3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Ткач,_Ильин_оперативная_хирургия
.pdf
На расстоянии 15-20 см ниже гастроэнтероанастомоза накладывают анастомоз "конец в бок" между приводящей и отводящей петлями тощей кишки. (Рис. 194)
Резекция желудка по Бальфуру
Это модификация резекции желудка по Бильрот II. После ушивания культи двенадцатиперстной кишки и резекции желудка, просвет его культи анастомозируют в бок длинной петли тощей кишки, проведенной впереди поперечной ободочной кишки. Между приводящей и отводящей петлями кишки наклады-
вают межкишечный анастомоз по Брауну. (Рис. 195)
Ушивание перфоративной язвы желудка
После иссечения язвы первый ряд узловых капроновых швов в поперечном направлении к оси желуд-
ка накладывают отступя 0,5 см от края перфоративно-
Рисунок 194. Резекция желудка с У-образным анастомозом по Ру
го отверстия через все слои стенки желудка. Второй ряд – узловые серозно-мышечные швы. К линии швов фиксируют ножку большого сальника. (Рис. 196)
Техника ушивания перфоративных язв по Оппелю-Поликарпову
Капроновую лигатуру проводят отступя от края отверстия на 0,5 см со стороны серозной оболочки через все слои стенки желудка и выкалывают на слизистой. Этой же иглой прошивают большой сальник на ножке и иглу выводят через слизистую желудка на серозную оболочку. Такой же П-образный шов накладывают оступя 1,5 см от предыдущего. При завязывании лигатур ложе сальника тампонирует перфоративное отверстие. Сальник подшивают вокруг перфоративного отверстия к желудку серозно-мышечными швами. (Рис. 197)
Рисунок 195. Схема операции резекции желудка по способу Биль-
рот-II в модификации Бальфура
1 |
|
2 |
|
3 |
|
|
|
|
|
Рисунок 196. Ушивание перфоративной язвы: 1-наложение первого ряда швов чере все слои стенок; 2-наложение второго ряда сероз- но-мышечных швов; 3-подшивание большого сальника к линии швов.
91
Рисунок 198. Оперативные доступы к почке: 1-разрез Бергмона-Израэля; 2-разрез Федорова; 3-разрез Симона.
2
3 1
Рисунок 197. Операция зарытия перфоративной язвы желудка
по методу Оппеля-Поликарпова
|
|
|
|
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
Для доступа к почке наиболее широкое распро- |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
странение получили косые внебрюшинные разрезы |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
Федорова и Бергмана-Израэля. (Рис. 198) |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
|
Для выполнения внебрюшинного доступа к почке |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
по Федорову больной укладывается на здоровый бок |
|
|
|
|
|
|
Рисунок 199. Положение больного на операционном столе при |
|||||||||||||||||||||||||||
с подложеным под него валиком. Нога здоровой сто- |
|
|
|
|
|
|
операции на почках и мочеточниках |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
роны сгибается в коленном и тазобедренном суста- |
|
|
|
|
|
|
клетчатки. Тупо отодвигают вперед и вверх присте- |
|||||||||||||||||||||||||||
вах, на больной стороне нога вытянута. (Рис. 199) |
|
|
|
|
|
|
ночную брюшину. Рассекают задний листок почечной |
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
Разрез мягких тканей поясничной области начи- |
|
|
|
|
|
|
фасции, выделяют почку из жировой капсулы и выво- |
|||||||||||||||||||||||||
нают на уровне XII ребра от латерального края вы- |
|
|
|
|
|
|
дят ее в рану. |
|
||||||||||||||||||||||||||
прямителя позвоночника и ведут по направлению к |
|
|
|
|
|
|
Разрез Бергмана-Израэля начинают от середины |
|||||||||||||||||||||||||||
пупку до наружного края прямой мышцы живота. Рас- |
|
|
|
|
|
|
XII ребра и ведут косо вниз и кпереди по направле- |
|||||||||||||||||||||||||||
секают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и |
|
|
|
|
|
|
нию к передней верхней ости подвздошной кости, |
|||||||||||||||||||||||||||
собственную фасции, широчайшую мышцу спины и |
|
|
|
|
|
|
отступя от него кнутри на 3-4 см. |
|||||||||||||||||||||||||||
наружную косую мышцы живота, заднюю нижнюю |
|
|
|
|
|
|
При рассечении мышц можно пересечь подребер- |
|||||||||||||||||||||||||||
зубчатую и внутреннюю косую мышцы живота, глубо- |
|
|
|
|
|
|
ный нерв и n. iliohypogastricus, что влечет за собой парез |
|||||||||||||||||||||||||||
кий листок fascia thoracolumbalis, поперечную мышцу |
|
|
|
|
|
|
косых и поперечной мышц живота с последующим об- |
|||||||||||||||||||||||||||
живота и поперечную фасцию, обращая внимание на |
|
|
|
|
|
|
разованием послеоперационных грыж. Для устранения |
|||||||||||||||||||||||||||
положение подреберного и подвздошно-поясничного |
|
|
|
|
|
|
этого недостатка вместо рассечения мышц применяют |
|||||||||||||||||||||||||||
нервов. |
Обнажают |
передний |
слой |
забрюшинной |
|
|
|
|
|
|
тупое разделение их по ходу волокон. |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 200. Урологические инстру- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
менты: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А-катетеры: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1-Нелатона; 2-Тимана; 3-Петцера; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4-Малека; 5-Померанцева-Фолея; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6-мужской уретральный катетер; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7-женский уретральний катетер; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б-урологические инструменты: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8-зеркало для отведения мочевого пу- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
1 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
9 |
|
10 |
|||||||||
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зыря; 9-зеркала для отведения почеч- |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ной лоханки; 10-зажим Федорова; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В-цистоскопы: 11-смотровой эвакуа- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ционный, 12-двусторонний катетери- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зационный, 13-односторонний катете- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ризационный; 14-оптическая система с |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лампочкой; 15-трубка для аспирации |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
осколков; 16-литотриптор; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17-мандрен. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16 |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
|
|
|
||||||
92
1 |
|
2 |
|
3 |
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 201. Нефротомия: 1-2-разрез Цондека;
3-4-разрез Гассельбахера; 5-наложение мягкого зажима на почечную ножку; 6-наложение узловых швов на рану почки; 7-наложение П-образных швов.
|
|
6 |
|
7 |
5 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Разрез Симона проводят по наружному краю выпрямителя позвоночника от XII ребра до гребня подвздошной кости. Волокна широчайшей мышцы спины расслаивают продольно и обнажают ромб ЛесгафтаГринфельта, косые мышцы живота отодвигают латерально, а разгибатель позвоночника и заднюю нижнюю зубчатую медиально и обнажают апоневроз поперечной мышцы живота, который расслаивают по ходу волокон.
При ранениях и закрытых травмах живота с повреждением почек доступ к ним осуществляют через брюшную полость. После лапаротомии отводят медиально восходящую или нисходящую ободочную кишку. На расстоянии 2-4 см от наружного края кишки рассекают париетальную брюшину и передний листок почечной фасции и выделяют почку из жировой капсулы. Для выведения дренажа из почечного ложа накладывают контрапертуру в поясничной области.
Для выполнения урологических операций применяют специальный инструментарий. (Рис. 200)
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ
Нефротомия
Рассечение почки – нефротомия производится с целью удаления камней (нефролитотомия). После обнажения почки и выведения ее в рану на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим. Рассекают фиброзную капсулу и паренхиму разрезом Цондека, на 1 см кзади от наружного края почки или поперечным разрезом Гассельбахера. После удаления камня снимают зажим и лигируют кровоточащие сосуды. Рану почки ушивают П-образными швами. Околопочечную клетчатку дренируют. (Рис. 201)
Нефролитотомию можно выполнить и другим способом. После выведения почки в рану иглой пунктируют камень. Рассекают фиброзную капсулу по ходу иглы тупо проводят зажим через паренхиму в почечную чашку, захватывают и извлекают камень зажимом.
93
Пиелотомия
Для удаления камней из почечной лоханки производят пиелолитотомию. Чаще выполняется задняя пиелолитотомия, то есть рассекают заднюю стенку лоханки, так как передняя стенка лоханки чаще располагается внутри почки.
Почку обнажают разрезом Федорова выделяют из жировой капсулы и выводят в рану. Обнажают заднюю стенку лоханки. Между двумя лигатурамидержалками продольно или поперечно в зависимости от расположения сосудов рассекают ее от края почки по направлению к мочеточнику. После извлечения камня рану лоханки ушивают узловыми кетгутовыми швами не захватывая слизистую оболочку. (Рис. 202)
Резекция почки
Показания: киста, опухоль, туберкулёз, ранение почки.
После выведения почки в рану на 1,5-2 см дистальнее предполагаемой резекции рассекают и отслаивают фиброзную капсулу. Почечная ножка пережимается мягким зажимом. Производят клиновидную резекцию паренхимы почки в пределах здоровых тканей. Отпускают зажим и лигируют кровоточащие сосуды. Вскры-
|
|
2 |
|
1 |
|||
|
|
||
|
|
||
|
|
|
Рисунок 202. Задняя пиелотомия: 1-продольный разрез задней стенки лоханки, камень выводят в рану лоханки; 2-ушивание раны лохан-
А
|
|
2 |
|
3 |
|
4 |
|
1 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 203. А-резекция почки: 1-2-поперечная резекция верхнего полюса почки; |
|
3-паренхима почки клиновидно иссечена, наложение швов на чашечку; |
|
4-наложение узловых швов на края почки вместе с капсулой; 5-6-поперечная |
|
резекция почки; Б-зашивание раны почки: 7-узловыми швами; 8-П-образными |
5 |
швами; 9-гемостатический шов Петрова; 10-зашивание чашечки почки; 11- |
6
узловые швы с захватом фиброзной капсулы почки; 12-узловые швы на лоханку почки.
Б
7 |
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
12 |
|
|
10 |
||||
9 |
|
|||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тые чашечки ушивают узловыми кетгутовыми швами. На рану почки наклад ывают узловые кетгутовые швы захватывая фиброзную капсулу. (Рис. 203)
Нефростомия
Нефростомия выполняется для временного отведения мочи. Показаниями для операции служат острые гнойно-воспалительные процессы в почках.
После обнажения почки фиброзную капсулу в области латерального края рассекают на протяжении 2 см. С помощью зажима тупым путем через паренхиму проникают до лоханки. Через образовавшийся канал в лоханку вводят дренажную трубку, которую фиксируют кетгутом к фиброзной капсуле почки. (Рис. 204)
Нефростомическую трубку выводят через контрапертуру ниже операционной раны и фиксируют к коже. Околопочечную клетчатку дренируют через люмботомический разрез.
2
1
Рисунок 204. Нефростомия: 1-в лоханку через разрез паренхимы почки введена дренажная трубка, 2-дренажная трубка выведена на кожу через дополнительный разрез ниже поясничной раны.
94
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
1 |
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 205. Нефрэктомия: 1-пересечение мочеточника; |
|
|
|||||
2-мочеточник пересечен, лигированы почечные сосуды, почечная |
|
|
|||||
ножка пересекается между лигатурами и зажимом Федорова. |
|
|
|||||
Нефрэктомия |
|
|
|
|
|
|
|
||
Удаление почки, нефрэктомию производят при |
|
|
|
|
|
||||
почечно-каменной болезни, пиелонефрите, туберку- |
|
|
|
|
|
||||
лезе, опухолях, повреждениях. |
|
|
|
Рисунок 206. Нефропексия по |
|||||
После выведения почки в рану, освобождают из |
|
|
Ривоиру-Пытелю-Лопаткину |
||||||
|
|
|
|
|
|||||
жировой клетчатки мочеточник. Облегчает нахожде- |
|
3 |
|
|
|
||||
ние мочеточника поднятие нижнего полюса почки |
|
|
|
|
|
||||
вследствие чего мочеточник натягивается. При выде- |
|
|
|
|
|
||||
ления |
мечеточника |
нужно избегать |
ранения |
|
|
После обработки операционного поля находят |
|||
v. testicularis у мужчин и v. ovarica у женщин. |
|
|
|
||||||
|
точку вкола иглы (задняя почечная точка) – угол меж- |
||||||||
На мочеточник на границе верхней и средней тре- |
|||||||||
ду нижним краем XII ребра и наружным краем вы- |
|||||||||
ти накладывают две лигатуры. Между ними мочеточ- |
|||||||||
прямителя позвоночника. Иглу вводят внутрикожно |
|||||||||
ник пересекают, культю обрабатывают йодонатом. |
|||||||||
до появления "лимонной корочки". Тонкую инъекци- |
|||||||||
На сосуды почки накладывают две капроновые ли- |
|||||||||
онную иглу меняют на длинную пункционную и пер- |
|||||||||
гатуры на расстоянии 1 см одна от другой. Ближе к |
|||||||||
пендикулярно к поверхности кожи вводят 0,25 % рас- |
|||||||||
воротам |
сосудистую |
ножку пережимают |
зажимом |
||||||
твор новокаина инфильтрируя ткани поясничной об- |
|||||||||
Федорова. Между зажимом Федорова и лигатурой на |
|||||||||
ласти под контролем аспирационной пробы. При |
|||||||||
почечную артерию н акладывают прошивную лигату- |
|||||||||
прохождении иглы через мышечные слои наблюдает- |
|||||||||
ру. Между зажимом Федорова и прошивной лигату- |
|||||||||
ся интенсивный обратный ток раствора новокаина. |
|||||||||
рой почку отсекают. (Рис. 205) |
|
||||||||
|
Периодически снимают шприц и наблюдают вытека- |
||||||||
|
|
|
|
||||||
|
ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕФРОПТОЗЕ |
|
ние новокаина из павильона иглы. Проникновение |
||||||
|
|
конца иглы в паранефрон определяется по ощуще- |
|||||||
При нефроптозе (опущении почки) наиболее фи- |
|||||||||
нию "провала" в пустоту – заметное уменьшение со- |
|||||||||
зиологической операцией фиксации почки в настоя- |
противления движению поршня при введении рас- |
||||||||
щее время является нефропексия по Ривоиру- |
твора новокаина. Сняв шприц отмечают отсутствие |
||||||||
Пытелю-Лопаткину. |
|
|
вытекания новокаина из павильона иглы, а игла ко- |
||||||
После мобилизации почки вскрывают фасциаль- |
леблется в ритме дыхания. При надавливании на тол- |
||||||||
ный футляр m. psoas major. Выкраивают мышечный |
катель поршня отмечаем свободное прохождение |
||||||||
лоскут, шириной 2 см на протяжении от ее начала до |
|
|
|
|
|
||||
пересечения с подвздошными сосудами где и пере- |
|
|
|
|
|
||||
секают. Культю мышечного лоскута об шивают кетгу- |
|
|
|
|
|
||||
том. На уровне ворот задней поверхности почки по- |
|
|
|
|
|
||||
перечно рассекают капсулу. Делают субкапсулярный |
|
|
|
|
|
||||
туннель в сторону нижнего полюса почки. Через |
|
|
|
|
|
||||
тунель проводят мышечный лоскут, который выводят |
|
|
|
|
|
||||
через поперечный разрез ка псулы на переднюю по- |
|
|
|
|
|
||||
верхность почки где мышечный лоскут фиксируют к |
|
|
|||||||
|
2 |
|
|||||||
капсуле узловыми швами. (Рис. 206) |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||
Паранефральная блокада
Показания: почечная колика, перитонит, панкреатит, кишечная непроходимость.
Положение больного на здоровом боку с валиком под поясничной областью. Нога на стороне блокады вытянута, на здоровой – согнута в коленном и тазобедренном суставах.
95
1 |
|
Рисунок 207. Паранефрольная бло- |
|
када: 1-положение больного и точка |
|
вкола иглы; 2-скелетотопия почки; |
|
3-положение иглы на схеме Стром- |
|
берга. |
3 |
новокаина в паранефральную клетчатку. В паранефральную клетчатку вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина. (Рис. 207)
Согласно исследованиям А. В. Вишневского, раствор новокаина введенный в околопочечную клетчатку, по клетчатке почечной ножки достигает и блокирует вегетативные нервные сплетения окружающие аорту.
ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ
Оперативные доступы
Доступ Федорова начинается на уровне XII ребра от латерального края выпрямителя позвоночника и ведут по направлению к пупку и вниз парал лельно пупартовой связке. (Рис. 208)
Разрез Израэля начинают на 2 см выше от верхней передней ости подвздошной кости и продолжают вниз и параллельно пупартовой связке до лобковой кости.
Разрез Пирогова проводят на 2 см выше и параллельно пупартовой связке. Рассекают мягкие ткани паховой области. По ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Семенной канатик отводят в сторону. Нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота поднимают крючком Фарабера вверх, рассекают поперечную фасцию. В предбрюшинной клетчатке обнажают и перевязывают нижнюю надчревную артерию и вену. Тупо отводят предбрюшинную клетчатку и брюшину и у внутреннего края m. psoas major обнажают мочеточник.
Разрез Цулукидзе начинают на 2 поперечных пальца ниже пупка от точки, расположенной на 1 поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Разрез продолжают вниз по латеральному краю прямой мышцы живота до лонного бугорка. Рассекают мягкие ткани передней стенки живота, париетальную брюшину отводят внутрь.
Разрез Овнатаняна проводят выше симфиза, длина 15-18 см. Имеет дугообразную форму, выпуклостью книзу, на 1 см выше лобка. Рассекают кожу, под-
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
3 |
|
|
||
|
|
|
|
4 |
||
|
|
|
|
|||
|
|
|||||
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
5
6
Рисунок 208. Разрезы для обнажения мочеточника: 1-разрез Федорова; 2-разрез Цулукидзе; 3-разрез Кейя; 4-разрез Пирогова; 5- разрез Израэля; 6-разрез Овнатаняна.
Рисунок 209. Уретеролитомия (мочеточник взят на лигатурыдержалки и продольно вскрыт)
кожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию и переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Тупо раздвигают в стороны прямые мышцы. Брюшину отводят вверх и выделяют оба мочеточника.
Разрез Кейя проводят по средней линии над симфизом. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Мышцы разводят тупыми крючками. Рассекают поперечную фасцию. Предбрюшинную клетчатку и брюшину отслаивают вверх и обнажают мочеточник.
Уретеролитотомия
При наличии камней в мочеточнике производят уретеролитотомию.
Одним из доступов обнажают мочеточник. Под мочеточник выше и ниже камня подводят резиновые турникеты. Между двумя лигатурами-держалками продольно выше камня рассекают стенку мочеточника. После удаления камня зондом или катетером проверяют проходимость мочеточника. Рану мочеточника ушивают узловыми кетгутовыми швами атравматической иглой в поперечном направлении без захватывания в шов слизистой оболочки. Шьют над предварительно введенным в просвет мочеточника катетером. (Рис. 209)
Резекция мочеточника
При стриктурах и повреждениях мочеточника производят его резекцию. Одним из доступов обнажают мочеточник. Мобилизованный участок пересекают в косом направлении, что увеличивает просвет анастомоза. Анастомоз конец в конец накладывают с помощью 3-4 кетгутовых швов, проведенных через адвентицию и мышечный слой над предварительно введенным в просвет мочеточника катетером. (Рис. 210)
96
1
2
а
б
3
Рисунок 210. Резекция и шов мочеточника:
1-уретероуретероанастомоз "конец в конец" поперечно срезанными концами; 2-уретероуретероанастомоз "конец в конец" косо срезанными концами; 3- уретероуретероанастомоз: а-"конец в бок"; б-"бок в бок".
б
|
|
а |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
1 |
|||||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
3 |
|
4 |
|
|
|
Рисунок 211. Варианты и этапы установки дренажей со сто-
роны полости таза: 1-выведение корнцанга на промежность (а), на бедро через запирательное отверстие (б); 2-момент захватывания дренажных трубок корнцангом; 3-дренажи установлены в полости таза; 4-фиксация дренажа к коже передней брюшной стенки.
1
7
ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Способы дренирования флегмон таза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
||||||
Дренирование |
предпузырного |
клетчаточного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
пространства по Куприянову |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
Производят нижний срединный разрез передней |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
|
|
|||||||||
брюшной стенки. Проникают в предпузырное клетча- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
А |
|
|
|
|
|
|
Б |
|
|
|
|
|
||||||
точное пространство. Корнцангом пронизывают мо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
чеполовую диафрагму и у нижнего края ветви лонной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
кости на месте |
выпячивания корнцанга рассекают |
Рисунок 212. А-дренирование предпузырного клетчаточного |
|||||||||||||||||
мягкие ткани и вводят дренажную трубку. (Рис. 211) |
пространства по Мак-Уортеру-Буяльскому: 1-положение боль- |
||||||||||||||||||
ного; 2-дренажная трубка в клетчаточном пространстве таза; |
|||||||||||||||||||
Дренирование |
предпузырного |
клетчаточного |
|||||||||||||||||
3-к дренажной трубке подключена проточно-промывочная си- |
|||||||||||||||||||
пространства по Мак-Уортеру-Буяльскому |
|||||||||||||||||||
стема; Б-варианты дренирования полости таза: 4-по Мак- |
|||||||||||||||||||
Поперечный разрез длиной 8 см производят по |
Уортеру-Буяльскому; 5-по Куприянову; 6-через седалищно- |
||||||||||||||||||
внутренней поверхности бедра, отступя на 4 см от |
прямокишечную ямку; 7-через цистостому. |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
бедренно-промежностной складки. |
Рассекают кожу, |
прямокишечную ямку. |
Тупо корнцангом проникают |
||||||||||||||||
подкожную клетчатку и собственную фасцию бедра. |
|||||||||||||||||||
через мышцу поднимающую задний проход и вводят |
|||||||||||||||||||
Корнцангом проника ют между приводящими мыш- |
|||||||||||||||||||
дренирующую трубку в предпузырное клетчаточное |
|||||||||||||||||||
цами до запирательной мембраны. Последнюю вме- |
|||||||||||||||||||
пространство. Рану на бедре зашивают до дренажа. |
|||||||||||||||||||
сте с внутренней запирательной мышцей вскрывают в |
|||||||||||||||||||
Дренажную |
трубку фиксируют к коже на бедре. |
||||||||||||||||||
нижних отделах, чтобы не повредить запирательный |
|||||||||||||||||||
(Рис. 212) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
сосудисто-нервный пучок. Проведя корнцанг в обра- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
зовавшееся отверстие проникают |
в седалищно- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
97 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оперативное лечение параметрита
При параметритах гной распространяется по околоматочной клетчатке кзади и латерально к стенкам таза.
При заднем параметрите делают пункцию заднего свода влагалища (кольпоцентез). Зеркалами раскрывают влагалище. Пулевыми щипцами захватывают заднюю губу шейки матки и приподнимают кверху. Ткани заднего свода влагалища инфильтрируют тонкой иглой 1 % раствором новокаина. Длинной иглой с широким просветом, насаженной на шприц, производят прокол заднего свода над выпячиванием. Ощущаем чувство провала в полость. Потягивая за толкатель поршня шприца набирают содержимое. Если в пунктате гной то приступают к операции задней кольпотомии. В области пункции остроконечным скальпелем в поперечном направлении рассекают ткани свода и вводят дренажную трубку. (Рис. 213)
При боковом параметрите околоматочное клетчаточное пространство дренируют через переднюю брюшную стенку.
Проводят разрез мягких тканей параллельно паховой связке на 2 см выше ее. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота. Нижний край внутренней косой и поперечной мышцы живота крючками Фарабера отводят вверх, а пупартову связку – вниз, рассекают поперечную фасцию. В предбрюшинной клетчатке обнажают и перевязывают нижние надчревные сосуды. Тупо подходят к гнойнику и вводят дренажную труб-
ку. (Рис. 214)
А
1
2
Б
Рисунок 213. Оперативное лечение параметрита:
А-вскрытие заднего свода влагалища скальпелем (скальпель обращен острым краем к шейке матки); Б-дренирование гнойника: 1-резиновая дренажная трубка
захвачена корнцангом; 2-дренажная трубка введена в полость гнойника.
Обнажение и перевязка внутренней подвздошной артерии
Показания:
- послеродовое маточное кровотечение; - при разрывах матки;
- при кровотечении из верхних или нижних ягодичных артерий (травма ягодичной области. Артерии сокращаясь уходят в полость таза).
Положение больной на спине при нижней сре- |
|
|
динной лапаротомии или на боку – при боковом |
|
|
внебрюшинном доступе. |
|
|
Производят нижнюю срединную лапаротомию. |
|
|
Петли кишок отводят вверх. Находят место деления |
|
|
общей подвздошной артерии. Рассекают париеталь- |
|
|
ную брюшину. Мочеточник вместе с брюшиной отво- |
Рисунок 214. Вскрытие гнойника со стороны передней брюшной |
|
дят в сторону. Под ствол a. iliaca interna подводят ли- |
стенки |
|
гатуру и перевязывают. |
Внутритазовая блокада |
|
При перевязке внутренней подвздошной артерии |
||
по Школьникову-Селиванову |
||
внебрюшинным доступом производят дугообразный |
||
Показания: переломы костей таза. |
||
разрез, длиной 12-15 см от конца XI ребра по направ- |
||
Вкол иглы делают на 1 см кнутри от передней |
||
лению к передней верхней ости подвздошной кости |
||
верхней ости подвздошной кости. После анестезии |
||
до наружного края влагалища прямой мышцы живо- |
||
кожи 0,25 % раствором новокаина тонкую иглу меня- |
||
та. Подлежащие ткани рассекают до париетальной |
||
ют на длинную пункционную и инфильтрируют ткани |
||
брюшины, последнюю отслаивают медиально и в |
||
продвигая иглу вдоль крыла подвздошной кости на |
||
глубине раны в забрюшинной клетчатке обнажают |
||
глубину 12 см. Вводят 300-400 мл 0,25 % раствора |
||
общую подвздошную артерию. Выделяют внутрен- |
||
новокаина в клетчатку малого таза. (Рис. 215) |
||
нюю подвздошную артерию и перевязывают стараясь |
||
|
||
не захватить мочеточник и не повредить вену. |
|
|
|
98 |
|
|
2 |
|
1 |
|||
|
|
||
|
|
|
Рисунок 215. Внутритазовая блокада по Школьникову-
Селиванову: 1-точка вкола иглы; 2-этапы продвигания иглы.
Блокада семенного канатика по Лорину-Эпштейну
Показания: почечная колика.
У наружного отверстия пахового канала пальпируют семенной канатик. В толщу семенного канатика тонкой иглой вводят 40 мл 0,25 % раствора новокаина.
СПОСОБЫ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ
При задержке мочи начинают консервативные мероприятия – катетеризацию мягким или металлическим катетером.
Катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером
У мужчин оттягивают крайнюю плоть. Головку полового члена и наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают антисептиком. Половой член удерживают III и IV пальцами левой руки, а указательным и большим пальцами раскрывают наружное отверстие уретры. Анатомическим пинцетом фиксируют проксимальный конец резинового катетера, а дистальный конец катетера удерживают IV
Рисунок 216. Катетеризация мочевого пузыря катетером Нелатона
и V пальцами правой руки. Катетер плавно вводят в
мочеиспускательный канал и постепенно подтягивают половой член кверху. (Рис. 216)
Появление мочи свидетельствует о том, что катетер находится в мочевом пузыре.
Техника введения металлического катетера
Врач становится слева от больного. Половой член после обработки антисептиком берут в области шейки тремя пальцами левой руки. Катетер, обращенный клювом вниз устанавливают по ходу левой паховой складки и вводят в наружное отверстие мочеиспускательного канала. Левой рукой половой член натягивают на катетер. По мере погружения свободный конец катетера передвигают к средней линии живота и поднимают кверху. Клюв катетера проникает в луковичную часть мочеиспускательного канала и здесь встречает сопротивление наружного сфинктера. Корпус катетера опускают вниз к мошонке и преодолевая сопротивление сфинктера вводят катетер в мочевой пузырь. (Рис. 217)
Если этим путем эвакуировать мочу невозможно прибегают к оперативным методам. Чаще других применяется капиллярная надлобковая пункция, троакарная цистостомия и эпицистостомия.
|
|
4 |
|
1 |
|||
|
|
||
|
|
|
3
5
2
Рисунок 217. Этапы катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером: 1-5-последовательность манипуляций, цифрами и стрелками указаны этапы и направления движения катетера.
99
1
1 |
|
2 |
|
|
|
Рисунок 218. Капиллярная надлобковая пункция мочевого пузыря: 1-место вкола иглы; 2-положение иглы в мочевом пузыре.
2
Капиллярная надлобковая пункция мочевого пузыря
После местной анестезии длинной иглой или иглой Бира строго по средней линии и на 2 см выше лонного сращения прокалывают кожу. Сдвинув кожу
иглу проводят в перпендикулярном направлении че- |
3 |
4 |
|
|
|
|
|||
рез переднюю стенку живота. При проколе пузыря |
Рисунок 219. Троакарная цистостомия: 1-положение троакара; |
|||
ощущается провал, а из иглы начинает выделятся мо- |
||||
2-удаление стилета; 3-через тубус троакара вводится кате- |
||||
ча. После опорожнения иглу удаляют, а место проко- |
||||
тер; 4-катетер фиксирован к коже. |
||||
ла обрабатывают йодной настойкой. (Рис. 218) |
Цистотомия или высокое сечение |
|||
|
||||
Троакарная цистостомия |
мочевого пузыря (sectio alta) |
|||
Показания: |
Для доступа к мочевому пузырю производят ниж- |
|||
- при острой и хронической задержке мочи; |
ний срединный разрез передней стенки живота. |
|||
- для длительного дренирования мочевого пузыря. |
Предварительно в мочевой пузырь вводят резиновый |
|||
Перед вколом троакара в кожу, подкожную клет- |
катетер. Через уретральный катетер пузырь промы- |
|||
чатку, под апоневроз и в предпузырное пространство |
вают и заполняют раствором антисептика. (Рис. 220) |
|||
вводят 20-30 мл 0,5 % раствора новокаина. Кожу на |
Строго по средней линии между лобком и пупком |
|||
месте предполагаемого вкола рассекают скальпелем |
рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневро- |
|||
на протяжении 1-1,5 см. После прокола мочевого пу- |
за. Рассекают переднюю стенку влагалища прямых |
|||
|
|
|
||
зыря через тубус троакара вводится дренажная труб- |
мышц живота. Мышцы разводят крючками и рассе- |
|
кают поперечную фасцию. Тупфером смещают пере- |
||
ка, которую фиксируют к коже. (Рис. 219) |
||
ходную складку брюшины и предпузырную клетчатку |
||
|
1
2 |
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
5 |
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рисунок 220. Цистотомия или высокое сечение мочевого пузыря (sectio alta): 1-линия кожного разреза; 2-жировую клетчатку с пе-
реходной складкой брюшины тупо отодвигают кверху; 3-вскрытие мочевого пузыря; 4-ушивание мочевого пузыря вокруг дренажной трубки; 5-послойное ушивание раны.
100