3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Расписанные билеты ОХиТА

Гемостаз из диплоических вен костей свода черепа осуществляется следующими способами: шпатлевание взвесью костных опилок или гемостатической губкой; использование воскопарафиновой и восковазелиновой пасты, биологическая тампонада кусочком мышцы, тампонады костным штифтом, марлевая тампонада горячим физраствором и др. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают прошиванием или лигированием поврежденного сосуда, так как при коагуляция сосудов возможна деформация твердой мозговой оболочки. При кровотечении из арахноидальных грануляций возможно использование гемостатической губки.

Кровотечение из синусов. Наиболее часто повреждаются верхний сагиттальный и поперечный синусы. После первичной хирургической обработки производят широкую трепанацию кости. Остановка кровотечения из венозных синусов производится следующими способами:

- перевязкой синуса (перевязка синуса – опасное для больного вмешательство, так как резко нарушает отток венозной крови от головного мозга, поэтому возможна перевязка только в передней трети синуса); - клипирование или наложение шва возможно при небольших линейных или лоскутных повреждениях верхней стенки синуса; - пластика дефекта лоскутом твердой мозговой оболочки (пластика по Бурденко); - если наложение шва невозможно применяются временные способы остановки кровотечения – тампонада мотком кетгута, мышцей, тампонада по Микуличу-Радецкому путем сдавления стенок синуса марлевыми турундами.

3. Анатомо-хирургическое обоснование нетипичных методов аппендэктомии.

Ретроградное удаление отростка. При фиксации отростка спайками глубоко в подвздошной ямке, удаление его может быть произведено ретроградным путем. Для этого в брыжейке у основания отростка делают отверстие; отросток на этом уровне перевязывают подведенной кетгутовой ниткой и, захватив его дистальнее зажимом Кохера, пересекают не отделяя от брыжейки и спаек. Центральную перевязанную культю отростка погружают в кисет. Слепую кишку отводят в сторону и выделяют отросток от основания к верхушке, постепенно рассекая и перевязывая брыжейку и спайки.

Лигатурный метод удаления отростка. Производят аппендэктомию обычным способом, но культю отростка в кисет не погружают, а только привязывают. Этот способ предложен, чтобы избежать образования вокруг погруженной в кисет культи замкнутого пространства, в котором может возникнуть инфекция или образоваться гранулема-хроническое воспаление(аппендицит без аппендикса) и даже абсцесс.Даннй метод показан в тех случаях, когда стенка слепой кишки инфильтрирована и наложение кисетного шва затруднено.

4.Техника рзреза и шва фасции

Инструменты для рассечения собственной фасции и апоневроза: скальпель, ножницы Купера, анатомические пинцеты, желобоватый зонд.

Фасцию, апоневроз рассекают скальпелем с помощью желобоватого зонда для предотвращения повреждения лежащих под ними мышц и сосудов. Сначала скальпелем делают небольшой прокол или разрез, через образовавшееся отверстие вводят желобоватый зонд или пинцет и приподнимают на нем фасцию. При правильном введении зонда натянутая на нем фасция хорошо видна, а зонд зачастую просвечивает под ней.

По желобоватому зонду рассекают фасцию при помощи скальпеля, установив его лезвие режущей кромкой вверх и в направлении от себя. Фасцию можно рассечь с помощью ножниц Купера. В образованное отверстие вводят сомкнутые лезвия ножниц, и ими тупо отделяют глубжележащие образования. Затем под фасцию вводят одно лезвие ножниц, приподнимают им фасцию и рассекают.

Узловой апоневротический шов – вкол иглы производят на расстоянии не более 2-3 мм от края раны для исключения подвора чивания апоневроза при затягивании узла. Узел располагается над раной, а не в месте вкола или выкола как при кожном шве. Расстояние между швами 5 мм.

Билет 61. Анатомо-хирургическое обоснование обнажения средней оболочечной артерии. Методика диагностических операций на голове. Пункция переднего рога.

Место пункции находится на 2 см кнаружи от венечного шва, при этом через фрезевое отверстие в черепе иглу проводят на глубину 5-6 см. Пункция заднего рога. Место пункции располагается на 4 см выше наружного затылочного бугра и на 3 см латеральное сагиттальной линии. Через фрезевое отверстие иглу направляют кпереди на глубину 5-6 см, ориентируясь на верхний наружный край глазницы. Субокципитальная пункция. Иглу вводят строго по средней линии на середине расстояния между наружным затылочным выступом и остистым отростком II шейного позвонка до затылочной кости.

Обнажение средней оболочечной артерии Показания: Закрытые и открытые повреждения черепа, сопровожд ранением артерии и

образованием экстрадуральной и субдуральной гематомы. Выкраивают подковообразный кожно-апоневротический лоскут с основанием на скуловой дуге и скальпируют его книзу, после этого в пределах кожной вены рассекают надкостницу, после этого просверливают фрезой несколько отверстий в височной кости, образуют костно-мышечный лоскут и надламывают его у основания. Тампоном удаляют сгустки крови отыскивают кровоточащий сосуд. Обнаружив место повреждения, захватывают артерию выше и ниже ранения двумя зажимами и перевязывают двумя лигат. При наличии субдуральной гемт рассекают тв мозг оболочку, осторожно удаляют струей физ раствора сгустки крови, осушают полость производят гемостаз, накладывают швы на тв мозг обол. Лоскут укладывают на место и послойно зашивают рану.

2. Общие правила лапаротомии. Виды, сравнительная оценка.

Лапаротомия – способ хир доступа путем вкрытия брюшной полости.

Правила: 1.Место вкрытия брюшной полости должно соотв проэкции органа на коже и представлять наиб краткий путь к нему.2.Величина разреза должна давать возможность свободного оперирования ( чем глубже, тем больше разрез и угол оперативного действия) 3.Разрез должен обеспечивать получение прочного операц рубца, не повреждать ветви межреб нервов к мышцам живота.

Виды: Поперечная, срединная( верхняя, центральная, нижняя, тотальная), комбинированная, тораколапаротомия.

Поперечная – Доступ обесп хор обзор, удобную тех операции, однако отличается травматиз пер брюш стенки.( Обнаж желчевыв путей, привратника, желудка, селезенки)

Срединная – От мечевидного отр до симфиза. Верхняя выше пупка при неотл вмешательствах на органах верх этажа бр пол. Центральная на 4 см выше и ниже пупка с обходом пупка слева, позволяет осмотреть ограны как верхнего так и нижнего этажа. Нижняя ниже пупка для доступа к органам ниж этажа и малого таза.

Тотальная от меч отр до лоюка с обходом пупка слева( т к справа пупочная вена) Комбинированная сочетает выполнение продольного поперечного и косого разрезов, что обеспеч подход ко всем орг верхнего этажа. Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по 7 м/р до пупка или с его окаймлением справа.

Тораколапаротомия обеспеч доступ как к органам грудной так и брюшной полостей.

3.Анатомо-хирургическоеобоснование гастростомий. Показания, способы, техника выполнения. Гастростомия-наложение наружного искусственного свища при

непроходимости пищевода или его функц выключении. Показания: ранения грудного отдела пищевода, наличие пищеводно-трахеального(бронхиального) свища, рубцовые стриктуры пищевода (ожоги) и злокачественные опухоли с обтурацией просвета.

Методы гастростомии:1создание временной гастростомы (трубчатый или каналовидный свищ)-свищевой канал образован серозной оболочкой желудка на время нахождения свищевой трубки. 2-3 часа серзная оболочка срастается. Трубка затягивается 1ым кисетом вместе со стенкой желудка, через 1,5 см второй кисет, затем третий – вокруг трубки образуется сер оболочка 2формирование постоянной гастростомы (губовидный свищ-свищевой канал образован

слизистой оболочкой желудка). Наличие трубки не обязательно.

Гастростомия по Витцелю. Доступ: верхняя срединная лапаротомия, подшивание париетальной брюшины к краю разреза. Оперативный прием: 1формирование канала: наложение серозно-мышечных швов над уложенной на стенку желудку трубкой, погружение в кисетный шов. 2гастропексия-соединение висцеральной париетальной брюшины 3 выведение трубки наружу через дополнительный разрез сбоку от срединного( временная гастростома)

Гастростомия по Штамму-Кадеру. Формирование прямого канала перпендик стенке желудка. Оперативный прием: накладывают 2-3 кисетных шва, инвагинируют трубку и затягивают кисеты. Гастропексия( временная гастростома)

Гастростомия по Топроверу. Опер прием. На стенку желудка накладывают 3 кисетных шва, кот затягивают после вскрытия верхушки конуса желудка и введения резиновой трубки. Трубку вынимают, края подшивают к коже(постоянная гастростома)

4. Наложить узловые швы на апоневроз

Основным требованием, предъявляемым к швам, накладываемым на апоневроз, является высокая механическая прочность. Низкие регенераторные и реактивные свойства апоневроза обуславливают необходимость длительного тесного соприкосновения.соединяемых краев, натяжение которых возникает при физической нагрузке. При сшивании апоневроза его края следует мобилизовать только на участие наложения швов. Широкая мобилизация краев апоневроза приводит к нарушению его питания и некрозу.

В качестве шовного материала используют нерассасывающиеся нити (шелк, лавсан, капрон и др.). Швы накладывают на расстоянии 0,5—1 см друг от друга. Узлы завязывают туго, не допуская послабления нитей при завязывании второго узла.

Простой узловой шов. Иглу вкалывают отступя на 0,8—1 см от края разреза, выкалывают — на симметричном участке противоположного края. Необходимо следить, чтобы в шов не были захвачены другие ткани. Узел завязывают так, чтобы он находился сбоку от краев соединяемых участков апоневроза.

Билет 71. Современные принципы первичной хирургической обработки ран.Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран выполняется по первичным показаниям в связи с прямыми и непосредственными последствиями полученной травмы. В зависимости от сроков ПХО может быть: ранней, (в течение первых 24 часов после ранения), отсроченной (через 24-48 часов) и поздней (после истечения 48 часов).

Вторичная хирургическая обработка производится при наличии возникших осложнений (чаще инфекционных).

Принципы ПХО ран

-производится в максимально короткий срок после ранения; - все «случайные» раны считаются инфицированными; - качественное иссечение нежизнеспособных краев раны (нежизне-способные мыщцы имеют серовато-бурый цвет, не кровоточат, аморфны, их сократительная функция утрачена); - тщательный гемостаз; - операцию следует завершать инфильтрацией раны растворами антибиотиков и адекватным дренированием двухпросветными дренажными трубками. Перспективным является использование гидрофильных волокнистых или плетеных дренажей и порошкообразных сорбентов.- тщательный гемостаз;

-операцию следует завершать инфильтрацией раны растворами антибиотиков и адекватным дренированием двухпросветными дренажными трубками. Перспективным является использование гидрофильных волокнистых или плетеных дренажей и порошкообразных сорбентов.

Основными принципами реконструктивно-восстановительных методов лечения являются: максимально полное восстановление поврежденных структур, адекватное активно дренирование и иммобилизация поврежденного сегмента, инфузионно-трансфузионная терапия, применение методов гипербарической оксигенации и экстракорпоральной детоксикации.

2. Трепанация черепа. Способы, техника выполнения.

При трепанации черепа разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать топографию сосудисто-нервного пучка. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено к основанию черепа, чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно-апоневротических лоскутов. Трепанация, при которой удаляется фрагмент кости, называется резекционной или декомпрессионной (по Кушингу).

Показаниями к декомпрессионной трепанации является повышение внутричерепного давления при отеке мозга, неоперабельных опухолях. При этой операции снижения внутричерепного давления добиваются путем создания дефекта в височной кости. Ход: после выкраивания кожно-апоневротического лоскута в височной области, раздвигают височную мышцу по ходу волокон, надкостницу сдвигают распатором в стороны и просверливают одно фрезевое отверстие. Его расширяют при помощи кусачек Люэра или Дальгрена, так что образуется дефект в кости. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки следует произвести спинномозговую пункцию для снятия повышенного внутричерепного давления. Оперативное вмешательство заканчивается послойным ушиванием тканей, при этом, твердая мозговая оболочка не ушивается.

Костно-пластическая трепанация черепа применяется с целью оперативного доступа в полость черепа. Перед проведением операции в соответствии со схемой КронлейнаБрюсовой определяется топография борозд и сосудов мозга. Проекция роландовой борозды соответствует линии, проведенной от места пересечения сагиттальной линии с задней вертикалью до места перекреста передней вертикалии верхней горизонтали. На биссектрису угла, составленного проекцией роландовой борозды и верхней горизонталью, проецируется сильвиева борозда. Ствол a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с нижней горизонталью, лобная ветвь a. meningea media проецируется на точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью, а теменная ветвь – на место перекреста этой горизонтали с задней вертикалью. При костно-пластической трепанациипо Оливекрону операция состоит из следующих этапов. Начальный этап – выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекают до кости. Временный гемостаз достигается прижатием пальцами краев раны. Лоскут откидывается. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах. Далее выполняется выкраивание костнонадкостничного лоскута. Для этого вначале на 1 см от кожной раны рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости. Отслаивание

надкостницы производится к периферии раны. Фрезой делают ряд отверстий (5-6) в кости и затем проволочной пилой Джигли, которую с помощью эластичного проводника Поленова проводят из одного отверстия в другое, перепиливают кость. Соединить отверстия можно с помощью кусачек Дальгрена и Янсена. Далее приступают к основному этапу операции: перевязке a.meningea media, эвакуации гематомы или удалению опухоли и т.п. После операции костный лоскут укладывают на место, а рану мягких тканей ушивают послойно. При трепанации по Вагнер-Вольфу кожно-апоневротический лоскут не отделяют от кости. После разреза мягких тканей в кости по периметру кожного лоскута просверливают отверстия, которые соединяют пилой Джигли и откидывают единый кожно-апоневротическ- костный лоскут, обнажая твердую мозговую оболочку.

3. Анатомо-хирургическое обоснование резекции толстой кишки. Показания: рак,

завороты и инвагинации, сопровожд омертвением, мега-сигма-гигантская сигмовидная кишка(болезнь Гиршпрунга), обширные травмы кишечника, свищи, язвенные колиты и др. Обезболивание: местное или наркоз. Резекция правой половины ободочной кишки. Удаление слепой с концевым отделом подвздошной, восходящей ободочной и правого отдела поперечной ободочной кишки. Резекция заканчивается наложением илиотрансверзоанастомоза бок в бок или конец в бок(что исключает образование слепых мешков с застойными явлениями в них).Просвет оставшейся части поперечн ободоч кишки ушивают 3х-рядным швом, а позвздошн 2х-рядн. При резекции попереч ободочн кишки проходимость обычно восстанавливается наложением анастомоза конец в конец 2х-рядн швами. При резекци левой половины ободочн кишки накладывается трансверзоректальный анастомоз конец в конец.При болезни Гиршпрунга суть операции состоит в резкции суженного участка и низведении проксим отдела сигмовид кишки к заднепроход отверстию

4. гемостаз в ране. Инструменты и техникаГемостаз простой лигатуройДля гемостаза в ране на сосуд в перпендикулярном направлениинакладывают кровоостанавливающий зажим, избегая захватывания окружающей ткани. Лишь в том случае, когда технически невозможно или нежелательно изолировать сосуд, можно захватить его вместе с клетчаткой или мышцей и перевязать с этими тканями. Лигатуру проводят вокруг зажима и завязывают по возможности двойным хирургическим узлом. При затягивании первого узла ассистент приподнимает конец («носик») зажима кверху, чтобы лигатура не была затянута на самом инструменте и перед окончательным затягиванием узла снимает зажим. Убеждаются, что лигатура не соскальзывает и накладывают второй узел. Концы лигатуры коротко обрезают ножницами. Гемостаз прошивной лигатуройПри невозможности или трудности выделения сосуда из окружающих тканей или при перевязке крупных сосудов прибегают к наложению прошивной лигатуры или обкалывающего шва, т.к. в первом случае существует опасность повреждения, а во втором - соскальзывания лигатуры. При наложении прошивной лигатуры сосуд обычно прокалывают иглой и завязывают узел на обе стороны. Обкалывающий шов используется при перевязке менингеальных сосудов или сосудов брыжейки при мобилизации кишки - иглой прокалывают по обе стороны от сосуда, завязывая лигатуру по типу узлового шва.

Билет 81. Классификация случайных ран. Эволюция методики первичной хирургической обработки случайных ран.Рана – различного рода повреждение ткани и(или) органов, слпровожд наруш целостности кож покровов и слиз.

Раны делятся на операционные(чистые и Инфекц) и случайные(Бытовые, военные, уличные, производственные)

Все случ раны всегда первично инфицированы.

По виду ранящего агента: Пулевая, осколочная, от воздейств взрывн волны, от вторичного осколка, от холодного оружия, от случ причин(травматичные), хирургические. По морфол особенностям: точечная, рваная, разможженая, ушибленная, резаная, рубленная, колотая. По протяженности и отношению к полостям тела: слепая, касательная, сквозная, непроникающая и проник в полость. По числу поврежд тканей: С повреждением мягк тканей, с поврежд костей и суставов, с поврежд нервов, с повр круп артерий и вен, с поврежд внутр орг.

Наискорейшее неосложненное заживление ран достигается ПХО, которое зависит от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны(если с момента ранения прошло не более 16-24 часа, и если рана имеет неосложн конфигурацию), либо в ее рассечении с последующим иссечением( когда сложная конфигур и большая зона повреждения).

Принципы первичной хирургической обработки: ПХО показана при всех случайных ранах, поскольку они всегда инфицированы; Необходимы качественное иссечение нежизнеспособных краев раны; Все омертвевшие ткани и инородные тела должны быть удалены из раны.Правила первичной хирургической обработки: Тщательное выполнение анестезии;Бережное отношение к тканям;Немедленный тщательный гемостаз;Применение хороших хирургических инструментов и шовного материала;Создание условий для оптимального дренирования раневого канала и межтканевых «карманов»Техника первичной хирургической обработки: Рассечение тканей по ходу сосудисто-нервных пучков (продольно оси). В области суставов разрезы в косом или поперечном направлении;Ширина иссечения кожи 2-3 мм, а длина разреза фасции на 1-2 см больше разреза кожи;Иссечение мышц, имеющих серовато-бурый цвет, не кровоточащих, с нарушенной сократительной функцией;В конце операции – инфильтрация раны растворами антибиотиков, активное дренирование через отдельный разрез, редкие швы.

Тампонирование раны – это временный прием, применяемый только при противопоказаниях к зашиванию раны. Временное тампонирование раны производится для того, чтобы: 1) удержать рану открытой, 2) обеспечить отсасывание и отток раневого отделяемого, 3) создать в ране некоторую антисептическую среду.

Первичный отсроченный шов накладывается если на 3-6 сутки после хирургической обработки а) уменьшается или спадает отек, стенки раны не поменяли окраски;б) края раны активно кровоточат;в) в ране нет гноя и некротических тканей.

Ранний вторичный шов накладывается на 14-18 сутки с момента ранения, когда в ране уже имеется свежая грануляционная ткань.

Поздний вторичный шов накладывают в случаях, когда долгое время после ранения не удается закрыть рану швами.

2. Анатомо-хирургическое обоснование трепанации сосцевидного отростка.

Показаниями к антротомии является гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка (мастоидит). Дополнительно к общехирургическим инструментам нужны долота и стамески из набора Воячека, пуговчатый зонд, костная ложечка Фолькмана. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив кзади на 1 см. Проекция трепанационного треугольника Шипо должна находиться в середине оперативного доступа. Границами треугольника Шипо являются: сверху – продолжение скуловой дуги и область сосцевидного отверстия (место впадения вены в сигмоидальный синус), спереди – задний край наружного слухового прохода и костный выступ (spinasuprameatum), сзади – сосцевидный гребешок (cristamastoidea).

Трепанация сосцевидного отростка выполняется строго параллельно задней стенки наружного слухового хода!

Отделяют распатором надкостницу в области трепанационного треугольника. Долотом снимают наружный слой кости, затем долотом углубляются в направлении параллельно слуховому проходу. При вскрытии пещеры ее полость обследуют пуговчатым зондом, проходя через aditus ad antrum в барабанную полость. Полость пещеры выскабливают острой костной ложечкой, промывают антисептиками и ушивают рану, оставляя дренаж.

3. Колостома и противоестественный задний проход: показания, техника наложения.

Показания: кишечная непроходимость в целях отведения кишечного содержимого (кал и газы), в случае, если радикальная операция для устранения причины, вызвавшей непроходимость в данный момент невозможна. Положение больного на спине. Обезболивание: местная ифильтрац анастезия. Техника операции: брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края раезреза париет брюшины для защиты жиров клетчатки брюшн стенки от ифекций соеден непрерынв швом с краями кожного разреза. В рану выводят участок сигмов кишки 8 см и вшивают его в отверстие, соед стенку кишки частыми узлов шелков швами с пристеночн брюшиной. Просвет кишки вскрывают, если позволяет состояние больного через 2-3 суток, т.е. постле того как образовалось спаяние с висцер и париет брюшиной.Если треб немедлен вскрытие кишки, стенку рассек через все слои в продольн направлении и края ее разреза соед узловыми швами с краями разреза кожи. Цекостомия-наложение калового свища на слепую кишку. Показания:предвар операция перед операцией резекции толст(сигмов) кишки по поводу рака; дополнит операция при резекции сигмов кишки по поводу остр непроходимости-для отведения кала (разгрузочн свищ). Наложени искусст зад прохода. Показания: при опухолях, закрыв просвет нижележащ отделы кишки. Он постоянный если, невозможно удалить прямую кишку или восстановить заднепроход отверстие после радик операции.Техника операции. Обезболивание местное. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области. Края разреза париет брюшины для защиты жиров клетчатки брюшн стенки от ифекций соеден непрерывн швом с краями кожного разреза.В рану выводят часть петли сигмов кишки с брыжейкой. Брыжеечн края обоих колен соед друг с другом узлов шелк швами;привод и отвод колено ложаться параллельно друг другу образуя двустволку. Их стенки соед швами предст собой раздел их перегородку(шпору). Серозн покров кишечн петли по всей окружности соед частыми узлов шелк швами с париет брюшиной, изолируя брюшн полость. Через несколько дней стенку этой петли рассекают поперечн разрезом от одного края до другого. В результате образ 2 отверстия разделен шпорой, кот препятствует переходу кала из центральн колена в периф.

4.Гемостаз на протяжении. Перевязка сосуда на протяжении

Перевязку сосуда на протяжении выполняют:

1)когда невозможно выполнить гемостаз в ране или для этого существуют протипоказания: - при сильном размозжении тканей; - при большой глубине раны и множестве небольших поврежденных сосудов;

- при повреждении артерии разветвляющейся в трудно доступных местах; - когда в результате нагноительного процесса произошло разрыхление стенки сосуда и наложенная в ране лигатура может соскользнуть;

- при сильно размозженной и инфицированной ране, когда выделение концов артерии противопоказано.

2)как один из способов лечения травматических, ложных аневризм, развивающихся из околососудистых пульсирующих гематом после ранения сосуда.

3)как предварительная мера, применяемая перед некоторыми операциями: ампутация конечности (при ампутации по поводу анаэробной газовой инфекции, когда наложение жгута противопоказано), резекция нижней челюсти (перевязка наружной сонной артерии),

Пути преодоления реакции отторжения. Необходим подбор наиболее совместимого по антигенным свойствам донора. Допустимо изъятие органа от родственников, генетическая близость которых расположена в следующем порядке: однояйцевый близнец – двуяйцевый близнец – родители – другие родственники. Определяют совместимость по группе крови (АВО-антигены) и антигенам главного комплекса гистосовместимости (HLAсистемы). Живой донор должен быть совершеннолетним, в полном сознании, способным принимать решение добровольно. Приживление аллогенного трансплантата может быть значительно улучшено применением иммунносупрессоров (циклоспорин, преднизолон, азатиоприн). Моноклональные АТ против ИЛ-2 или против цитокинов воздействуют лишь на отдельные звенья реакции отторжения, в меньшей степени угнетают иммунитет и защиту организма от инфекции. Поэтому наиболее предпочтительны для предупреждения отторжения трансплантата.

В мире наиболее часто производят трансплантацию почек (до 50% всех пересадок органов). Показаниями к пересадке почки является: терминальная стадия ХПН, вызванная хроническим гломерулонефритом или инсулинзависимым диабетом; поликистоз почек; гипертензивный нефросклероз; системная красная волчанка. Преимущества пересадки почек перед хроническим гемодиализом очевидны. Наилучшие результаты трансплантации почки наблюдаются, когда реципиент и живой родственный донор имеют идентичные HLAантигены. Риск для живого донора во время нефрэктомии минимальный, оставшаяся почка умеренно гипертрофируется и полностью замещает функцию удалённой. Донорскую почку обычно пересаживают в подвздошную ямку внебрюшинно. Сосуды почки сшивают с наружными подвздошными артерией и веной. Кососрезанный мочеточник имплантируют в мочевой пузырь. Нормализация деятельности почки происходит в течение нескольких суток, а явления почечной недостаточности купируются спустя несколько недель.

Пересадка сердца занимает второе место после пересадки почек. В качестве донора для пересадки сердца должен быть подобран человек со здоровым сердцем с клинически установленной смертью мозга. Пересадку сердца выполняют в отделениях сердечной хирургии, располагающих опытом проведения искусственного кровообращения с холодовой кардиоплегией. Оперативный доступ – срединнаястернотомия. После вскрытия перикарда вводят канюли в нижнюю и верхнюю полые вены для подключения аппарата искусственного кровообращения. Сердце донора и реципиента иссекают почти полностью, оставляя участки задних стенок обоих предсердий (места впадения полых вен в правое предсердие и место впадения лёгочных артерий в левое предсердие). Сердце донора соединяют швами с оставшейся задней стенкой левого предсердия, перегородкой между ними, остатком правого предсердия, аортой и лёгочной артерией реципиента.

В специальных центрах пересадки органов применяется трансплантация печени, одна из наиболее сложных и длительных операций. Показанием к пересадке печени является: терминальная стадия цирроза печени, вызванная алкоголем, гепатитом В и С, аутоиммунным гепатитом. Применяют в основном ортотопическую, реже гетеротопическую трансплантации. При ортотопической трансплантации печень реципиента удаляют, на её место пересаживают аллогенную печень донора. Выделенные сосуды печени донора соединяют с нижней полой веной, воротной веной и печёночной артерией реципиента. Желчный проток донорской печени соединяют анастомозом с выключенной по Ру петлёй тощей кишки реципиента. При гетеротопической трансплантации печень реципиента не удаляют.

2. Анатомо-хирургическое обоснование разрезов при паротитах.

На лице разрезы надо проводить по строгим показаниям, с учетом топографии ветвей лицевого нерва, протока околоушной железы, сосудисто-нервных образований. Это разрезы,

идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти. Вскрытие абсцесса околоушной слюнной железы Показанием к вскрытию ложа околоушной железы является гнойный паротит. Положение больного: на боку, противоположном стороне поражения. Техника операции. Разрез производят дугообразно от козелка уха позади угла нижней челюсти и параллельно ей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. На нижней поверхности околоушной железы делают небольшое отверстие в фасции, образующей капсулу. Через отверстие вводят зажим, который продвигают вглубь, до скопления гноя, и опорожняют полость гнойника.

3. Анатомо-хирургическое обоснование операций на предстательной железе. Виды оперативного доступа и способы операций.

Показания: гнойные заболевания простаты(абсцедирующий простатит), гипертрофия(аденома), рак предстательной железы. Доступы: Чрезпузырный и промежностный. При гнойном простатите промежностный доступ, а удаление аденоматозных разрастаний – чрезпузырный.

Чрезпузырная простатэктомия. Производят эпицистотомию. Рану мочевого пузыря растягивают тупыми крючками, оперир хирург вводит палец в полость пузыря, нащупывает внутрен отверстие мочеспус канала и простату, затем осторконечн скальпелем делают окаймляющ разрез слиз оболочки вокруг устья мочеиспскат канала. Через разрез хирург вводит 2 палец кисти ,производит вылущивание аденоматозных разрастаний простаты. Для облегчения этого прочцесса, через прямую кишку пациента хирург вводит палец другой кисти и приподним железу.После вылущивания железы остается рнев поверхность. Для гемостаза использ различно приемы (гемостатич тамоны,губка и т.д.).Наклад эпицистостому. Рану мочевого пузыря зашив, устан тампоны и дренаж. Наклад послойн швы на рану брюшной стенки до тампонов и трубок

4. Сосудистый шовРазличают ручной и аппаратный шов сосуда. Среди ручных швов наиболее популярным является циркулярный шов по А.Каррелю.

Шов Карреля – на концы артерии накладывают три узловых шва-держалки. Растягивая сосуд поочередно соседними держалками, накладывают между смежными держалками непрерывный обвивной шов через все слои. После прошивания каждой трети длины окружности нить обвивного шва связывают с держалкой.

Шов Морозовой – модифицированный шов Карреля. Сшиваемые концы сближаются двумя швами-держалками, а роль третьей держалки выполняет основная сшивающая нить

Билет 101. Виды кожной пластики.Пластика кожи является частным видом реконструктивных операций по восстановлению целостности кожного покрова и форм человеческого тела. Все многочисленные пластические операции при замещении кожных дефектов можно разделить на 3 основные группы:

1.Местная пластика.

2.Лоскутная пластика (этапная пересадка на питающей ножке).

3.Свободная трансплантация.

Местная пластика Особенности этого вида пластики: материал находится в непосредственной близости с

дефектом, а также одномоментность операции. Варианты местной пластики:

1. Простая мобилизация раны – если угол расходящихся углов раны не более 60°, то возможно ликвидировать дефект сближением краёв.