3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Расписанные билеты ОХиТА
.pdf2.Способ ослабляющих разрезов (овальных или в шахматном порядке).
3.Перемещение лоскутов из соседних тканей. Классическим примером может служить индийский метод ринопластики Суть этого метода в том, что для ликвидации дефекта носа выкраивается кожный лоскут на ножке в области лба, он поворачивается под углом 7080°,подводится и подшивается на место дефекта. Основные операции по поводу стягивающих рубцов. Пластика V-образным разрезом хорошо устраняет контрактуры, вызванные рубцом в виде тяжа. Более универсальным считается пластика встречными треугольными лоскутами применима при дерматогенных контрактурах после ожогов. Z- образный разрез
Вторая разновидность кожной пластики – пересадка лоскутов на питающей ножке. итальянскую пластику – пересадка на ножке с отдалённого участка тела, например, с плеча на нос. Основной особенностью этого метода по сравнению с местной пластикой следует считать наличие временной кожной питающей ножки. Вторая особенность – многоэтапность операции (пересадка лоскута и отсечение питающей ножки). Главное преимущество – надёжное кровоснабжение через питающую ножку взятого с отдалённого участка трансплантата, недостатком – большая затрата времени, больной находится после операции в вынужденном положении. Варианты кожной пластики: Мостовидная – лоскут имеет 2 питающие ножки, применим при скальпированных ранах пальцев, кисти, предплечья. Пластика круглым стеблем (филатовским стебелем) – лоскут обладает исключительной жизнеспособностью за счёт двух питающих ножек, хорошего кровоснабжения и сохранения кожного покрова на всём протяжении лоскута.
Свободная пересадка кожи для устранения травм и дефектов кожи. Данный вид пластики может выполняться в следующих вариантах: тонкими лоскутами (включает эпидермис и сосочковый слой дермы), лоскутами средней толщины (сетчатый слой), трансплантатами во всю толщину кожи (исключая клетчатку, способствующую отторжению).
Более удачным признаётся метод Тирша. Свободная пересадка кожных лоскутов средней толщины используется для закрытия ожоговых поверхностей Пересадка кожных трансплантатов на всю толщину применима для закрытия свежих раневых поверхностей на пальцах, ладони, над крупными суставами, на лице. Трансплантация толстых кожных лоскутов сопровождается хорошим косметическим эффектом, однако, закрывать большие дефекты нельзя.
2. Анатомо-хирургическое обоснование операций на околоносовых пазухах.
Операции на верхнечелюстной пазухе Верхнечелюстная пазуха расположена в теле верхней челюсти. Воспалительные процессы,
острые и хронические, реализуются в виде риногенных и одонтогенных гайморитов. Для уточнения диагноза показана пункция верхнечелюстной пазухи. Под местной анестезией производят прокол верхнечелюстной пазухи толстой иглой на 1 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Площадку клыковой ямки перед вскрытием верхнечелюстной пазухи обнажают в пределах до foramen infraorbitalis. Вскрытие пазухи обычно начинают на 10-15 мм латеральнее грушевидного отверстия. Содержимое пазухи эвакуируется, полость промывается антисептиками. При остром гайморите одонтогенной природы удаляются большой или второй коренные зубы, изогнутым троакаром прокалывается боковая стенка пазухи и производится трепанация ее передней стенки по способу Кодуэлла-Люка. При трепанации верхнечелюстной пазухи по данному способу выполняется разрез слизистой и надкостницы по переходной складке слизистой преддверия рта от второго коренного зуба до резца. Возможна резекция передне-боковой стенки, удаление гноя из верхнечелюстной пазухи и последующее образование широкого соустья с нижним носовым ходом. Отверстие до 2 см диаметром в медиальной стенке пазухи находится на уровне дна верхнечелюстной
пазухи, которое укрывают П-образным лоскутом из слизистой. Рану слизистой ушивают кетгутом, полость пазухи тампонируют
3. Паранефральная блокада: показания, техника выполнения.
Показания: непроходимость кишечника, острый панкреатит, печен и поч колика, эпидидимит, и др. Положение больного на здоров боку, на валике с полусогнутой нижележ конечностью. Пальцами намечают угол между 12 ребром и наружн краем длин мышц спины. Тонк иглой в/к вводят 0,25-0,5% раствор новокаина(лимон корка) На шприц с тепл. 0,25% раствором новокаина насаживают длин иглу (10см). Иглу продвиг вглубь тк, по направлению на пупок пациента, предпосылая раствор новокаина. Игла должна пойти ретроренальн фасцию (ощущение небольш сопротив). При погружении иглы на глубину 2040 мм шприц отсоед и смотрят на павильон иглы. Признаком нахождения иглы в околопочечной клетчатке явл вягивание жидкости через павильон иглы или отсут выхода жидкости обратно. Если жидкость вытекает обратно, следует продвинуть иглу вглубь на 5-6 мм, отсоедин шприц и осмотреть павильон иглы. При продвижении иглы хирург не должен ощущать движение иглы через плотн образование-почка. Из павильона иглы не должна вытекать окраш кровью жидкость (игла в сосуде или в почке).Вводить раствор новокаина в этом случае не следует, необходимо оттянуть назад. Общ глубина погружения иглы в поясн обл должна быть ограничена до 30-40 мм, у лиц удовлет питания и до 40-60 мм у пациентов повыш питания. Общ кол раствора новокаина не должно превышать 60-80 мл. Блокаду чаще производ с обеих сторон. Ошибки и опасности: повреждение паренхимы почки, введение новокаина под капсулу или в ткань органа и повреждение восход и нисход частей толст кишки.
4.Рассчитать длину лоскута при однолоскутной ампутации бедра Лоскут = диаметр + 1/6 диаметраОкружность = пи*диаметрВозьмем окружность за 36
Билет 11.1. Основные операции на костях: остеотомия, остеосинтез, остеопластика. Показания, способы.
Паллиативные операции:
-остеотомия – рассечение, пересечение кости;
-остеосинтез – соединение костных отломков;
-трепанация кости – вскрытие костномозгового канала;
-секвестрэктомия – удаление секвестров при хроническом воспалении, остеомиелите.
Радикальные операции:
-резекция кости – удаление части кости;
-вылущивание кости – полное удаление кости, с вычленением суставных поверхностей.
Пластические операции – остеопластика, замещение части кости костными трансплантатами.
Остеотомия. Длинные трубчатые кости конечностей рассекают (пересекают) остеотомом (долото с прямым широким лезвием), перепиливают листовыми и дуговыми пилами и т. д. Типы остеотомий: - поднадкостничная; - чрезнадкостничная; - продольная; - поперечная; - лестничная.
Способы: 1) многооскольчатая чрезнадкостничная остеотомия по Богоразу; 2) многооскольчатая поднадкостничная остеотомия по Шпрингеру; 3) чрезнадкостничная лестничная остеотомия по Хахутову; 4) подвертельная чрезнадкостничная остеотомия по Кочеву. Выполняют остеотомии для исправления деформаций конечностей, при анкилозе суставов, неправильно сросшихся переломах костей.
Многооскольчатые («сегментарные») остеотомии в настоящее время используются редко, поскольку они применялись не только для исправления формы, но и для удлинения конечности. Сейчас чаще для удлинения конечности используют дистракционный остеосинтез. Продольная остеотомия применяется редко, в последние годы применяют продольную остеотомию большеберцовой кости при патологии сосудов нижней конечности.
Остеосинтез. Так назван оперативный прием по соединению костей, прежде всего трубчатых костей конечностей. Применяют при переломах костей, особенно осложненных, несросшихся, внутрисуставных переломах, а также как этап при остеотомии. Типы остеосинтеза: - экстрамедуллярный (по Роджерсу, Лену); - интрамедуллярный (по Олье, Кюнчеру, Чаклину, Богданову); - экстра-интрамедуллярный (по Чаклину, Хахутову) остеосинтез.
Данные типы выделяют в зависимости от того, как расположены фиксирующие костные фрагменты конструкции по отношению к костномозговой полости. Выделяют наружный (внеочаговый) стабильный компрессионно-дистракционный остеосинтез (по Ламботу, Илизарову), при котором фиксирующие соединенные концы кости конструкции вынесены наружу (аппараты остеосинтеза).
Способы экстрамедуллярного остеосинтеза: 1) соединение костей проволочными швами, лигатурами (скручивание), шурупами и др.; 2) соединение костей металлическими пластинами.
Способы интрамедуллярного остеосинтеза могут быть открытые и закрытые в зависимости от того, осуществляют или нет доступ к зоне перелома: 1) соединение костей металлическими гвоздями; 2) соединение костей стержнями, балками, спицами. Способы экстрамедуллярного и интрамедуллярного остеосинтеза связаны с применением в качестве соединяющей костные фрагменты конструкции костных аутоили аллотрансплантатов, которые в виде костных штифтов укрепляются в подготовленные продольной остеотомией ложа или вводятся в костномозговую полость. Нередко остеосинтез с костными трансплантатами относят к остеопластике, поскольку и рекомендуется он при несрастающихся переломах, ложных суставах как стимулирующий костную регенерацию. Способы наружного стабильного компрессионно-дистракционного остеосинтеза отличаются лишь конструкцией аппаратов, предложенных практически для всех костей конечностей и не только конечностей. Основным недостатком всех известных способов остеосинтеза является недостаточная его прочность, стабильность. Для ее увеличения предложены способы фиксации костных фрагментов в аппаратах, включающих 3-4 оси удержания костных отломков в виде прочных металлических стержней, с которыми соединены кольца и дуги удержания спиц или стержней, проведенных через кости вне зоны перелома. Наряду со стабильностью остеосинтеза, способ позволяет дозированно регулировать сдавление (компрессию) костных фрагментов для стимуляции регенерации или их растяжение (дистракцию) с этой же целью и для удлинения конечностей.
2. Пункция и катетеризация подключичной артерии.
Выполнение этой манипуляции облегчается следующими топографоанатомическими особенностями: - подключичная вена имеет значительный диаметр (особенно в месте слияния с внутренней яремной веной); - вена прочно фиксирована к прилежсиции анатомическим элементам и поэтому не спадается; - подключичная вена имеет относительно поверхностное расположение и четкие ориентиры, что облегчает доступ к ней.
Топография и пункция подключичной вены
Подключичная вена является продолжением подмышечной вены (v. axillaris) и направляется от переднего края 1 ребра до слияния с внутренней яремной веной (венозный угол
Пирогова). Диаметр подключичной вены 1-2 см, длина 2-5 см; Надключичная зона v.subclavia проходит по верхней поверхности 1 ребра (медиально - задний край m.SCM, латерально – граница внутренней и средней трети ключицы); Место пункции: на 1,5-2 см. выше ключицы в направлении к углу между ключицей и m. SCM.
Для пункции применяют: - 0,25 % раствор новокаина; - набор игл для местного обезболивания; - специальную изогнутую иглу для чрезкожной пункции сосудов -катетера с проводником. Кроме того, необходимы стерильные шарики и салфетки для отграничения зоны пункции, лейкопластырь для фиксации катетера к ноже.
Положение больного (пострадавшего) - на спине, с подложенным под лопатки валиком (голова повернута в противоположную сторону). У тяжелых больных допустимо проведение пункции в полусидячем положении. Проекционная линия подключичной вены у большинства людей соответствует границе между внутренней и средней третями длины ключицы, проходя косо снаружи внутрь и снизу вверх. Пунктируют вену либо под ключицей, либо выше нее — на шее. Надключичная зона пункции ограничена медиально — задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы; латерально — линией, проведенной по границе внутренней и средней третей ключицы. При пункции иглу направляют под углом 40-45° но отношению к ключице.
Последовательность действий: - выполняют местную инфильтрационную анестезию в зоне пункции 0,25 % раствором новокаина; - производят точечный надрез кожи в месте пункции. В большинстве случаев этот этап не является необходимым. Производят пункцию иглой, насаженной на шприц с раствором новокаина. При ощущении провала поршень потягивают «на себя».
При отсутствии струйки темной крови иглу следует оттянуть назад или продвинуть дальше па расстояние 0,5-1 см. Аналогичную поисковую пункцию следует осторожно производить, изменяя направление движения иглы.
Движению иглы обязательно предпосылают раствор новокаина. Разрез иглы должен быть направлен кверху и медиально. Обычная глубина введения иглы 3-5 см. Продвижение глубже опасно из-за возможности ранения купола плевры, подключичной артерии,, плечевого сплетения. О попадании конца иглы в просвет вены судят по появлению в шприце темной венозной крови.
Обнажение подключичной артерии Доступ по Джанелидзе. Разрез обеспечивает наилучший путь к подключичной артерии при
переходе ее в подмышечную артерию. Разрез начинают на 1-2 см кнаружи от грудиноключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки. Далее разрез проводят книзу по дельтовидно-грудной борозде на протяжении 5-6 см. Ключицу перепиливают или резецируют, ключичную мышцу пересекают. Доступ по Петровскому. Разрез обеспечивает более широкий доступ к подключичной артерии при выходе ее из-за грудины, а также в области межлестничного промежутка. Производят Т- образный послойный разрез мягких тканей. Горизонтальная часть разреза длиной 10-14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см по середине ключицы. Далее ход операции идентичен вышеописанной методике. При обоих способах перевязку подключичной артерии следует осуществлять ниже места отхождения щито-шейного ствола, от которого отходит надлопаточная артерия. Эта артерия анастомозирует с подлопаточной артерией, ветвью подмышечной, в результате чего после перевязки образуется лопаточный артериальный круг, по которому осуществляется коллатеральное кровообращение верхней конечности.
3. Анатомо-хирургическое обоснование путей распространения гнойновоспалительного процесса и гематом забрюшинного пространства, дренирование.
Забрюшинное пространство (ЗП) – часть полости живота, расположенная кзади от брюшной полости между задним листком париетальной брюшины и задним отделом внутрибрюшной фасции, покрывающей позвоночник и мышцы.
Фасции и слои ЗП:
Внутрибрюшная фасция (на поверхности поперечной, квадратной и m. psoas); Слой забрюшинной клетчатки;
Забрюшинная фасция: между позадипочечным и предпочечным листками расположены почечные артерии; Жировое околопочечное тело; Слой жировой клетчатки;
Фасция Тольдта (спереди расположены нервы и лимф.сосуды). Воспалительные процессы:
Первичные (травма, операция и др.) и вторичные (инфицирование гематогенным или лимфогенным путем из др. очага).
Паранефрит – воспаление околопочечной клетчатки, возможен переход процесса на мочеточники и мочевой пузырь; Параколит – воспаление околотолстокишечной клетчатки, возможно П-образное распространение;
Распространение гн. процесса как в восходящем, так и нисходящем направлении ограничено фасциальными листками.
Методы дренирования:
1.Закрытый - Включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости.
Достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов в очаг инфекции с постоянной активной аспирацией. Контроль за очагом инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техники, фистулографии
2.ОткрытыйПредполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства. Имеет два основных варианта технических решений, определяемых масштабом и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости.панкреатооментобурсостомию + люмботомию; - панкреатооментобурсостомию + лапаростомию
3.Полуоткрытый «традиционный» - устанавливают трубчатые много просветные дренажные конструкции в комбинации с дренажем Пенроза. лапаротомную рану ушивают послойно Комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия).смена дренажных конструкций, отсрочена на 5-7 суток.
4.Рассчитать длину лоскута при двухлоскутной амптации бедра
Лоскут = диаметр + 1/6 диаметра Окружность = пи*диаметр Возьмем окружность за 36
При двухлоскутной: сумма длин лоскутов – получаем размер
Билет 121. Основные операции на сухожилиях: тенотомия, теноррафия, тенодез, тендопластика.
Теноррафия (шов сухожилия) – наиболее часто выполняемая операция, как этап ряда оперативных вмешательств, так и самостоятельная при повреждениях сухожилий (этап обработки ран конечностей).
Различают следующие швы сухожилий: - первичный, выполненный при первичной хирургической обработке раны, если имеются условия наложения первичного шва на рану; - первичный отсроченный, выполняемый при наложении первичногоотсроченного шва на рану; - вторичный ранний – до 2 мес. после заживления раны; - вторичный поздний – позднее 2 мес. с момента заживления раны.
По технике выполнения различают шов:
-удаляемый – когда нити, которыми соединены периферический и центральный концы сухожилий, вытягивают в процессе заживления раны, в течение 10-14 дней, выполняют при наложении швов на сухожилия сгибателей пальцев, а также на все сухожилия, расположенные в синовиальных влагалищах, особенно фиброзных каналах. Нерассасывающаяся нить в синовиальном влагалище может вызвать вторичное воспаление (тендовагинит) с утратой подвижности сухожилия. Поэтому следует удалять не только проволочную нить, но и всякую другую.
-неудалямый – когда нити остаются между концами сшиваемого сухожилия. Накладывают на сухожилия, расположенные в мышечно-фасциальных ложах.
В зависимости от диастаза (расхождения) концов применяют один из приведенных швов для их соединения. При небольшом диастазе применяют: - узловой шов Бира – прошивают оба конца сухожилия, отступя 0,5 см от края, 2-мя узловыми швами, при необходимости перевязав их лигатурой; - петлеобразный П-образный шов Ланге; - шов Казакова – когда каждый конец сухожилия прошиваются отдельной нитью с образованием петель на боковых поверхностях сухожилия, что предотвращает прорезывание нити. Затем концы нитей связываются, при этом узлы располагаются между концами сухожилия и не препятствуют его движению. При значительном диастазе (2-3 см) используют:
- шов Кюнео или другие подобные швы, при которых сухожилие по обоим концам прошивают насквозь несколько (два-три) раз для предупреждения прорезывания нити при значительном ее натяжении. Основными требованиями к сухожильному шву и правилами его выполнения являются:
1) прочность соединения, учитывая волокнистую структуру сухожилия и значительное натяжение шва; 2) минимальная травматичность операции, предупреждение повреждений, высыхания сухожилий при операции, сохранение кровоснабжения; 3) создание оптимальных условий заживления (не рассасывающийся шовный материал, атравматическая, микрохирургическая техника).
Тенолиз – выделение сухожилия из рубцовой ткани, препятствующей его движению. При выполнении данных операций используются специальные инструменты – тенотомы. Тенотомия – пересечение сухожилий с их последующим укорочением или удлинением для исправления функции различных отделов конечности. Тенопластика (пластика сухожилий) – замещение сухожилий лоскутами из широкой фасции бедра, апоневроза или аутотрансплантатами из сухожилий других мышц (длинной ладонной мышцы, поверхностного сгибателя пальцев кисти и др.).
Тенодез – изменение точки фиксации сухожилия, с целью восстановления функции сегмента конечности. Например, изменение на стопе точки фиксации сухожилия передней большеберцовой мышцы при «конской» стопе.
2. Анатомо-хирургическое обоснование оперативных вмешательств при острой дыхательной недостаточности.
Трахеотомия
Виды трахеотомии: верхнюю – рассечение 2-3 колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю – на уровне 3-4 колец вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком этой железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы. Нижняя трахеотомия применяется у детей, так как перешеек щитовидной железы прикрывает верхние кольца трахеи, а сама трахея располагается выше.
Показания и цель операции: при асфиксии вследствие отека голосовых складок, доброкачественных или злокачественных опухолей гортани, ранения гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инородным телом и пр. Обезболивание: в экстренных случаях и при глубокой асфиксии во избежание потери времени обезболивание применяется не всегда. В большинстве случаев трахею вскрывают под местным обезболиванием 0,5 % раствором новокаина с адреналином.
Положение больного в течение всей операции на спине, строго срединное. Верхняя трахеотомия. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут строго по срединной линии от середины щитовидного хряща на 6-7 см вниз. Разрез может быть поперечным и проводится на уровне перстневидного хряща, кольцо которого всегда хорошо прощупывается. При любом виде кожного разреза белая линия шеи вскрывается продольно: по сторонам от линии фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду строго посредине между краями правой и левой грудино-подъязычных мышц. Если в ране выявляются срединные вены шеи, их вместе с краями этих мышц разводят в стороны, а при необходимости рассекают между двумя лигатурами. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от срединной линии ее подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 ее колец, начиная со 2-го) производят с помощью остроконечного скальпеля, обернутого марлей таким образом, чтобы свободной оставалось не более 1 см его режущей поверхности. Введение канюли в разрез трахеи, раскрытый специальным расширителем, производят, поставив щиток канюли вначале в сагиттальной плоскости, по мере погружения переводят во фронтальную. После введения канюли острые однозубые крючки, фиксировавшие гортань и трахею, удаляют. Рану послойно зашивают. Нижняя трахеотомия. Выполняется преимущественно у детей.
Разрез кожи,подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от яремной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго между краями правой и левой грудино-щитовидных мышц, вскрывают вторую и третью фасции шеи. В жировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают фасциальные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым крючком кверху. Обнажается передняя стенка трахеи. Все остальные этапы выполняются так же, как при верхней трахеотомии. При нижней трахеотомии используют более длинную трахеотомическую канюлю, чем при верхней.
Ошибки при трахеотомии
Ошибки наиболее часто обусловлены отклонением оперирующего от срединной линии, при этом может быть повреждена внутренняя яремная вена или общая сонная артерия.
При нижней трахеотомии могут быть повреждены a. thyreoidea ima, плечеголовной ствол или правая подключичная артерия, отходящая от дуги аорты и пересекающая спереди трахею, а также верхний край самой дуги аорты, выступающей у людей астенического телосложения над верхним краем яремной вырезки грудины.
При недостаточно глубоком рассечении передней стенки трахеи слизистая оболочка ее остается не вскрытой и канюля может быть по ошибке введена в подслизистый слой; просвет трахеи при этом закупоривается. При разрезе, не соответствующем диаметру канюли возможны различные осложнения: - при разрезе меньше канюли может развиться некроз хрящей от давления на них канюли; - если разрез больше канюли, вследствие скопления воздуха, проникающего между канюлей и краями разреза, разовьется эмфизема тканей шеи, которая может распространиться на переднее средостение; - при неосторожном вскрытии трахеи могут быть повреждены задняя стенка трахеи и передняя стенка лежащего за ней пищевода; - при разрезе трахеи и введении канюли возможна рефлекторная остановка дыхания.
ТРАХЕОСТОМИЯ Показания:
-инородные тела дыхательных путей; - ранения гортани и трахеи; - острые стенозы гортани (инфекционные заболевания, опухоли и т.д.); - сдавление, стенозы трахеи;
-аллергический отек гортани и др.
Формирование трахеостомы производят у больных, которые в течение длительного времени (месяцы или годы) вынуждены были пользоваться дыханием через трахеотомическое отверстие. При этом на передней стенке трахеи выкраивают круглое или овальное отверстие, в границах которого удаляют хрящи. Предварительно с поверхностей хрящей отделяют слизистую оболочку. Края слизистой оболочки подшивают к краям кожной раны, благодаря чему края раневого дефекта в передней стенке трахеи закрываются сшитыми между собой слизистой оболочкой трахеи и кожей.Осложнения трахеостомии - кровотечение (первичное и вторичное); - асфиксия (при закупорке канюли слизистой); -
ранение задней стенки трахеи и пищевода; - повреждение возвратных гортанных нервов; - некроз хрящей; - развитие эмфиземы; - остановка дыхания и коллапс.
Крикотомия – вскрытие гортани путём рассечения дуги персневидного хряща и щитоперстневидной связки в продольном направлении; Коникотомия – рассечение lig.conicum в поперечном направлении. Возможно повреждение основной мышцы, напрягающей и суживающей голосовую щель (mm.cricothyreoideus).
3. Операции при раке прямой кишки: методы, этапы выполнения.
Радикальная операция.Заключается в ее иссечении вместе с регионарными лимф узлами с фасцией и клетчаткой. Для удаления прямой кишки применяют: экстерпацию и резекцию. При экстерпации удаляют всю кишку с зад проходом и анал сфинктером; наклад постоян искусс зад прохлд на сигмов кишку. При одномоментн операции разрезом через брюш полость мобилиз и отсек прям кишку обычнос частью сигмовид и изцентр конца сигмовид образ одноствольн зад проход. Со стороны промежности производ удаление мобилиз прям кишки. При 2х моментной операции сначала наклад только искусс зад проход обычно 2х ствольн, а спустя 2 недели через промежность удаляют прямую кишку. При резекции прямой кишки удаляют прямую кишку с частью сигмовид, оставляя нетронут анал сфинктер. При этой операции прям кишка замещ низведенным отделом сигмовид кишки. В наст время резекцию прям кишки производят чаще одномоментно. При экстерпации показания рак с поражением дист отделов прям кишки, а резкция при раке прям кишки, при локализ опухли в проксим ее отделе на расстоянии не ближе 6 см от заднепроход отверстия.
4. набор специальных инструментов для ампутации Набор специальных инструментов для ампутации конечностей
-распатор Фарабефа (для снятия надкостницы);
-мышечный ретрактор (для отграничения мягких тканей);
-пилы: листовая, дуговая, проволочная;
-кусачки Листона (для удаления костных шипов);
-кусачки Люэра;
-секвестральные щипцы.
Билет 131. Анатомо-хирургическое обоснование оперативных вмешательств на мышцах: миоррафия, миотомия, миолиз, миопластика.
Миотомия – мышцы рассекают или разволокняют (раздвигают по ходу волокон) при выполнении доступов к органам и клетчаточным пространствам. Может выполняться и как самостоятельная операция – при оперативном лечении синдрома грушевидной мышцы, когда сдавливается седалишный нерв при выходе из таза; при оперативном лечении синдрома передней лестничной мышцы (скаленус-синдром), когда мышца сдавливает подключичные сосуды, плечевое сплетение, диафрагмальный нерв. Резекция мышцы – или иссечение мышцы – лежит в основе хирургической обработки ран. Иссекаются не только явно нежизнеспособные части мышц, но и ткани сомнительной жизнеспособности. Миолиз – применяют при блоке мышц рубцами (из-за травмы, воспаления) – освобождение мышцы от рубцов, иссечение рубцовой ткани, создание фасциальных влагалищ, изолирующих освобожденную мышцу окружающих тканей.
Миоррафия – шов мышц выполняется, как правило, П-образными или непрерывными швами с использованием рассасывающегося шовного материала.
Миопластика – для исправления формы и функции отделов конечностей (параличи, врожденные деформации) прибегают к пересечению, удлинению или укорочению мышц, с этой же целью выполняют трансплантацию (перемещение, пересадку) отдельных мышц, функционально активных в ложа парализованных мышц.
2. Анатомо-хирургическое обоснование обнажения сонных артерий.
С целью наложения сосудистого шва при их ранении; для перевязки артерий, если при ранении их нет условий, необходимых для наложения сосудистого шва; для выполнения хирургических вмешательств при облитерирующих заболеваниях артерий; для введения в
артерии противоопухолевых лекарственных препаратов или антибиотиков; при ангиографических исследованиях и т.д.
Обнажение общей сонной артерии и ее ветвей. Общая сонная артерия может быть обнажена: между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в лопаточнотрахеальном треугольнике книзу от лопаточно-подъязычной мышцы и в сонном треугольнике выше этой мышцы.
Обнажение общей сонной артерии между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Обезболивание – наркоз или местная анестезия. Больной лежит на спине с валиком под лопатками, голова его запрокинута и повернута в сторону, противоположную стороне операции. После разреза кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы доступ продолжают вдоль наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают вторую фасцию шеи и отодвигают к ключице горизонтальную ветвь наружной яремной вены, рассекают и третью фасцию шеи, сращенную с общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Чтобы выделить общую сонную артерию, грудинную ножку грудино-ключично-сосцевидной мышцы отодвигают кнутри, а внутреннюю яремную вену – кнаружи. Двойную лигатуру на игле Дешана подводят под общую сонную артерию со стороны внутренней яремной вены.
Обнажение общей сонной артерии в лопаточно-трахеальном треугольнике. Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущей операции. Разрез кожи производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вскрывают переднюю стенку фасциального футляра этой мышцы и оттягивают ее кнаружи, вскрывают заднюю стенку
фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сращенную с третьей фасцией и стенку общего фасциального влагалища сосудисто-нервногo пучка. Сосуды обнажаются после того, как лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают кнаружи, а грудиноподъязычную мышцу вместе с боковой долей щитовидной железы отводят внутрь. Под отделенную от блуждающего нерва и внутренней яремной вены общую сонную артерию подводят двойную лигатуру.
Обнажение общей сонной артерии в сонном треугольнике.
Положение больного и обезболивание те же, что и в предыдущих операциях. Артерию выделяют из паравазальной клетчатки, отделяют от проходящей по ее передней стенке верхней ветви n.hypoglossus, от блуждающего нерва, идущего вдоль задне-наружной стенки артерии и от пограничного симпатического ствола, расположенного кзади и кнутри. Иглу Дешана с двойной лигатурой подводят со стороны внутренней яремной вены.
3.Оперативные вмешательства на поджелудочной железе: при кистах, свищах, панкреонекрозе, тупой травме.
Операции при кистах поджелуд железы. Кисты как паразит, так и непаразит, могут быть при отсутствии сращений с окруж органами иссечены. При наличии сращений могут быть применены марсупиализация и внутрендренаж. Марсупиализация( сумкование) заключ в том, что после обнажения стенки кисты ее подшивают к краям операц разреза и вскрывают; после опорожнения содержимого полость кисты смазыв 10% формалином и в нее вшивают дренаж трубку, в последствии киста постепнно закрывается или ее закрывают опер путем. Другой способ внутренний дренаж при непараз кистах заключ в наложении анастомоза между полостью кисты и петлей тощей кишки. При панкреонекрозе наклад свищ на желчные пути для прекращения распада, наложения бурсостомы, плановой санации железы с некросеквестрэктомией и дренированием парапанкреатич клетчатки. При остром панкреатите. Суть операции закл в обнажении поджел железы и подведении тампонов.Техника: вскрывают верхним средин разрезом, проник в сальник сумку на зад стенке кот располаг железа. Разрезом по длине железы рассекают брюшину и капсулу железы. При наличии некротич участков железы производ удаление их тупым путем к разрезу железы подводят марлевые тампоны. Концы тампонов выводят через верх угол брюшн раны.На ост протяжении брюшн рану закрыв послойно.
4.Техника выполнения анестезии по Оберсту – Лукашевичу
Внешним ориентиром для блокады пальцевых нервов кисти является основание проксимальной фаланги пальцев кисти. На основание пальца накладывается жгут. 1.Первый вкол осуществляется с тыльно-боковой поверхности основной фаланги. Инфильтрируя ткани новокаином хирург выключает тыльный и ладонный пальцевые нервы
на соответствующей стороне пальца. Затем, игла переводится из вертикального положения в горизонтальное (т.е. параллельно тыльной поверхности пальца), и обезболивается тыльный нерв с другой стороны.
2.Второй вкол производится в уже нечувствительную кожу. Из этого вкола анестезируется ладонный пальцевой нерв.
3.Для более надежного обезболивания нужно инфильтрировать анестетиком и ладонную поверхность основной фаланги. Таким образом, болезненным для пациента является лишь первый вкол иглы.
Билет 141. Временные и окончательные способы гемостаза из поврежденных кровеносных сосудов, их сравнительная оценка. Приемы, улучшающие результаты