3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Расписанные билеты ОХиТА

субтотальная резекция щитовидной железы или струмэктомия). При струмэктомии перевязываются все щитовидные артерии – верхние и нижние.

Метод субтотальной субкапсулярной струмэктомии, разработанный О.В. Николаевым, в настоящее время получил широкое распространение в нашей стране.

Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание местное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожной складке на 1-1,5 см выше яремной вырезки и проводится между передними краями грудино-ключично-сосцевидных. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Рассекают вторую и третью фасции шеи, грудиноподъязычные, а при больших зобах и грудино-щитовидные мышцы.

Обнажается щитовидная железа: раздельно под капсулу правой и левой долей вводят по 10

мл 0,25 % раствора новокаина, который не только блокирует нервное сплетение щитовидной железы, но и облегчает следующий этап — выделение железы из ее капсулы.

Резекцию начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. При наличии пирамидальной доли вначале между зажимами отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс и отсекают ее. По мере отсечения небольшими порциями захватывают кровоостанавливающими зажимами ткань железы и кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой железы. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз. Удаляют левую долю щитовидной железы. Послойное ушивание раны кетгутовыми П-образными швами.

Осложнения: кровотечение; асфиксия; удаление паращитовидных желез; повреждение возвратного гортанного нерва; сдавление возвратного гортанного нерва гематомой; нарушение голоса (осиплость, афония); воздушная эмболия; тиреотоксический криз.

3. Анатомо-хирургическое обоснование доступов к мочеточнику. Шов мочеточника.

Обнажение верхнего и среднего отделов мочеточника производят косым внебрюшинным пояснич разрезом по Федорову или Бергману-Израэлю, проводя его до уровня передней верхней ости подвздошной кости.

Для обнажения мочеточника в нижней трети и внутритазовой его части применяют разрез брюшной стенки по Пирогову. Разрез начинают от уровня передней верхней ости подвздош кости и ведут на 4 см выше паховой связки, параллельно ей, через косые и поперечные мышцы до наружного края прям мышцы живота. Для обнажения таз отдела мочеточника применяют также доступ по Кейю. Мочевой пузырь опорожняют. Разрез проводят как при высоком сечении.

Шов мочеточника накладывают при его ранениях, в том числе случайн в ходе операции. После иссечения рубцового участка мочеточника его сшивают конец в конец. Для облегчения наложения шва и лучшего послед заживления в оба конца мочеточника предварительно вводят мочеточн катетер. Концы пересеч мочеточника сближают и сшивают над катетером редкими узловыми тонкими кетгут швами через адвентицию и мыш оболочку. При сшивании краев их только приводят в соприкосновение, чтобы не получить суживающего вала.

4. Трахеотомия нижняя. Набор инструментов и техника Трахеотомия

Виды трахеотомии: верхнюю – рассечение 2-3 колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю – на уровне 3-4 колец вскрытие участка трахеи, прикрытого перешейком этой железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной

Занимает большую часть средостения и содержит вилочковую железу, трахею с бифуркацией, крупные кровеносные сосуды.

Передний отдел средостения занимает вилочковая железа Расположена в верхнем межплевральном отделе переднего средостения, спереди примыкает к рукоятке грудины, позади нее -плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади – перикард. Снаружи фасциальный футляр железы связан с фасциальными влагалищами окружающих сосудов и перикардом. Кпереди расположены передние средостенные лимфатические узлы.

Околосердечная сумка (pericardium) Перикард – прочный мешок, содержащий сердце, восходящую часть аорты, лёгочный ствол до места её деления, устья полых и лёгочных вен. Синтопия: спереди – грудина, ребра и внутригрудная фасция; сзади – рыхлая клетчатка, пищевод и аорта; сверху – вилочковая железа; снизу – диафрагма и НПВ (впадает в ПП); с боков – листки медиастинальной плевры и диафрагмальный нерв.

Она состоит из поверхностного листка (перикард) и глубокого — висцерального (эпикард). Эпикард прочно приращен к сердечной мышце и сосудам, которые он облегчает. Полость сердечной сорочки содержит небольшое количество жидкости, имеет бухты или пазухи. Поперечная пазухаокружает начальные отделы дуги аорты, легочный ствол и предсердия. Наличие пазухи позволяет сзади обойти аорту и легочную артерию. Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) покрывает легочные вены, НПВ.Эта пазуха может быть местом скопления гноя, она трудна для дренирования. Передненижняя пазуха (sinus anterior inferior pericardii) расположена в месте перехода передней стенки перикарда в нижнюю. Этот синус является местом, где собирается наибольшее количество жидкости при выпотных перикардитах и крови — при ранениях.

Сердце (cor) - расположено в переднем средостении между листками медиастинальной плевры в полости перикарда. Две трети сердца расположено слева от срединной линии, одна треть – справа. Положение сердца: позади нижней половины грудины в треугольном пространстве (треугольник безопасности Войнич-Сяновского) от II до VI ребра. При ранении сердца в границах треугольника безопасности пневмоторакс не возникает. При ранении сердца спереди наружных отделов может быть повреждена и паренхима лёгкого. Сзади к сердцу прилежат пищевод с блуждающими нервами, грудная часть аорты, непарная и парная вены и грудной проток. С боков – лёгкие, сверху – крупные сосуды и вилочковая железа, внизу

– сухожильный центр диафрагмы.

ВПВ образуется из слияния правой и левой плечеголовных вен ( образуются при слиянии внутренней яремной и подключичной вен). ВПВ проходит вдоль правого края грудины и на уровне III ребра впадает в правое предсердие

Нижняя полая вена (НПВ) прободает диафрагму и проникает в полость перикарда и впадает в нижний отдел правого предсердия.

Восходящая часть аорты (длина 5-6 см, в перикардиальном мешке) – на уровне III межреберья. Впереди – лёгочный ствол и правое ушко, сзади – правая ветвь ЛА и правый главный бронх.

Дуга аорты – уровень II грудино-рёберного сустава до тела IV грудного позвонка. Сзади – трахея, пищевод, грудной проток и левый возвратный нерв. Сверху – левая плечеголовная вена. Снизу – бифуркация лёгочного ствола и левый главный бронх. Спереди – левый блуждающий нерв.

Грудная часть – от IV до X-XII грудных позвонков. Спереди: корень левого легкого. Слева и сзади – v.hemiazygos, справа - конечный отдел пищевода, грудной проток, парная и непарная вены - (связывают НПВ и ВПВ – кава-кавальные и воротную вену - порто-кавальные анастомозы). Трахея и главные бронхи( бифуркация трахеи на уровне IV – VI грудных позвонков) Синтопия: спереди - на уровне I ребра левая плечеголовная вена; снизу – дуга аорты, ветви блуждающего нерва и симпатический ствол; позади – пищевод; справа – ВПВ и

дуга непарной вены; слева – левая общая сонная и левая подключичная артерии, левый гортанный нерв.

3. Анатомо-хирургическое обоснование операций на мочевом пузыре.

Пункция мочевого пузыря. Показания: задержка мочи при невозможности произвести катетеризацию. Положение больного на спине, производят обработку кожи и бритье волос над лобком. Обезболивание-местная ифильтрац анастезия 0,25-0,5% раствором новокаина. Вместе проекции растянутого моч пузыря надлобков симфизом по сред линии производят пункцию моч пузыря иглой диаметром 1,2-1,5 мм с резин трубкой, надетый на павильон иглы. После опорожнения пузыря иглу удаляют.

Пункция троакаром. Производят обезболивание в месте пункции. Надлобков симфизом по сред линии остроконечн скальпелем производят прокол кожи. Через прокол вводят минитроакар и делают прокол брюшн стенки и моч пузыря. Стилет удаляют. К павильону гильзы троакара подсоед трубку для отвода мочи, после опорож пузыря и его промывания дезинфиц раствором, гильзы удаляют. На ранку наклад шов и повязку.

4.Коникотомия..Коникотомия является более безопасной операцией по сравнению с трахеотомией, так как место прокола легко определяется и является малососудистой зоной. Для выполнения коникотомии необходимо определить щитовидный хрящ, соскользнув с которого по срединной линии вниз оказываемся в углублении между щитовидным и перстневидным хрящами. Захватив пальцами левой руки щитовидный хрящ правой рукой берем скальпель за лезвие в 2-х см от его острия и производим одномоментно прокол кожи и конической связки. Для обеспечения доступа воздуха вставляем в разрез полую трубку или тупой конец скальпеля и поворачиваем его на 90 градусов.

БИЛЕТ № 20 1. Частота повреждений нервов в связи с особенностями их топографии. Виды операций на

магистральных нервах. Принципы нейроррафии.

Наиболее часто повреждался лучевой нерв, второе место занимали ранения седалищного нерва, затем — локтевого, малоберцового и срединного нервов. Такая частота повреждений обусловлена анатомическим расположением нерва, который располагается на наружной поверхности, находясь непосредственно на кости и может быть травмирован как костными отломками непосредственно при травме, так и впоследствии (сдавление отеком или гематомой, сдавление костной мозолью).

Повреждение нервных стволов конечностей – одна из наиболее частых причин тяжелых расстройств оп-двиг аппарата,приводящих к стойкому нарушению функций конечностей. Лечение затруднено, т.к. после травмы развиваются дегенеративные изменения нервных волокон, затрудняющие возможность срастания отрезков нерва. Основная цель – сближение отрезков нерва и создание условий для регенерации.

Шов нерва (нейроррафия) – различают по показаниям и условиям выполнения: - первичный (выполняемый при первичной хирургической обработке раны); - вторичный (ранний – до 2-3 мес. после заживления, поздний – после 3 мес.) шов. Требованиями к шву нерва являются: 1) идеальное сопоставление концов ствола нерва без смещения по оси и по плоскости, без сдавления и деформации, без интерпозиции окружающих тканей, с герметичным ушиванием эпиневрия; 2) наложение швов на здоровые участки ствола нерва с оптимальными показателями электропроводимости и сопротивляемости тканей.3) атравматичность операции (щадящее обращение с нервным стволом при выделении нерва и наложении шва, атравматические иглы и микрохирур-гический инструментарий, полное

отсутствие натяжения шва). Для удовлетворения названным требованиям прибегают: 1) к выделению нерва из борозд, каналов и межмышечных промежутков на значительном протяжении (позволяет «удлинить» нерв на 2-3 см); 2) к перемещению нервов в соседние мышечно-фасциальные ложа (позволяет удлинить нерв на 5-7 см); 3) к резекции кости (позволяет удлинить нерв на 8-10 см); 4) к выделению нерва из рубцовой ткани (невролизу) с резекцией его травмированных и рубцово измененных участков. Если при определении показаний и условий выполненияшва нет уверенности в удовлетворении названных требований, наложение первичного шва не рекомендуется, лучше прибегнуть к выполнению вторичного раннего шва. Доступ к нервным стволам обычно такой же, как и к

сосудам, у которых нервы расположены (плечевое сплетение – подключичная, подмышечная артерии; срединный, локтевой нервы – плечевая артерия; бедренный нерв – бедренная артерия; большеберцовый нерв, общий малоберцовый нерв – подколенная, задняя большеберцовая артерии). Прямой доступ к лучевому и седалищному нервам осуществляют разрезами по их проекционным линиям. Лучевой нерв обнажают в верхней и средней трети задней области плеча в плечемышечном канале между длинной и медиальной, а ниже – наружной головками трехглавой мышцы плеча. Седалищный нерв обнажают в ягодичной области и задней мышечной борозде, отводя двуглавую мышцу бедра кнаружи, полусухожильную и полуперепончатую – кнутри.

2.Топографическая анатомия заднего средостения. Способы дренирования. mediastinum posterius, ограничено спереди бифуркацией трахеи, бронхоперикардиальной мембраной и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков, покрытых предпозвоночной фасцией. В заднем средостении расположены нисходящая аорта и пищевод, непарная и полунепарная вены, симпатические стволы, внутренностные нервы, блуждающие нервы, грудной проток и лимфатические узлы.В настоящее время известны несколько способов дренирования заднего средостения: а) через задний внеплевральный доступ со стороны спины на уровне корня легкого по И.И.Насилову; б) через шейный доступ продольным разрезом по внутреннему краю кивательной мышцы с формированием канала между сосудами, трахеей, щитовидной железой и пищеводом вниз до места скопления, гноя и введения, туда дренажной трубки для - его отсасывания;в) через плевральную полость путем широкой передне-боковой торакотомии в VII межреберье по В.Д.Добромыслову; г) через брюшную полость верхне-срединным лапаратомным разрезом по Б.С. Розанову; д) чрезпищеводным доступом с введением дренажа в заднее средостение через ложный ход в месте перфорации стенки пищевода или ее разрез на уровне гнойника, выполненный через тубус эзофагоскопа Мезлина по A. Seiffert

3.Анатомо-хирургическое обоснование доступов к верхнему этажу брюшной полости.

Доступы к органам живота Разрезы брюшной стенки:продольные: срединная лапаротомия:верхняя срединная ( выше пупка);нижняя срединная (ниже пупка);тотальная (полная) от мечевидного отростка до лобка)с обходом пупка слева (справа проходит пупочная вена);Послойно вскрывают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию,белую линию, париетальную брюшину Косые разрезы - по линии направления сокращения косых мышц живота Доступ : к печени, желчному пузырю, селезенке, черв. отростку и др. Поперечные разрезы - для обнажение желчевыводящих путей, привратника, желудка, селезенки, ПОК (не пересекать поперечную мышцу)Комбинированная лапаротомия – сочетание продольной лапаротомии с поперечным и косым разрезом Торакофреноабдоминальный доступ (Куино, Петровского) – от нижнего угла правой лопатки по 7 межреберью до пупка или с его окаймлением справаТораколапаротомия – вскрытие грудной клетки и брюшной полости для доступа к пищеводу, желудку, ВПВ и др.) Торакотомия в 7 межреберье + лапаротомия от реберной дуги до белой

линии.Параректальный доступ – разрез параллельно латеральному краю прямой мышцы живота;Трансректальный доступ – через толщу прямой мышцы над серединой ее вершины.Парамедианный доступ – над медиальным краем влагалища прямой мышцы (выше или ниже пупка);

4. Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому

Голова повернута в противоположную сторону. На уровне подъязычной кости по середине заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вводят по пальцу левой руки иглу шприца кверху и кнутри, ориентируя конец ее на передний край позвоночника. Из иглы не должна поступать кровь, что служит признаком правильного направления прокола. Затем шприцем очень медленно во избежание развития шока вводят от 40 до 60 см3 0,25% раствора новокаина.

После блокады тяжело раненые значительно легче переносят оперативные вмешательства связанные со вскрытием полости плевры.

БИЛЕТ № 21 1. Принципы операций на периферических нервах: невротомия, невролиз,

нейроррафия, пластика.

нейроррафию (шов нерва) и нейропластику (реконстрктивно-пластические операции). Невротомия – пересечению нервов. Данная операция выпоняется при спастических параличах мышц, при каузалгиях, а также с целью снижения кислотопродуцирующей функции желудка при язвенной болезни 12-перстной кишки (ваготомия). Шов нерва (нейроррафия) – различают по показаниям и условиям выполнения: - первичный (выполняемый при первичной хирургической обработке раны); - вторичный (ранний – до 2- 3 мес. после заживления, поздний – после 3 мес.) шов. Требованиями к шву нерва являются: 1) идеальное сопоставление концов ствола нерва без смещения по оси и по плоскости, без сдавления и деформации, без интерпозиции окружающих тканей, с герметичным ушиванием эпиневрия; 2) наложение швов на здоровые участки ствола нерва

соптимальными показателями электропроводимости и сопротивляемости тканей.3) атравматичность операции (щадящее обращение с нервным стволом при выделении нерва и наложении шва, атравматические иглы и микрохирур-гический инструментарий, полное отсутствие натяжения шва). Для удовлетворения названным требованиям прибегают: 1) к выделению нерва из борозд, каналов и межмышечных промежутков на значительном протяжении (позволяет «удлинить» нерв на 2-3 см); 2) к перемещению нервов в соседние мышечно-фасциальные ложа (позволяет удлинить нерв на 5-7 см); 3) к резекции кости (позволяет удлинить нерв на 8-10 см); 4) к выделению нерва из рубцовой ткани (невролизу)

срезекцией его травмированных и рубцово измененных участков. Если при определении показаний и условий выполненияшва нет уверенности в удовлетворении названных требований, наложение первичного шва не рекомендуется, лучше прибегнуть к выполнению вторичного раннего шва. Доступ к нервным стволам обычно такой же, как и к

сосудам, у которых нервы расположены (плечевое сплетение – подключичная, подмышечная артерии; срединный, локтевой нервы – плечевая артерия; бедренный нерв – бедренная артерия; болыпеберцовый нерв, общий малоберцовый нерв – подколенная, задняя большеберцовая артерии). Прямой доступ к лучевому и седалищному нервам осуществляют разрезами по их проекционным линиям. Лучевой нерв обнажают в верхней и средней трети задней области плеча в плечемышечном канале между длинной и медиальной, а ниже – наружной головками трехглавой мышцы плеча. Седалищный нерв обнажают в ягодичной области и задней мышечной борозде, отводя двуглавую мышцу бедра кнаружи, полусухожильную и полуперепончатую – кнутри. Невролиз – освобождение нерва из рубцовой ткани, например, при рубцевании гематомы (при переломах плечевой, лучевой,

костей голени и др.) или при выполнении вторичного шва нерва после ранения Операция заключается в бережном и тщательном иссечении всех рубцов, сдавливающих нерв и проникающих в его ствол. Для иссечения рубцов внутри ствола нерва прибегают к так называемому внутреннему невролизу, когда, под оптическим увеличением микроскопа, рассекают эпиневрий и рассекают рубцы между нервными пучками. Если рубцовые изменения захватили нервный ствол и произвести внутриствольный невролиз невозможно, выполняют резекцию пораженного участка его или резекцию так называемой невромы – утолщение проксимального конца нерва за счет разрастания в нем осевых цилиндров. Затем выполняют шов нерва. Если шов выполнить невозможно, прибегают к реконструктивнопластическим вмешательствам. Нейропластика выполняется рядом способов: - пластика нерва пучком отрезков кожных нервов, например, подкожного нерва; - пластика более функционально значимых нервов трансплантатами из менее значимых. Например, при повреждении на плече, в локтевой области или на предплечье срединного и локтевого нервов, участок локтевого используют для восстановления срединного нерва; - соединение швом центрального конца менее функционально значимогонерва с периферическим концом более значимого (сшивание подъязычного или добавочного нерва с лицевым).

2. Анатомо-хирургическое обоснование доступов к органам грудной полости: сердцу, легкому, пищеводу.

Все доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы: внеплевралъные и чреспле-вральные. При выполнении внеплевральных доступов обнажение анатомических образований средостения происходит без разгерметизации плевральных полостей. Возможность выполнения этих доступов определяется положением и соотношением передних и задних границ плевры.При чресплевральных доступах происходит вскрытие одной или двух (при так называемых чрездвупле-вральных доступах) плевральных полостей. Чреспле-вральные доступы могут быть использованы для операций как на органах средостения, так и на легких.Для выполнения продольной стернотомии разрез кожи производят по срединной линии над грудиной, начиная на 2–3 см выше рукоятки грудины и заканчивая на 3–4 см ниже мечевидного отростка. Затем рассекают надкостницу грудины и смещают ее на 2–3 мм в стороны от линии разреза распатором. В нижнем отделе раны на протяжении нескольких сантиметров рассекают белую линию живота и тупым путем (пальцем, тампоном) формируют туннель между задней поверхностью грудины и стернальной частью диафрагмы. Защищая подлежащие ткани лопаткой Буяльского (или другим способом), выполняют продольную стер-нотомию. Края широко разводят в стороны винтовым ранорасширителем, стараясь при этом не повредить медиастинальную плевру. После окончания операции сопоставляют края грудины и скрепляют их специальными скобками или прочными швами.Переднебоковой разрез на уровне пятого или четвертого межреберья. Это один из наиболее часто применяемых, «стандартных» доступов. Разрез начинают от парастернальной линии и, продолжая его вдоль межреберья, доводят до задней подмышечной линии. После рассечения поверхностных слоев грудной стенки раздвигают края раны крючками и обнажают межреберные мышцы и соответствующие ребра, после чего приступают к рассечению межреберных мышц и плевры.При боковом доступе грудную полость вскрывают по ходу V–VI ребер от паравертебральной до срединно-ключичной линии.Для выполнения заднебокового доступа. разрез мягких тканей начинают на уровне остистого отростка III–V грудного позвонка и продолжают по параверте-бральной линии до уровня угла лопатки (VII–VIII ребра). Обогнув угол лопатки снизу, проводят разрез по ходу VI ребра до передней подмышечной линии. Последовательно рассекают все ткани до ребер. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе резецированного ребра. Для расширения оперативного доступа нередко прибегают к резекции шеек двух смежных ребер.Поперечная стернотомия используется в случаях необходимости широкого обнажения

не только органов, но и сосудов средостения и близлежащих областей. Разрез производится по четвертому межребе-рью от средней подмышечной линии с одной стороны, через грудину, до средней подмышечной линии противоположной стороны.

3. Анатомо-хирургическое обоснование дренирования клетчаточных пространств таза.

Для доступа к подбрюшинным клетчаточным пространствам таза со стороны брюшной стенки можно проводить разрезы:1) в надлобковой области – к предпузырному пространству;2) над паховой связкой – к паравезикальному пространству, к параметрию.Промежностные доступы могут быть выполнены с помощью разрезов: по нижнему краю лобковых и седалищных костей; через центр промежности кпереди от анального отверстия; по промежностно—бедренной складки; позади анального отверстия.Третий этаж таза заключен между листком тазовой фасции, покрывающей сверху диафрагму таза, и кожными покровами. Он содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки, проходящие через тазовое дно, а также большое количество жировой клетчатки. Наиболее важной является клетчатка седалищно— прямокишечной ямки.Топографически нижний отдел таза соответствует области промежности, границами которой спереди являются лонные и седалищные кости; с боков – седалищные бугры и крестцово—бугровые связки; сзади – копчик и крестец. Линией, соединяющей седалищные бугры, область промежности разделяется на передний отдел – мочеполовой треугольник и задний – анальный треугольник. В анальном отделе промежности находится мощная мышца, поднимающая задний проход и более поверхностно расположенный наружный сфинктер заднего проходаБоковыми стенками ямки являются: латерально—внутренняя запирательная мышца с покрывающей ее фасцией; медиально— нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, волокна которой идут сверху вниз и снаружи внутрь по направлению к заднему проходу. Клетчатка седалищно— прямокишечной ямки является продолжением подкожно—жирового слоя.Воспаление околопрямокишечной клетчатки, являющейся частью клетчатки седалищно— прямокишечной ямки, называется парапроктитом.По локализации различают следующие виды парапроктитов: подкожный подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный. При парапроктитах показано оперативное вмешательство. Разрезы для дренирования выполняются в зависимости от локализации гнойника.Низко расположенные подслизистые парапроктиты могут быть вскрыты через стенку прямой кишки. При подкожных парапроктитах рекомендуется дугообразный разрез, окаймляющий наружный сфинктер заднего прохода, иногда делают продольный разрез между анальным отверстием и копчиком по средней линии промежности (при абсцессах позади прямокишечной клетчатки).Для дренирования глубоко расположенных гнойников седалищно—прямокишечной ямки делают разрез вдоль ветви седалищной кости и проникают в глубину по наружной стенке ямки.При необходимости дренирования пельвиоректального пространства из указанного доступа расслаивают волокна мышцы, поднимающей задний проход, и вводят в гнойную полость толстую дренажную трубку. Пельвиоректальное клетчаточное пространство может быть дренировано также со стороны передней брюшной стенки разрезом над паховой связкой. Реже для дренирования седалищно—прямокишечной ямки выполняется доступ со стороны бедра через запирательное отверстие. Для этого больной укладывается на край стола в положение для промежностных операций. Бедро отводится кнаружи и кверху до напряжения тонкой мышцы. Отступя от паховой складки вниз на 2 см, по краю этой мышцы проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7–8 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки тонкая мышца отводится кверху. Прилежащая короткая приводящая мышца отводится также кверху. Большая приводящая мышца отодвигается книзу. Наружная запирательная мышца расслаивается тупым способом и раздвигается в стороны, мышца рассекается у нижневнутреннего края запирательного отверстия. После опорожнения

гнойника в седалищно—прямокишечную ямку вводится эластичная трубка с боковыми отверстиями.

4 Пункция перикарда Пункция перикарда может выполняться с диагностической и лечебной целью при тампонаде сердца и выпотных перикардитах. Оптимальным местом для забора жидкости служит передненижний синус перикарда, а наиболее безопасными точками для пункции - точки Ларрея и Морфана.

Пункция перикарда по Морфану - по срединной линии под мечевидным отростком грудины.Пункция перикарда по Ларрею - в вершине угла между левой реберной дугой и основанием мечевидного отростка.

БИЛЕТ № 22 1. Современные принципы и техника первичной хирургической обработки

огнестрельных ран конечностей.

•Наличие дефекта кожи и тканей – раневой канал;

•Зона посттравматического некроза тканей;

•Зона сотрясения, коммоции или вторичного некроза;

•Микробное загрязнение;

•Наличие в ране инородных тел.

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны представляет собой сложную операцию, производящуюся с целью предупреждения инфекционных осложнений путем иссечения всех мертвых и омертвевших тканей. Для того, чтобы провести полноценную ПХО огнестрельной раны, необходимо выполнить следующие требования: 1) полное обезболивание; 2) полное обескровливание; 3) операция с участием ассистента. Принципы первичной хирургической обработки:ПХО показана при всех случайных ранах, поскольку они всегда инфицированы; Необходимы качественное иссечение нежизнеспособных краев раны; Все омертвевшие ткани и инородные тела должны быть удалены из раны.Правила первичной хирургической обработки:Тщательное выполнение анестезии;Бережное отношение к тканям;Немедленный тщательный гемостаз;Применение хороших хирургических инструментов и шовного материала;Создание условий для

оптимального дренирования раневого канала и межтканевых «карманов»Техника первичной хирургической обработки: Рассечение тканей по ходу сосудисто-нервных пучков (продольно оси). В области суставов разрезы в косом или поперечном направлении;Ширина иссечения кожи 2-3 мм, а длина разреза фасции на 1-2 см больше разреза кожи;Иссечение мышц, имеющих серовато-бурый цвет, не кровоточащих, с нарушенной сократительной функцией;В конце операции – инфильтрация раны растворами антибиотиков, активное дренирование через отдельный разрез, редкие швы. Тампонирование раны

– это временный прием, применяемый только при противопоказаниях к зашиванию раны. Временное тампонирование раны производится для того, чтобы: 1) удержать рану открытой, 2) обеспечить отсасывание и отток раневого отделяемого, 3) создать в ране некоторую антисептическую среду.Первичный отсроченный шов накладывается если на 3-6 сутки после хирургической обработки а) уменьшается или спадает отек, стенки раны не поменяли окраски;б) края раны активно кровоточат;в) в ране нет гноя и некротических тканей.

Ранний вторичный шов накладывается на 14-18 сутки с момента ранения, когда в ране уже имеется свежая грануляционная ткань. Поздний вторичный шов накладывают в случаях, когда долгое время после ранения не удается закрыть рану швами.

2. Анатомо-хирургическое обоснование операций на легком: пульмонэктомия, типичная и атипичная резекция легкого.

Показания к пульмонэктомии: злокачественные новообразования, тяжелые формы туберкулеза лег­ких и бронхоэктатической болезни.

Выполняют переднелатеральную или заднелатеральную торакотомию. Освобождают легкое от межплевральных сращений. Рассекают средостенную плевру, оголяют компоненты корня легкого. Изолированно обрабатывают легочные сосуды и бронхи, начиная с легочной артерии. При этом следует придерживаться золотого правила Овергольта: обнажение сосуда начинается с доступной поверхности, затем выделяют латеральные поверхности и наконец

— глубокую область сосуда.

Чтобы перевязать сосуд, под нею пододвигают зажим Федорова, протягивают и завязывают центральную лигатуру. На 2 см ниже накладывают вторую лигатуру (периферическую), между центральной и периферической накладывают третью (прошивную) лигатуру, между которыми пересекают легочные сосуды. Перевязывают бронхиальную артерию, потом выделяют бронхи. На сегмент бронха, который необходимо выделить, накладывают зажим Федорова так, чтобы длина его культи составляла не более 5—7 мм. При пересечении бронха следят за тем, чтобы длина обеих его губ была одинаковой. Культю бронха закрывают с помощью бронхосшивающего аппарата. Если он отсутствует, на культю накладывается ряд матрацных сквозных швов по методу Ринхоффа. Проверяют герметичность бронхиальной культи теплым изотоническим раствором натрия хлорида, который наливают в плевральную полость. Отсутствие пузырьков во время раздувания бронхиальной культи с помощью наркозного аппарата свидетельствует о ее герметичности. В конце пульмонэктомии плевральную полость дренируют через дополнительный прокол грудной стенки в восьмом или девятом межреберье на уровне средней подмышечной линии. Рану грудной стенки послойно зашивают.

Различают типичные и атипичные резекции легких. К типичным относят удаление доли легкого (лобэктомию), удаление двух долей правого легкого (билобэктомию), удаление одного или более сегментов доли (сегментэктомию). Выделяют также полисегментарные резекции, т. е. удаление сегментов различных долей. К типичным следует отнести и так называемые комбинированные резекции легкого, например удаление доли и одного-двух сегментов соседней доли легкого.Перечисленные операции выполняются как по неотложным показаниям (легочные кровотечения различной этиологии, травмы легкого и пр.), так и в плановом порядке (хронические неспецифические заболевания легких, опухоли, туберкулез и др.).Все резекции легких проводят под многокомпонентным интратрахеальным наркозом. Среди оперативных доступов широко используются переднебоковая торакотомия, боковая торакотомия и (редко) задний доступ, что связано с его значительной травматичностью.Типичные резекции выполняются с обязательной раздельной обработкой элементов корня легкого — артерии, вены и бронха. Они перевязываются одной или двумя лигатурами. Крупные артериальные стволы (долевые артерии) дополнительно прошиваются.Существует много способов обработки культи бронха, но чаще используется прошивание бронхосшивающим аппаратом с наложением дополнительных швов. При формировании культи бронха следует соблюдать следующие условия: культя должна быть максимально короткой, она не должна излишне травмироваться и скелетироваться, и после закрытия культи необходимо осуществлять контроль на аэростаз.

Атипичные (или краевые) резекции легкого выполняются с использованием сшивающих аппаратов или зажимов. Показания к ним в последние годы ограничены — они применяются у лиц с неясным диагнозом при диссеминированных процессах, при доброкачественных периферических опухолях, ограниченном пневмосклерозе, туберкулемах и др. В последнее время при изолированной туберкулеме без обсеменения, доброкачественной опухоли допустимо прецизионное удаление пораженного участка легкого («вылущивание»).Во время операции большое значение придается тщательному гемостазу и аэростазу. При образовании