3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Грудь топка

Лечение медиастинитов

Переднее средостение:

1.дренирование претрахеального пространства

операция: надгрудинная шейная медиастинотомия по В.И. Разумовскому.

положение больноговерхняя часть туловища опущена.

доступпоперечный разрез над вырезкой грудины.

оперативный прием: Рассекаем слои послойно( кожа,пжк, пов.фасции шеи, подкожной мышцы, собственной фасции шеи, надгрудинного межапоневротического клетчаточного простраснтва, Тупо проникаем в клетчаку. Удаляем гной+дренаж.

2.Дренирование предперикардиального пространства

Операция: Парастернальная медиастинотомия по Маделунгу

Доступ: справа по краю грудины

Прием:Рассекают кожу, клетчатку большую грудную мышцу. Резецируют хрящи 3, 4 и 5 ребер. Поднимают грудину, тупо пальцем проникают в загрудинное пространство. Обеспечивают эвакуацию гноя и ставят дренаж.

Заднее средостение

Если воспалительный процесс до 4-го грудного позвонка, то производим Боковую шейную медиастинотомию по В.И.Разумовскому.

●Пациент лежит на спине, с валиком под плечами и головой, которая повернута в противоположную сторону.

●Выполняем разрез вдоль внутреннего края левой кивательной мышцы

●(ГКС она же) , от середины ее до вырезки грудины. Далее послойно рассекаем ткани. СНП отводим кнаружи , предгортанные мышцы и ЩЖ+трахеюкнутри.

●Расслаиваем клетчатку , тупо ( тупым способом - пальцами или тупферами, а не инструментом) продвигаемся по пищеводу до гнойника. Выпускаем гной, моем перекисью и ставим дренаж.

Если процесс ниже 4-го грудного позвонка, то выполняем Дорсальную медиастинотомию по Насилову.

●Пациент лежит на животе.

●Выполняем доступ:разрез на спине в виде створки, основание которой обращено к позвоночнику ( длина до 15 см).

●Выполняем поднадкостничную резекцию 3-5 ребра на протяжении 7 см.

●Тупым способом проникаем в заднее средостение между плеврой и телом позвонка.

●Вскрываем гнойник, выпускаем гной, моем и ставим дренаж.

●На кожу накладываем отдельно узловые швы.

Резекция ребра

Резекция ребра – удаление части ребра.

Классификация:

1)поднадкостничная - с целью доступа к полости плевры и органам грудной полости

2)чрезнадкостничная /тотальная/ для костной пластики Показания: остеомиелит ребра, опухоли

ребра, туберкулез ребра или доступ к органам ( например,нефрэктомия).

Резекция ребра ( техника для дренирования плевральной полости при эмпиеме )

●Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностных мышц длиной 8-10 см проводят над 8-9 ребром.

●При поднадкостничной резекции делают продольный разрез надкостницы по середине ребра длиной 4-5 см. Соответственно границам резекции делают два поперечных разреза.

●Все три разреза напоминают растянутую букву Н.

●Распатором Фарабефа отделяют надкостницу от передней поверхности до верхнего и нижнего краёв ребра.

●От задней поверхности ребра надкостницу отделяют распатором Дуайена

●Ребро перекусывают по краям освобождённого от надкостницы участка рёберными кусачками (ножницами). После этого задний листок надкостницы и париетальную плевру рассекают и производят эвакуацию гноя.

●В этом месте оставляют дренажную трубку.

ПХО проникающей раны грудной стенки

Проникающими ранами грудной стенки называют раны с повреждением париетальной плевры

Эти ранения сопровождаются пневмотораксом (проникновением в полость плевры атмосферного воздуха, сдавливающего лёгкое).

Пневмоторакс может быть

●открытым - с прямым сообщением полости плевры с внешней средой;

●закрытым - с попаданием воздуха в полость плевры в момент самого ранения, которое далее оказалось закрытым;

●клапанным - при поступлении воздуха в полость плевры через раневой канал или повреждённое лёгкое без выхода обратно.

Почти всегда пневмоторакс сопровождается гемотораксом - излитием крови в плевральную полость.

Кроме обычных целей первичной хирургической обработки, при проникающих ранениях грудной клетки нужно обеспечить герметизацию раны. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов.