3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Расписанные билеты ОХиТА
.pdfБилет 1 1.История развития, задачи и методы изучения топографической анатомии и
оперативной хирургии.
Топографическая анатомия и оперативная хирургия в России развивались самостоятельно, независимо от Европы. Так, в конеце 18 века – создание атласов, руководств, таблицы с объяснением операций по хирургической анатомии. Авторы которых - М.И Шеин, Е.О.
Мухин, Бояльский.
П.А. Загорский – создал первую русскую анатомическую школу для хирургов. Топографическая анатомия – наука, изучающая и описывающая пространственное положение и взаимоотношения органов в различных областях тела, применительно к запросам медицины, особенно хирургии.
Основоположником предмета является Н.И.Пирогов, который создает Институт прикладной анатомии и закладывает основы экспериментальной хирургии. В.Н.Шевкуненко указывал на анатомию типовой изменчивости, обязательность выполнения учебных операций на животных, важность хирургической составляющей в ходе подготовки студентов. С.И.Спасокукоцкий, организатор кафедры оперативной хирургии в Саратовском университете и Института экспериментальной медицины.
Методы изучения являются экспериментальные и клинические. Прототипом первого направления являются экспериментальные вмешательства на трупном материале: послойное препарирование тканей, производство поперечных распилов, в том числе на замороженном трупном материале («ледяная анатомия»), инъекционный и коррозионный методы.
Клинические - помимо указанных рутинных диагностических приемов, широкое применение получило внедрение интегральных методов (рентгеновской томографии, компьютерной томографии, ЯМРТ и УЗИ-исследования), что позволяет получить изображение «сечения» топографо-анатомической области и исследуемого органа бесконтактным способом.
2. Топографо-анатомические особенности мозгового отдела головы в оперативнохирургическом плане.
Голова имеет следующие отделы: Мозговой отдел: свод черепа (лобно-теменно-затылочная область, височные и сосцевидные области) и основание черепа: внутреннее (передняя, средняя и задняя черепные ямки) и наружное (передний и задний отделы).Лицевой отдел: передний (область глазниц, область носа, рта и подбородочная область) и боковой (околоушные жевательные и щечные области).
Границы лобно-теменно-затылочной области по верхнеглазничному краю скуловой кости и слуховой дуге до наружного слухового прохода
Слои лобно-теменно-затылочной области:
1.кожа (малой эластичности) плотная, неподвижная, плотно сращена с подлежащим сухожильным шлемом фиброзными тяжами; 2.подкожная жировая клетчатка (ячеистая) Фиброзные тяжи от кожи проходя через п/к
клетчатку образуют ячейки – нельзя сделать инфильтрационную анестезию, только проводниковую. Не может быть флегмон, только абсцесс и гематома по типу абсцесса. Так же в других частях тела образуется синяк – то есть кровоизлияние в п/к, а на голове кровоизлияние не распространяется – образуется шишка.
В п/к жировой клетчатке проходят магистральные сосуды – atemporalissuperfacialis. Сосуды своей адвентицией срастаются с фиброзными тяжами, они не спадаются, кровотечение не останавливается. При рассечении часто повреждается a.supraorbitalis – сильное кровотечение и гематома по типу абсцесса.
Практическое значение: при кровотечениях накладывают зажимы, перевязывают, снимают зажимы. Или гемостаз простой лигатурой, но лигатура может соскочить, поэтому проводят гемостаз прошивной лигатурой-прошивание сосуда не дает лигатуре соскочить.
3. мышечно-апоневротический слой – состоит из затылочно-лобной мышцы, с лобным и затылочным брюшками и соединяющий эти мышцы широкой сухожильной пластиной сухожильного шлема, кот с кожей связан прочно, а с более глубоким слоем – надкостницей
– рыхло. Следовательно образуются скальпирующие раны – кожа, п/к клетчатка и СШ отслаиваются от костей свода черепа.
4.рыхлая (подапоневротическая) клетчатка; (2е пространство) 5.надкостница;
6.поднадкостничная клетчатка. (3е пространство) Для отделения надкостницы от кости используют распатор Фарабефа (прямой и изогнутый)
7.Череп состоит из плоских костей, имеющих трехслойное строение (наружную и внутреннюю пластинки, между ними - губчатый слой, в котором проходят диплоэтические вены).
Диплоические вены связаны как с венами покровов, составляющие внечерпную систему вен, так и с венозными синусами твердой мозговой оболочки – внутричерепной венозной системой. Эта связь делает возможным переход инфекции с покровов черепа на мозг обол (при фурункулах) с последующим развитием.
Особенности перелома кости свода черепа – при травмах может повредиться только внутренняя компактная пластинка. Принцип противоудара – гематома справа – травма слева. У детей перелом по типу «теннисного мячика» - вдавленный перелом можно вернуть на место.
Границы височной области: Спереди – лобный отросток скуловой кости и скуловой отросток лобной кости. Сзади и сверху – верхняя височная линия. Снизу – скуловая дуга. Слои височной области 1.Кожа: тонкая, в переднем и нижнем отделах легко смещаемая;
2.подкожная жировая клетчатка;
3.сосудисто-нервный пучок (а. temporalis superficialis из наружной сонной и её ветви, ушновисочный и лицевой нервы); 4.височная фасция; височная мышца; 5.подмышечная клетчатка;
6.надкостница рыхло связана с костями черепа; 7.кость не имеет диплоэтического вещества. Область сосцевидного отростка Располагается позади ушной раковины и покрыта ею.
Делится на 4 квадранта:
1)пер-верхн – проецирутся сосц пещ
2)пер-нижн – канал лиц нерва
3)в задне – верхнем – задн чер ямка
4)в задне – нижнем – сигмовидный синус
В данной области выполняют трепанацию сосц обл при мастоидите, ориентируясь на треугольник Шипо Слои:
1.кожа – в пер отделе тоньше чем в заднем 2. подкожная клетчатка выражена слабо
3.под собственной фасцией располагаются л/у, кот собирают лимфу от любн-тем-зат обл, с задн поверхности ушной раковины, от нар слух прохода и бар перепонки
4.Надкостница плотно сращена с нар поверхностью сосц отростка, за искл треугольной площадки где надкостница легко отслаивается – треуг Шипо, границы кот: спереди – задн край нар слух прохода и костный выступ; сверху – продолжение скул дуги и обл сосц
отверстия; сзади – сосц гребешок. Трепанация сосцевидного отростка выполняется строго параллельно задней стенки наружного слухового хода!
На глубине 1,5 – 2 см находится сосц пещера, кот сообщается с барабанной полостью, что является воротами для развития мастоидита и медиастенита
3.Анатомо-хирургическое обоснование оперативных методов лечения выпадения прямой кишки. Состояние при котором кишка выворачивается наружу через задний проход. Существует несколько методов хирургического лечения и применяютсяони в зависимости от формы выпадения: 1 Операции, суживающие задний проход. 2. Пластические операции на тазовом дне. 3. Резекция прямой или сигмовидной кишки. 4. Внутрибришинные ретропексии.
При изолированном выпадении заднего прохода применяют операцию МиллиганаМоргана,включающую в себя суживание заднего прохода. При выпадении прямой кишки чаще выполняют внутрибрюшную ретропексию по Коммелю-Зеренину. Суть операции состоит в фиксации швами переднебоковой поверхности сигмовидной и прямой части толстой кишки к связкам и надкостницы крестца. При выпадении и инвагинации прямой и сигмовидной кишки производят резекции этих частей с наложением анастомозов конец в конец. Подобные операции производят внутрибрюшинным и брюшинно-промежностным доступами.
При умеренной степени выпадения прямой кишки применяют способ циркулярного одномоментного иссечения слизистой оболочки с геморроидальными узлами (иссечение слизистой оболочки прямой кишки по Лонгу) Техника вмешательства:1. В прямую кишку вводят дилататор заднего прохода. 2. Через него вводят аноскоп для наложения на слизистую оболочку кисетного шва, кисетный шов накладывают на расстояние 5 см и более от зубчатой линии, что определяется степенью выпадения прямой кишки. 3. Вводят степлер, головку его располагают над кисетным швом; при помощи умеренного натяжении кисета подвижную часть слизистой оболочки затягивают в аппарат; при нажатии ручки происходит автоматическое отсечение и одновременное прошивание скобками слизистой оболочки, в некоторых случаях накладывают дополнительные отдельные швы. В завершении операции производят туалет слизистой и удаление инструментов.
4.Пр. Разрез кожи набор инструментов и техника выполнения Разрезы скальпелем выполняют в направлении слева направо или на себя. Зону кожного разреза выбирают в соответствии с проекцией органа, подлежащего операции таким образом, чтобы расстояние между раной кожи и объектом вмешательства было минимальным. Линию разреза выбирают таким образом, чтобы она была параллельна видимым складкам кожи, что обеспечивает наилучший косметический результат операции.При рассечении кожи её фиксируют и растягивают большим и указательным пальцами левой руки. Скальпель вкалывают в кожу вертикально, затем наклоняют под углом в 45° и плавно ведут до конца линии разреза, не останавливаясь. Разрез заканчивают, вновь переведя нож в вертикальное положение. Соблюдать эти правила необходимо для того, чтобы глубина разреза была одинакова на всём протяжении раны. Скальпель при этом держат в положении столового ножа, что обеспечивает достаточное давление на кожу.
После разреза кожи с подкожной жировой клетчаткой оперирующий (вместе с ассистентом) приподнимает двумя хирургическими пинцетами центральную часть фасции, надсекает ее и вводит в разрез фасции желобоватый зонд. Желобоватый зонд в «позиции смычка» проводят под фасцией осторожно приподнимая ее во избежание повреждения глубжележащих тканей. Скальпель устанавливают на желобоватый зонд лезвием кверху и по желобку зонда рассекают фасцию на всем протяжении разреза кожи
Билет 2
1. Н.И. Пирогов. Его роль в развитии оперативной хирургии и топографической анатомии
•Впервые установленные законы взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций, создал атлас включающий 970 рисунков;
•определение нового анатомо-физиологического направления «прикладной анатомии»;
•Заложил основы топографической анатомии как науки: впервые применил метод распилов замороженных трупов («ледяная анатомия»), анатомическую скульптуру и эксперимент на трупе;
•Установил изменения в топографии областей при наличии в них патологических процессов;
•Начато преподавание оперативной хирургии и топографической анатомии, как единого предмета в высших медицинских школах
2. Топографо-анатомические особенности лицевого отдела головы в оперативно-
хирургическом плане. К лицевому отделу головы относят: полости глазниц, носа и рта. В состав боковой области лица входят: щечная, околоушно-жевательная и глубокая области лица.
Верхний этаж костей лицевого черепа представлен двумя верхними челюстями, скуловыми костями, небными костями, слезными костями, нижними носовыми раковинами и сошником.
Ксреднему этажу костей лицевого черепа относится нижняя челюсть, соединенная с основанием черепа височно-нижнечелюстным суставом.
На уровне второго малого коренного зуба по наружной поверхности нижней челюсти расположено подбородочное отверстие, через которое выходят подбородочные сосуды и нерв.
Книжнему этажу костей лицевого черепа относится подъязычная кость.
Околоносовые пазухи
Верхнечелюстная пазуха (имеет 6 стенок) сообщается со средним носовым ходом верхнечелюстной расщелиной. Клиновидная пазуха, парная, заключена в теле клиновидной кости под турецким седлом. Спереди каждая пазуха открывается на верхней стенке полости носа апертурой клиновидной пазухи. При инфекционном воспалении пазухи (сфеноидите) возможно проникновение инфекции в среднюю черепную ямку, пещеристый синус, к зрительному нерву и т.д. Лобная пазуха заключена в толщине лобной кости в области надбровных дуг, имеет 4 стенки. Сообщается со средним носовым ходом, откуда инфекция может вызвать воспаление лобной пазухи (фронтит). Пазухи решетчатой кости представлены решетчатым лабиринтом, состоящим из нескольких пазух, разделенных костными пластинками. Выделяются передние, средние и задние пазухи. Передние и средние открываются в средний носовой ход, задние сообщаются с верхним носовым ходом. Развитие инфекции в пазухах может привести к проникновению воспаления в переднюю черепную ямку.
Кровоснабжение языка обеспечивается язычной артерией, венозный отток - язычной веной, а иннервация - язычным нервом.
Обнажение и перевязка язычной артерии осуществляется в пределах тругольника Пирогова. Сторонами этого треугольника являются: m.mylohyoideus, m.digastricus, n.hypoglossis. Именно этот нерв следует отодвинуть для обнажения язычной артерии. При
неосторожных действиях, помимо повреждения нерва, возможно и повреждение стенки
глотки.
Проекции поверхностных сосудисто-нервных образований. Топографию ветвей лицевого нерва следует учитывать при нанесении разрезов на лице при гнойно-воспалительных процессах, например, при гнойном паротите.Лицевой нерв имеет пять групп ветвей. Точка выхода ветвей лицевого нерва на лицо проецируется на скуловой дуге на 0,5см кпереди от козелка. R.temporalis идет вертикально вверх от вышеназванной точки.R.zigomaticus – к наружному углу глаза. R.buccalis – к середине расстояния между крылом носа и углом рта. R.marginalismandibulae – по краю нижней челюсти.R.colli – вертикально вниз. Чувствительные ветви тройничного нерва проецируются по вертикальной линии, проведенной через границу внутренней и средней трети надглазничного края. N.supraorbitalis (n.oftalmicus) проецируется в вышеуказанной точке.N.infraorbitalis (n.maxillaris) – на 0,5 см ниже подглазничного края. N.mentalis (n.mandibularis) – на 2см выше нижнего края нижней челюсти. В этих точках можно произвести блокаду чувствительных ветвей тройничного нерва при его невралгии. Обонятельные нервы из полости черепа в полость носа проникают через решетчатую пластинку. A.facialis (ветвь a.caroticaexterna) проецируется по линии, соединяющей место пересечения жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти и внутренний угол глаза, несколько отклоняясь от этой линии кпереди. Точка пальцевого прижатия лицевой артерии находится на середине тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. На этой же линии на уровне крыла носа находится анастомоз лицевой вены с глубоким венозным сплетением лица (plexusvenosuspterygoideus).
Щечная область Границы щечной области проходят по переднему краю жевательной мышцы, подглазничному краю, носогубной и носощечной складкам, по краю нижней челюсти. Кожа щечной области подвижна, подкожная клетчатка хорошо развита. Следует обратить особое внимание на клетчаточные пространства щеки и их связи. Кпереди от края жевательной мышцы находится жировое тело щеки – комок Биша, покрытый капсулой, образованной фасцией жевательной мышцы. Жировое тело щеки имеет три отростка – височный, глазничный и крылонебный. При воспалительном процессе в жировом комке следует ожидать распространения его по отросткам в соответствующие области. Собственная фасция носит название fasciabuccopharingea, проходит кнутри от ветви нижней челюсти и покрывает наружную стенку глотки. Таким образом, воспалительный процесс из подкожно-жировой клетчатки щеки может распространиться на окологлоточное пространство.
3. Варикоцеле: топографо-анатомическое обоснование развития и методов лечения.Варикоцелле-это варикозное расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения.Операции при варикоцелле.Наиболее патогенетической обоснованной операцией является операция предложенная Иваниссевичем. Суть операции заключается в перевязке яичковой вены в ее нижней трети. Кроме этой операции выполняются вмешательства, направленные на иссечение вен канатика, создание внутреннего суспензория за счет фиксации влагалищной оболочки яичка к ножкам наружного отверстия пахового канала, резекция отвислой части мошонки и др. В настоящее время применяется и эндоваскулярная или лапароскопическая окклюзия внутренней семенной вены.
4. Шов кожи, набор инструментов и техника выполнения узлового шваДля наложения кожного шва желательно использование монофиламентного шовного материала. Такая лигатура не обладает фитильными свойствами и легко удаляется вследствие отсутствия сцепления с тканями. При закрытии раны необходимо стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал минимально травмировали ткани. Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Швы должны лишь удерживать сближенные края раны.
Различают узловой, непрерывный, внутрикожный шов, а также подкожный шов или шов на
подкожно-жировую клетчатку.
Простой узловой шовнакладывается отступив от края раны на 4-5 мм, проводя иглу косо до уровня наиболее глубокой части раны, где производят вкол в другой край раны. Игла с обеих сторон должна проходить симметрично, чтобы в шов
попадало одинаковое количество тканей. При завязывании узел располагаем не над раной, а на одной из сторон (у места вкола или выкола).
Билет 3 1. Учение В.Н. Шевкуненко о крайних формах изменчивости и его практическое значение.
Индивидуальные анатомические различия – не сумма случайностей. Эти различия детерминированы в процессе сложных взаимодействий организма с факторами внешней окружающей среды.Основываясь на наиболее важных методологических признаках изменений в процессе фило- и онтогенеза, можно все многообразие их форм и топографии представить в виде вариационных рядов (пример – развитие поверхностных вен головного мозга).
УЧЕНИЕ В.Н. ШЕВКУНЕНКО О НОРМЕ, АНОМАЛИИ И ПОРОКЕ РАЗВИТИЯ
Норма – варьирующая совокупность морфологических признаков, границами которых являются крайние формы изменчивости.
Аномалия развития – результат нарушенного, «извращенного» процесса развития при сохранении функции (например, situs viscerum inversus)
Порок развития – врожденные нарушения анатомической структуры или положения органов с выраженными (в разной степени) нарушениями их функции (например – незаращение Баталова протока)
2.Принципы костно-пластических ампутаций. Способы, техника Костно-пластические ампутации
Целью их является создание опорной культи, при этом больной опирается на торцевую часть культи, в то время как при других ампутациях опора идет на передний или задний край культи.
Показания. Костно-пластические ампутации обратите внимание всегда выполняются как повторные ампутации, т.е. реампутации (Реампутация – ампутация уже ампутированной конечности. Применяется для исправления погрешностей ранее выполненной ампутации как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки)
Основоположником костно-пластических ампутаций является выдающийся отечественный хирург Н.И. Пирогов. В 1854 году он опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени. Костно-пластические (как обычные ампутации) проводятся в три этапа
1.рассечение мягких тканей
2.обработка надкостницы и кости
3.туалет культи
1. Голени по Пирогову
Уровень ампутации – самый проксимальный уровень амптации кости. Д/костной пластинки используется пяточная кость. Длина конечности остается такой как была, культя удлиняется
Стремеобразный разрез – перепил голени, затем переходит на стопу, чобы удлинить голень за счет пяточной кости.
2.Бедра по Гритти – Шимановскому
д/пластики надколенника
Надколенник вдоль со всех сторон распиливается, в центре оставляют костную ножку. Ножку формируют ориентируясь на костно – мозговой канал бедренной кости (туда вколачивается ложка надколенника)
3. Голени по Биру Д/костной пластики используетя пластинка из удаленной части большеберцовой кости. И
она станавливается на кости. Используется и на предплечье и на голени. Малоберцовая кость перепиливается на 4 см выше уровня ампутации, чтобы она не травмировала культю. А у детей еще выше – т.к. быстро растет
3. Анатомо-хирургическое обоснование операций при гидроцеле.
Водянка оболочек яичка (гидроцеле). Скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка. Операции при водянке яичка. Показание: увеличивающаяся водянка яичка. Обезболивание: местное или общее. Техника операции по Винкельманну. Доступ. Разрез кожи длиной 6-8 см производят по наружному краю мошонки над местом скопления жидкости. Разрез начинают от края мошонки. Послойно обнажают семенной канатик, подтягиванием за канатик яичка вывихивают в операционную рану. Продольно над выпуклостью рассекают все оболочки, собственную оболочку рассекают продольно. Избыточную часть оболочки удаляют, оставшуюся часть ее выворачивают серозной поверхностью наружу, и противоположные края оболочки сшивают позади семенного канатика. Яичко погружают обратно в мошонку. Производят тщательный гемостаз, рану послойно зашивают наглухо.
4. Снять узловой кожный шов Обычно узловой кожный шов снимают по истечении 7 дней (при первичном заживлении раны) следующим образом: приподняв хирургическим пинцетом узел, несколько вытягивают лигатуру из канала шва для того, чтобы при извлечении нити не протаскивать через него ту часть лигатуры, которая находилась вне канала. Затем срезают нитку ниже узла и вытягивают шов целиком.
Билет 4
1. Классификация операций. Оперативный доступ и оперативный прием при открытых и эндоскопических операциях.Хирургическая операция- - механическое
(инструментальное) воздействие на ткани больного, выполняемое с лечебной или диагностической целью и заключающееся в ликвидации патологического очага, удалении пораженного органа, или его реконструкции с целью восстановления функции.
Операции:
1.одноэтапные 2.двухэтапные 3.многоэтапные
1.лечебные 2.диагностические
1.первичные 2.вторичные 3.повторные Виды хирургических операций:
Экстренные (ургентные, неотложные) операции – производят немедленно по жизненным показаниям; Срочные – операции которые можно отложить на срок до 7 суток
Плановые операции выполняют в заранее установленный срок после детального обследования больного и установления точного диагноза; Радикальные операции – полностью устраняют причину болезни (патологический очаг);
Паллиативные операции – не устраняют причину болезни, но облегчают состояние больного;
Операция выбора – лучшая операция на современном этапе развития хирургии, обеспечивающая оптимальные результаты при лечении данного заболевания; Операция необходимости – простое оперативное вмешательство адекватное состоянию больного и квалификации хирурга.
В зависимости от объема вмешательства: расширенные, комбинированные, сочетанные (симультанные)
Процесс оперативного вмешательства разделяется на следующие этапы: оперативный доступ и оперативный прием.
Выделяют следующие параметры оперативного доступа: адекватная широта, кратчайшее расстояние до объекта, соответствие направлению сосудов и нервов, удаленность от инфицированных очагов, возможность адекватного дренирования. Выбор оперативного доступа осуществляется с учетом типа телосложения, степенью риска операции, возможностью инфицирования, косметических соображений, соблюдением правил асептики, наличием беременности.
Критерии количественной оценки оперативного доступа разработаны А.Ю СозонЯрошевичем:
•направление оси операционного поля (линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой раны);
•угол наклонения оси операционного поля (наилучший угол – 90 градусов);
•угол операционного действия (стенки конуса раны);
•глубина раны;
•зона доступности.
Оперативный прием – непосредственное оперативное воздействие на объект вмешательства, направленное на устранение патологического очага с последующей реконструкцией и восстановлением функции поврежденного органа. Требования к оперативного приему: радикальность, минимальные травматичность и кровопотеря, минимальное нарушение жизнедеятельности организма Эндоскопическая хирургия - это область хирургии, позволяющая выполнить радикальные
операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (ФГДС, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия и др.)
Преимущества эндохирургии по сравнению с традиционными операциями: Малая травматичность, Короткий госпитальный период, Снижение срока утраты трудоспособности, Косметический эффект, Снижение частоты и тяжести осложнений, Экономическая эффективность
2. Анатомо-хирургическое обоснование разрезов в лобно-теменно-затылочной области.Особенности распространения гематом, способы гемостаза.
Гематома подкожной жировой клетчатки имеет вид «шишки» за счет фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом.
Гематома в подапоневротической клетчатке имеет уплощенный вид за счет отслоения сухожильного шлема кровью от подлежащей кости с распространением до границ области. Гематома в поднадкосничной клетчатке повторяет форму кости за счет сращения надкостницы с костью в зоне швов.
В п/к жировой клетчатке проходят магистральные сосуды – a temporalis superfacialis. Сосуды своей адвентицией срастаются с фиброзными тяжами, они не спадаются, кровотечение не
останавливается. При рассечении часто повреждается a.supraorbitalis – сильное кровотечение и гематома по типу абсцесса.
Практическое значение: при кровотечениях накладывают зажимы, перевязывают, снимают зажимы. Или гемостаз простой лигатурой, но лигатура может соскочить, поэтому проводят гемостаз прошивной лигатурой-прошивание сосуда не дает лигатуре соскочить.
Гемостаз из диплоических вен костей свода черепа осуществляется следующими способами: шпатлевание взвесью костных опилок или гемостатической губкой; использование воскопарафиновой и восковазелиновой пасты, биологическая тампонада кусочком мышцы, тампонады костным штифтом, марлевая тампонада горячим физраствором и др. Особенности анатомического строения мягких тканей мозгового отдела головы и радиальное расположение сосудисто-нервных образований обусловливают особую форму разрезов, применяемых для оперативного доступа.
Используют 2 вида разрезов: линейный (радиальный) – параллельно ходу сосудистонервных пучков; подковообразный – основанием обращен к основанию черепа.
3.Анатомо-хирургическое обоснование и техника выполнения типичной аппендэктомии.
Показания: острый и хронический аппендицит. Оперативный доступ: Волковича-Мак- Бурнея-Дьяконова, поперечный, параректальный, нижняя срединная лапаротомия, лапароскопический. Варианты: антеградная аппендэктомия (типичная); ретроградная (атипичная), при трудностях мобилизации червеобразного отростка следствие его ретроцекального расположения, выраженных спаек. Обезболивание:местная ифильтрационная анастезия или наркоз. Техника: разрез длина 8-10 см, производят на границе средней и наружной трети соединяющей переднюю верхню ость повзошной кости с пупком. Разрез идет перпендикулярно этой линии причем верхняя 1/3 его должна быть выше ее, а нижняя 2/3 ниже. Слепая кишка распознается по ее положению, сероватой окраске (тонкие кишки-розовые) и по наличиям мышечных лент. Отличие от сигмовидной кишки и поперечно ободочной-отсутствие брыжейки и жировых привесков. Наложение кисетного шва, и z-образного.
4.Техника разреза и шва мышц Инструменты для рассечения собственной фасции и апоневроза: скальпель, ножницы Купера, анатомические пинцеты, желобоватый зонд. Фасцию, апоневроз рассекают скальпелем с помощью желобоватого зонда для предотвращения повреждения лежащих под ними мышц и сосудов. Сначала скальпелем делают небольшой прокол или разрез, через образовавшееся отверстие вводят желобоватый зонд или пинцет и приподнимают на нем фасцию. При правильном введении зонда натянутая на нем фасция хорошо видна, а зонд зачастую просвечивает под ней.По желобоватому зонду рассекают фасцию при помощи скальпеля, установив его лезвие режущей кромкой вверх и в направлении от себя. Фасцию можно рассечь с помощью ножниц Купера. В образованное отверстие вводят сомкнутые лезвия ножниц, и ими тупо отделяют глубжележащие образования. Затем под фасцию вводят одно лезвие ножниц, приподнимают им фасцию и рассекают.Шов мышцы (миоррафия) выполняется, как правило, П-образными или непрерывными швами с использованием рассасывающего шовного материала. Для наложения П-образного шва вкол иглы осуществляют с поверхности одного края раны с последующим вколом из глубины в другой край мышцы. После выкола на поверхности другой соединяемой стороны отступя на 0,5-0,6 см с этой же стороны производят стежок в обратном направлении и концы нити завязывают.Во избежание прорезывания лигатур при наложении швов не должно быть напряжения в мышце. Для уменьшения напряжения в зашиваемой мышце перед наложением швов на мышцы
сгибатели конечность должна быть в значительной флексии, а для экстензоров – в положении максимального разгибания.
Билет 51. Топографо-анатомические аспекты и основы эндовидеохирургических вмешательств.Эндоскопическая хирургия - это область хирургии, позволяющая выполнить радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (ФГДС, колоноскопия, бронхоскопия, цистоскопия и др.)
Преимущества эндохирургии по сравнению с традиционными операциями: Малая травматичность, Короткий госпитальный период, Снижение срока утраты трудоспособности, Косметический эффект, Снижение частоты и тяжести осложнений, Экономическая эффективность Общие требования к эндоскопическим инструментам: а) удобство: рукоятка инструмента не
должна затруднять манипуляций, при продолжительной операции не должно возникать усталости кисти; б) чувствительность: инструмент должен обеспечивать максимальную чувствительность, так как хирург лишен при эндоскопических манипуляциях тактильной чувствительности; в) электроизоляция: изоляционный слой должен доходить до браншей инструмента и быть достаточно прочным; г) наличие поворотного механизма, обеспечивающего вращение рабочей части инструмента на 360 градусов вокруг продольной оси.
2. Особенности переломов костей свода черепа. Методы остановки кровотечения из костных вен черепа и синусов твердой мозговой оболочки.
Особенности перелома кости свода черепа – при травмах может повредиться только внутренняя компактная пластинка. Принцип противоудара – гематома справа – травма слева. У детей перелом по типу «теннисного мячика» - вдавленный перелом можно вернуть на место.
Клинические проявления перелома Перелом передней черепной ямки: кровоизлияние под конъюнктиву глаза; выпячивание
глазных яблок; ретробульбарная гематома; кровотечение из носа и носоглотки; при разрыве мозговых оболочек истечение ликвора; расстройство обоняния; при переломе лобной пазухи подкожная эмфизема.
Перелом средней черепной ямки: косоглазие, паралич мимических мышц, потеря слуха; кровотечение из уха; вытекание ликвора из уха или носа; пульсирующее пучеглазие; Перелом задней черепной ямки: кровоизлияние позади уха; бульбарные симптомы; повреждение блуждающего, языкоглоточного и подъязычного нервов.
Лечение переломов основания черепа как правило консервативное. В редких случаях выполняют хирургическое вмешательство. Доступ к передней черепной ямке производят по средней линии выше переносья и дугой заворачивают в сторону верхнего края ушной раковины (форма серпа). Выкраивают кожно-апоневротический лоскут, затем мышечнокостный лоскут основанием к скуловой дуге. Доступ к средней черепной ямке начинают от середины верхнего края скуловой дуги и заканчивают у сосцевидного отростка. Фрезевые отверстия височной кости накладывают близко друг к другу ввиду опасности повреждения средней менингеальной артерии. Доступ к затылочной доле осуществляют разрезом от наружного затылочного бугра до верхнего края ушной раковины (форма серпа). Линия пропила ввиду возможности повреждения синусного стока, проводят отступя на 2,0 см от средней линии.