3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Расписанные билеты ОХиТА

лигатурного способа гемостаза.Методы остановки кровотечения могут быть временными и окончательными.

Методы временной остановки кровотечения:

-пальцевое прижатие артерии к кости выше места повреждения;

-наложение жгута или пневматической манжетки проксимальнее раны

(желательно на отдел конечности с одной костью); - наложение давящей повязки на рану. Методы окончательной остановки кровотечения:

-перевязка концов сосуда в ране;

-перевязка с прошиванием сосуда;

-перевязка артерии (с помощью лигатурной иглы Дешана) на протяжении

(при сложной синтопии раны, гнойной ране, размозженной ране, рассыпном типе строения артерии); с целью функционирования коллатералей лигатуру выгодно накладывать ниже уровня наиболее крупных ветвей, участвующих в коллатеральном кровотоке;

-временное протезирование артерий (с использованием синтетической трубки или Т-образной канюли);

-наложение сосудистого шва (циркулярного или бокового);

-электрокоагуляция;

-наложение гемостатического шва (по Гейденгайну).

Гемостаз простой лигатурой

Для гемостаза в ране на сосуд в перпендикулярном направлениинакладывают кровоостанавливающий зажим, избегая захватывания окружающей ткани. Лишь в том случае, когда технически невозможно или нежелательно изолировать сосуд, можно захватить его вместе с клетчаткой или мышцей и перевязать с этими тканями. Лигатуру проводят вокруг зажима и завязывают по возможности двойным хирургическим узлом. При затягивании первого узла ассистент приподнимает конец («носик») зажима кверху, чтобы лигатура не была затянута на самом инструменте и перед окончательным затягиванием узла снимает зажим. Убеждаются, что лигатура не соскальзывает и накладывают второй узел. Концы лигатуры коротко обрезают ножницами.

Гемостаз прошивной лигатурой

При невозможности или трудности выделения сосуда из окружающих тканей или при перевязке крупных сосудов прибегают к наложению прошивной лигатуры или обкалывающего шва, т.к. в первом случае существует опасность повреждения, а во втором - соскальзывания лигатуры. При наложении прошивной лигатуры сосуд обычно прокалывают иглой и завязывают узел на обе стороны. Обкалывающий шов используется при перевязке менингеальных сосудов или сосудов брыжейки при мобилизации кишки - иглой прокалывают по обе стороны от сосуда, завязывая лигатуру по типу узлового шва.

2. Анатомо-хирургическое обоснование разрезов при флегмонах шеи.

Операции при карбункулах шеи При тяжелых формах карбункулов необходима операция, обеспечивающая широкое

вскрытие иссечение некротизированных тканей. Крестообразным разрезом Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны Нагноения в клетчатке, расположенной в ретрофарингеальном пространстве позади глотки и пищевода, могут быть острыми и

хроническими. Острые пространства развиваются из лимфатических узлов, собирающих лимфу от носоглотки, среднего уха. Инфильтрат ограничен спереди висцеральной фасцией, сзади – предпозвоночной фасцией, Верхняя граница - наружным основанием черепа, а нижняя – фасциальными пластинками.

Вскрытие ретрофарингеального абсцесса через полость рта чаще производят у детей младшего возраста. Обезболивание местное, поверхностное раствором дикаина.

Роторасширителем, заведенным за последние моляры, широко раскрывают рот. Левым указательным пальцем отдавливают книзу корень языка; скальпелем, обернутым липким пластырем (только 1 см режущей части у конца скальпеля остается свободным), проводят продольный разрез задней стенки глотки; при этом быстрым наклоном головы больного кпереди надо предупредить затекание гноя в гортань.

Вскрытие ретрофарингеальной флегмоны со стороны шеи. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы на 6-8 см книзу от угла нижней челюсти. Футляр этой мышцы вскрывают по желобоватому зонду, и она вместе с сосудисто-нервным пучком отодвигается кпереди. В клетчатку ретрофарингеального пространства проникают тупым инструментом. Вскрыв гнойник, оставляют в ране дренажную трубку, обернутую марлевым тампоном. Вскрытие позадипищеводной флегмоны. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова откинута вправо. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудинo-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до щитовидного хряща. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр мышцы и отодвигают ее вместе с общей сонной артерией и внутренней яремной веной кнаружи, а щитовидную железу – кнутри. Тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, к задней стенке пищевода подводят резиновую трубку, окутанную марлевым тампоном, или полоску перчаточной резины.

Вскрытие флегмоны фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка Показания и цель операции: предупредить распространение нагноения по влагалищу

сосудов вверх – в полость черепа и вниз – в переднее средостение. Распространение этих флегмон чаще всего происходит путем развития гнойного тромбофлебита внутренней яремной вены. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего (апертура) и заднего краев грудино- ключично-сосцевидной мышцы. После осторожного (по желобоватому зонду) вскрытия задней стенки футляра грудино-ключично- сосцевидной мышцы и стенки фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка тупым инструментом проникают к сосудам. При распознавании тромбоза внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. В клетчатке, окружающей сосуды, оставляют рыхлый марлевый тампон или полоску перчаточной резины.

Флегмону влагалища сосудисто-нервного пучка вскрывают широко. С этой целью применяют комбинированные разрезы де Кервена в нижнем отделе шеи и разрез Кютнера при локализации флегмоны в верхнем отделе влагалища Техника операции по де Кервену. Разрез кожи, подкожной клетчатки, платизмы и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до ключицы, а затем в горизонтальном направлении выше и параллельно ключице до переднего края трапециевидной мышцы. После вскрытия по желобоватому зонду передней и задней стенок фасциального футляра грудино-ключично- сосцевидной мышцы ее пересекают на 2—3 см выше ключицы. Между двумя лигатурами пересекают наружную яремную вену и кожно-мышечный лоскут отделяют от сосудов и отворачивают кнаружи. Внутреннюю яремную вену перевязывают выше и ниже тромба двумя лигатурами и пересекают между ними.

Техника операции по Кютнеру Разрез кожи, подкожной клетчатки и платизмы с поверхностной фасцией производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем в поперечном направлении книзу и кзади от сосцевидного отростка. Вскрыв футляр грудино-ключично- сосцевидной мышцы, пересекают ее на 1—1,5 см ниже сосцевидного отростка. Кожно-мышечный лоскут осторожно отделяют от сосудов и оттягивают книзу и кнаружи. Добавочный нерв при этом не повреждается, так как он подходит к грудино-ключично-сосцевидной мышце в ее верхней части. Под кожномышечным лоскутом, после вмешательства на внутренней яремной вене, оставляют

марлевый тампон. Широкую флегмону Дюпюитрена (вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон. Вскрытие флегмоны превисцерального пространства шеи. Показания и цель операции – предупредить распространение гнойного инфильтрата в переднее средостение. Обезболивание – наркоз или местная анестезия Поперечный разрез кожи, подкожной клетчатки, m. platysma, и поверхностной фасции ведут между правой и левой грудино-ключично- сосцевидными мышцами, причем в толще второй фасции выделяют и рассекают между двумя лигатурами срединные и передние яремные вены. Рассечение второй и третьей фасций шеи и длинных мышц, лежащих впереди трахеи, производят на 4-5 см выше яремной вырезки, чтобы не инфицироватьspatiuminteraponeuroticumsuprasternale. В широко открытом гнойном инфильтрате превисцерального пространства оставляют дренажные резиновые трубки, обернутые марлевыми тампонами.

3.Лапаротомия, лапароскопия, лапароцентез: показания и техника выполнения.

Лапаротомия – способ хир доступа путем вкрытия брюшной полости. Виды: Поперечная, срединная( верхняя, центральная, нижняя, тотальная), комбинированная, тораколапаротомия. Поперечная – Доступ обесп хор обзор, удобную тех операции, однако отличается травматиз пер брюш стенки.( Обнаж желчевыв путей, привратника, желудка, селезенки) Срединная – От мечевидного отр до симфиза. Верхняя выше пупка при неотл вмешательствах на органах верх этажа бр пол. Центральная на 4 см выше и ниже пупка с обходом пупка слева, позволяет осмотреть ограны как верхнего так и нижнего этажа. Нижняя ниже пупка для доступа к органам ниж этажа и малого таза. Тотальная от меч отр до лоюка с обходом пупка слева( т к справа пупочная вена) Комбинированная сочетает выполнение продольного поперечного и косого разрезов, что обеспеч подход ко всем орг верхнего этажа. Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по 7 м/р до пупка или с его окаймлением справа. Тораколапаротомия обеспеч доступ как к органам грудной так и брюшной полостей.

Лапароцентез. С использованием «шарящего» катетера производится через разрез кожи на 2-3 см ниже пупка по средней линии. Через троакар в брюшную полость вводят полихлорвинил трубку. После введения новокаина или хлорида натрия проводят аспирацию содержимого с послед его оценкой (лапароцентнз). Последовательность исследования:1 правое поддиафрагмальное пространство, 2.прав боков канал (на левом боку) 3. Левое поддиафраг пространство, 4.левый бок канал (на прав боку), 5.прав и лев брыжеечн синусы. Для детального осмотра при неясной клинич картине «острого живота» показана лапароскопия.

4.Пункция коленного сустава.Пункция коленного сустава осуществляется в его передней области у середины латерального или медиального края надколенника. Иглу сперва проводят спереди назад, затем – во фронтальной плоскости. Пункцию верхнего заворота или наднадколенниковой сумки выполняют у основания надколенника.

Билет 15 1. Основные операции на артериях: пункция, катетеризация, артериотомия, сосудистые швы и требования, предъявляемые к ним.Шов сосудов. Может применяться при обработке ран, если повреждены сосуды, а также при их патологии (сужения, расширения и др.). Основными требованиями к сосудистому шву являются:1) обеспечение герметичности шва; 2)точное сопоставление внутренней оболочки центрального и периферического концов сосудов по линии шва; 3) предупреждение сужения сосуда в зоне шва; 4) предупреждение попадания нитей шва в просвет сосуда. По технике выполнения различают шов сосудов по типу конец в конец и конец в бок, ручной и

•На шее раневой канал имеет извилистую форму (из-за смещаемости органов шеи), часто сопровождается повреждением сосудисто-нервного пучка.

•На шее магистральные вены при повреждении не спадаются из-за сращения с фасциями, возможна воздушная эмболия.

•Раны на шее часто инфицированы извне и изнутри при повреждениях полых органов шеи.

3.Анатомо-хирургическое обоснование доступов к почке. Нефрэктомия. Резекция почки. Для обнажения почки применяют косой поясничный внебрюшной доступ по Бергману или по Федорову. При доступе по Бергману-Израэлю разрез начинают несколько выше и медиальнее угла, образ наруж краем выпрямителя спины 12 ребром. Разрез идет по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед и достигает передней аксилярной линии на 3-4 см выше передневерхней ости подвздош ости

Нефрэктомия Показания:Злокачественные опухоли;Повреждения почки; Туберкулез почки; Гидронефроз; Пиелонефроз.

Доступ – чрезбрюшинный (лапаротомия); Внутрибрюшинный (доступ С.П.Федорова от наружного края прямой мышцы к пупку; Доступ Бергмана - к мочеточнику.

На почечную ножку зажим Федорова, одной лигатурой перевязывают почечные сосуды, затем перевязка сосудов в отдельности (можно механический шов). Перевязка мочеточника. Нефрэктомия. Показания: разможжение почки, опухоли, тяж пиелонефроз. Положение больного на боку здоров сторону с подлож под поясницу валиком, рука отведена за голову, нога на здоров стороне согнута, на больной сторонефиксирована в выпрямленном положении. Обезболивание-наркоз. Опер прием. Раздельно выд. Элементы ворот почки (мочеточник, артерия, вена). Мочеточник выдел как можно ниже от почечной лоханки. Под кажд из почечн сосудов подводят на игле Дешана или при помощи изогнут зажима типа Федорова по 2 лигатуры. Сначала перевяз артерию, затем вену. Первыми завяз лигатуры располож ближе к позвоночнику, затем на расстоянии 1 см от первых лигатур завяз вторые(обеспечение надежности) на обоих сосудах. На расстоянии 1 см от 2х лигатур наклад зажим Федорова. Сосуды пересекают между зажимом Федорова и воротами почки. Раскрывая зажим Федорова, проверяют, не появилось ли кровотечение. При отсутствии кровотеч зажим удаляют и приступают к обработке мочеточника на 2-3 см дистальн устья мочеточника наклад зажим, ниже зажима мочеточник перевязывают, под зажимом между ним и лигатурой отсекают и удаляют почку. Культю мочеточника обраб спирт раст-ом йода, отсекают лигатуру

ипогруж его в мягк ткани. Проводят тщат гемотаз в обл ложа почки, подводят трубчат дренаж

итампон. Рану послойно зашив до дренажей.

Резекцияпочки:Показания:туберкулез,эхинококк,закрытые травмы и огнестрельные ранения. Доступом по Федорову обнажают почку. Ножку почки зажимают эластич жомом или пальцами. Ножом производ клиновид иссечение в пределах здор тк поврежд или поражен процессом участка или полюсам точки. Кровоточ сосуды обшивают тонкой кетгут ниткой и перевязывают. Два получивш в результате иссечения лоскута почки сводят пальцами до соприкосновения и сшивают редкими узловат кетгут швами, захват собствен капсулу почки во избежании прорезывания швов. Закрытие раны почки после резекции с целью более надежного гемостаза можно производ с помощ свобод лоскута мышцы, взятой из края опер раны. Мышцу вклад в рану почки и соед края разреза швами через собст капсулу. Почку уклад в ее ложе, проводят дренаж и послойно зашив опер рану.

4. Набор специальных инструментов для резекционной трепанации черепа- распатор Фарабефа;

-ручной трепан (коловорот) с набором фрез (копьевидная и конусовид-ная для начала наложения фрезевого отверстия, шаровидная – для завершения наложения фрезевого отверстия);

-кусачки Люэра (для расширения фрезевого отверстия при резекционной трепанации);

-проводник Поленова с проволочной пилой Джильи или Оливекрона (при помощи проводника при костно-пластической трепанации из одного отверстия в другое проводят проволочную пилу; кость перепиливают под углом 45о);

-краниотом Дальгрена (для соединения соседних отверстий при костно-пластической трепанации).

Ход: после выкраивания кожно-апоневротического лоскута в височной области, раздвигают височную мышцу по ходу волокон, надкостницу сдвигают распатором в стороны и просверливают одно фрезевое отверстие. Его расширяют при помощи кусачек Люэра или Дальгрена, так что образуется дефект в кости. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом. Перед вскрытием твердой мозговой оболочки следует произвести спинномозговую пункцию для снятия повышенного внутричерепного давления. Оперативное вмешательство заканчивается послойным ушиванием тканей, при этом, твердая мозговая оболочка не ушивается.

Билет 16

1. Реконструктивные операции на кровеносных сосудах. Способы пластики и шунтирования артерий. Различают аутоартериальную и аутовенозную пластику артерий. Чаще применяется аутовенозная пластика артерий, в качестве сосудистых трансплантатов берут подкожные вены руки, ноги, которыми могут быть замещены любые магистральные сосуды верхней и нижней конечностей. Для аутоартериальной пластики в качестве аутоартериального трансплантата используется или глубокая артерия бедра, которой выполняют пластику подходящих по диаметру сосудов, например, подколенной артерии, или лучевая артерия предплечья. Аллотрансплантаты (сосуды, взятые от трупов людей), также как и ксенотрансплантаты (сосуды животных) в настоящее время практически не применяются для пластики сосудов. Находят ограниченное применение ксенотрансплантаты, обработанные по специальным технологиям органическими кислотами и ферментами, и то не для пластики, а для шунтирования сосудов. Протезирование сосудов (подключичных, наружных подвздошных артерий) выполняется синтетическими сосудистыми протезами, которые все же чаще используются для шунтирования. Под шунтированием понимают создание параллельного пораженному сосуду тока крови по трансплантату или протезу, для чего трансплантат или протез одним концом соединяют швом по типу конец в бок проксимальнее зоны поражения, другим концом – дистальнее, а пораженный участок не резецируют. Шунт-трансплантат или протез может быть расположен как ортотопически, так и гетеротопически, например, подключично-бедренное шунтирование.

Эндоваскулярная хирургия. Под этим термином понимают проведение определенных вмешательств на сосудах, в том числе на центральных, со стороны просвета их путем введения специальных манипуляторов методом пункции и катетеризации периферических сосудов. Наиболее распространенным эндоваскулярным вмешательством является балонная дилятация и стентирование суженных участков коронарных, почечных или других артерий. Дилятация (расширение) артерий производится с помощью баллонного катетера Грюнтцига.

Затем, для предупреждения рестеноза, в зону дилатированного участка артерии помещается стент (спираль или сетка) из синтетического материала. Такие операции стали возможны с внедрением в практику рентгенохирургических технологий

2.Анатомо-хирургическое обоснование доступа к шейному отделу пищевода.

Показания – инородные тела, которые не удалось извлечь при эзофагоскопии, ранения пищевода, дивертикулы, опухоли и стойкие рубцовые сужения. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова повернута вправо и запрокинута. Хирург стоит слева от больного.

Обезболивание – наркоз или местная анестезия, позволяющая контролировать сохранность возвратного гортанного нерва по голосу больного. Разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, m. platysma с поверхностной фасцией ведут вдоль переднего края левой грудино- ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща (вены рассекают между двумя лигатурами и перевязывают). Затем вскрывают передний листок фасциального футляра этой мышцы, отодвигают ее кнаружи, после осторожного рассечения заднего листка ее футляра, третьей фасции шеи и общего фасциального влагалища сосудисто-нервного пучка, вместе с грудино-ключично-сосцевидной мышцей кнаружи отодвигают общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену с блуждающим нервом. У верхней границы операционного разреза рассекают между двумя лигатурами лопаточно-подъязычную мышцу. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод лежащий между трахеей и позвоночником. Он определяется по характерным, продольно направленным мышечным пучкам и розовато-серому цвету. В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделяют левый возвратный гортанный нерв.

3.Анатомо-хирургическое обоснование операций при внематочной беременности. Доступы к матке.

Показания: прервавшаяся трубная беременность, при которой возникает внутренне кровотечение. Обезболивание-наркоз. Техника операции. Брюш полость вскрыв ниж средин разрезом не доходящим до пупка или разрезом по Пфанненштилю. В брюш полости большое количество крови удаляют отсосам или тампонами. Больной придают положение по Трендельбургу при кот кишечные петли выходят наружу. Окончат зеркалом или щипцами Мюзо захват тело матки и выводят ее из малого таза. Рукой нащуп и выводят придатки(трубу и яичник) и, убедившись в правильности диагноза-наличие разорвавшейся беременой трубы приступают к операции. Прежде всего необходимо остановить кровотечение. После проводят отсечение беременной трубы начиная от воронки до интерстициального отдела, т е внутримат части. Последнюю иссекают по возможности экономно, клиновидно сходящимеся разрезами. Перевязка пересечен кровенос сосудов, а затем перитонизируют культю трубу круглой связкой. Придав опер столу горизонт положение тщетельно осуш брюшн полость от крови и сгустков и зашив ее послойно.

4. Набор специальных инструментов для костно пластической трепанации черепа -

распатор Фарабефа;

-ручной трепан (коловорот) с набором фрез (копьевидная и конусовид-ная для начала наложения фрезевого отверстия, шаровидная – для завершения наложения фрезевого отверстия);

-кусачки Люэра (для расширения фрезевого отверстия при резекционной трепанации);

-проводник Поленова с проволочной пилой Джильи или Оливекрона (при помощи проводника при костно-пластической трепанации из одного отверстия в другое проводят проволочную пилу; кость перепиливают под углом 45о);

- краниотом Дальгрена (для соединения соседних отверстий при костно-пластической трепанации).

Костно-пластическая трепанация черепа применяется с целью оперативного доступа в полость черепа. При костно-пластической трепанациипо Оливекрону операция состоит из следующих этапов.

Начальный этап – выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекают до кости. Временный гемостаз достигается прижатием пальцами краев раны. Лоскут откидывается. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах. Далее выполняется выкраивание костнонадкостничного лоскута. Для этого вначале на 1 см от кожной раны рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости. Отслаивание надкостницы производится к периферии раны. Фрезой делают ряд отверстий (5-6) в кости и затем проволочной пилой Джигли, которую с помощью эластичного проводника Поленова проводят из одного отверстия в другое, перепиливают кость. Соединить отверстия можно с помощью кусачек Дальгрена и Янсена. Далее приступают к основному этапу операции: перевязке a.meningea media, эвакуации гематомы или удалению опухоли и т.п. После операции костный лоскут укладывают на место, а рану мягких тканей ушивают послойно.

Билет 17 1. Виды ложных аневризм и способы их оперативного лечения.

Различают истинные и ложные аневризмы. Истинная аневризма – это расширение всех слоев стенки сосуда, что ведет к нарушению кровоснабжения отдела конечности и, в случае разрыва аневризмы, к массивному кровотечению, зачастую (разрыв аневризмы аорты) приводящему к смерти больного. Ложная аневризма – ее стенка представлена рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей гематомы (травматическая и послеоперационная) аневризмы. Аневризма может быть артериальная и венозная, а также артериовенозная, как правило, посттравматическая, со сбросом крови в вену.Операции при аневризмах делят на паллиативные и радикальные.

К паллиативным относятся, следующие операции:

-по Анелю-Гунтеру – перевязка проксимального конца сосуда непоредственно у аневризмы или на протяжении;

-по Вредену – перевязка приводящих кровь к аневризме и отводящих от нее сосудов;

-по Антиллусу – перевязка приводящих кровь к аневризме и отводящих от нее сосудов, с последующим вскрытием аневризмы и тампонированием ее полости;

-по Матасу – лигирование коллатералий, временное выключение

приводящего и отводящего сосудов, после чего рассекают стенку аневризмы и ушивают ее изнутри частыми поперечными швами, затем зажимы снимают и стенку зашивают.

К радикальным относятся следующие операции:

-по Филагриусу – перевязка всех сосудов у аневризмы с последующим иссечением аневризматического мешка;

-резекция аневризмы с последующим боковым или циркулярным швом сосуда;

-резекция аневризмы с последующим протезированием сосуда синтетическим или аутовенозным протезом;

-резекция аневризмы с последующим шунтированием сосуда синтетическим или аутовенозным протезом с использованием микрохирургических технологий.

2.Анатомо-хирургическое обоснование доступа к грудному протоку.

Показания: лимфосорбция, детоксикация.

Оперативный доступ: разрез на 1-2 см выше и параллельно ключице вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной линии или по наружному ее краю.

Оперативный прием: В предлестничном пространстве находят место слияния внутренней ярёмной вены с подключичной веной (венозный угол Пирогова). Производится его осторожное выделение, через разрез стенки вводят и фиксируют дренаж с расположением ограничительной муфточки вне просвета протока. При выполнении хирургических вмешательств существует опасность повреждения грудного лимфатического протока в области нижнего отдела шеи слева. В случаях ранения его в ране появляется молочно-белая или прозрачная жидкость – лимфа. В этих случаях применяют тампонаду или перевязку грудного лимфатического протока в ране. Возможно наложение анастомоза лимфатического протока с позвоночной или подключичной веной по типу конец в бок. При этом через края культи протока нить на атравматической игле проводят снаружи внутрь, а на вене (разрез стенки вены равен 2-3 мм) – со стороны интимы. Отрицательное давление в вене оказывает присасывающее действие на ток лимфы и обеспечивает функциюанастомоза.

3.Анатомо-хирургическое обоснование оперативных методов лечения геморроя.

Геморроидэктомию. Показания: упорное кровотечение из геморроид узлов, а также выпадение и отсутствие самост вправления после дефекации. Обезболивание: наркоз, спиномозг или эпидур анастезия. Положение больного на опер столе, лежа на спине с приподнятыми ногами и слегка выступ за край стола тазом. Ректальными зеркалами расшир сфинктер зад прохода, захват слизист оболочку на 3-7-11 часах условного циферблата зажимами Алиса, латерально отводят геморроид комплекс. Вначале ассистент отводит кнаружи фиксир на слиз оболочке зажим Алиса на 3 часах усло циферблата, а хирург на внутрен геморроид узел накладывает зажим Люэра и др рукой ниже на основании узла наклад зажим Бильрота. Убедившись, в надежности наложен зажимов, хирург скальпелем пересек ткани между зажимами, тем самым удаляя внутрен узел; рассасыв нитью прошив узловыми или обвивным швом слизист обол прям кишки под зажимом Бильрота. После этого зажим аккуратно снимают и нить завязывают. Убедившись в отсутствии кровотечения из ложа удален внутрен узла, латералнее наруж узла делают разрез кожи, в этот разрез вновь наклад зажим, захват край отсеч кожи, и с его помощью асситент оттягивает кожу кнаружи. Хирург острым путем препарир кожу в медиал направлении, выкраивая кожн лоскут до слизист оболочки, не повреждая мышечн волокна сфинктера заднего прохода. Дойдя до слизистой оболочки заднепроход канала, отсекают наружн геморроид узел вместе с выкроенным участком кожи. Образов канал зашив наглухо. Таким же образом обрабат узлы на 7 и 11 часах условн циферблата. По др модификации производят удаеление геморроид образований с полн восстановлением целостности слиз оболочки.

4.Трахеотомия верхняя. Набор инструментов и техника выполнения

ТрахеотомияВиды трахеотомии: верхнюю – рассечение 2-3 колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю – на уровне 3-4 колец вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком этой железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы.Показания и цель операции: при асфиксии вследствие отека голосовых складок, доброкачественных или злокачественных опухолей гортани, ранения гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инородным телом и пр. Обезболивание: в экстренных случаях и при глубокой асфиксии во избежание потери времени обезболивание применяется не всегда. В большинстве случаев трахею вскрывают под местным обезболиванием 0,5 % раствором новокаина с адреналином.

Положение больного в течение всей операции на спине, строго срединное. Верхняя трахеотомия. Инструменты: Для проведения трахеотомии основными инструментами являются остроконечный (трахеотомический) скальпель, двухили

трехлопастный расширитель Труссо, набор трахеотомических трубок разного размера (№ 1

— 7 мм, № 2 — 8 мм, № 3 — 9 мм, №4—10 мм, № 5 — 10,75 мм, № 6— 11,75 мм), а также ряд вспомогательных инструментов (однозубый крючок, крючки, ранорасширители, зажимы Кохера и Пеана и др.)

Ход: Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут строго по срединной линии от середины щитовидного хряща на 6-7 см вниз. Разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща, кольцо которого всегда хорошо прощупывается. При любом виде кожного разреза белая линия шеи вскрывается продольно: по сторонам от линии фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду строго посредине между краями правой и левой грудино-подъязычных мышц. Если в ране выявляются срединные вены шеи, их вместе с краями этих мышц разводят в стороны, а при необходимости рассекают между двумя лигатурами. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со 2-го) производят с помощью остроконечного скальпеля, обернутого марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см его режущей поверхности. Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый специальным расширителем, производят, поставив щиток канюли вначале в сагиттальной плоскости, по мере погружения переводят во фронтальную. После введения канюли острые однозубые крючки, фиксировавшие гортань и трахею, удаляют. Рану послойно зашивают.

БИЛЕТ № 18

1.Основы эндоваскулярной хирургии. Виды эндоваскулярных вмешательств

Эндоваскулярная хирургия. Под этим термином понимают проведение определенных вмешательств на сосудах, в том числе на центральных, со стороны просвета их путем введения специальных манипуляторов методом пункции и катетеризации периферических сосудов. Наиболее распространенным эндоваскулярным вмешательством является балонная дилятация и стентирование суженных участков коронарных, почечных или других артерий. Дилятация (расширение) артерий производится с помощью баллонного катетера Грюнтцига. Затем, для предупреждения рестеноза, в зону дилатированного участка артерии помещается стент (спираль или сетка) из синтетического материала. Такие операции стали возможны с внедрением в практику рентгенохирургических технологий.

2.Анатомо-хирургическое обоснование операций на щитовидной железе.

Показания: операции на щитовидной железе производят по поводу узлового зоба (независимо от степени увеличения органа и его функции), узлового и диффузного тиреотоксического зоба, злокачественных опухолей щитовидной железы. При доброкачественных одиночных узлах, узел резецируют в пределах здоровой ткани (экономная резекция). При множественных узлах односторонней локализации удаляют пораженную долю вместе с перешейком щитовидной железы (гемитиреоидэктомия). При тиреотоксических паренхиматозных зобах, субтотально удаляют большую часть железы, оставляя небольшие участки ее боковых долей (по 2-4 г) по сторонам от трахеи, что дает возможность сохранить паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв (