3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Грудь топка
.pdfВ диафрагме есть участки треугольной формы, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки диафрагмальной и внутрибрюшной фасций.
Эти участки - «слабые места» диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.
●Спереди такие участки находятся между грудинной и рёберной частями диафрагмы. Они называются грудинорёберными треугольниками или треугольниками Морганьи (Morgagni).
●Левый из них называют также щелью Ларрё, по способу которого здесь производят пункцию перикарда при перикардите.
●Между рёберной частью диафрагмы, наружной границей её поясничной части и верхним краем XII ребра с каждой стороны образуется поясничнорёберный треугольник Бохдалека
Отверстия диафрагмы:
●отверстие нижней полой вены
●аортальное отверстие. Через него проходят аорта и позади неё грудной (лимфатический) проток.
●пищеводное отверстие.
Пищевод+блуждающий нерв.
Мышечные пучки диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют подобие мышечного сфинктера пищевода. Тем не менее иногда через пищеводное отверстие в заднее средостение выходят диафрагмальные грыжи (внутренние грыжи; обычно их содержимым является кардиальная часть желудка).
Одним из симптомов диафрагмальной грыжи может быть иррадиация боли в левое плечо, усиливающаяся в положении больного на спине. Иррадиация боли объясняется связью ветвей диафрагмального нерва с n. intercostobrachialis и далее с нервами медиального пучка плечевого сплетения (n. cutaneus brachii medialis, n. cutaneus antebrachii medialis, n. ulnaris).
Топография межреберий
●В промежутках между рёбрами расположены наружные и внутренние межрёберные мышцы, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.
●Наружные межрёберные мышцы идут от нижнего края рёбер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра.
●На уровне рёберных хрящей наружные межрёберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межрёберной перепонкой, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.
●Глубже расположены внутренние межрёберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от рёберных углов внутренних межрёберных мышц уже нет, они заменены тонкими пучками внутренней межрёберной перепонки.
●Пространство между соседними рёбрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межрёберными мышцами, называется межреберьем.
●В нём расположены межрёберные сосуды и нерв: вена, ниже неё -
артерия, а ещё ниже - нерв (для простоты запоминания: Вена, Артерия, Нерв - ВАНя).
●Межрёберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costae, нижнего края вышележащего ребра
Кпереди от средней подмышечной линии межрёберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены рёбрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.
ВАЖНО!!!!!!!!! ЗАПОМНИ!!!!! ЗНАЙ!!!!!!!
Задние межрёберные артерии отходят от аорты, а передние - от внутренней грудной артерии.
Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов повреждённого сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межрёберные сосуды тесно связаны с надкостницей рёбер и фасциальными футлярами межрёберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.
Межрёберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны
грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межрёберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплевральной клетчаткой.
Это объясняет возможность вовлечения межрёберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры.
Нижние шесть межрёберных нервов иннервируют переднебоковую стенку живота.
межреберная
блокада
Местную анестезию межрёберных нервов в межреберьях производят при переломах рёбер, поскольку основное требование при лечении таких пострадавших - эффективное обезболивание.
Это необходимое условие даже при одиночных переломах, особенно у лиц, страдающих хроническим бронхитом.
Неустранённая боль и вследствие этого неэффективный кашель способны в очень короткие сроки осложнить течение травмы обострением гнойно-воспалительных процессов в бронхах и лёгких.
Анестетик вводят по паравертебральной линии как минимум в два межреберья( так как в данной области СНП идет по центру межреберья)
МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Молочная железа расположена в подкожном слое грудной клетки.
Она занимает промежуток между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне 3-6 рёбер, кпереди от большой грудной мышцы и частично передней зубчатой, покрытых собственной фасцией.
Форма и размеры железы у женщин связаны с половым развитием и индивидуальными особенностями.
СЛОИ
●Кожа тонкая, по отношению к железе малоподвижная. Сдвигается только вместе с железой.
●Подкожная жировая клетчатка пронизана соединительнотканными перемычками, связывающими кожу с капсулой железы, что и обусловливает малую подвижность кожи над железой. В области соска и околососкового кружка (ареолы) подкожной клетчатки нет.
●Молочная железа окружена капсулой, образованной расщеплением поверхностной фасции. Фасция между верхним краем железы и ключицей утолщена, в ней выделяют 1-3 связки, подвешивающие молочную железу, ligg. suspensoria mammaria
(Cooper).
●От фасциальной капсулы молочной железы в её толщу отходят многочисленные соединительнотканные отроги, которые окружают 15-20 долек собственно молочной железы, glandula mammaria, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2-3 мм. Протоки радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2-3, открываются на верхушке соска 8-15 точечными отверстиями.
ВАЖНО! Радиально идущие отроги между дольками способствуют отграничению гнойного экссудата при гнойновоспалительных процессах в железе (маститах).
●Позади капсулы молочной железы, между ней и собственной фасцией, покрывающей большую грудную мышцу (fascia pectoralis), располагается слой рыхлой клетчатки, которую называют ретромаммарной - обеспечивает подвижность железы.
ВАЖНО!!!!! В ней могут развиваться ретромаммарные флегмоны, чаще всего как осложнение гнойного мастита.
●Уменьшение подвижности может свидетельствовать о прорастании новообразования (опухоли) через капсулу железы, далее через клетчатку в фасцию большой грудной мышцы.