3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Ткач,_Ильин_оперативная_хирургия

отделах сердца, артериальном русле или в легочных

бола с интимой, достаточно открыть центральный

венах. Эмболия может возникнуть при эндокардите,

зажим, как эмбол начинает появляться из артериото-

атеросклерозе, облитерирующем эндартериите. По-

мического отверстия и выбрасывается в рану мощной

сле образования тромба происходит его частичный

струей. Если же эмбол успел прочно прикрепиться к

или полный отрыв и продвижение по сосудистому

стенке артерии и имеется продолженный тромб эм-

руслу уже в виде эмбола где он фиксируется и посте-

бол удаляют с помощью специального баллона-

пенно наращивается, вызывая острую непроходи-

катетера Фогерти. Это гибкая эластическая трубка

мость артерии.

диаметром около 2 мм. На одном конце ее имеется

Мигрирующий по сосудистому руслу эмбол оста-

павильон для шприца, на другом – резиновый бал-

навливается в местах отхождения от артерий их глав-

лончик. В просвет катетера вводят металлический

ных ветвей или в зонах их бифуркации. (Рис. 299)

мандрен. После проведения катетера через тромбо-

Наиболее типичные места локализации:

тические массы за пределы тромбированного участка

- для подмышечной артерии – область отхождения

в баллончик вводят жидкость из шприца и он обтури-

подлопаточной артерии;

рует просвет артерии. Обратной тракцией его извле-

- для плечевой артерии – зона устья глубокой ар-

кают, удаляя при этом тромботические массы. После

терии плеча или место ее деления в локтевой ямке;

удаления эмбола из периферического отдела сосуди-

- для бедренной артерии – место отхождения глу-

стого русла проверяют проходимость артерии путем

бокой бедренной артерии;

пробного кровопускания сначала из центрального

- для подколенной артерии – зона деления ее на

конца артерии, а затем из периферического. После

артерии голени.

удаления тромба в сосудистое русло вводят 5000 ЕД

Клинический диагноз острой эмболии ставят на

гепарина на 40-60 мл изотонического раствора хло-

основании ряда симптомов: постоянная боль и чув-

рида натрия. (Рис. 230)

ство онемения соответствующей конечности, ее похо-

Обходное шунтирование

лодание и побледнение, пульс не определяется.

При хирургических венозных окклюзиях для вос-

Основным методом оперативного лечения эмбо-

становления наружной гемодинамики с помощью

лий является эмболэктомия. В зависимости от спосо-

синтетических протезов или аутовены создается об-

ба выполнения ее делят на прямую и непрямую. К

ходной путь для кровотока в обход препятствия.

прямой относятся операции, при которых для удале-

(Рис. 231)

ния тромба обнажают и вскрывают пораженный уча-

При сужении коронарных артерий получила рас-

сток артерии. К непрямой относят операции, при ко-

пространение операция аортокоронарного шунтиро-

торых удаляют эмбол из труднодоступных артерий

через поверхностно расположенную непораженную

артерию.

При небольшом сроке заболевания, когда отсут-

ствует продолженный тромб и нет прочной связи эм-

1

2

Рисунок 231. Схематическое изображение подключично-яремного

шунтирования с использованием сегмента большой подкожной

Рисунок 299. Локализация наиболее типичных эмболических

вены бедра в качестве трансплантата (1) и прямого подключич-

но-наружно яремного шунтирования (2). В качестве шунта ис-

закупорок и примерный верхний уровень ишемии конечностей

пользована наружная яремная вена.

134

альный кожный нерв.

На голени v. saphena magna проходит вдоль меди-

ального края fibiae, ее сопровождает n. saphenus.

Малая подкожная вена (v. saphena parva) собирает

кровь с наружной поверхность стопы и задней по-

верхности голени. В верхней части голени она прохо-

дит в фасциальном канале Пирогова, в борозде меж-

ду головками икроножной мышцы в сопровождении

n. cutaneus surae medialis и впадает в подколенную

вену.

Глубокие вены по две сопровождают одноимен-

ные артерии. В подколенной ямке они сливаются об-

разуя подколенную вену, которая переходит в бед-

ренную, а под паховой связкой – в наружную под-

вздошную.

Коммуникантные вены находятся под фасцией го-

лени и бедра в мышцах и между мышцами. Часть их

Рисунок 232. Аортокоронарное шунтирование

перфорирует фасцию и соединяет подкожные вены с

вания. В качестве шунта используют большую под-

глубокими. Эти вены называются перфорантными.

Существуют прямые и непрямые перфорантные

кожную вену бедра. Один ее конец вшивают в аорту,

анастомозы. Наиболее важны прямые перфорантные

а другой в венечную артерию ниже места окклюзии.

анастомозы, которых больше всего в нижней части

(Рис. 232)

голени над медиальной лодыжкой (группа Коккета).

Для устранения препятствия кровотоку клапанами

Они соединяют стволы подкожных вен с глубокими.

периферический конец вены сшивают с центральным

Вены нижних конечностей снабжены множеством

концом артерии (реверсия вены).

двустворчатых клапанов. При смыкании створок кла-

ОПЕРАЦИИ НА ВЕНАХ

пана просветы закрываются и кровь может течь толь-

ко в центральном направлении. Наиболее часто кла-

Лечение варикозного расширения вен

паны размещаются ниже слияния двух стволов, ниже

Варикозным расширением вен называется удли-

впадающих притоков. В большой подкожной вене

нение и неравномерное увеличение их просвета с

имеется 3-25, в бедренной – 1-6, в малой подкожной

образованием выпячивания стенки, развитием узло-

вене – 4-18 клапанов. В нижней полой и подвздошной

подобной извитости сосудов в результате глубоких

венах клапаны отсутствуют. В перфорантных венах по

патологических изменений венозных стенок и кла-

2 клапана – в начале и в конце ствола. Они пропуска-

панного аппарата. Чаще страдают поверхностные ве-

ют кровь только вглубь.

ны нижних конечностей.

По данным Арнольда для поддержания нормаль-

На нижней конечности различают подкожные,

ного кровотока необходимы три фактора: первый –

глубокие и коммуникантные вены. Большая подкож-

работа левой половины сердца; второй – сокращение

ная вена (v. saphena magna) – самая длинная вена

мышц голеней, которые перемещают кровь из глубо-

человека поднимается по передневнутренней по-

ких вен дальше во время систолы; третьим фактором

верхности нижней конечности, идет в подкожной

является полноценная функция венозных клапанов,

клетчатке в расщеплении поверхностной фасции,

которые способствуют прохождению крови только в

прободает решетчатую пластинку овальной ямки и

одном направлении.

впадает в бедренную вену на расстоянии 3-4 см ниже

В результате расширения вен и увеличения их

паховой связки.

диаметра возникает недостаточность клапанов. Из-за

Вблизи устья v. saphena magna имеет два крупных

недостаточности клапанов, неполного их закрытия

притока: vv. saphena accessoria medialis et lateralis,

наступает "порочный круг кровообращения".

которые иногда принимают за большую подкожную

Из подкожных вен голени кровь поступает в глу-

вену. В большую подкожную вену вливаются

бокие вены и поднимается вверх до устья большой

vv. pudendae externae, v. epigastrica superficialis и

подкожной вены, где часть крови в результате кла-

v. circumflexa ilium superficialis. Перед впадением они

панной недостаточности попадает обратно в большую

могут сливаться в один ствол. Эти вены играют важ-

подкожную вену.

ную роль в развитии послеоперационных рецидивов

Во время ходьбы при несостоятельности перфо-

варикозного расширения вен.

ранных вен появляется рефлюкс по варикозным ве-

V. saphena magna проецируется на кожные покро-

нам сверху, а также из глубоких вен. В таких случаях

вы по линии, соединяющей точку, расположенную

поверхностные вены переполняются и в них задер-

между медиальной и средней третью паховой связки

живается до 1 л крови, нарушается трофика тканей,

с медиальным надмыщелком бедра. В средней и

крови, появляются трофические язвы.

нижней трети бедра ее нередко сопровождает меди-

Для выявления клапанной недостаточности по-

верхностных вен чаще используется проба Троянова-

терацию ее просвета. Наиболее распространёнными

Тренделенбурга.

в настоящее время считаются оперативные способы

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга выявляет

лечения. К операциям предъявляются следующие

клапанную недостаточность поверхностных вен.

требования:

Больному в положении лежа поднимают исследу-

- операция должна ликвидировать обратный ток

емую конечность до опорожнения варикозно расши-

крови в систему большой и малой подкожных вен из

ренных поверхностных вен. Место впадения большой

подвздошной или бедренной вен;

подкожной вены в бедренную прижимают пальцем

- ликвидировать ток крови из глубоких вен в под-

или на верхнюю треть бедра накладывают жгут.

кожные вены через перфорантные вены с поражен-

Больной становится на ноги. Через некоторое время

ными клапанами;

жгут снимают, при этом спавшиеся варикозные вены

- обеспечить отток крови из нижней конечности по

сверху быстро заполняются обратным током крови.

глубоким венам.

Это положительный результат, указывающий на не-

Операция предусматривает полное иссечение ва-

достаточность клапанного аппарата устья и ствола

рикозно измененных подкожных вен и пересечение

большой подкожной вены. Если в положении стоя со

всех перфорантных вен, имеющих несостоятельные

жгутом и после его снятия вены медленно заполня-

клапаны. Поэтому хирурги при оперативном лечении

ются снизу, то проба считается отрицательной. Быст-

используют комплекс оперативных вмешательств.

рое наполнение вен еще до снятия жгута свидетель-

Наиболее часто применяется операция Троянова-

ствует о несостоятельности перфорантных вен.

Тренделенбурга в сочетании с операцией Бебкока,

Для выявления несостоятельности перфорантных

Нарата или Маделунга и лигатурные методы.

вен наиболее демонстративна проба Пратта и трех-

Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят на

жгутовая проба Шейниса.

4-5 см ниже и параллельно пупартовой связке. Обна-

Проба Пратта. В положении больного лежа по-

жают большую подкожную вену. Перевязывают и пе-

сле опорожнения варикозно расширенных вен в

ресекают все впадающим в нее притоки. Саму вену

верхней трети бедра накладывается жгут, сдавлива-

перевязывают и рассекают вблизи впадения ее в бед-

ющий большую подкожную вену. На конечность

ренную вену, оставляя культю не более 1 см. Этот

накладывают эластический бинт от пальцев до жгута

этап операции носит название – операция Троянова-

и больной ставится на ноги. Эластический бинт начи-

Тренделенбурга.

нают снимать сверху, виток за витком. При образо-

Перевязать и иссечь все расширенные вены мож-

вавшемся промежутке между жгутом и бинтом в 10-

но методом Маделунга, при котором разрез проводят

15 см сверху накладывают второй эластический бинт,

от паховой складки до медиальной лодыжки. Однако,

который постепенно сверху вниз обвивает конечность

эта операция приводит к образованию обширных и

вслед за сжимающимися турами первого бинта. По-

глубоких рубцов. Вместо непрерывного разреза мож-

явление напряженного сегмента варикозной вены

но произвести несколько коротких (операция Нарата)

между двумя бинтами свидетельствует о несостоя-

и соединить их друг с другом с помощью зажима че-

тельности клапанного аппарата перфорантной вены,

рез подкожную тунель.

через которую заполняется из глубокой венозной се-

Для удаления большой подкожной вены часто ис-

ти данный сегмент подкожной вены.

пользуют метод Бебкока. Со стороны внутреннего

Проба Барроу-Купера-Шейниса или трехжгутовая

мыщелка бедра обнажают большую подкожную вену.

проба основана на том же принципе, что и проба Прат-

Дистальный ее конец перевязывают. На передней

та. На исследуемую конечность накладывают три жгу-

поверхности вены делают разрез и через образовав-

та: в верхней трети бедра, над коленным суставом и

шееся отверстие вводят зонд Бебкока. Зонд проводят

ниже коленного сустава. Наполнение сегмента поверх-

вверх по ходу тока крови. Введение зонда вниз менее

ностной вены между жгутами при переводе больного в

удобно, так как он может упираться в карманы, обра-

вертикальное положение свидетельствует о несостоя-

зованные клапанами. Когда олива зонда достигает

тельности перфорантных вен в этом сегменте.

центрального участка вены, ее просвет вскрывают и

Для лечения варикозного расширения вен приме-

олива выводится наружу. Центральный участок вены

няется склерозирующая терапия, хирургические и

привязывают к оливе зонда. В тот момент когда хи-

кимбинированные методы. Склерозирующая терапия

рург вытягивает зонд вместе с веной, ассистент

основана на том, что некоторые вещества, введенные

накладывает эластический бинт, останавливая крово-

в просвет вены вызывают коагуляцию крови и обли-

течение из оторванных притоков. После удаления

вены разрезы зашивают. Сильно извитые участки вен,

которые нельзя удалить по Бебкоку, иссекают через

небольшие разрезы по Нарату. (Рис. 233)

Обязательно перевязывают несостоятельные про-

бодающие вены. При отсутствии трофических рас-

стройств оправдана надфасциальная перевязка пер-

форантных вен (операция Коккета). При выраженных

Рисунок 233. Схема операиї по методу Бебкока-Нарата

трофических изменениях кожи и подкожной клетчат-

136

эпиневрально-фасцикулярного

шва разработана

Первичная (экстренная) ампутация выполняется в

H. Millesi и соавторами (1968-1981 гг.).

ближайшее время после травмы по экстренным пока-

При наложении фасцикулярного шва иссекают

заниям по типу первичной хирургической обработки

эпиневрий на концах поврежденного нерва, разде-

раны во время которой удаляется нежизнеспособные

ляют нерв на составляющие его фасцикулы, иссекают

сегменты конечности.

измененные концы пучков, идентифицируют соответ-

Вторичная (срочная) ампутация проводится при

ствующие пучки центральной и периферической

выраженных воспалительных явлениях угрожающих

культей нерва и сшивают их с использованием тон-

жизни больного.

чайшего шовного материала и микрохирургической

Поздняя (плановая) ампутация выполняется по от-

техники. (Рис. 239)

носительным показаниям.

После наложения периневральных швов наклады-

Повторная (реампутация) производится в тех

вают эпиневральные. Используют тончайшие нити

случаях, когда культя непригодна для протезирования

капрона, лавсана. Шьют сначала переднюю, а затем,

или при дальнейшем распространении процесса при

заднюю полуокружность концов нерва, не затягивая

газовой гангрене.

слишком плотно, так как при развитии отека концы

В зависимости от способа рассечения мягких тка-

нерва набухают и выворачиваются наружу.

ней различают круговые (циркулярные) и лоскутные

Если условий для наложения первичного шва не-

ампутации.

рва нет или хирург не имеет достаточного опыта, то

При круговом методе ампутации мягкие ткани рас-

при первичной хирургической обработке раны следу-

секают в поперечном направлении к оси конечности.

ет ограничиться адаптацией концов нерва, а больного

Лоскутный метод основан на выкраивании одного

направить в специализированное отделение.

или двух лоскутов, которыми укрывают культю после

ампутации.

АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ

Круговые методы ампутации делятся на одно-, двух

Ампутация – хирургическая

операция отсечения

и трехмоментные. Разновидностью одномоментной

циркулярной ампутации является гильотинная. Усече-

конечности или периферической ее части с пересече-

ние всех тканей конечности производится на одном

нием кости. Отсечение конечности или ее части раз-

уровне, то есть в одной плоскости рассекаются мягкие

резом, проходящим через суставную щель называет-

ткани и перепиливается кость. Такой способ применя-

ся экзартикуляцией.

ется у тяжелых больных, при развитии газовой гангре-

Ампутация конечности – древнейшая хирургиче-

ны, в военное время. При этом, в результате неравно-

ская операция, преимущественно военного времени.

мерного сокращения кожи, поверхностных и глубоких

В мирное время ампутации производят при тяжелых

мышц образуется коническая короткая культя и опил

травмах, не поддающихся лечению остеомиелитах,

кости выступает над кожей и мышцами. После гильо-

трофических язвах, гангрене, при сосудистых заболе-

тинной ампутации необходима реампутация с целью

ваниях облитерирующего характера, опухолях, глубо-

создания функциональной культи.

ких ожогах и отморожениях.

Одномоментная круговая ампутация выполняется с

Показания к ампутации

рассечением кожи и подкожной клетчатки вместе с

Бывают абсолютные и относительные. Абсолютные:

мышцами в одной плоскости. Кость перепиливается по

1) полный или почти полный отрыв конечности;

краю сократившихся и оттянутых вверх мягких тканей.

2) открытые повреждения конечности сопровож-

При двухмоментном круговом способе вначале

дающиеся раздроблением костей и суставов, разры-

рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхност-

вом магистральных сосудов, главных стволов нервов

ная и собственная фасция, а затем на уровне сокра-

и обширным размозжением мышц;

тившейся кожи пересекаются мышцы. Кость перепи-

3) гангрена конечности (диабетическая, анаэроб-

ливается по краю сократившихся и оттянутых прокси-

ная, на почве облитерирующего эндартериита, отмо-

мально мышц.

рожения, ожогов, электротравмы). В результате

Одним из видов двухмоментного кругового спосо-

тромбоза и эмболии магистральных сосудов;

ба является ампутация конечности с выкраиванием

4) тяжелая инфекция, угрожающая жизни больно-

кожно-фасциального лоскута в виде "манжетки". Ши-

го (анаэробная, столбняк, сепсис);

рина ее должна быть не меньше ⅓ длины окружности

5) злокачественные опухоли.

на уровне перепиливания кости с добавлением 3-4 см

Относительные показания:

на сократимость кожи. "Манжетка" заворачивается

1) туберкулез суставов;

кверху, а мышцы рассекаются по ее краю круговым

2) нейротрофические язвы, не поддающиеся лече-

разрезом до кости. На уровне сократившихся мышц

нию;

перепиливаются кости.

3) хронический остеомиелит костей;

При трехмоментной ампутации мягкие ткани рас-

4) врожденные уродства.

секаются в три приема. Сначала кожа и подкожная

клетчатка, затем по краю сократившейся кожи пере-

Классификация ампутаций

секаются мышцы. Третий прием – повторное круговое

В зависимости от сроков выполнения операций

сечение сократившихся и максимально оттянутых в

различают: первичные, вторичные, поздние и по-

проксимальном направлении мышц, после чего пе-

вторные ампутации конечностей.

репиливается кость.

139

4

3

5

Лоскутные ампутации могут быть одно- и двухлос-

наносится дистально предполагаемого уровня ампу-

кутные. Их выкраивают вместе с подкожной клетчат-

тации на величину диаметра окружности конечности.

кой и фасцией. Такой метод укрытия ампутационной

Диаметр определяется следующим образом. Санти-

культи называется кожно-фасциальный. Если костный

метровой лентой или толстой нитью измеряют длину

опил укрывается собственной фасцией такой метод

окружности конечности на предполагаемом уровне

называется фасцио-пластический. После пересечения

ампутации (место где перепиливают кость). Одна

мышц, они сокращаются, теряют тонус и впослед-

треть длины окружности будет равняться диаметру.

ствии атрофируются. Поэтому мышечные группы ча-

При лоскутных ампутациях кожа рассекается дуго-

сто подшивают к концу костной культи через отвер-

образно. Разрезы начинают на уровне предполагаемо-

стия, предварительно просверленные в ней, или сши-

го опила кости с внутренней поверхности конечности,

вают с антагонистами над костным опилом. Это мио-

огибают переднюю и заднюю поверхности и закачи-

пластическая ампутация или мио-тендо-пластическая.

вают по наружной поверхности на том же уровне. Углы

Если лоскут, покрывающий костный опил содержит

раны (у основания лоскута) смещают кзади от середи-

кость и надкостницу, такой метод носит название

ны внутренней и наружной поверхности на 1-2 см.

костно-пластическим.

Длина лоскута или сумма длины лоскутов (при двух-

Основными этапами ампутации являются:

лоскутном усечении) должна равняться диаметру ко-

1) рассечение мягких тканей;

нечности на уровне ампутации. Оба лоскута по длине

2) перепиливание кости;

могут быть одинаковыми (тогда рубец будет располо-

3) туалет раны и формирование культи.

жен в центре торцовой поверхности культи). Часто

Ампутацию конечности проводят под кровооста-

один лоскут равняется ⅔ диаметра конечности, второй

навливающим жгутом. Это обеспечивает минималь-

– ⅓. В этом случае рубец смещен в одну сторону. К по-

ную кровопотерю и ускоряет операцию. Кровооста-

лученным результатам добавляют длины окружно-

навливающий жгут в виде резинового бинта обычно

сти на уровне ампутации с учетом сократимости кожи.

накладывают как можно ближе к месту пересечения

Кожный лоскут должен включать собственную фасцию.

тканей. Предварительно конечность обескровливают

Фасция препятствует распространению рубцовых про-

- поднимают вертикально на 2 минуты. Если ампута-

цессов в глубину тканей, способствует образованию

цию производят по поводу гнойного процесса или

подвижного кожного рубца.

злокачественной

опухоли то

жгут

дополнительно

Пересечение мышц

накладывают на

удаленную

часть

конечности ди-

При ампутациях конечностей мышцы пересекают-

стальнее уровня ампутации. При ишемических сосу-

ся снаружи внутрь до кости послойно по краю отвер-

дистых заболеваниях жгут накладывают только ди-

нутого

кожно-фасциального лоскута. При

мио-

стальнее уровня ампутации. (Рис. 240)

пластической ампутации мышцы пересекаются на 2-

Рассечение мягких тканей

3 см дистальнее уровня перепиливания кости. После

при ампутациях конечностей

обработки кости мышцы подшивают к костному опи-

Ампутационным ножом одновременно разрезает-

лу с помощью кетгутовых лигатур, которые проводят

ся кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция.

через отверстия, проделанные у края опила кости или

Уровень и форму разреза (круговой или лоскутный)

сшиваются над опилом. Вначале сгибатели с разгиба-

выбирают индивидуально. Необходимо закрыть рану

телями, а потом остальные.

хорошо васкуляризированным лоскутом не укорачи-

Обработка сосудов

вая культю.

Сосуды лигируются до снятия жгута. Захватывают-

Чтобы закрыть раневую поверхность необходимо

ся зажимом и перевязываются кетгутом. На конец

правильно рассчитать уровень кожного разреза. При

крупных

артерий накладывают две лигатуры.

Ди-

круговом методе усечения конечности разрез кожи

140