3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Расписанные билеты ОХиТА

раневой поверхности легкого, пропускающей воздух, следует ее герметизировать различными способами — ушиванием, перевязкой, прошиванием поврежденных мелких бронхов, плевризацией, использованием клеевых композиций и пр.Важнейшими задачами послеоперационного периода являются поддержание свободной проходимости дыхательных путей и быстрейшее расправление оставшейся части легкого для предупреждения формирования остаточной полости, эмпиемы плевры, бронхиальных свищей

3. Топографо-анатомическое обоснование распространения воспалительных процессов в брюшной полости: этажи, синусы, каналы, карманы, сумки, углубления.

Поперечноободочная кишка и ее брыжейка образуют перегородку, которая делит брюшную полость на два этажа-верхний и нижний. Деление это условное, тк полного разграничения между этажами в действительности нет. Они сообщаются между собой посредством длинной щели, расположенной между передней поверхностью большого сальника и внутренней поверхностью передней брюшной стенки. Щель эта называется предсальниковым промежутком.

Вверхнем этаже есть три сообщающихся между собой сумкипеченочная, преджелудочная, сальниковая. Книзу каждая сумка переходит в предсальниковый промежуток. Правая сумка(печеночная) сообщается с правым боковым каналом брюшной полости, левая(преджелудочная) с левым боковым каналом.Сальниковая сумка сообщается с большим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия. Эти три сумки составляют внутрибрюшинное поддиафрагмальное пространство. Внутрибрюшинные поддиафрагмальные абсцессы развиваются на почве повреждений и заболеваний интраперитонеальных органов (аппендицит, прободная язва желудка, абсцессы печени и селезенки и тд), а внебрюшинные чаще всего являются осложнениями при параколитах и паранефритах.

Внижнем этаже брюшной полости различают четыре отдела – два наруным и два внутренних. Наружные – боковые каналы – пространства между фиксированными отделами толстого кишечника и боковыми стенками живота. Каждый из боковых каналов сообщается с верхним этажом брюшной полости, причем справа полнее чем слева, тк слева имеется связка – лиг френикоколикум, натянутая между диафрагмой и селезеночной кривизной ободочной кишки.

Внизу каждый бок канал переходит в подвздошную ямку, оттуда в малый таз.

Между фиксированными отделами толстой кишки, с одной стороны и корнем брыжейки тонких кишок – с другой, имеются два углубления, которые называются брыжеечными пазухами. Вверху обе пазухи сообщаются между собой посредством узкой щели, ограниченной начальным отрезком тонкой кишки и нависающей над ним брыжейкой поперечноободочной кишки.

Внизу левая брыжеечная пазуха ведет непосредственно в полость малого таза. Правая брыжеечная пазуха открыта только спереди, если не считать упомянутого уже сообщения с левой пазухой у корня брыжейки поперечноободочной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления пат жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи. По боковым каналам гной или кровь может перейти в полость малого таза или в верхний этаж бр полости, особенно справа, где сообщение выражено лучше. Так, гн экссудат, образующийся при гн аппендиците, может проникнуть по правому боковому каналу в верхний этаж брюшной полости, что приводит иногда к образованию поддиафрагмального абсцесса.

Прободение язвы 12п к – излитие в брюш полость –по прав бок каналу – в прав подвздошную ямку – в полость таза Нижний этаж брюшн полости слева от корня брыжейки переходит непосредственно в брюшинный отдел полости малого таза.

4. Плевральная пункция – инструменты и техника.

Пункция полости плевры производится с целью удаления гноя,воздуха, крови,лимфы,серозной жидкости при плевритах и т.д.

Техника пункции для аспирации воздуха.Положение сидя (при тяжелом состоянии лёжа) с наклоном туловища кпереди.Пункция выполняется во втором межреб по среднеключичной линии по верхн краю нижележащего ребра.Используется резиновая или полихлорвиниловая трубка с двумя канюлями, игла длиной до 14 см и шприц (20 мл).При пункции резиновую трубку пережимают зажимом с целью предотвращения засасывания воздуха в полость плевры.После инфильтрации мягких тканей раствором (0,25%) новокаина иглу проводят вблизи верхнего края ребра на глубину до 3-4 см, при попадании в полость плевры возникает ощущение «проваливания»,при выведении поршня шприца в него поступает воздух.

Припункции плевры для получения жидкости производят прокол в 7-8 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии (на одно ребро ниже уровня жидкости).Выпот удаляется медленно по 15-20 мл.При ранении легкого в шприце появляется кровь.На фоне задержки дыхания иглу извлечь.

БИЛЕТ № 23 1. Топографо-анатомические особенности строения кисти и их значение в оперативно-

хирургическом плане.

На ладони имеется три ложа: 1)срединное ложе 2)ложе гипотенера 3)ложе тенера. Следовательно три флегмоны.

Тендовагинит (Вобразная флегмона) – гнойный процесс поражает сухожильные влагалища 1 и 5 пальцев, рекомендуется сделать два разреза на основных фалангах этих пальцев, разрез по наружном краю гипотенара и два разреза на предплечье для вскрытия сухожильных вагалищ пальцев локтевой синовиальной смки клетчатого пространства Пирогова. Пространство Пирогова – дистальная треть передповерхности предплечья, между 3им и 4ым слиянием мышц.

При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения двигательных ветвей срединного нерва. Для этого разрез проводят на 1-2 см кнаружи от складки thenar , не заходя в «запретную зону». «запретная зона» кисти – по выходе из запястного канала в срединное ладонное ложе срединный нерв дает в латсторону ветвь к мышцам возвышения бол. Пальца. Место, где эта ветвь отходит – «запретная зона», т.к. можно повредить двигательную ветвь при разрезе.

Комиссуральная флегмона – за счет наличия в ладонном апоневрозе трех отверстий. Если воспаляется одно из лож, то инфицирование переходит на соседнее лое. Из п/к клетчатки и наоборот.

Панариций пальцев кисти: кожный; п/к; сухожильный; костный; суставной; подноктевой; околоногтевой; всех пальцев.

Анатомо-топографическое обоснование разрезов:

Если 2,3,4 – разрез, где синовиальная сумка на протяжении средней и проксимальной фаланги (парные боковые разрезы на прокс и ср фаланге), где сумка, там и разрез. Проксимальная граница – по линии, соедин границы складок ладони.

Если 1, 4 палец – прокс граница – поперечная складки запястья.Разрез на протяжении Тенера + разрез лучевой, локтевой (нижн 1/3 д/обнажения пространства Пирогова). Разрезы на проксимальной и средней фаланге мизинца и по внутренней границе гипотенара. Околоногтевой панариций (паронихия) Делают П-образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности.

2.Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения эмпием плевры.

Лестничная торакопластика по Линбергу.паравертебральная анастезия.разрез вдоль медаильного края лопатки 10 см затем рассекают свив и режут дальше кпереди и вверх.,крючками обнажают ребра свищевого хода.резецируют 2 вышележащих ребра.через сделанные разрезы осматривают висциральный листок плевры. С межреберных перекладин спрезают шварты на плевре.если гнойная полость большая,перекладины пересекают у края полости поочереди,одну спереди,другую сзади.обрабатывают стенки полости эмпиемы

3.Общие принципы лапароскопических операций.

Лапаротомия – способ хир доступа путем вкрытия брюшной полости.

Правила: 1.Место вкрытия брюшной полости должно соотв проэкции органа на коже и представлять наиб краткий путь к нему.2.Величина разреза должна давать возможность свободного оперирования ( чем глубже, тем больше разрез и угол оперативного действия) 3.Разрез должен обеспечивать получение прочного операц рубца, не повреждать ветви межреб нервов к мышцам живота.

Виды: Поперечная, срединная( верхняя, центральная, нижняя, тотальная), комбинированная, тораколапаротомия.

Поперечная – Доступ обесп хор обзор, удобную тех операции, однако отличается травматиз пер брюш стенки.( Обнаж желчевыв путей, привратника, желудка, селезенки)

Срединная – От мечевидного отр до симфиза. Верхняя выше пупка при неотл вмешательствах на органах верх этажа бр пол. Центральная на 4 см выше и ниже пупка с обходом пупка слева, позволяет осмотреть ограны как верхнего так и нижнего этажа. Нижняя ниже пупка для доступа к органам ниж этажа и малого таза.

Тотальная от меч отр до лоюка с обходом пупка слева( т к справа пупочная вена) Комбинированная сочетает выполнение продольного поперечного и косого разрезов, что обеспеч подход ко всем орг верхнего этажа. Разрез проводят от нижнего угла правой лопатки по 7 м/р до пупка или с его окаймлением справа.

Тораколапаротомия обеспеч доступ как к органам грудной так и брюшной полостей.

4. Собрать набор инструментов для поднадкостничной резекции ребра

Поднадкостничная резекция ребра выполняется для увеличения доступа в плевральную полость с целью обеспечения адекватного ее дренирования или для удаления пораженного патологическим процессом ребра, что позволяет уменьшить риск повреждения сосудистонервного пучка.

Положение больного на здоровом боку. Операция может быть выполнена под местной анестезией или под наркозом. Разрез мягких тканей производится по середине резецируемого ребра.

Надкостница ребра рассекается Н-образным разрезом, после чего с наружной поверхности ребра распатором Фарабефа отслаиваются верхний и нижний лоскуты. Для отслаивания надкостницы с внутренней поверхности ребра используется распатор Дуайена с подведение его от нижнего края ребра. Затем при помощи реберных Дуайена или Штиля производят поднадкостничную резекцию ребра.

1 – распатор Фарабефа; 2 – реберный распатор Дуайена; 3 – реберные ножницы Дуайена

БИЛЕТ № 24 1. Анатомо-хирургическое обоснование разрезов при панариции, обезболивание на кисти.

Анестезия по Брауну-Усольцевой

При анестезии по Брауну-Усольцевой выполняется блокада общих пальцевых тыльных и ладонных нервов. Вкол иглы производится на тыле кисти в межпястные промежутки по линии от пястно-фалангового сустава 1 пальца до середины 5 пястной кости на глубину до 1-2 см в ладонную сторону. Вводится до 20 мл анестетика (новокаин).

Анестезия по Оберсту-Лукашевичу

Внешним ориентиром для блокады пальцевых нервов кисти является основание проксимальной фаланги пальцев кисти. На основание пальца накладывается жгут. 1.Первый вкол осуществляется с тыльно-боковой поверхности основной фаланги. Инфильтрируя ткани новокаином хирург выключает тыльный и ладонный пальцевые нервы

на соответствующей стороне пальца. Затем, игла переводится из вертикального положения в горизонтальное (т.е. параллельно тыльной поверхности пальца), и обезболивается тыльный нерв с другой стороны.

2.Второй вкол производится в уже нечувствительную кожу. Из этого вкола анестезируется ладонный пальцевой нерв.

3.Для более надежного обезболивания нужно инфильтрировать анестетиком и ладонную поверхность основной фаланги. Таким образом, болезненным для пациента является лишь первый вкол иглы.

Панариций пальцев кисти: кожный; п/к; сухожильный; костный; суставной; подноктевой; околоногтевой; всех пальцев.

При операции по поводу панариция соблюдаются следующие правила: разрез должен проводить не по рабочей (ладонной), а только по боковой поверхности, его нельзя проводить также на уровне межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов. Околоногтевой панариций(паронихия) – п-образный разрез у основания ногтя на тыльной поверхности, под края подрытого ногтевого корня подводят острую браншу ножниц, отделяют его до зоны прочного прикрепления и затем срезают. Дистальный конец ногтя не удаляют если он держится, что избавит от резких болей при соприкосновении с предметами. Подкожный панариций ногтевой фаланги – дугообразный разрез либо два разреза по бокам фаланги по клаппу, можно ограничиться полудугообразным разрезом. Разрез не далее середины длины ногтевой фаланги, иначе можно пересечь место прикрепления сухожилия глубокого сгибателя пальцев.

Подкожный панариций основной фаланги – может распространиться на рыхлую клетчатку межпальцевых промежутков, в червеобразные каналы и дистальный отдел ладони, а отсюда в основные фаланги соседних пальцев. В этих случаях делают боковые или крестообразные разрезы.

2. Анатомо-хирургическое обоснование операций при ранениях сердца.

Если рана располагается в обл проекции сердца, что дает основание предполагать изолированное ранение сердца, следует делать разрез через имеющуюся рану, постепенно расширяя ее, стараясь не повредить плевру. Когда одновременное повреждение плевры и легкого очевидно, необ-мо сразу проникнуть в гр полость более широким чресплевральным разрезом и одновременно с сердцем подвергнуть осмотру и легкое.

Положение: на спине, ножной конец слегка опущен Обезболивание: интратрахеальный наркоз, местная анестезия

Техника: сначала проводят верт разрез по парастернальной линии слева от 4-6 ребра, затем горизонтально по 4 межреб до передн подмышечной линии. Вскрывают полость плевры и пересекают хрящ 4 ребра. Рану перикарда расширяют ножницами до 8-10см, при

пересечении перикарда закрывают рану сердца указ пальцем и останавливают опасное кровотечение. Края разреза перикарда захватывают кровоостанавливающими зажимами. Рану ушивают узловыми швами с промежутками в 0,5 см так чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца.

3. Фимоз, парафимоз. Хирургическое лечение.

Фимозом называется сужение крайней плоти. Парафимоз – остро развившееся состояние, при котором суженная крайняя плоть ущемляет головку полового члена и не может самопроизвольно вернуться в нормальное положение.

Циркумцизия - Обрезание крайней плоти.мест инфилтр анастезия.в полость препуциального мешкасзади вводят желобоватый зонд ,крайнюю плоть отодвигаюят вперед и ножницами по желобоватому зонду рассекают оба ее листка. 2 других продольных разреза по сторонам от уздечки,лоскуты отрезают,листки соединяют швами,между концами шва накладывают марлевую повязку

4. Шов печени Показание: открытые и закрытые повреждения печени, заключ этап резекции печени. Шов

печени при травме принадлежит к категории срочных вмешательств. Обезболивание: наркоз Техника: брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом с добавлением

поперечного, проходящего на несколько см выше уровня пупка через мышцы живота к правой реберной дуге (т-образный разрез)

Если рана имеет гладкие края, ограничиваются удалением кровяных сгустков и наложением ряда кетгутовых швов с помощью большой атравматической иглы. Шов начинают на одной стороне раны отступив от края на 1,5-2см от края. После проведения швов их затягивают, чтобы избежать прорезания швов, их затягивают до соприкосновения поверхностей.

При больших ранах, сопровождающихся большим кровотечением, прибегают к пластике сальником, кусок отсеченного или взятого на ножке сальника вкладывают между раневыми поверхностями и после этого накладывают швы. Сальник является хор гемостатическим средством и содействует быстрому заживлению раны. Шов печени по Кузнецову и Пенскому накладывают с целью остановки кровотечения. Печень сшивают двойной кетгутовой нитью через всю толщу. Нити должны быть достаточно длинные. По окончанию проведения нити у каждого стежка одну нить пересекают и связывают с такой же нитью, идущей от расположенного стежка по обеим поверхностям печени. В результате ткань печени сдавливается по плоскости шва между стежками. Основным недостатком шва является то.что двойные нити часто запутываются.

При закрытых травмах сопровождающихся разрывом печени, необ-мо произвести: 1)удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков печеночной ткани 2)частичное экономное иссечение нежизнеспособных участков печени. Раненую поверхность укутывают куском сальника, затем рану стягивают узловыми кетгутовыми швами. В специальное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по аксиллярной линиии вводится дренаж. Перед зашиванием брюшную полость тщательно очищают от крови и желчи.

БИЛЕТ № 25 1. Костный и суставной панариции, их хирургическое лечение.

Костный и суставной панариции, их хирургическое лечение.Наиболее трудной, нередко приводящей к инвалидизации больного, является сухожильная форма панариция. Из особенностей тактического плана лечения больных сухожильным панарицием необходимо отметить необходимость экстренных операций из-за опасности развития некроза сухожилия. Под наркозом выполняют вскрытие фиброзной капсулы и наружного листка

синовиальной сумки сухожилия на всем протяжении. Во избежание повреждения собственных питающих артерий с развитием некроза сухожилия дренирование синовиальной капсулы необходимо осуществлять спереди от сухожилия сгибателя. Важное значение в реабилитационном периоде у больных с сухожильным панарицием занимает ранняя функциональная механотерапия и ЛФК. Оперативный доступ при панариции должен обеспечивать возможность проведения адекватной некрэктомии, быть минимально травматичным, щадить «рабочие» поверхности пальцев для предотвращения нарушений тактильной чувствительности, образования рубцовых контрактур. Выбор доступа зависит от локализации гнойного очага . Оптимальными являются среднелатеральные(дугообразный или два латеральных)разрезы на фалангах пальца. Операция заключается во вскрытии гнойного очага, иссечении нежизнеспособных тканей, адекватном дренировании послеоперационной раны. При локализации гнойного очага на ногтевой и средней фаланге применяют анестезию по Оберегу — Лукашевичу , при распространении гнойного процесса на основную фалангу — проводниково-инфильтрационную анестезию межпястных промежутков по Усольцевой. Иногда применяют другие виды анестезии (внутривенную регионарную, внутрикостную, проводниковую на уровне лучезапястного сустава) или общую анестезию. Для обескровливания операционного поля необходимо наложение жгута на основание пальца или на предплечье. Операцию завершают дренированием ран полосками перчаточной резины или микроирригаторами. После радикальной некрэктомии и дренирования раны микроирригаторами допустимо наложение первичных швов на рану, что сокращает сроки лечения. В послеоперационном периоде обязательны иммобилизация пальца и кисти в функциональном положении, антибиотикотерапия.

2.Формы изменчивости грудной клетки, топография межреберья. Методы резекции ребра.

между ребрами наружние и внутренние межреберные мышцы, клетчатка сосудисто нервные пучки. наружние косо вниз и к переди, задние косо вверх и кзади эмфизематозная;паралитическая рахитическая;воронкообразная;дладьевидная;кифосколиотическаяШирокая и узкая( в широкой межреберье шире) Резекция ребра выполняется для дренирования плевральной полости при ее эмпиеме (гнойном воспалении). Во время операции больной в зависимости от обстоятельств сидит, либо полулежит, лежит на здоровом боку или спине.Обезболивание

— местная инфильтрационная анестезия.Техника операции. Кожный разрез проводят над VIII—IX ребром. Длина разреза 7—10 см. Его ведут от средней подмышечной до лопаточной линии. Крючками раздвигают мягкие ткани, обнажают ребро (рис. 124). Надкостницу рассекают так: делают продольный разрез по средине ребра длиной 4—5 см и два поперечных соответственно границам резекции. Образующиеся линии напоминают букву Н. Распаторами Фарабефа отслаивают надкостницу с передней поверхности и граней ребра, распатором Дуайена — с задней поверхности его. Разрыв надкостницы сопряжен с ранением межреберных сосудов, с преждевременным вскрытием плевральной полости. В этом случае вытекающий гной мешает операции и инфицирует рану. Ребро перекусывают реберными ножницами по краям освобожденного от надкостницы участка. После удаления участка ребра и контрольной пункции задний листок надкостницы с пристеночной плеврой рассекают.

3.Анатомо-хирургическое обоснование операций на селезенке. Особенности органосохраняющих операций, спленэктомии.

При:разрыве,спленомегалия,эхинакокк Доступы:косо параллель левому реберному краю,торакоабдоминальный,при травмах к продольному разрезу добавляется поперечный влево к реб-й дуге. Главное-перевязка сосудов желудочно селезеночной связки.угол 12п

кишки оттягивают вниз,б кривизну желудка вправо. Селезенку освобождают от спаек.для уменшения кровенаполнения органа на каждый сосуд накладывают 2 шелковые лигатуры.после удаления селезенки проверяют гемостаз

4.Шов Ламбера

(1826) – узловой однорядный серо-серозный. Вкол и выкол иглы производится на серозной поверхности каждой из сторон, причем игла проводится между серозной и мышечной оболочками. На практике шов выполняется с прошиванием серозного и мышечного слоев, т.е. является серозно-мышечным.

БИЛЕТ № 26 1. Анатомо-хирургическое обоснование разрезов при тендовагинитах.

Нагноительный процесс в синовиальных влагалищах пальцев обозначается термином – «гнойный тендовагинит пальца», а гнойное воспаление ладонных синовиальных мешков – термином «гнойный тендобурсит ладони»

•Разрез по переднебоковой поверхности основной фаланги во всю ее длину, вскрытие сухожильного влагадища. На противоположной стороне фаланги симметричные разрезы. В первый разрез вводят анатомический пинцет, над выпячиванием которого с противоположной стороны вскрывают стенку влагалища. Проводят узкую резновую полоску смоченную вазелиновым маслом черезз полость влагалища (дренаж). Затем продольный разрез в дистальном отделе ладони соответственно расположению слепого мешка влагалища, стенку которого рассекают и дренируют.

•При тендовагинитах 5 пальца и локтевых тендобурситах – два боковых разреза на основной фаланге и локтевая синовиальная сумка по наружному краю гипотенера. Сух влагалища вскрывают и тампонируют. Двумя разрезами на предплечье вскрывают пространство пирогова (Пространство Пирогова – дистальная треть передповерхности предплечья, между 3им и 4ым слиянием мышц.)

•При операции по поводу V-обр флегмоны – поражение сух влагалищ 1 и 5 пальцев – два разреза на основных фалангах этих пальцев, разрез понар краю гипотенара и два разреза на предплечье для вскрытия пространства пирогова. При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения двигательных ветвей срединного нерва. Для этого разрез проводят на 1-2 см кнаружи от складки thenar , не заходя в «запретную зону». «запретная зона» кисти – по выходе из запястного канала в срединное ладонное ложе срединный нерв дает в латсторону ветвь к мышцам возвышения бол. Пальца. Место, где эта ветвь отходит – «запретная зона», т.к. можно повредить двигательную ветвь при разрезе.

•Комиссуральная флегмона – 2 3 4 палец – дугообразные разрезы от межпальцевых промежутков на ладонной поверхности. Может распространиться на срединное ложе – тогда продольный разрез в центре ладони и два для вскрытия пространства пирогова

2. Принципы оперативного лечения врожденных пороков сердца.

1. Артериальный проток представляет собой сос ствол, соединяющий в утробной жизни легочную артерию плода с дугой аорты. Через 2-3 сут после рождения проток обычно закрывается, через 6 мес зарастает. Иногда остается открытым – вид врожденного порока сердца. Кровь из аорты во время систолы поступает в лег артерию, что приводит к смешению артериальной и вен крови, а также затруднению выхода крови из правого жел-ка. Перевязка боталлового протока-на спине,головной конец приподнят.разрез по 3му межреберью от грудины до аксилярной линии, легкое отводят в сторону, под плевру вводят новокаин, затем ее рассекают от дуги аорты к корню легкого,обнажают перед стенку артериального протока,аорту и легочную артерию освобождают от клетчатки.под них

подводят резиновые полоски.после перевязки протока их удаляют.под проток подводят лигатуры на иглах дешана 2 шт,одну завязывают у аортального конца,другую у легочной артерии 2. Ушивание дефекта межжелудочковой перегородки

На открыт сердце с использованием исскуств кровообращения.разрез продольно или поперек стенки желудочка или через правоепредсердие с временным отсечением медиальной створки 3х створчатого клапана с трансстернальным доступом.на дефект накладывается пластмассовая заплата с п образным швом

3. Ущемленные грыжи: виды, особенности техники операций.

Ущемление - это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа.

Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, отрыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того, подобная попытка может привести вмнимому вправлению грыжи. Возможны различные варианты мнимого вправления.например, при грубых манипуляциях можно: - отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемленным органом в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку. - оторвать шейку от остальных отделов грыжевого мешка и вправить ее вместе с ущемленным органом в брюшную полость.

При ущемленной паховой грыже послеовательность этапов операции изменяют. После рассечения кожи и п/к клетчатки обнажают апоневроз и наружное паховое кольцо, которое не рассекают, чтобы не дать ущемленному органу ускользнуть в брюшную полость. Наружную часть грыжевого мешка выделяют, обкладывают салфетками, вскрывают, удерживая ущемленный орган марлевой салфеткой, рассекают нар пах кольцо и пер стенку пах канала. После определяют состояние киш петли, кот обычно имеет темно – багровый цвет. Ожидают принятия кишкой розового или красного цвета и только затем вправлят. Наличие признаков некроза – резекция.

4.Шов Альберта

двухрядный: внутренний ряд накладывается непрерывным обвивным швом через все слои, а наружный – узловыми серозно-серозными швами.

БИЛЕТ № 27 1. Анатомо-хирургическое обоснование разрезов при флегмонах кисти.

встречаются следующие гнойно-воспалительные заболевания: кожный абсцесс (намин, мозольный абсцесс); подкожная (надапоневротическая) флегмона ладони; подапоневротическая флегмона ладони; флегмона тенара; флегмона гипотенара; подкожная флегмона тыла кисти; подапоневротическая флегмона тыла кисти.

Вскрытие подапоневротической флегмоны среднего фасциального ложа ладони по ВойноЯсенецкому — Пику осуществляется продольными разрезами по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальцаВ среднее ложе проникают через латеральную и медиальную межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. Дренажные трубки в зависимости от расположения флегмоны вводят в подапоневротическую или подсухожильную шель среднего ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фиксируют на шине в полусогнутом положении.Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа тенара. Разрез всех слоев длиной 4—5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Дренирование глубокой клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой

тыльной межкостной мышцей осуществляют разрезом от I ко II пальцу по первой межпальцевой складке.

Вскрытие флегмон тыла кисти. Подкожную флегмону тыла кисти вскрывают разрезом через центр флюктуации.

Вскрытие подапоневротической флегмоны тыла кисти. Разрезы производят над II и V пястными костями, к которым прикрепляется собственная фасция. В оба разреза заводят дренажные трубки.

2.Методы пункции перикарда: техника выполнения, сравнительная оценка.

Принадлежности: 0,25-0,5% раствор новокаина; раствор антисептика (5% раствор йода или кутасепт -50 мл); стерильные перчатки и салфетки; длинная (10-15 см) игла 16 или 18 калибра; тефлоновый катетер 16 калибра; 0,035 J-образный проводник; шприц 20 мл с иглой; ЭКГ-монитор; стерильный зажим типа аллигатор; скальпель.Техника: больной лежит на спине с приподнятым головным концом на 30° для обеспечения скопления перикардиального выпота в нижних синусах перикарда. Кожу обрабатывают раствором антисептика. Наиболее распространенными и безопасными точками для пункции перикарда являются точка Ларрея - слева между хрящами VII ребра и мечевидным отростком и точка Марфана - у верхушки мечевидного отростка. Анестезию кожи производят тонкой иглой раствором новокаина.Для пункции перикарда применяется игла длиной 10-15 см и внутренним диаметром 1,1 - 1,3мм.После прохождения кожи иглу продвигают на глубину 1,5 см, постоянно вводя новокаин для обезболивания и предотвращения тромбирования ее тканями. Затем иглу проводят вглубь грудной клетки под углом 45° к поверхности грудной клетки, направляя ее кзади, в сторону левого плечевого сустава. Постоянно поддерживают разрежение в шприце

3.Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения повреждений печени.

Показание: открытые и закрытые повреждения печени, заключ этап резекции печени. Шов печени при травме принадлежит к категории срочных вмешательств.

Обезболивание: наркоз Техника: брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом с добавлением

поперечного, проходящего на несколько см выше уровня пупка через мышцы живота к правой реберной дуге (т-образный разрез)

Если рана имеет гладкие края, ограничиваются удалением кровяных сгустков и наложением ряда етгутовых швов с помощью большой атравматической иглы. Шов начинают на одной стороне раны отступив от края на 1,5-2см от края. После вроведения швов их затягивают, чтобы избежать прорезания швов, их затягивают до соприкосновения поверхностей.

При больших ранах, сопровождающихся юольшим кровотечением, прибегают к пластике сальником, кусок отсеченного или взятого на ножке сальника вкладывают между раневыми поверхностями и после этого накладывают швы. Сальник является хор гемостатическим средством и содействует быстрому заживлению раны. Шов печени по Кзнецову и Пенскому накладывают с целью остановки кровотечения. Печень сшивают двойной кетгутовой нитью через всю толщу. Нити должны быть достаточно длинные. По окончанию проведения нити у каждого стежка одну нить пересекают и связывают с такой же нитью, идущей от расположенного стежка по обеим поверхностям печени. В результате ткань печени сдавливается по плоскости шва между стежками. Основным недостатком шва является то.что двойные нити часто запутываются.

При закрытых травмах сопровождающихся разрывом печени, необ-мо произвести: 1)удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков печеночной ткани 2)частичное экономное иссечение нежизнеспособных участков печени. Раненую поверхность укутывают куском сальника, затем рану стягивают узловыми кетгутовыми швами. В специальное

отверстие, сделанное под краем реберной дуги по аксиллярной линиии вводится дренаж. Перед зашиванием брюшную полость тщательно очищают от крови и желчи.

4.Шов ПироговаМатешука

Шов Н.И. Пирогова (1865) – однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Вкол иглы производится со стороны серозной поверхности, а выкол – в разрез раны на границе подслизистого и слизистого слоев. На другом краю раны игла продвигается в обратном направлении: вкол иглы производится в послизистый слой на границе со слизистой, а выкол

– со стороны серозного покрова.

Шов В.П. Матешука (1945) – однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Отличается от шва Пирогова тем, что первый вкол производят не со стороны серозной оболочки, а на границе слизистой оболочки и подслизистого слоя, а выкол – на серозной. На другом краю, наоборот, вкол производят со стороны серозной поверхности, а вы-кол – в разрез раны на границе подслизистого и слизистого сло¬ев. Благодаря этому узел завязывается в просвете кишки, а не со стороны серозного покрова как при шве Пирогова.

Так как последние швы наложить и завязать внутрь просвета кишки невозможно, то заканчивают его наложением швов Пирогова. В связи с этим, обычно, такой кишечный шов называют швом Пирогова-Матешука.

БИЛЕТ № 28 1. Операции на крупных суставах (пункция, артротомия, резекция, артропластика, артродез, артрориз).

Пункция сустава применяется с диагностической целью и лечебной: для определения характера содержимого в нем, удаления этого содержимого, и введения антисептических растворов или антибиотиков. Пользуются 10-20 гр шприцем, снабженным толстой иглой, реже применяется тонкий троакар. Обезболивание – местная новокаиновая анестезия. Перед проколом рекомендуется сдвинуть пальцем кожу в сторону. Этим достигается искривление раневого канала после того, как игла будет извлечена и кожные покровы встанут на место – предохранение от вытекания содержимого сустава после извлечения иглы.Артротомия – доступ в полость сустава, к суставным концам; вскрытие полости сустава с целью дренирования при гнойном воспалении сустава обычно выполняют в случаях, когда лечебная пункция не эффективна. Артротомию и дренирование выполняют обычно в той области сустава, где, во-первых, не расположены крупные сосуды и нервы, во-вторых, находятся завороты сустава, а его полость более объемна, в-третьих, при наличии отделов полости каждый из них дренируется из отдельного (дополнительного) разреза. Образующиеся после артротомии рубцы не должны мешать движению в суставе.

Резекция сустава. Применяют чаще внутрикапсулярную резекцию, иногда – внекапсулярную. При внутрикапсулярных резецируют одну (и даже часть) и обе суставные поверхности. Заключительным этапом как внутрикапсулярной так и внекапсулярной резекции сустава может быть артродез, достигаемый остеосинтезом двух костей, образующих сустав, с его обездвиживанием (анкилозом) или артропластика, когда после резекции сустава формируют новые суставные поверхности и проводят функциональное лечение.Артропластика, пластика связок. С целью восстановления движения в суставе или увеличения его амплитуды выполняют артропластику – внутрисуставное моделирование суставных поверхностей с укрытием х аутотрансплантатами фасции или других тканей.Артродез – обездвиживание сустава, выполняют также при патологической его подвижности или при выраженном болевом синдроме. Различают внутрисуставной артродез, при котором иссекают суставные поверхности и иммобилизуют конечность на 1-3 мес. Внесуставной артродез, при котором суставные концы скрепляют введением костных штифтов по одной или двум поверхностям, перпендикулярным оси движения. Артрориз –