4 курс / Общая токсикология (доп.) / Радиационная_онкология_Организация,_тактика,_пути_развития

желудка. Если опухоль находится в теле желудка, единственный способ хирургического лечения - гастрэктомия. При раке верхней трети желудка операцией выбора является субтотальная проксимальная резекция.

Адекватное проведение операции по поводу рака желудка требует от хирурга также учета размеров опухоли. Многие онкологи в настоящее время вместо афоризма Н.Н. Петрова (1958): „Маленькая опухоль - большая операция, большая опухоль – никакой операции", придерживаются мнения Е.Л. Березова (1946) " Малая опухоль большая операция, большая опухоль - еще большая операция. " В тех случаях, когда опухоль занимает не более верхней или нижней трети желудка, возможно выполнение субтотальной резекции желудка. При размере опухоли больше одной анатомической зоны трудно соблюсти границы, продиктованные онкологической целесообразностью и чаще всего приходится прибегать к гастрэктомии.

Объем хирургического вмешательства определяется также характером роста опухоли. Линия резекции должна проходить за пределами внутристеночного распространения патологического очага. Экзофитные раки (30%) растут в просвет желудка, имеют четкие границы, причем, макроскопическая граница опухоли почти совпадает с микроскопической, распространяясь за видимые границы опухоли в пределах 1-2 см. Эндофитные формы рака (10%) инфильтрируют стенку желудка, вовлекая в процесс все слои, долго не повреждая поверхность слизистой оболочки. От видимой границы опухоли при микроскопическом исследовании раковые клетки определяются на расстоянии 5-7 см. Чаще всего встречаются смешанные формы рака (60%), сочетающие в себе экзофитный и инфильтрирующий рост, четких границ не имеют и распространяются от видимой границы на 5-7 см..

Часть авторов считают, что при инфильтративных и смешанных опухолях, независимо от локализации и размеров первичного очага, требуется гастрэктомия. Литературные данные последних лет опровергают это мнение. В.П. Летягин (1980), проанализировав отдаленные результаты хирургического лечения 1335 больных с инфильтративным раком желудка, доказал, что выполнение гастрэктомии при локализации опухоли в нижней или верхней трети желудка нецелесообразно, поскольку это не приводит к улучшению отдаленных результатов.

Исходя из вышеизложенного, линия резекции желудка при операциях по поводу рака должна проходить при экзофитной форме роста опухоли на уровне 5 см от видимого края патологического очага, при инфильтративной – на 8 см..

От гистологического типа опухоли в значительной степени зависит способность ее к метастазированию. По данным В.В. Серова (1970) метастазы в лимфатических узлах при аденокарциноме обнаружены у 35,8°/о больных; при солидном раке - у 42,8%; при недифференцированном мелкоклеточном раке - у 55,4%: при слизистом раке - у 65,7%, таким образом получение морфологической верификации в дооперационном периоде также является важным фактором в выборе объема оперативных вмешательств. Дифференцированные формы рака позволяют выполнять резекции желудка, при низкодифференцированных опухолях большинство авторов склоняются к выполнению гастрэктомии.

Эффективность хирургического лечения рака желудка в основном зависит от стадии заболевания. Стадийность опухолевого поражения определяется тремя параметрами: глубиной инвазии опухоли (Т), наличием или отсутствием регионарных метастазов (N), наличием или отсутствием отдаленных метастазов

80

(М). Между ними имеется тесная взаимосвязь, поэтому целесообразно рассмотреть закономерности метастазирования рака желудка.

В зависимости от путей распространения выделяют следующие группы метастазов при раке желудка:

1)лимфогенные, наиболее важные в клиническом отношении и занимающие первое место по частоте;

2)гематогенные, обычно поражающие внутренние органы; через воротную вену опухолевые клетки попадают в печень, где они оседают, или, проникая через нижнюю полую вену попадают в общий кровоток и заносятся в различные органы и ткани (легкие, головной мозг, кости, почки): имплантационные, возникающие в результате контакта соседнего органа с опухолью или перемещения клеток

опухоли по брюшной полости.

Метастазирование при раке желудка по данным У.Т. Такулова (1972) изменяется по мере прогрессирования. Этапность метастазирования соответствует анатомической зональности, на определенной стадии опухолевой прогрессии присоединяется ретроградное распространение опухолевых клеток из-за блока естественных путей оттока лимфы с возникновением лимфатических коллатералей и лимфо-венозных анастомозов.

Группы лимфатических узлов участвующих в лимфооттоке из желудка в соответствии с классификацией Японского научно-исследовательского общества по изучению рака желудка. Главные правила изучения рака желудка в хирургии и патологии делятся на 16 групп.

Исходя из сказанного, задача хирургического лечения заключается не только в удалении опухоли с учетом ее внутристеночного распространения, но и в обязательном удалении лимфатических узлов как пораженных, так и тех, которые могут быть поражены опухолевым процессом.

В 1936 году К.П. Сапожников предложил принципы мобилизации желудка вместе со связочным аппаратом. Это послужило началом нового направления в хирургии рака желудка. Подходы к лимфадендиссекции до настоящего времени неоднозначны. Проблема этого вопроса связана с отношением к двум видам лимфатических узлов:

1.расположенным в связках желудка или непосредственно прилежащих к нему (1-7 группы узлов по указанной выше классификации);

2.внесвязочным, регионарным для желудка париетальным лимфатическим узлам (8-16 группы).

Гастрэктомия позволяет удалить в полном объеме связочные лимфатические узлы, при субтотальных резекциях римфаденэктомия остается неполной. Выделяют три степени радикальности лимфаденэктомии при операциях по поводу рака желудка: R-1, R-2, R-3. Вопрос о расширенной лимфаденэктомии решается неоднозначно. Часть авторов считает, что расширенная лимфаденэктомия должна выполняться только как лечебная манипуляция, в тех случаях, когда во время операции уже имеются метастазы. В работах последнего десятилетия отстаивается мнение о целесообразности профилактических лимфаденэктомии K.Daisure, О.Toshiro в 1994 году, проанализировав результаты 1499 операций по поводу рака на основании морфологического исследования установили, что точность клинической интраоперационной оценки состояния регионарных лимфатических узлов составляет всего 56,6°/о случаев. Наряду с этим, Donglass H.O. (1989) отмечает, что при выполнении R–2 профилактических лимфадендиссекции

81

субклинические метастазы при гистологическом исследовании после операции выявляются в 20-23% наблюдений. Изложенные факты свидетельствуют в пользу профилактических расширенных лимфадендиссекций. Часть хирургов включают в объем лимфадендиссекции при операциях по поводу рака верхней трети желудка выполнение спленэктомии.

Большинство онкологов сдержанно относятся к такому объему оперативных вмешательств. А.Г. Савиных писал, что "селезенка располагая антибластомными функциями способствует сопротивляемости организма злокачественному росту." Лурье А.С. (1971) считает профилактическую спленэктомию нецелесообразной, поскольку проведенные им исследования выявили, что при сохранении селезенки 5-ти летняя выживаемость составляет

31,1%, без нее - 22,7% .

Демин Е.В. (1979) оправдывает выполнение спленэктомии в тех случаях, когда имеются онкологические показания: прорастание опухоли или метастазы в селезенку, инфильтрация опухолью свода желудка, хвоста поджелудочной железы или метастазы в лимфатические узлы по ходу селезеночных сосудов.

Решение вопроса о необходимом и достаточном объеме лимфадендиссекции определяющем радикализм оперативных вмешательств, сопряжено с уровнем инвазии опухоли. Отчетливо выражена закономерность: чем глубже прорастает опухоль, тем вероятнее метастазирование. М.А. Зыбина (1968) отмечает, что при прорастании серозной оболочки в 60% случаев уже имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Таким образом, решение вопроса о выборе оптимального объема оперативного вмешательства при раке желудка, определяет прогноз хирургического лечения.

Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком желудка наиболее объективно характеризуют послеоперационные осложнения и летальность.

На современном этапе развития хирургии желудка уменьшение послеоперационных осложнений и летальности во многом зависит от методики операции. При дистальных субтотальных резекциях эти показатели значительно лучше, чем при гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Это обусловлено рядом причин, основными из которых многие авторы считают отсутствие серозного покрова на пищеводе и разнородность сшиваемых тканей. Для нивелирования этих негативных моментов изобретен ряд методик восстановления непрерывности пищеварительного тракта, позволяющих дополнительно укрыть линию сшивания тканей. Применение муфтообразных и инвагинационных анастомозов уменьшило количество несостоятельностей пищеводно-кишечных швов. Несмотря на это, непосредственные результаты гастрэктомии (ГЭ) оставляют желать лучшего. Отмечаются большие колебания в показателях послеоперационной летальности после выполнения ГЭ от 0 до 28,5% больных. Это лишний раз подтверждает, что непосредственные результаты оперативного лечения во многом зависят от квалификации хирургов, подбора больных и технического оснащения клиник.

Проксимальная субтотальная резекция желудка занимает промежуточное положение в показателях послеоперационной летальности, в среднем составляя 15,6°/о больных. В структуре послеоперационных осложнении первое место занимают гнойно-септические, самым опасным из которых является перитонит, так как летальность при его развитии достигает 61,2 - 90% больных (А.А.Клименков, 1984: В.И. Столяров, 1989), основной причиной его

82

возникновения служит несостоятельность швов пищеводно-кишечного и желудочно-кишечного анастомозов. И по этому показателю колебания между различными клиниками чрезвычайно велики: от 0,7 до 22,0% больных. При несостоятельности швов анастомоза летальность составляет 42 – 88%. К менее грозным осложнениям при операциях по поводу рака желудка относятся следующие: пневмония (0,5 - 30% больных), панкреатит (0,6 - 17,2°/о), панкреонекроз (0,6 - 2,9%), нагноение послеоперационной раны (7,4%), поддиафрагмальный абсцесс (0,6 - 5,0%), несостоятельность культи 12-перстной кишки (0,2 - 1,4%), кишечная непроходимость (0,6 - 1,8%), тромбоэмболии различной тяжести (до 55%), кровотечение (0,7%).

Как видно из представленного материала, операции по поводу рака желудка влекут за собой большое количество осложнений разнообразного характера. Это утяжеляет течение послеоперационного периода и достаточно часто приводит к летальным исходам.

Отдаленные результаты лечения зависят от стадии заболевания. При 1-11 стадии рака желудка выживаемость после хирургического лечения в среднем составляет 66,7 - 84,5% больных. При III стадии этот показатель снижается до

15-37%.

Впервые годы после операции больные умирают в результате рецидивов (50-60%) и регионарных метастазов (40-70%), то есть местного прогрессирования процесса. В 20-50% случаев локорегионарные рецидивы

болезни сочетаются с отдаленными метастазами. Достоверно изучить закономерности локализации возобновления опухолевого роста можно лишь на основании данных повторных операций и аутопсий. Клинически выявить рецидивы в ложе опухоли и лимфатических узлах достаточно сложно. Наиболее подробно эти вопросы отражены в зарубежной литературе. Данные отечественных авторов согласуются с приведенными в таблице. Д.А. Арапов (1962) на 203 вскрытия больных умерших в первые три года после хирургического лечения рака желудка, в 136 случаях (65%) выявил рецидив в культе желудка. А.М. Суслов (1961) на 153 аутопсиях обнаружил рецидив в ложе опухоли у 60% о погибших. Представленные результаты ставят под сомнение устоявшееся мнение о том, что основной причиной смерти больных после хирургического лечения являются отдаленные метастазы. Это раскрывает резервы возможного повышения эффективности лечения рака желудка путем дополнительного локо-регионарного воздействия на опухолевые клетки. Одним из методов такого воздействия является ионизирующее облучение.

Быстрое развитие клинической и экспериментальной онкологии в 60-80гг., радиобиологические исследования раскрывающие механизм регрессии опухоли под влиянием облучения и расширение познаний клинической дозиметрии, на сегодняшний день позволили говорить о презумпции лучевой терапии, то есть о том, что лучевая терапия эффективна в лечении больных с онкологической патологией и всегда должна применяться в терапии злокачественных новообразований, кроме тех случаев, где она противопоказана.

Сложности лучевой терапии рака желудка связаны не только с тем, что основной гистологический тип опухоли данной локализации - аденокарцинома, традиционно считается радиорезистентной, но и с топографо-анатомическими особенностями органа. Глубокое расположение желудка, его подвижность, близость органов с низкой толерантностью к лучевому воздействию (печень, поджелудочная железа, тонкий кишечник) усложняет проведение адекватной лучевой терапии.

83

Девитализационный эффект лучевой терапии базируется на теории преимущественного поражения опухолевой ткани по сравнению с нормальной. С одной стороны это обусловлено существующими различиями между нормальными и опухолевыми клетками (биохимические, антигенные), влияющими на их радиочувствительность. С другой стороны, что является наиболее важным, опухолевая ткань имеет меньшую репаративную способность, поскольку скорость размножения нормальных клеток соответствующей ткани больше, чем опухолевой.

Вышеизложенное объясняет существование терапевтического интервала, при достаточной широте которого возможна эффективная лучевая терапия злокачественных новообразований. Регрессия опухоли под влиянием лучевой терапии осуществляется вследствие непосредственной гибели наиболее радиочувствительных опухолевых клеток в результате нарушения центральных связей в молекуле ДНК. Такой механизм воздействия возможен для хорошо оксигенированных клеток, располагающихся по периферии опухоли, или только что вновь образовавшихся метастатических очагах. Гибель гипоксических клеток в основном наступает за счет нарушения процессов размножения и реакции со стороны окружающей нормальной ткани (пролиферация соединительной ткани стромы опухоли, сосудов). При изучении пострадиационного восстановления опухоли выявили, что повреждения хромосомных структур клетки имеют характер потенциальных повреждений, которые с течением времени способны восстанавливаться.

Сказанное послужило современным ученым А.С. Павлову (1980), Г.В. Голдобенко (1995), С.Л. Дарьяловой (1997), Г.В. Харченко (1993), А.В.Бойко (1995) основанием для вывода о том, что наиболее целесообразным представляется комбинированное лечение, лучевая терапия с последующей операцией. С одной стороны, основная масса опухоли удаляется до реализации пострадиационного восстановления, с другой - механическая травма усиливает выход генетических повреждений оставшихся опухолевых клеток. Это возможно в связи с тем, что они, не находясь под влиянием гомеостатического контроля организма, в связи с меньшими репаративными способностями более подвержены повреждающим воздействиям, чем здоровые ткани.

Р.А.Мельников (1983) выделил в биологическом обосновании для предоперационного облучения несколько аспектов:

1.Периферия опухоли интимно связана с кровеносным руслом и лучше снабжается кислородом, поэтому она более чувствительна к облучению, чем аноксическая центральная часть.

2.Ответ опухоли на облучение обратно пропорционален числу клеток. Мелкие скопления опухолевых клеток в лимфатических сосудах и небольшие лимфогенные метастазы могут быть девитализированы меньшими дозами, по сравнению с большими массами опухолей.

3.Облучение перед операцией может уменьшить диссеминацию

злокачественных клеток в операционном поле и их распространение в кровеносное русло.

И.В. Колядюк (1975), руководствуясь этими положениями, определила цели предоперационного облучения рака желудка:

1.Ликвидация внутристеночных опухолевых диссиминатов.

2.Уничтожение микрометастазов в регионарных лимфатических узлах.

3.Снижение биопотенциала опухоли.

4.Профилактика имплантационных метастазов.

84

Для достижения поставленных целей необходимо решать ряд задач, наиболее важной из которых является расширение границ терапевтического интервала. В лечении рака желудка эта проблема наиболее актуальна. В процессе планирования лучевой терапии уровень поглощенной очаговой дозы определяется не только степенью эрадикации клеток опухоли, но и толерантностью окружающих нормальных тканей. Толерантность тканей располагающихся рядом с желудком органов низкая, поэтому терапевтический интервал узкий.

Имеются два альтернативных подхода к расширению терапевтического интервала, основанных на особенностях метаболизма опухолей желудка. С одной стороны, они рассчитаны на преимущественную защиту нормальных тканей, с другой - на избирательное усиление радиочувствительности раковых клеток. Совершенствование схем облучения обладает разнонаправленным радиомодифицирующим эффектом. Поэтому до настоящего времени ведется поиск оптимальных режимов фракционирования, суммарных доз, выбор полей облучения и продолжительности предоперационного интервала, адекватных для предоперационной лучевой терапии в комбинированном лечении больных раком желудка.

История развития предоперационного облучения больных раком желудка начинается с 60-х годов. В то время предпринимались попытки добиться успеха, применяя классический способ дробления дозы, но из-за недостатков методики повышения эффективности лечения не произошло.

Продолжительность предоперационного облучения и двухнедельный предоперационный интервал увеличивает опасность метастазирования и возобновления опухолевого роста. За это время происходит репарация опухолевых клеток от сублетальных повреждений и начинаются процессы репопуляции опухолевой ткани, из-за чего теряется целесообразность предоперационной лучевой терапии. Положительным моментом применения предоперационного облучения по этой схеме явилось уменьшение опухолевой массы, позволяющее переводить нерезектабельные опухоли в резектабельные.

Использование концетрированного облучения при раке желудка, для которого характерна небольшая суммарная очаговая доза, подводимая к патологическому очагу в сжатые сроки укрупненными фракциями, позволило сократить предоперационный интервал до 1 - 2 суток и добиться увеличения радиопоражаемости опухоли в целом. Тем не менее, ряд авторов отмечает, что у 50-б0% больных в процессе лечения выражены лучевые реакции в виде тошноты, рвоты, появления слабости, головокружения. К концу курса снижается абсолютное и относительное количество лимфоцитов, ухудшаются показатели функционального состояния печени.

Схема динамического фракционирования дозы в лечении опухолей желудка впервые была применена и изучена в Московском научноисследовательском институте имени П.А.Герцена. Обоснованная радиобиологическими законами, эта методика более эффективная, чем классическое фракционирование, нивелирует недостатки ИКК, однако неоправданно отодвигает основной этап комбинированного лечения - хирургический, что является неблагоприятным моментом в связи с указанными выше закономерностями пострадиационного восстановления.

В 1995 году появилось сообщение о применении в комбинированном лечении рака желудка крупных фракций 7,5 Грей одномоментно, ежедневно, до СОД 22,5 Грей, но его использование по уже имеющимся результатам 2-х и 3-х

85

годичной выживаемости уступает предыдущим режимам фракционирования. Избирательным радиомодифицирующим методом, направленным на

противолучевую защиту нормальных тканей, является гипоксирадиотерапия (ГГС). Она основана на том, что гипоксические клетки опухоли адаптируются к недостатку кислорода, поэтому действие острой гипоксии сказывается на них в меньшей степени, чем на хорошо оксигенированных окружающих тканях. Эффект достигается путем вдыхания газовой смеси, содержащей 8-10% кислорода. При этом появляется возможность повысить дозу облучения на 2025%, но в связи с тем, что применение ГГС усложняет процедуру облучения, широкого применения метод пока не нашел.

Аномально высокая потенциальная способность опухолевых клеток к потреблению и метаболизированию глюкозы с образованием лактата, то есть к гликолизу использована для радиомодификации кратковременной гипергликемией. За счет гипоксического эффекта вследствие капилляростаза и увеличения вязкости крови осуществляется защита тканей во время облучения. После воздействия ионизирующего облучения этот же феномен помогает реализации сублетальных повреждений в опухолевых клетках - в летальные. Кроме того, происходит самоподкисление опухоли, что по мнению В.С. Шапота "...ставит опухоль в пессимальные условия, делает ее избирательно ранимой по отношению к любым повреждающим воздействиям." Методика широко изучается в эксперименте, но клинического применения при раке желудка пока не находит.

Для избирательного повышения радиочувствительности гипоксических клеток опухоли на сегодняшний день имеются несколько методик, наиболее известны из них две: гипербарическая оксигенация (ГБО) и применение химических электронакцепторных соединений в частности - метранидозола и мезонидозола (МЗ).

А.В. Бойко на съезде онкологов России (1995) отмечала, что К ГБО и электронакцепторным соединениям отношение в настоящее время, мягко говоря, прохладное". Объясняется это несколькими причинами. При ГБО - технической сложностью метода, невозможностью определить кислородный статус опухоли и его динамику в процессе вдыхания кислорода. МЗ очень токсичен, при небольших дозах сенсибилизирующий эффект мал, а внутриопухолевое введение резко ограничено локализацией желудка.

Последние годы особый интерес вызывают исследования по применению гипертермии. Повышение температуры в диапазоне 40-45С0 обладает собственным повреждающим действием на клеточном уровне. Более выраженному повреждению опухолевых клеток способствует низкий кровоток, сниженные значения РН в гипоксических зонах. Подавляя процессы репарации, гипертермия способствует выраженной сенсибилизации опухоли к лучевому воздействию. Терморадиотерапия с успехом используется при лечении меланом, рака прямой кишки, опухолей молочной железы, головы, шеи. Недостатком методики является ограниченность применения в связи с плохой переносимостью больными и необходимостью дополнительных материальных затрат для ее внедрения.

Оценивая опыт комбинированного лечения рака желудка с применением ионизирующего излучения, следует признать, что оптимизация схем предоперационного облучения является наиболее простым и общедоступным методом радиомодификации. Исходя из этого, одной из первостепенных задач клиницистов является его совершенствование, другой - внедрение

86

разработанных методик в практику большинства учреждений, занимающихся лечением этой патологии.

Последнее часто не удается из-за скептического отношения ряда онкологов к предоперационному облучению рака желудка, считающих, что ионизирующее излучение не может улучшить отдаленные результаты лечения. Кроме того, существует мнение о том, что предоперационное облучение неблагоприятно действует на непосредственные результаты оперативных вмешательств.

Поэтому, первым этапом в изучении методик лучевого лечения, применяемых в дооперационном периоде, является анализ послеоперационных осложнений и летальности. Существующая литература по комбинированному лечению рака желудка с использованием предоперационного облучения в основном касается двух режимов облучения: ИКК и СДФ.

Большинство авторов отмечают, что ионизирующее излучение не влияет на ход операции и послеоперационную летальность. В.С.Зуй (1993) приводит анализ этих показателей при нескольких вариантах предоперационного лечения, отмечая, что при ИКК осложнения составили 17,8% больных, а летальность 10%. При СДФ получены такие же результаты. После хирургического лечения без применения предоперационного облучения данные несколько хуже: 26% и 13,1% больных соответственно. Автор отмечает, что осложнения после при комбинированном лечении протекают не тяжелее, и поэтому соотношение показателей частоты летальности и осложнений остаются равнозначными при различных методах лечения. При ИКК, однако, в некоторых случаях ткани брюшной полости, особенно у стенки желудка, визуально и пальпаторно представлялись утолщенными, отечными. Иногда в отлогих местах отмечалось небольшое количество серозного экссудата. Хотя это и создавало некоторые трудности при мобилизации и резекции желудка, но не повлекло за собой увеличения послеоперационных у осложнений и летальности. Полученные В.С. Зуем результаты полностью согласуются с данными других авторов, которые представлены в таблице. Анализируя представленные результаты, действительно можно прийти к выводу о том, что лучевая терапия не влияет на развитие осложнений и не увеличивает летальность после хирургических вмешательств, поэтому может применяться в комбинированном лечении рака желудка. Достоверным критерием эффективности применяемого лечения онкологических больных служит их выживаемость. Наиболее часто рассматривается трех- и пятилетняя выживаемость, так как в первые годы этот показатель в основном связан с возникновением рецидивов и локо-регионарных метастазов. Смерть больных в последующие годы чаще свидетельствует о генерализации процесса в связи с возникновением отдаленных метастазов, хотя не редко имеется сочетание этих проявлений, так как они являются результатом развития единого опухолевого процесса. Имеющийся опыт этих работ свидетельствует о положительном эффекте предоперационной гамматерапии.

В стратифицированном исследовании В.Ю.Скоропада (1992), трехлетняя выживаемость у больных после комбинированного лечения с поражением слизистого и подслизистого слоев желудка (Т-1) составляла 92,3°/о, с поражением мышечного и субсерозного слоя (Т-2) - 80%, с пенетрацией серозной оболочки (Т-З) - 76,7%, при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы – 75%, при их отсутствии –84,0%.

М.И. Талаев (1995) при сравнительном анализе результатов хирургического лечения и лечения с использованием в дооперационном

87

периоде лучевого компонента в режиме ИКК выявил преимущества второго по показателям пяти и десятилетней выживаемости больных. Пять лет после хирургического лечения прожило 35%, в то время как после комбинированного - 57% больных. Десять лет выжили 27,3% и 43,6% больных соответственно. О.В. Локтионова (1995) отмечает увеличение показателя выживаемости при комбинированном методе анализируя его через три, пять и десять лет. Трехлетняя выживаемость больных в хирургической группе " составила 50,9% больных, в то время как при использовании предоперационного облучения - 58,8%. Пятилетний барьер пережили 39% больных после хирургического лечения и 51% после комбинированного. Десять лет прожили 28,8% больных, не подвергавшихся лучевой терапии, а использование ионизирующего облучения в дооперационном периоде увеличило этот показатель до 43,1%. В таблице 5 представлена трех и пятилетняя выживаемость больных раком желудка в зависимости от метода лечения. Изложенные данные показывают неоспоримое преимущество комбинированного лечения больных раком желудка с использованием предоперационного облучения перед хирургическим.

Итак, не увеличивая число послеоперационных осложнений и летальность, предоперационная лучевая терапия ведет к неуклонному улучшению отдаленных результатов лечения рака желудка.

Наряду с этим, совершенно очевидно, что проблема радиомодификации предоперационного облучения остается по литературным данным недостаточно изученной и, безусловно, актуальной. Решение этой проблемы путем оптимизации схем лучевой терапии является перспективным в плане повышения эффективности метода, и поиск здесь далек от окончания.

4.б. Методологические аспекты комбинированного лечения рака желудка.

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения рака желудка привели ученых к поиску других методов, которые смогли бы повысить эффективность лечения. Одним из них является лучевая терапия.

Исследования последних лет, направленные на развитие и усовершенствование предоперационной лучевой терапии неоспоримо доказали целесообразность и преимущества комбинированного метода лечения, включающего данный компонент.

Вместе с тем, до недавнего времени лучевая терапия в лечении рака желудка не имела признания и широкого применения из-за радиорезистентности аденогенных опухолей желудка. Результаты лучевой терапии в ее традиционном варианте при комбинированном и паллиативном лечении больных со злокачественными опухолями желудка оказались неудовлетворительными.

Современная радиология располагает богатым арсеналом средств, повышающим эффективность лучевого воздействия, наиболее простым и доступным из которых является совершенствование схем облучения. В частности в МНИОИ им. П.А. Герцена была апробирована схема динамического фракционирования дозы излучения (СДФ). При этом в первые три дня к опухоли подводятся три фракции по 4 Грея с интервалом 24 часа с целью подавления хорошо оксигенированной массы опухоли. Дальнейшее ежедневное облучение в дозе 2 Грея направлено на ингибицию постлучевой репарации сублетальных повреждений в опухоли на фоне реоксигенации в течение растянутого во времени облучения. Предоперационное облучение больных раком желудка в режиме СДФ в дозе 36-38 Грей позволило преодолеть

88

радиорезистентность аденогенных опухолей желудка и получить в 40% случаев III-IV степень лучевого патоморфоза по методике Г.А. Лавниковой. Облучение в эквивалентной дозе в режиме классического фракционирования обеспечило только I-II степень лучевого патоморфоза. Основным недостатком предоперационного облучения по схеме СДФ следует считать ее продолжительность, что неоправданно отодвигает хирургический этап лечения.

Использование концентрированного облучения при лечении рака желудка, для которого характерна небольшая суммарная доза, подводимая к патологическому очагу в сжатые сроки укрупненными фракциями, позволило существенно сократить предоперационный интервал и добиться увеличения радиопоражаемости опухоли в целом.

Наибольшее распространение получило предоперационное облучение с интенсивным концентрированным курсом (ИКК). Методические аспекты этого режима разработаны в ОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина. Исследования эффективности ИКК показали, что предоперационное облучение в течение пяти дней с суммарной очаговой дозой 20 Грей дает благоприятный эффект, увеличивая трехлетнюю выживаемость больных. Метод является экономически выгодным, поскольку длительность курса облучения и предоперационный интервал вместе составляют неделю.

Негативным моментом этой схемы фракционирования является выраженность лучевых реакций общего характера, встречающихся у 50-60% больных. Кроме того, отдаленные результаты комбинированного лечения с ИКК оказались хуже в сравнении с СДФ.

На основании детального изучения литературы, посвященной вопросам радиобиологии и результатам имеющихся работ по комбинированному лечению рака желудка с использованием предоперационной лучевой терапии, мы разработали физико-технические обоснования режима среднего фракционирования с дневным дроблением дозы (СФДДД).

Лучевая терапия в режиме СФДДД предусматривает облучение 2 раза в день по 2,5 Грея через 4 часа 5 раз в неделю до суммарной очаговой дозы 25 Грей с предоперационным интервалом 48 часов.

Методические аспекты облучения по схеме СФДДД разработаны в Челябинском областном онкологическом диспансере. Исследования показали, что разовые дозы в 5 Грей обеспечивают гибель части опухолевых клеток и трансформацию сублетальных повреждений - в летальные. Вместе с тем, крупнопольное облучение верхней половины брюшиной полости укрупненными разовыми дозами сопровождается большим числом тяжелых и средних лучевых реакций.

Дневное дробление дозы на две фракции по 2,5 Грея с интервалом 4 часа позволило значительно снизить число и выраженность лучевых реакций. Обоснованием этого послужили представления о различиях в репаративных способностях нормальных и опухолевых клеток.

Радиопоражаемость при дневном дроблении дозы увеличивается за счет реализации сублетальных повреждений опухолевых клеток при повторном, через 4-6 часов облучении. Кроме того, за этот промежуток времени происходит максимальная реоксигенация опухоли, что усиливает воздействие облучения на опухолевые клетки.

В нормальных тканях за это время происходит практически полное восстановление повреждений, вызванных действием ионизирующего излучения, поэтому снижается количество лучевых реакций.

89