3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Расписанные билеты ОХиТА

операция по ограничению подвижности в суставе при его патологической подвижности. Например, при параличе малоберцовых мышц выполняют артрориз стопы в голеностопном суставе (по Мовшовичу), соединяя вне полости сустава пяточный бугор с большеберцовой костью посредством костного штифта.

2. Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения коронарной недостаточноности.

Внеорганные артерии сердца: - отходят от восходящей части аорты

•правая коронарная артерия - залегает в венечной борозде (ветви - правая огибающая артерия, задняя межжелудочковая)

•левая - залегает в межжелудочковой борозде (левая краевая, левая огибающая, передня межжелудочковая)

Коронарная недостаточность - состояние, когда нарушается приток крови по коронарным артериям к сердцу в следствии их сужения, что приводит к ишемии миокарда, стенокардии, повышается риск инфаркта миокарда. Для лечения производят операцию аортокоронарного шунтирования.

Суть: соединение пораженной коронарной артерии ниже места сужения с восходящей аортой с помощью сосудистого трансплантата (подкожная вена ноги, лучевая артерия, внутренняя грудная) Операцию проводят под общим многокомпонентным обезболиванием Доступ:срединная продольной стернотомии в условиях экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии с активным дренированием полости левого желудочка. Шунтированию могут подлежать правая коронарная, передняя межжелудочковая, левая огибающая артерии, а также их наиболее крупные ветви. Одновременно шунтируют до четырех коронарных артерий.

При АКШ используют так называемые «свободные» кондуиты (из большой подкожной вены, лучевой артерии или внутригрудной артерией) дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный – с восходящей аортой.

3. Анатомо-хирургическое обоснование резекции желудка: методы, их сравнительная оценки.

Резекцией желудка называют операцию, при которой удаляется значительная часть желудка, после чего восстанавливается непрерывность пищеварительного тракта.

по Бильрот I — формирование анастомоза между культей желудка и 12-перстной кишкой по типу «конец-в-конец».

Преимущества метода:

•Сохранение анатомо-физиологического пути пищи;

•Адекватная резервуарная функция культи желудка;

•Отсутствие прямого контакта слизистой оболочки желудка со слизистой оболочкой тощей кишки, что полностью исключает образование пептических язв соустья.

•Техническая простота и быстрота выполнения операции Недостатки: возможность прорезывания швов из-за натяжени; я иногда невозможность выполнения, т.к. желудок и 12 п.к. располагается забрюшинно.

по Бильрот II - наложение широкого анастомоза между культей желудка и начальной частью тощей кишки по типу «конец-в-бок». Применяется обычно в случае невозможности создать гастроэнтероанастомоз предыдущим способом.

по Ру - ушивание проксимального конца двенадцатиперстной кишки, рассечение тощей кишки с формированием анастомоза между культей желудка и дистальным концом тощей кишки. Проксимальный конец тощей кишки (с двенадцатиперстной кишкой) при этом

соединяется (конец-в-бок) со стенкой тощей кишки ниже места гастроеюнального анастомоза. Этот способ обеспечивает профилактику дуоденогастрального рефлюкса.

4. Шов Шмидена

является сквозным непрерывным вворачивающим швом, при котором вкол иглы выполняется всегда со стороны слизистой изнутри – кнаружи с выколом со стороны серозного слоя. Как однорядный шов обычно не накладывается, а дополняется для обеспечения асептичности швом Ламбера.

БИЛЕТ № 29

1.Анатомо-хирургическое обоснование пункции, артротомии плечевого сустава.

Артротомия плечевого сустава с целью дренирования полости выполняется межмышечным передним доступом в дельтовидно-грудной борозде. Латеральную подкожную вену оставляют у большой грудной мышцы, сместив дельтовидную мышцу латерально, капсулу сустава рассекают (по зонду) через влагалище длинной головки двуглавой мышцы плеча. С этой целью может быть использован латеральный чрезмышечный (по ходу пучков дельтовидной мышцы) доступ. При операции на суставных концах используют задний лоскутный доступ, при котором разрез ведут по ости лопатки и вниз вдоль заднего края дельтовидной мышцы. Указанную мышцу в виде лоскута смещают вниз и кпереди, долотом резецируют часть большого бугорка плеча вместе с мышцами и смещают кзади, освобождая капсулу сустава, которую широко вскрывают поперечным разрезом.

Пункцию плечевого сустава возможно проводить из трех точек: передней, наружной и задней. Спереди в подключичной ямке определяют клювовидный отросток лопатки и под него вводят иглу по направлению кзади на глубину 3-5 см. Снаружи вкол иглы производят под акромиальным отростком в направлении снаружи внутрь и книзу. Сзади иглу вкалывают в ямку в месте пересечения основания акромиального отростка лопатки с задним краем дельтовидной мышцы в направлении снизу вверх и кпереди на глубину 4-5 см, нацеливая на клювовидный отросток

2.Оперативное лечение приобретенных пороков сердца.

При приобретенных пороках сердца, таких как стеноз и недостаточность клапана, а особенно при сочетании их друг с другом, нередко приходится прибегать к хирургическому вмешательству. К видам операций относятся: пластические, при которых видоизменяется форма больного сегмента сердца. При приобретенных заболеваниях делают и клапансохраняющие операции – это такая разновидность хирургического вмешательства, когда клапаны возможно сохранить. Иногда клапан уже не в состоянии выполнять свою работу нормально, в таких случаях приходится ставить искусственный клапан, который может быть как совершенно синтетическим, так и выполненным из биологических материалов. Клапанные протезы делят на две основные группы – механические и биологические.Механические клапаны начали активно применять в начале 60-х годов. Они прошли длительную эволюцию от шариковых до двустворчатых, постоянно совершенствуясь. Главным недостатком механических протезов является ежедневный пожизненный приём антикоагулянтов. Тромбогенность обусловлена тем, что искусственный клапан является инородным телом по отношению к тканям человеческого организмаБиологические клапаны были разработаны в 70-х годах. Они изготавливаются из различных тканей животных или человека (клапанов сердца, перикарда). Биологические протезы в точности повторяют структуру естественного клапана и состоят из створок и различных по жесткости каркасов. При использовании биологического клапана нет необходимости в постоянном приёме антикоагулянтов, так как биологические клапаны являются менее тромбогенными

3.Анатомо-хирургическое обоснование операций при прободной язве желудка и 12-

перстной кишки.Прободна́я я́зва (перфоративная) — это возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость.Хирургическое лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки может быть радикальным и паллиативным.Радикальным способом лечения прободной язвы является резекция желудка.Из паллиативных способов в настоящее время обычно применяют ушивание прободной язвы. Изредка производят ушивание язвы с наложением гастроэнтероанастомоза и тампонаду прободной язвы сальником.Первичная резекция при прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки показана у больных молодого и среднего возраста с длительным язвенным анамнезом, если с момента прободения прошло не более 6—8 часовБрюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Излившееся желудочное содержимое удаляют марлевыми салфетками или аспиратором. Затем приступают к осмотру желудка и двенадцатиперстной кишки. Обнаружив место прободения, область расположения язвы ограничивают марлевыми салфетками. Перфорационное отверстие зашивают рядом серозно-мышечных швовВо избежание сужения просвета пилорического отдела желудка или двенадцатиперстной кишки следует ушивать прободное отверстие так, чтобы линия швов располагалась поперечно по отношению к оси органа. При завязывании швов края язвы инвагинируют. Если имеется возможность, то накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. К ушитой язве подвязывают или подшивают сальник на ножкеЗакончив ушивание язвы, брюшную полость тщательно осушивают марлевыми салфетками, удаляют излившееся желудочное содержимое и вводят антибиотики. Рану передней брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

4.Кисетный шов

Непрерывный простой серозно-мышечный кисетный шов применяют для погружения культи тонкой и 12-перстной кишки, червеобразного отростка и т.д. Шов накладывают круглой изогнутой иглой вокруг культи, захватывая серозную и мышечную оболочки, затем пинцетом культю погружают в центр и завязывают его.

БИЛЕТ № 30 1. Анатомо-хирургическое обоснование операций на коленном суставе (пункция,

артротомия, резекция, артропластика, артродез).

Пункция коленного сустава осуществляется в его передней области у середины латерального или медиального края надколенника. Иглу сперва проводят спереди назад, затем – во фронтальной плоскости. Пункцию верхнего заворота или наднадколенниковой сумки выполняют у основания надколенника.Артротомия(вскрытие сустава) коленного сустава для дренирования его полости выполняется из двух парапателлярных разрезов, проведенных вертикально сбоку от краев надколенника, начиная на 3 см выше основания надколенника и до уровня бугристости большеберцовой кости. По Войно-Ясенецкому дренажные трубки в полость сустава не вводят, а складки синовиальной оболочки сшивают с кожей. Из этих же разрезов может быть выполнено сшивание или резекция менисков при их разрывах или отрывах. Доступ к суставным концам осуществляют лоскутным разрезом по Текстору: дугообразный разрез располагают над обоими надмыщелками бедра и над бугристостью большеберцовой кости. Связку надколенника пересекают, надколенник включают в лоскут мягких тканей, который смещают кверху, широко обнажая мыщелки сустава. Резекция( частичное или полное удаление пораженных патологическим процессом суставных поверхностей костей с синовиальной оболочкой)Подковообразный разрез мягк тканей, выпуклостью книзу, соединяют задние поверхности обоих мыщелков беда, разрез ниже большеберцовой буг-ти. Пересекают надколенниковую связку, вскрывают

полость сустава, пересекают боковые и крестообразные связки. Пилой удаляют суставную поверхность надколенника. Максимально сгибают коленный сустав и удаляют сумку сустава и верхний заворот. Распил мыщелков бедра, придавая мыщелкам выпуклую форму. Спил суставнго конца большеберцовой кости. Концы костей сближают и фиксируют узловыми кетгутовыми швами. Надколенник укладывают на линию соприкосновения двух костей. Накладывают гипсовую повязку.

Артропластика (восстановление подвижности сустава) - Выполняют разрез кожи над пораженным суставом. Мышцы тупо раздвигают, при необходимости рассекают. 1 Вскрывают полость сустава. 2. Удаляются составные части сустава - головка бедренной кости и внутренняя поверхность - воронка. 3. Вставляются протезы, заменяющие суставные поверхности, которые фиксируют клеем и/или металлическими шурупами. 4. Возвращают сустав в исходное положение

Артродез (хир вм-во направленное на создание неподвижности с-ва) – дугообразный разрез, выпуклостью обращенной вниз, начиная от заднего края одного мыщелка бедра через большеберцовую бугристось к заднему краю другого мыщелка. Рассекают надколенниковую связку и вскрывают сустав. Лоскут мягк тк с надколенником отсоединяют кверху и пересекают боковые и крестообразные связки. Сбивают хрящ с небольшим слоем кости с мыщелков бедра и большеберц и надколенника. Кости сопостовляют, надколенник укладывают в углубление на пер пов-ти бедр и большеберц костей. Связку надколенника подшивают к большеберц бугристости, рану зашивают послойно и наглухо. На 4 мес в положении легкого сгибания в кол с-ве накладывают гипс повязку.

2.Анатомо-хирургическое обоснование катетеризации правых отделов сердца.

Иглой Seldinger производится чрезкожная пункция бедренной вены, а затем через иглу вводится гибкий проводник в нижнюю полую вену, после чего игла удаляется.

Вслед за этим на проводник одевается сердечный катетер, который после удаления проводника через нижнюю полую вену вводится в правое предсердие. Катетер из правого предсердия через отверстие трехстворчатого клапана можно ввести в правый желудочек и далее через отверстие клапана легочной артерии в артерию или какую-либо из ее ветвей. При остановке катетера в какой-либо из мелких ветвей легочной артерии она находится в т. н. положении задержки. В этом положении катетером, по сути дела, определяется давление не в правых отделах сердца, а в расположенном напротив левом предсердии, и при отсасывании через катетер мы получаем артериальную кровь. При нормальных условиях из всех правых отделов сердца через сердечный катетер поступает венозная кровь.

При помощи сердечного катетера можно производить различные исследования. Телевизионная камера позволяет проследить путь катетера. Так, например, при дефекте межпредсердной перегородки катетер из правого предсердия может легко проникнуть в левое предсердие и оттуда в какую-либо из легочных вен. Соединив наружный конец катетера с электроманометром, можно достаточно точно регистрировать показатели систолического и диастолического, а также т. н. среднего давления в камерах сердца. Можно производить и оксиметрические исследования отсасываемой через сердечный катетер крови и определять насыщение крови кислородом.

3.Органосохраняющие операции при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Локальное иссечение язвы. Данная операция не решает проблемы работы всего желудка, а является лишь удалением следствия, что в будущем может привести к повторному изъязвлению оставшейся части желудка. В области шва часто формируется грубая рубцовая деформация, которая нарушает опорожнение желудка. У таких пациентов в некоторых случаях приходится делать повторную операцию. Операция пилоропластики использовалась при локализации язвы в выходном отделе желудка (антральный, препилорический и пилорический отдел), когда в результате рубцового процесса у пациента

развивался стеноз, в связи с этим желудок резко перерастягивался и его содержимое разъедало стенки желудка, вызывала воспаление. Для ликвидации этого состояния рассекали привратник, чтобы пища надолго не задерживалась в желудке. Но в настоящее время эта операция используется только в качестве дополнительного компонента во время оперативного вмешательства по поводу язвенной болезни. Операция ваготомии заключалась в пересечении веточек блуждающего нерва, в связи с чем нарушалась секреция желудочного содержимого, падала его кислотность. Но эта операция впоследующим способствовала нарушению обменных процессов не только в стенке желудка, но и соседних органах. Создание желудочно-кишечных анастомозов – гастроэнтеростомия и гастроэнтероанастомоз. Цель этих операций – более быстрое опорожнение желудка, а также частичная нейтрализация желудочного содержимого забрасываемым из кишечника щелочным пищеварительным соком. В половине случаев эти операции приносили не только значительное улучшение самочувствия, но и приводили к полному выздоровлению пациентов, особенно при стенозе выходного отдела желудка вследствие его рубцовоязвенной деформации. Но в некоторых случаях состояние пациента ухудшалось, так как при этой операции не устранялись причины возникновения язвенной болезни, а лишь устранялись последствия. Кроме того, язвы вновь рецидивировали или развивался язвенный анастомозит, что только усугубляло состояние пациента. Резекция желудка оказалась одним из наиболее успешных (в 90% случаев) типов операции, так как при этом не только уменьшалась повышенная секреция в желудке, но и устранялась сама язва, что приводило к излечению пациентов, несмотря на то, что сама по себе операция резекции – достаточно травматична и после нее все-таки возникают пострезекционные синдромы.

4. Ушивание прободной язвы желудка

Перфоративная язва пилорического отдела ушивается в поперечном направлении для профилактики стенозирования.

Перфоративная язва в области тела и дна желудка может ушиваться как в поперечном, так и в продольном направлении. Ушивание производят наложением двухрядного шва Альберта или швом Шмидена со швом Ламбера. При перфоративной язве малого размера можно наложить два полукисетных шва.

По специальным показаниям применяют тампонаду перфоративного отверстия сальником (метод Опеля-Поликарпова).

БИЛЕТ № 31 1. Анатомо-хирургическое обоснование операций при бедренной грыже.

Бедренная грыжа – состояние, при котором органы брюшной полости (кишечник, большой сальник) выходят за пределы передней брюшной стенки через бедренный канал. Бедренная грыжа проявляется опухолевидным выпячиванием и болью в области бедра (особенно при физическом напряжении). Бедренный канал: спереди – серповидный край широкой фасции; сзади и изнутри – гребешковая фасция; снаружи – влагалище бедренной вены.Внутренняя треть сос лакуны, соответствует промежутку между беренной веной и лакурной связкой носит название бедр кольца

Операции при бедренных грыжах: 1.Бедренный способ (Бассини) – удаление грыжевого

мешка и закрытие грыжеых ворот производят со стороны нар отверстия бедр каналаПервый этап.1. Косой/вертикальный разрез кожи, начинается на 2 см выше пах складки, ведут на 6-8 см вниз медиально от проекционной линии бедр сосудов. (л/у и vsaphenamagna обходят)

2.Ниже паховой связки обнажают расширенную периферическую часть грыжевого мешка

3.Обнажают грыжевой мешок, выделют тупым путем вплоть до шейки

4.Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают.

5.Осмотр мешка и вправление содержимого

6.Проверяют, не входит ли в состав мед. ст грыжевого мешка моч пузырь

7.зашивают мешок на уровне шейки шелковой нитью, завязывают надв стороны и отсекают

1см дистальнее места перевязки.

8.Нити отрезают, культю вправляют в отверстие бедр канала.

Второй этап – закрытие грыжевых ворот

9.оттягивают паховую связку кверху и с латеральной стороны обнажают бедренную вену 10. двумя швами соединяют паховую связку с лонной связкой

Узлы завязывают после наложения 2х швов.

2. Паховый способ Руджи – Парлавеччо – удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот со стороны внутреннего отверстия бедренного канала, через вскрытый паховый канал.

1)разрез кожи параллельно и выше паховой складки

2)рассекают переднюю стенку пах канала

3)семенной канатик выделяют и оттягивают

4)разрезают заднюю стенку пахового канала и проникают в предбрюшинное пространство

5)находят шейку грыжевого мешка перед его вступлением во внутренннее отверстие бедренного канала,

6)из бедренного каналов рану вытягивают грыжевой мешок, вскрывают, осматривают, перевязывают, удаляют.

7)освобождают край паховой связки, лонную связку, лакурную связку, изолируют бедренную вену.

8)когда внутреннее отверстие бедренного канала становится отчетливо видно, производят его закрытие путем соединения паховой и лонной связки двумя шелковыми швами (ру) Или подшиванием к лонной связке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (Парл)

9)ушивание пахового канала, наложение кожных швов.

Способ Парлавеччо лучше, тк закрывается не только внутреннее отверстие бедренного канала, но и паховый промежуток, т.е. устраняется возможность образования паховой грыжи

При способе Руджи подшивание паховой связки к лонной увеличивает высоту пахового промежутка

3. Предбрюшинный способ

При паховых и бедренных грыжах Поперечный разрез надлобковой области 6-8 см; находим бедренный кольцо и латеральные

и мед паховые ямки – предбрюшинное пространство. В кольцо и ямки вставляем сетчатые протезы и их подшиваем 1-2 мя швами.

2. Способы оперативного лечения рака молочной железы.

Существует два типа хирургических вмешательств: 1) Секторальная резекция молочной железы. Чаще всего выполняется как диагностическая операция со срочным гистологическим исследованием препарата. Секторальная резекция предшествует радикальной мастэктомии, либо является лечебной операцией при доброкачественных опухолях. Для лечения рака молочной железы сочетается с удалением подмышечных лимфатических узлов и обязательным проведением послеоперационной лучевой терапии. 2)

Радикальная мастэктомия (по Холстеду-Майеру) Наиболее распространенная хирургическая операция до конца 80-х годов при раке молочной железы. Операция

заключается в удалении молочной железы с большой и малой грудной мышцей, фасциями, подкожной жировой клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной области. 3) Модифицированная радикальная мастэктомия Основное эффективное хирургическое вмешательство, которое используется в настоящее время. • по Пейти –Дайсену сохраняется большая грудная мышца (но удаляется малая грудная мышца);

• по Мадден – не удаляется большая и малая грудная мышца.

3. Анатомо-хирургическое обоснование операций на внепеченочных желчных протоках.

Для доступа к внепеченочным Ж. п. применяют различные разрезы: косые в правом подреберье, продольные (в т.ч. верхнесрединный), поперечные, угловые. Наиболее распространены косые подреберные разрезы справа. Операции на Ж. п. производят для удаления из их просвета конкрементов (холедохолитотомия), по поводу опухолей (резекция протоков), в случае повреждения Ж. п. (шов протока) и для восстановления оттока желчи — билиодигестивные анастомозы: например анастомоз общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой (холедоходуоденостомия) или тощей кишкой (холедохоеюностомия). После удаления конкрементов холедохотомическое отверстие ушивают и дренируют общий Ж. п. через культю пузырного протока или оставляют в его просвете Т-образный дренаж, который удаляют спустя 14—16 дней. Выписывают больных после операции на 15—20-й день.

4.ушивание раны тонкой кишки

При ушивании точечных ран применяют кисетный серозно-мышечный или Z-образный шов.

При ушивании продольной раны не более 1,5-2,0 см сначала накладывают 2 узловых шва на каждый край по середине раны и переводят ее в поперечную, а затем накладывают шов Альберта.

При длине раны более 2 см. ее ушивают двухрядным швом без перевода в поперечную. Первый ряд – сквозной непрерывный вворачивающий шов (шов Шмидена); второй ряд – серозно-мышечный шов (шов Ламбера).

БИЛЕТ № 32 1. Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения варикозного расширения

подкожных вен нижних конечностей. Методы, техника.

Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь) — расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока. Пусковым механизмом в развитии варикозной болезни считается нарушение нормальной работы венозных клапанов с возникновением обратного тока (рефлюкса) крови. Ведущим признаком варикозной болезни является расширение подкожных вен, из-за которого болезнь и получила своё название. Варикозное расширение вен, как правило, появляется в молодом возрасте, у женщин – во время или после беременности.больных беспокоят чувство тяжести и повышенной утомляемости в ногах, распирание, жжение и иногда ночные судороги в икроножных мышцых Операции при варикозной болезни вен. Целью операции является удаление патологически

измененного ствола большой подкожной вены, чтобы устранить венозный застой и восстановить нарушенную трофику тканей. Показания – большие вен узлы, вызывающие боли и отеки, образование трофических язв на голени и повторные кровотечения. Противопоказание – наличие тромбоза глубоких вен. «Маршевая проба» - наложение жгута ниже колена, сдавливающего только поверхностные вены. Если хотьюа или приседание вызывает опорожнение набухших поверхностных вен, это свидетельствует о достаточной проходимости глубоких вен.

Радикальные (венэктомия):

-по Маделунгу – разрез проводят на мед поверхности верхней трети бедра по ходу v.saphenamagna до уровня внутреннего мыщелка бедра. Вену обнажают в глубоком слое п/к кл-ки и пересекают ее между двумя лигатурами. Таким же образом перевязывают дистальный конец вены и удаляют ее на всем протяжении раны вместе с расположенными по ходу вены узлами. Для гемостаза в рану вводят тампон смоченный в горячем физ р-ре. Для удаления узлов на голени вторым разрезом ниже коленного сустава по внутренней лодыжке, обнажают в.сафена.магна. Перевязывают основной ствол вены и боковые ветви. Ножницами купера исссекают вместе с жировой кл-кой и поверхностной фасцией узлы и боковые ветви вены.

-по Бэбкоку – удаление бедренного отрезка в.сафена магна через два небольших разреза: 1- у места впадения ее в бедр вену, 2 – выше коленного сустава; Вверху вену перевязывают и пересекают. Затем в просвет вены сверху вставляют гибкий зонд с пуговкой и проводят его доуровня нижнего разреза; здесь пересекают вену, закрепляют лигатурой на пуговчатом зонде и вытягивают весь отрезок вены через верхний разрез.

-по Клаппу – Соколову – чрескожная перевязка вен. При рассыпном типе строения

в.сафена магна на голени – узлы разбросаны в разных участках, нет показаний для удаления вены.

Сбоку от варик узла, на расстоянии 1см от него иглой с ниткой прокалывают кожу, проводят ее под веной и выкладывают на таком же расстоянии с др стороны вены. Через кожу выкола нитку проводят в обратном направлении, теперь над веной, и выводят наружу через точку вкола. Т. Обр. вен узел охватывается петлей и завязывается хир узлом. В зависимости от кол-ва узлов накладывают несколько таких улов на расстоянии 2-3 см. Конечность на 5 дней укладывают в гипсовую лонгету, через 9 дней снимают узлы.

Этот метод недостаточно эффективен. Используется как дополнительный к другим оперативным методам.

2. Мастит: топографо-анатомическая классификация и методы оперативного лечения.

Мастит-воспаление молочной железы. У женщин, главным образом первородящих, наблюдается в период кормления ребёнка, однако может развиться и перед родами, а также вне зависимости отбеременности и родов, реже встречается у девушек и даже у мужчин.

Различают послеродовой или лактационный мастит (у кормящих матерей) и фиброзно-

кистозный мастит (не связан с кормлением грудью). Особую форму мастита представляет так называемая грудница новорождённых — нагрубание у новорождённого молочных желёз (независимо от пола младенца), связанное с переходом лактогенных гормонов из крови матери. Основные причины — застой молока, плохое

опорожнение железы при кормлении, трещины соска. Признаками мастита являются уплотнение (нагрубание) железы, покраснение кожи, распирающая боль, повышение температуры.

При выполнении разрезов при маститах необходимо приделживаться следующих правил:

-длина в два раза больше глубины;

-необходимотсь контрапертуры;

-тщательная ревизия раны с вскрытием карманов и затеков.

При итрамаммарных (в паренхиме мол железы) абсцессах гнойник вскрывают над местом уплотнения радиальным разрезом длиной 6-7 см. После пальцевого разрушения перегородок гнойных полостей удаляют некротизированные ткани, полость гнойника промывают растворами антисептиков и дренируют.

При ретрамаммарных (позади мол ж-зы) гнойниках производят дугообразный разрез по нижней переходной складке молочной железы, после отслаивания железы радиальными

разрезами удаляют некротизированные стенки, полость гнойника дренируют через дополнительный разрез.

3. Холецистэктомия: сравнительная оценка методов и возможные осложнения. Холецистэктомия -операция по удалению желчного пузыря. Выполняется при - холецистите (воспалении желчного пузыря) и его разновидностях.Показанием к операции

является подтвержденный диагноз калькулезного холецистита. При открытом способе вмешательства выполняется разрез 15-30 см под правой реберной дугой или по срединной линии живота от грудины до пупка. Желчный пузырь выделяется из толщи жировых тканей, спаек и т.п., лигатурой (нитью) перевязываются или металлическими клипсами клипируются (пережимаются) кровеносные сосуды и желчные протоки, подходящие к пузырю. Жел пуз отсоединяется от печени и удаляется. Ложе печени для остановки кровотечения ушивается кетгутом или применяются другие методы - коагуляция, ультразвук, лазер. Операционная рана ушивается шовным материалом.

При лапароскопическом способе выполнения вмешательства суть его остается той же: накладываются титановые клипсы на сосуды и проток, ведущие к пузырю, последний отделяется от печени и извлекается из брюшной полости. Ложе печени обрабатывается коагуляцией, лазером или ультразвуком. Брюшная стенка в ее верхнем отделе и в области пупка прокалывается четырьмя (реже, тремя) троакарами - два диаметром 5 мм и два - 10 мм. Через один троакар вводится лапароскоп с видеокамерой для наблюдения на экране монитора за ходом операции, через три других - лапароскопические зажимы, ножницы, клип-аппликатор (инструмент для наложения клипс).Отсеченный от печени пузырь извлекается через один из троакаров. Если пузырь больше диаметра этого троакара (10 мм) то либо первоначально отсасывается его содержимое, по очереди вынимаются желчные камни, и тогда он извлекается в спавшемся состоянии, либо инструментами незначительно (на 1-2 см) расширяется отверстие в брюшной стенке. Троакарные раны 5 мм заклеивают пластырем, 10 мм - ушивают рассасывающимися нитями, швы не снимают. Существует также еще более косметичная методика - микро-лапароскопия. При ней применяются инструменты и лапароскоп диаметром 2 мм и тогда на коже остаются точечные, практически незаметные рубцы, а пузырь извлекается через единственный 10 мм троакар, введенный через пупок. Рубец в пупке также практически незаметен.

4. ушивание раны толстой кишки

Ушивание толстой кишки производится в случаях повреждения, при ранах небольших и средних размеров. Небольшие единичные колотые раны толстой кишки и тазовой части прямой, покрытых висцеральной брюшиной, подлежат ушиванию. Их можно зашить кисетным швом, но в отличие от ран тонкой кишки — с последующим наложением двух рядов серозно-мышечных швов. Большие по размерам раны толстой кишки требуют ушивания трехрядным швом в поперечном к оси кишки направлении: первый ряд — непрерывный вворачивающий кетгутовый шов через все слои, затем, после смены салфеток, инструментов и перчаток, накладываются второй и третий ряды серозно-мышечных швов. Линию шва целесообразно, кроме того, перитонизировать (сальником на ножке, жировыми подвесками, париетальной брюшиной).

БИЛЕТ № 33 1. Ампутации и реампутации конечностей. Показания, способы, техника.

Ампутация (лат. amputatio) — усечение дистально расположенной части органа в результате травмы или хирургической операции. Наиболее часто термин употребляется в

значении «ампутация конечности» — усечение её на протяжении кости (или нескольких костей) в отличие от экзартикуляции (вычленения на уровне сустава).

По времени выполненияПервичные (в порядке первичной хирургической обработки)(Ранние Поздние), Вторичные (по поводу осложнений), Повторные (реампутации)

По способу усечения мягких тканей

•Круговые — применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций:

•Гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации.

•Одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения — такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации.

•Двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость.

•Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Два последних способа ампутации позволяют укрыть опил кости мягкими тканями, образующими «конус».

•Эллипсовидные

•Лоскутные — обычно производятся на голени и предплечье.

•Однолоскутные

•Двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)

Моменты оперативного приема

•Выкраивание кожно-подкожно-апоневротических лоскутов;

•Рассечение мышц ножом (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается основной сосудисто-нервный пучок);

•Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным способом);

•Перепиливание кости (под ретрактором, опил без острых краев, аккуратный, чуть округлый);

•Обработка костного опила. При ампутациях голени необходимо срубить бугристость большеберцовой кости. При ампутации с пересечением непарных костей малоберцовая кость перепиливается выше большеберцовой, лучевая выше локтевой из-за неравномерного роста;

•Обработка нерва (находят по проекционной линии, выделяется из окружающих тканей, аккуратно как можно выше туго, но не грубо перевязывается кетгутовой лигатурой, выше лигатуры вводится новокаин 0,5-1 % 2-3 мл, только затем 95 % спирт, после чего кончик отсекается ниже лигатуры лезвием бритвы);

•Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц (не сокращаются, цвета варёного мяса), на голени всегда — камбаловидной мышцы, гемостаз прошивными лигатурами;