и его отделы: 1-переднее средостение;

2-заднее средостение; 3-верхнее средостение; 4-нижнее средостение.

В заднем средостении наиболее выражено околопищеводное клетчаточное пространство. Вверху оно сообщается с ретровисцеральным пространством шеи, а внизу – через аортальное отверстие диафрагмы и щель Богдалека (пояснично-реберный треугольник) с забрюшинным пространством.

Воспаление клетчатки средостения называется медиастинит. Различают передний и задний, верхний и нижний. (Рис. 83)

При локализации процесса в верхнем переднем средостении производят надгрудинную шейную медиастинотомию по Разумовскому.

Над вырезкой грудины делают поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, I фасции шеи и m. platysma. Рассекают II фасцию шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство. Лигируют arcus venosus juguli. Рассекают III фасцию шеи, тупо раздвигают грудино-подъязычную и грудино-щитовидные мышцы и проникают в претрахеальное пространство. Следуя вдоль задней стенки грудины входят в загрудинное пространство и вскрывают гнойник.

Для лучшего оттока гноя проникают в нижний отдел ретростернального пространства. Для этого рассекают кожу, подкожную клетчатку от мечевидного отростка вниз по средней линии. Рассекают апоневроз по белой линии живота длиной 2-3 см и проникают в ретростериальное пространство. Дренируют. (Рис. 84)

Для дренирования околопищеводного пространства выполняют боковую шейную медиастинотомию по Шаболдаеву-Разумовскому.

Разрез производят по переднему краю левой гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки грудины длиной 10 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию шеи и m. platysma. Вскрывают переднюю стенку влагалища грудино- ключично-сосцевидной мышцы и отводят мышцу латерально. Рассекают заднюю стенку влагалища мышцы вместе с III фасцией. Лопаточно-подъязычную мышцу пересекают между лигатурами. Рассекают

46

2

Рисунок 86. Доступы к средостению: 1-надгрудинный разрез по Разумовскому; 2-парастернальный разрез по Маделунгу; 3-срединная стернотомия по Иванову.

париетальный листок IV фасции шеи. Сосудистонервный пучок отводят вместе с грудино-ключично- сосцевидной мышцей латерально, а щитовидную железу, трахею, грудино-подъязычную и грудинощитовидную мышцы кнутри. Обнажают пищевод, вскрывают и дренируют гнойник. (Рис. 85)

Для дренирования органов переднего средостения выполняют парастернальную медиастинотомию по Маделунгу и срединную стернотомию по Иванову. (Рис. 86)

По Маделунгу разрез делают параллельно краю грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, соб-

ственную фасцию и большую грудную мышцу. Резецируют III, IV и V хрящи. Проникают в загрудинное пространство. Вскрывают и дренируют гнойник.

При локализации воспалительного процесса в средней и нижней трети средостения дренирование осуществляют путем торакотомии и широкой медиастинотомии. В случае повреждения пищевода с затеком контрастного вещества до VII грудного позвонка выполняют торакотомию справа в V межреберье, при локализации повреждения ниже – в VII межреберье слева.

При локализации гнойника в среднегрудном отделе применяют заднюю внеплевральную медиастинотомию по Насилову.

Разрез кожи делают по наружному краю выпрямителя позвоночника. Мышцы отслаивают к позвоночнику. Резецируют 2-3 ребра. Перевязывают межреберные артерии. Отслаивают плевру и подходят к гнойнику. (Рис. 87)

Для дренирования задне-нижнего отдела средостения применяют чрезбрюшинную медиастинотомию по Розанову и сагиттальную диафрагмотомию по Савиных.

Проколы со стороны мечевидного отростка

При способе Ларрея вкол иглы производят в угол между основанием мечевидного отростка и прикреплением VII реберного хряща к грудине слева, на глубину 1,5 см. Павильон иглы отклоняется книзу под углом 30 к коже и игла продвигается параллельно грудной стенке вверх и несколько кнутри еще на 2-3 см до прокола перикарда.

При способе Марфана игла вводится косо снизу вверх под верхушку мечевидного отростка на глубину 4 см.

Положение больного при пункции по способу Ларрея или Марфана полусидячее с валиком под XII грудным позвонком. Пользуются длинной иглой до 10 см с хорошим просветом. Пункцию выполняют под местной анестезией 0,5% раствором новокаина.

При гнойном перикардите, чтобы избежать повторных пункций через просвет пункционной иглы вводят полихлорвиниловый катетер, который фиксируют к коже 2-3 швами. При наличии гноя через катетер промывают полость перикарда антисептиками и вводят антибиотики.

Ушивание ран сердца

При ранениях сердца доступ к нему выбирают в зависимости от локализации раневого канала. Наиболее часто производится горизонтальная торакотомия по IV межреберью от края грудины до задней подмышечной линии с пересечением у грудины IV и V реберных хрящей.

Перикард рассекают продольно параллельно и впереди от диафрагмальных нервов. Сердце берут в левую ладонь, а рану сердца прижимают большим пальцем и накладывают узловые или П-образные швы атравматической иглой используя капрон. (Рис. 91)

Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5-0,8 см от края раны, используют тефлоновые прокладки. В шов захватывают всю толщу миокарда, но нити не должны проникать в полость сердца и не захватывать в шов венечные сосуды. Производят ревизию задней поверхности сердца, поскольку ранение

7

6

3

4

5

2 1

Рисунок 90. Точки для пункции перикарда: 1-Ларрея;

2-Марфана; 3-Пирогова; 4-Лотейсcена-Ридера; 5-Делорма- Миньона; 6-Войнича-Сяноженцкого; 7-Шапошникова.

может быть сквозным.

После ушивания раны сердца перикард сшивают редкими узловыми швами и обязательно дренируют. Оставляют "окно" в нижнем отделе. Это предупреждает накопление большого количества крови и выпота для профилактики тампонады сердца. Благодаря "окну" полость перикарда дренируется в полость плевры, которую также дренируют.

Перевязка открытого артериального протока

Из врожденных пороков сердца наиболее часто встречается открытый артериальный проток. Это сосуд, через который после рождения сохраняется патологическое сообщение аорты и легочной артерии.

Артериальный (Боталов) проток отходит от нижней полуокружности дуги аорты напротив левой подключичной артерии и идет в косом направлении кпереди и вниз, впадая в бифуркацию легочного ствола.

Спереди проток прикрыт медиастинальной плеврой. Впереди протока проходят блуждающий и диафрагмальный нервы. Возвратный нерв огибают проток сзади. Он поднимается вверх, располагаясь между задней стенкой протока и главным бронхом левого легкого.

Для ликвидации открытого артериального протока проводят боковую торакотомию в IV межреберье. Медиастинальную плевру рассекают над аортой между диафрагмальным и блуждающим нервами и отводят в сторону вместе с блуждающим нервом. Находят открытый артериальный проток. Под проток с помощью диссектора подводят две шелковые лигатуры, перевязывают вначале аортальный конец, а затем легочной. Иногда между лигатурами проток прошивают. При этом обращают внимание на расположение возвратного нерва, повреждение которого является грозным и частым осложнением операции. (Рис. 92)

ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ

Коарктация или сужение аорты – это один из частых врожденных пороков развития сердечнососудистой системы у детей. Часто наблюдается в сочетании с другими врожденными пороками в частности с открытым артериальным пороком.

При коарктации аорты выполняют левостороннюю торакотомию. С помощью диссектора под аорту выше

иниже ее сужения подводят резиновые турникеты. Пересекают артериальную связку. После мобилизации аорты ее пережимают выше и ниже сужения и проводят резекцию суженной части. Проксимальный

идистальный концы аорты сшивают.

При коарктации аорты производят следующие оперативные вмешательства:

1.Резекцию суженного участка аорты с последующим наложением анастомоза конец в конец. (Рис. 93)

2.Резекцию коарктации с последующим протезированием синтетическими трансплантантами.

3.Истмопластику. При которой сужение рассекают продольно, а сшивают в поперечном направлении. (Рис. 94)

4.Широко применяют метод баллонной ангиопластики.