3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Ткач,_Ильин_оперативная_хирургия

чатке проходит a. thyreoidea ima, а левая плечеголовная вена у детей поднимается высоко и может располагается над вырезкой грудины.

Разрез проводят строго по средней линии шеи от перстневидного хряща до вырезки грудины. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции срединную вену шеи лигируют. Продольно по средней линии рассекают вторую фасцию шеи и прони-

кают в spatium interaponeuroticum suprasternale. Тупо раздвигают клетчатку и отводят arcus venosus juguli. Продольно рассекают третью фасцию шеи и раздвигают m. sternohyoideus и m. sternothyreoideus. Рассекают париетальный листок четвертой фасции и проникают в претрахеальную клетчатку, где расположено венозное сплетение, а иногда a. thyreoidea ima. Сосуды перевязывают и пересекают. Обнажают перешеек щитовидной железы и оттягивают его вверх тупым крючком Кохера. Четвертое, пятое и шестое кольца трахеи рассекают таким же приемом, как и при верхней трахеотомии, направляя режущий край скальпеля от грудины к перешейку, чтобы не повредить truncus brachiocephalicus и v. brachiocephalica sinistra. Встав-

ляют расширитель Труссо, а затем канюлю Люэра. Возможны осложнения:

-при разрезе трахеи, превышающем диаметр канюли, воздух проходит между канюлей и стенкой трахеи в клетчатку, вызывая подкожную эмфизему, которая может проникнуть в средостение;

-при узком разрезе возникает некроз хрящей;

-при недостаточном гемостазе может возникнуть аспирационная пневмония;

-при повреждении крупных сосудов сильное кровотечение;

-при введении канюли в подслизистую оболочку трахеи возникает асфиксия;

-при глубоком введении скальпеля можно повредить заднюю стенку трахеи и пищевод.

Коникотомия

В экстренных случаях при острой дыхательной недостаточности производят коникотомию, при которой гортань рассекают в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами. (Рис. 54)

Положение больного такое же как и при трахеотомии. Гортань фиксируют пальцами за пластинки щитовидного хряща. Поперечным разрезом длиной 1,5 см рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Браншами зажима перфорируют lig. cricothyreoideum и в образовавшееся отверстие вводят канюлю или любую полую трубку.

Коникоцентез

В самых экстренных случаях выполняют коникоцентез. Гортань прокалывают 1-2 толстыми иглами между перстневидным и щитовидным хрящами.

Микротрахеотомия

С целью эвакуации содержимого трахеи и бронхов, для введения лекарственных препаратов при воспалительных заболеваниях производят микротрахеотомию. (Рис. 55)

Под местной анестезией по средней линии шеи после рассечения кожи и подкожной клетчатки тонким троакаром пунктируют трахею между II и III кольцами. Через трубку троакара в трахею вводят тонкий хлорвиниловый катетер, который фиксируют к коже. Через катетер периодически аспирируют секрет тра- хео-бронхиального дерева, вводят лекарственные препараты, увлажненный кислород.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию шеи и платизму. Наружную яремную вену отводят или пересекают между лигатурами. Вскрывают переднюю стенку фасциального футляра груди- но-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу отводят и рассекают заднюю стенку фасциального футляра мышцы. Рассекают по желобоватому зонду париетальный листок IV фасции шеи. Выделяют наружную сонную артерию и перевязывают. Лигатуру накладывают на участке между язычной и верхней щитовидной артериями с целью предупреждения тромбоза внутренней сонной артерии.

Коллатеральное кровообращение при перевязке общей и наружной сонной артерий осуществляется за счет артерий противоположной стороны, а также за счет ветвей позвоночных артерий и анастомозов в области виллизиева круга.

Коллатеральным или окольным кровообращением называется кровоток, в результате которого в бассейн тромбированного сосуда поступает кровь из других источников.

Различают 4 уровня коллатерального кровообращения при окклюзии общей и наружной сонных артерий:

1) анастомозы магистральных артерий друг с другом на основании мозга – виллизиев круг: передняя соединительная артерия (a. communicans anterior)

связывает между собой сонные артерии, aa. communicans posterior соединяет бассейны сонных артерий с вертебробазилярным бассейном. Благодаря этой системе анастомозов выключение одного из магистральных сосудов может компенсироваться притоком крови из остальных трех;

2)анастомозы мозговых артерий между собой на поверхности мозга: передней, средней и задней мозговых артерий, а также мозжечковых сосудов;

3)анастомозы внечерепных артерий с внутричерепными, например – наружной сонной с внутренней

a. temporalis superficialis или a. vertebralis с a. cervicalis profunda или с a. occipitalis);

4) анастомозы внечерепных артерий друг с другом. Различают поперечное анастомозирование сосу-

дов правой и левой стороны. Например, a. thyreoidea superior с одноименной артерией противоположной стороны или a. facialis с одноименной артерией или a. temporalis superficialis, a. occipitalis. Существует и продольное анастомозирование. Например, ветвей наружной сонной с ветвями truncus thyreocervicalis (a. thyreoidea superior с a. thyreoidea inferior) или a. occipitalis с a. cervicalis profunda).

Ультразвуковая доплерография позволяет определить основной источник окольного кровотока, что необходимо для выработки плана операции.

Ультразвуковая доплерография позволяет регистрировать скорость и направление кровотока.

Уменьшение кровотока в общей сонной на 30% по сравнению с контрольной свидетельствует о стенозе,

аотсутствие кровотока об окклюзии.

Внорме кровоток по надблоковой артерии направлен из черепа в бассейн наружной сонной артерии. При стенозе внутренней сонной артерии он уменьшается, а при резком стенозе или окклюзии приобретает ретроградное направление.

Обнажение и перевязка подключичной артерии

Подключичную артерию обнажают дугообразным разрезом по Джанелидзе или Т-образным разрезом по Петровскому. Разрез Джанелидзе начинают на 1- 2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения, проводят вдоль ключицы до клювовидного отростка лопатки и вниз по sulcus deltoideopectoralis.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, I фасцию шеи и m. platysma, продольно рассекают надкостницу ключицы и отслаивают распатором Фарабефа. Ключицу пересекают пилой Джигли. Рассекают заднюю стенку надкостницы, m. subclavius, fascia clavipectorale и обнажают v. subclavia. Отодвинув v. subclavia вниз, а m. scalenus anterior с диафрагмальным нервом кнутри обнажают a. subclavia. (Рис. 60)

При необходимости выделения дистального отде-

ла a. subclavia пересекают fascia clavipectorale и m. pectoralis minor.

При обнажении подключичной артерии Т-образным разрезом по Петровскому горизонтальную часть разреза проводят вдоль ключицы, а верти-

кальную, длиной 5 см из середины горизонтального разреза. Пересекают ключицу и концы разводят однозубыми крючками. Артерию обнажают аналогично как и при доступе по Джанилидзе.

При необходимости перевязки лигатуру наклады-

вают дистально от truncus thyreocervicalis, который является основным источником окольного кровотока.

Окольный кровоток осуществляется за счет лопаточного артериального круга следующим образом:

Среди операций на ветвях дуги аорты чаще используется каротидная тромбэндартерэктомия. Показанием к операции является стеноз внутренней сонной артерии.

Кожный разрез проводят вдоль грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Обнажают и выделяют общую сонную артерию на 4-5 см проксимальнее бифуркации. Выделяют наружную сонную артерию и ее проксимальные ветви. Выделяют внутреннюю сонную дистальнее атеросклеротической бляшки. В область бифуркации под адвентицию вводят новокаин для блокады каротидного сплетения (профилактика спазма коллатералий).

Сначала наиболее дистально пережимают внутреннюю сонную артерию, затем общую и наружную сонные артерии. (Рис. 62)

Артериотомию осуществляют по передней стенке общей сонной артерии отступя от наружной сонной, чтобы избежать пересечения гломуса. Разрез заканчивают дистальнее бляшки.

По предложению Де Бейки для защиты головного мозга от ишемии в просвет общей и внутренней сонных артерий вводят силиконовый шунт на держалке.

Первый этап операции – циркулярно шпателем отслаивают бляшку в общей, а затем в наружной сонных артериях, после снятия дистального зажима с наружной сонной артерии бляшку удаляют путем ретроградного тока крови. Отслаивают и удаляют бляшку из внутренней сонной артерии. Тщательно удаляют тромб и обрывки внутренней оболочки путем поэтапного пуска ретроградного кровотока из внутренней и наружной сонных артерий и антеградного кровотока из общей сонной артерии.

Артериотомическое отверстие ушивают начиная с дистального конца разреза проленовой нитью. Перед завершением шва удаляют внутренний шунт из общей сонной и ее пережимают, а затем дистальный конец шунта из внутренней сонной, которую также пережимают. Снимают зажим с внутренней сонной артерии для вымывания тромбов и удаления воздуха. Шов завязывают. Пережимают внутреннюю сонную артерию и снимают зажим с наружной сонной, после этого снимают зажим с общей сонной артерии и антеградный кровоток направляют на 10-15 с в систему наружной сонной артерии для профилактики эмболии бассейна внутренней сонной артерии. Операцию проводят при введении гепарина в дозе 5000 ЕД

35

1

2

7

6

5

4

Рисунок 60. Обнажение подключичной артерии с частичной резекцией ключицы. Вверху слева показана схема разреза по Ю. Ю. Джанелидзе: 1-plexus brachialis; 2-m. scalenus anterior; 3-m. sternocleido-mastoideus; 4-ключичная порция m. pectoralis major оттянута книзу; 5-m. pectoralis minor; 6-m. pectoralis major; 7-v. subclavia; 8-v. cephalica; 9-a. subclavia; 10-m. subclavius; 11-латеральный конец ключицы.

1

13

11

3

10

9

7

6

5

Рисунок 61.Лопаточный артериальный круг: 1-лопаточно-

подъязычная мышца, нижнее брюшко; 2-надлопаточная артерия; 3-задняя огибающая артерия плеча в четырехстороннем отверстиии; 4-огибающая лопатку артерия; 5-трехглавая мышца плеча; 6-большая круглая мышца; 7-малая круглая мышца; 8-подосная мышца; 9-ость лопатки; 10-вырезка лопатки; 11-надосная мышца; 12-глубокая ветвь поперечной артерии; 13-мышца поднимающая лопатку.

внутривенно или непосредственно в просвет сонной артерии. Артерию промывают изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином и производят пуск кровотока во внутреннюю сонную артерию.

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ

Ранения груди могут быть непроникающими (без повреждения пристеночной плевры) и проникающими.

Все проникающие ранения грудной клетки сопровождаются:

1.Спадением, ателектазом или коллапсом легкого.

Врезультате проникновения атмосферного воздуха в плевральную полость возникает пневмоторакс.

2.Кровоизлияние в полость плевры вызывает гемоторакс.

3.Развивается плевро-пульмональный шок. Различают три вида пневмоторакса: открытый, за-

крытый и клапанный.

Открытый пневмоторакс характеризуется непосредственным сообщением плевральной полости с атмосферным воздухом через рану грудной стенки. В плевральной полости давление ниже атмосферного. При пневмотораксе воздух, попадая в плевральную полость вызывает спадение, коллапс легкого и смещает средостение в здоровую сторону, что затрудняет работу сердца. Воздух и кровь раздражают обширный рецепторный аппарат плевры, что приводит к возникновению плевро-пульмонального шока.

При открытом пневмотораксе возникает парадоксальное дыхание. Во время вдоха в здоровое легкое входит воздух через трахею, а также засасывается со спавшего легкого. При выдохе часть воздуха из здорового легкого попадает в легкое на стороне повреждения и частично раздувает его. Таким образом, при открытом пневмотораксе спавшееся легкое совершает дыхательные движения, обратные легкому на здоровой стороне. Такое парадоксальное дыхание и перемещение воздуха из одного легкого в другое за-

1

2

Рисунок 62. Каротидная тромбэндартерэктомия: 1-продольная артериотомия общей и внутренней сонных артерий. В просвете сосудов виден внутренний шунт; 2-удаление атеросклеротической бляшки.

трудняет поступление в легкие свежего, богатого кислородом атмосферного воздуха и ослабляет легочную вентиляцию, вызывая гипоксию тканей и может привести к смерти пострадавшего. У больного наблюдается одышка, цианоз, тахикардия, падение артериального давления. (Рис. 63)

Первая помощь пострадавшему при открытом пневмотораксе заключается в наложении на рану герметической, окклюзионной повязки Банайтиса, введение обезболивающих и сердечных препаратов.

Закрытый пневмоторакс возникает при небольших ранениях или при повреждении легочной паренхимы. Воздух поступает в плевральную полость только в

вена

артерия

нерв

Рисунок 67. Проводниковая анестезия межреберного нерва

1

2

Рисунок 66. Ушивание грудной стенки: 1-полиспастный шов;

2-сшивание мышц.

фиксируют к коже. На периферический конец дренажной трубки надевают палец от резиновой перчатки с надрезом, служащий как клапан, и опускают в емкость с антисептическим раствором. (Рис. 65)

Рану грудной стенки зашивают трехрядным швом. (Рис. 66)

Первый ряд швов обеспечивает сближение ребер. Толстой кетгутовой нитью накладывают полиспастный шов, в который захватывают ребра, внутригрудную фасцию, париетальную плевру и межреберные мышцы.

Иглу проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра, прокалывают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Выкалывают иглу со стороны плевраль-

38

ной полости у нижнего края нижерасположенного ребра. Затем эту же нить вновь проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра на расстоянии 4-5 см от места предыдущего вкола и выкалывают со стороны плевральной полости на таком же расстоянии. Нить завязывают. В зависимости от длины раны накладывают 1-2 полиспастных шва.

Второй ряд швов накладывают на мышцы грудной стенки. Третий ряд на кожу и подкожную клетчатку.

Блокада межреберных нервов

Показания: переломы ребер, межреберная невралгия, травмы грудной стенки.

Положение больного сидячее. Спиртовым раствором йода обрабатывают кожу грудной стенки. Намечают места введения игл.

У угла ребра прощупывается нижний край. Кожа под ним смещается кверху. Тонкой иглой производят вкол по направлению к ребру. После контакта с ребром подтянутая кожа отпускается, а игла продвигается к нижнему краю ребра и заводится под него на 0,3 см.

После аспирационной пробы вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина. (Рис. 67)

Резекция ребра

Для создания широкого доступа к органам грудной полости, при ранениях груди производят резекцию ребра.

Операцию выполняют под интубационным наркозом. Разрез мягких тканей производят по оси ребра.

Края раны разводят крючками. Обнажают надкостницу и рассекают Н-образно. (Рис. 68)

Распатором Фарабера отслаивают надкостницу с наружной поверхности и краев ребра. По верхнему краю ребра распатор продвигают вентрально, а по нижнему краю ребра – дорсально. Распатором Дуайена отслаивают надкостницу с внутренней поверхности, не повреждая при этом плевры. Ребро пересекают реберными кусачками Дуайена. Надкостницу зашивают.

Пункция плевральной полости

Показания: при заболеваниях или повреждениях сопровождающихся накоплением в плевральной полости экссудата, воздуха, крови.

Положение больного сидячее, рука на стороне пункции отведена. (Рис. 69)

Пункцию производят по задней подмышечной линии в VII-VIII межреберьи. При ограниченном пневмо- и гемотораксе точку для пункции выбирают на основании клинических и рентгенологических данных и отмечают на коже.

Прокол выполняют после местной анестезии по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберный сосудисто-нервный пучок. Чтобы избежать

попадания воздуха в плевральную полость пользуются резиновой трубкой с канюлей для шприца. Трубку одевают на пункционную иглу и пережимают зажимом. (Рис. 70)

В настоящее время имеются готовые наборы для плевральной пункции, укомплектованные дренажной системой с односторонним клапаном.

После аспирации порции плеврального содержимого, резиновую трубку пережимают зажимом, шприц отсоединяют и опорожняют. После опорожнения шприц соединяют с трубкой, снимают зажим и продолжают опорожнение плевральной полости. Для удаления большого количества экссудата пользуются шприцем Жане.

Торакоцентез

Для создания постоянного оттока отделяемого применяют дренирование плевральной полости. (Рис. 71)

Торакоцентез делают с помощью троакара. Мягкие ткани и надкостницу нижележащего ребра инфильтрируют новокаином.

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3 см делают на одно ребро ниже предполагаемого места пункции. Грудную стенку прокалывают троакаром на одно ребро выше. Стилет троакара удаляют и по его трубке в плевральную полость вводят дренажную трубку. Трубку троакара удаляют, а дренажную трубку фиксируют к коже и присоединяют к вакуумной системе.

Лечение субпекторальных флегмон

Субпекторальные флегмоны (поверхностные и глубокие) вскрывают послойным разрезом вдоль нижнего края большой грудной мышцы. (Рис. 72)

При распространении гноя к верхушке подмышечной впадины производят разрез Войно-Ясенецкого параллельно ключице. Рассекают большую грудную мышцу вдоль ключицы и малую грудную вместе с fascia clavipectorale и дренируют.

Рисунок 72. Дренирование флегмоны поверхностного субпекторального пространства