4 курс / Общая токсикология (доп.) / Радиационная_онкология_Организация,_тактика,_пути_развития

1974; Czesnin K.e.a. 1978). Развиваются постлучевые опухоли в среднем через 10-15 лет после лучевого воздействия (Орлова А.Л., 1974; Гусева Л.И. с

соавторами, 1981; Castra E.B.e.a. 1973; Rushforth G.F. 1974; O’Connor T.W. 1979). Как видно из вышесказанного, для реализации канцерогенного воздействия необходим довольно длительный промежуток времени (Орлова А.Л., 1974; Гусева Л.И. с соавторами, 1981; Takahashi T.e.a. 1975).

Одним из факторов, говорящих о повышенной чувствительности больного к ионизирующему излучению и о риске развития постлучевой злокачественной опухоли, может быть ранняя или неадекватная лучевая реакция в процессе гамма-терапии. Castra E.B.e.a. (1973) у 58% больных с постлучевым раком прямой кишки наблюдали явления лучевого ректита во время лечения шейки и тела матки. Ihaka T.e.a. (1983) считают, что у больных ретинобластомой и пигментной ксеродермой имеется генетическая предрасположенность к лучевому раку. Suemasu K.e.a. (1976) наблюдали 6 женщин с множественными злокачественными опухолями половых органов, которые в момент ядерного взрыва в Хиросиме находились на расстоянии 0,8-2 километра от его эпицентра, в результате чего одномоментно получили дозы от 0,25 до 4,15 Грей. В постлучевом периоде часто встречаются саркомы, лейкоз, рак прямой кишки и мочевого пузыря (Даниель-Бек К.В. с соавторами, 1970;

Зисман И.Ф., Кириченко Г.Д., 1978; Шишкин И.П., 1984; Castra E.B.e.a. 1973; Kataki G.e.a. 1982; Kapp D.S.e.a. 1983). Покровская Н.Н. с соавторами (1983)

считают, что иммунодепрессия, развивающаяся во время лечения первой опухоли, является одной из причин развития метахронных постлучевых первично-множественных опухолей. Мы полностью разделяем это мнение.

Вонкологической практике широко используются цитостатические препараты, которые в подавляющем большинстве являются мощными канцерогенами. Эффективность лекарственного лечения злокачественных опухолей возрастает, увеличивается длительность жизни больных, что позволяет проявиться канцерогенному действию цитостатических препаратов. Reimer R. (1982) считает, что развитие второй опухоли у больных, получавших цитостатическую терапию, одно из осложнений химиотерапии. По данным Greene M.e.a.(1982) первично-множественные опухоли развились у 0,11% больных после химиотерапии. Максимальным канцерогенным действием обладают, по мнению авторов, мелфалан и хлорамбуцил. Zaalberg J.e.a. (1982), Klein F.A.e.a. (1983) наблюдали фибросаркомы, развившиеся после интенсивной химиотерапии. Вторые злокачественные опухоли, развивишиеся после успешного лечения лейкоза наблюдали Mosijczuk A.D.e.a. (1981), Wündisch G.F.e.a. (1982), Lampert (1982). Лейкоз, индуцированный цитоститической терапией мелкоклеточного рака легких диагностировали Vogelzang N.e.a. (1982), Mukherji B.e.a. (1983), Iacqnillat M.e.a. (1983) считают, что злокачественные опухоли, развившиеся на фоне полихимиотерапии, обладают большей злокачественностью, чем другие.

Впоследние годы в литературе появились публикации о первичномножественных опухолях, развившихся на фоне комбинированного лечения (Еремина Л.А. с соавторами, 1983). В результате двойного канцерогенного и иммунодепрессивного воздействия при комбинированном химиолучевом лечении риск развития индуцированных опухолей выше, чем при каждом из этих методов лечения отдельно (Reimer R. 1982). Часто индуцированные опухоли наблюдаются после химиолучевого лечения лимфогранулематоза, что обусловлено с одной стороны длительным и интенсивным лечением с

200

применением цитостатиков и гамма-терапии с облучением большого объема тканей и костного мозга в течении длительного периода с подведением значительных доз, с другой - относительно благоприятным прогнозом

(Покровская Н.Н. с соавторами, (1983); Шишкин И.П., (1984); Pekic B.e.a. (1981). Часто второй неоплазмой является лейкоз (Белугина З.Т. с соавторами, (1975). По данным Lederlin P.e.a. (1982), вторичные лейкозы после комбинированного лечения протекают очень злокачественно (пролечено 15 больных).

Среди первично-множественных злокачественных опухолей особый интерес вызывают опухоли, развившиеся после лучевой терапии на фоне воздействия ионизирующего излучения, особенно опухоли, развившиеся в зоне облучения после лучевого лечения рака женских половых органов.

В последние годы наблюдается ярко выраженная тенденция к росту удельного веса лучевой терапии в лечении злокачественных новообразований и увеличению ее интенсивности.

Установлено, что канцерогенный эффект облучения начинается с перестройки на внутриклеточном уровне непосредственно после радиационного воздействия, а проявляется в отдаленном постлучевом периоде, способствуя развитию злокачественных опухолей в зоне и вне зоны облучения.

К настоящему времени в отечественной и мировой литературе накопилось достаточное количество наблюдений развития метахронных опухолей после проводимой ранее лучевой терапии, но они, как правило, носят единичный характер или основаны на анализе малочисленных групп больных.

Зисман И.Ф. и Кириченко Г.Д.(1978) сообщают о 21 больной, у которых после лучевого лечения рака шейки матки, эндометрия и молочной железы развились злокачественные опухоли в зоне облучения с интервалом 12,1 ± 1,4 года.

Большой клинический материал по этому вопросу представлен в монографии Бохмана Я.В.(1989). Автор отмечает, что у многих больных возникновению второй опухоли при метахронном развитии предшествовали длительно существующие хронические ректиты. Во всех наблюдениях автором отмечено превышение оптимальных суммарных доз в точках А и R. Дистанционное облучение не увеличивает опасности возникновения метахронного рака с локализацией второй опухоли в прямой кишке. Основную роль играет превышение оптимальных нагрузок от внутриполостного облучения и развитие в последующем постлучевых ректитов. По данным Бохмана Я.В. в постлучевом периоде после лечения рака шейки матки у 36 больных развился рак влагалища при превышении оптимальных доз. У 22 больных имели место индуцированные облучением опухоли эндометрия при среднем интервале 10,4 года.

Нами проведен ретроспективный анализ 298 историй болезни больных с метахронными и метахронно - синхронными опухолями шейки матки,

комбинации с хирургическим лечением. У 41 больной развились опухоли в зоне облучения, что составляет 13,8%. К общей популяции больных раком женских половых органов, лечившихся в Челябинском областном онкологическом диспансере за период с 1969 по 1998 годы (11318 больных) эта величина

201

составила 0,3%. К популяции больных, получавших лучевую терапию ( 8466 больных ) этот показатель равен 0,5%.

Развитие второй злокачественной опухоли в зоне облучения в какой-то мере можно связать с облучением по поводу первой опухоли. По нашим данным сроки появления второй опухоли колебались в значительных пределах - от 6 до 32 лет при среднем интервале 10,9 ± 1,2 года. t = 2. По данным литературы интервал составляет 9 - 17 лет.

Ретроспективно нами исследовались факторы, способствующие развитию злокачественных опухолей в зоне облучения после лучевого лечения первой опухоли. С этой целью изучались: локализация первой опухоли, методы лучевой терапии, суммарные и очаговые поглощенные дозы, активность источников излучения, объем облучаемых тканей, индивидуальная чувствительность органов и тканей к облучению. Изучались ранние лучевые реакции и поздние осложнения, сопутствующие заболевания.

Лучевое лечение рака женских половых органов проводилось путем дистанционной, внутриполостной и сочетанной лучевой гамма - терапии. Дистанционная гамма - терапия проводилась на аппаратах "Рокус - М" и "Луч - 1" в режиме статики и секторного качания. Внутриполостная гамма - терапия проводилась с использованием источников Со-60 низкой активности - ручноe введение и на шланговых аппаратах «Селектрон-ЛДР» и "Агат - В" по принципу remote afterloading с источниками высокой удельной активности.

При планировании лучевой терапии мы пользовались системой ВДФ, позволяющей оценить толерантность тканей к лучевому воздействию и прогнозировать возникновение лучевых осложнений.

204 больным метахронным и метахронно-синхронным раком с локализацией первой опухоли на шейке матки проведена лучевая терапия. У 161 (78,9%), из них, она применялась как самостоятельный метод лечения и у 43 (21,1%) - как часть комбинированного лечения.

У 142 (69,6%) больных применялась сочетанная лучевая гамма-терапия с использованием аппарата " Агат-В ". Злокачественные опухоли в зоне облучения развились у 17 (12,0 %) больных. 45 (22,1%) больным применялось ручное введение источников низкой удельной активности. Злокачественные опухоли в зоне облучения развились у 8 (17,8%) больных. 17 (8,3%) больным проводилась дистанционная рентгенотерапия и внутриполостная гамма-терапия источниками низкой удельной активности. Злокачественные опухоли в зоне облучения развились у 3 (17,6%) больных.

Таким образом, при лучевом лечении рака шейки матки злокачественные опухоли развивались при всех видах лучевой терапии, несколько чаще - при сочетанной лучевой гамма-терапии с использованием источников Со-60 низкой удельной активности. При глубокой рентгенотерапии у 17,6% больных развились опухоли в зоне облучения, что можно объяснить повторными курсами лучевой терапии. Опухоли, развившиеся в зоне облучения, локализовались в эндометрии (4), прямой кишке (19), влагалище (1), вульве (1), имели место мягкотканные (2) и костные (1) саркомы.

Из 204 больных первично - множественным раком с локализацией первой опухоли на шейке матки злокачественные опухоли в зоне облучения в постлучевом периоде развились у 28 (13,7%), что составляет 0,5% от популяции больных раком шейки матки (6015 больных).

Лучевая терапия при раке эндометрия проведена 86 больным. 35 (40,7%), из них, - сочетанная лучевая гамма-терапия и 51 (59,3%) - в комбинации с

202

хирургическим лечением. 53 (61,6%) больным проводилась сочетанная лучевая гамма-терапия с использованием внутриполостного облучения на аппарате "Агат - В". Злокачественные опухоли в зоне облучения развились у 6 (11,3%) больных. 26 (30,2%) больным проведена сочетанная лучевая гамма - терапия с внутриполостным компонентом по принципу ручного введения источников низкой удельной активности. У 4 (15,4%) больных в зоне облучения образовались опухоли. Дистанционная гамма-терапия проведена 4 (4,7%)

заболевания. 3 (3,5%) больным проведена глубокая рентгенотерапия и внутриполостная гамма-терапия источниками низкой удельной активности. Опухоли в зоне облучения не развились. Злокачественные опухоли в зоне облучения при лучевом лечении рака эндометрия развились у 11 (12,8%) больных и локализовались в шейке матки (6), в прямой кишке (3), развились мягкотканные (1) и костные саркомы (1), что от общей популяции больных раком эндометрия ( 2421 больная ) составляет 0,4%.

При раке влагалища сочетанную лучевую гамма-терапию с использованием внутриполостного компонента на аппарате "Агат - В" получили 5 (62,5%) больных. Опухоли в зоне облучения развились у 1 (20,0%) больной. Сочетанная лучевая гамма-терапия с использованием внутриполостного компонента ручным введением источников низкой активности проведена 3 (37,5%) больным. Опухоли в зоне облучения развились у 1 (33,3%) больной. Опухоли в зоне облучения развились у 2 (25,0%) больных и локализовались в шейке матки (1) и во влагалище (1). Высокий процент злокачественных опухолей в зоне облучения при раке влагалища (25,0%) можно объяснить малым числом наблюдений и высокими дозами, подводимыми к очагу при лучевой терапии.

Злокачественные опухоли в зоне облучения развивались после лучевого лечения рака шейки матки (13,7%), эндометрия (12,8%) и влагалища (25,0%)

Таким образом, злокачественные опухоли в зоне облучения при сочетанной лучевой гамма-терапии с использованием внутриполостного компонента на аппарате " Агат - В " развилось у 24 (12,0%) больных пpи сpеднем интеpвале 11,9±1,4 года. При использовании внутриполостного компонента ручным введением источников - у 13(17,6%) больных пpи сpеднем интеpвале 10,9±1,2 года. При дистанционной гамма-терапии - у 1 (25,0%) больной пpи сpеднем интеpвале 10,1±1,2 года. При глубокой рентгенотерапии у 3 (15,0%) больных пpи сpеднем интеpвале 9,8±1,1 года. Наибольший интервал (11,5±1,4 года) был при сочетанной лучевой гамма-терапии с внутриполостным компонентом по принципу remote afterloading.

Таким образом, опухоли в зоне облучения развивались при всех методах лучевой терапии.

Ряд авторов считает, что основное повреждающее действие ионизирующей радиации проявляется при внутриполостном компоненте облучения. Наши данные, в основном, соответствуют литературным. Злокачественные опухоли в зоне облучения развиваются как при высокой, так и при низкой активности источников излучения.

В основном очаговые дозы и величина фактора ВДФ не превышали толерантные. 10 (24,4%) больным проводились повторные (двукратные и даже трехкратные) курсы лучевой терапии в связи с рецидивом злокачественной опухоли. У всех 10 больных было превышение суммарных толерантных доз.

203

Необходимо отметить, что несмотря на применение толерантных доз при лечении рака шейки матки и эндометрия использовались высокие суммарные дозы, оказывающие повреждающее действие на клетки опухоли и окружающих здоровых тканей, способствующие развитию реакций и осложнений, а в дальнейшем развитию злокачественных опухолей в зоне облучения. Внутриполостное облучение считают основным фактором, способствующим развитию злокачественных опухолей в зоне облучения. Нельзя не принимать во внимание и данные некоторых авторов, что при облучении в режиме секторного качания и при лечении на шланговом аппарате " Агат-В " вполне возможно расхождение между расчетными и реальными величинами лучевых нагрузок на прямую кишку.

Проблема лучевого канцерогенеза чрезвычайно сложна и многогранна. Установлена выраженная бластомогенная эффективность всех видов ионизирующего излучения. Ионизирующее излучение не вызывая в ранние сроки видимых функциональных и морфологических нарушений в организме, в отдаленные сроки может повышать частоту злокачественных опухолей. Опухоли могут возникать во всех органах и тканях. Их локализация определяется местом поглощения лучевой энергии, дозой и радиочувствительностью тканей. Не существует специфических новообразований, характерных для радиационного канцерогенеза. При локальном гамма облучении могут развиваться опухоли молочных желез, легких, кишечника, кожи, костей, мягких тканей. Они возникают в пределах облученных тканей.

При лучевом лечении злокачественных опухолей ионизирующее излучение наряду с воздействием на опухоль, воздействует и на окружающие здоровые ткани, вызывая в них функциональные и анатомические изменения, приводя к развитию ранних реакций и поздних осложнений. Бардычев М.С., Цыб А.Ф. (1985) к лучевым реакциям относят изменения, развившиеся в процессе лучевой терапии или в первые три месяца после ее воздействия. При ретроспективном анализе трудно дать точную оценку ранним реакциям и тем более применить какую-либо классификацию, однако нами пpедпpинята попытка оценить и этот фактоp.

Реакции оценивались по историям болезни больных при лучевой терапии первой опухоли, а также из анамнеза истории болезни больных со второй опухолью, развившейся в зоне облучения. Среди 41 больной с опухолями, развившимися в зоне облучения у 32 (78,0%) наблюдались лучевые реакции. Среди них - лучевой эпителиит влагалища и шейки матки выявлен у 16 (39,0%) больных, у 4 (9,8%) - дерматит. У 9 (21,9%) больных лечение осложнилось лучевым ректитом, у 3 (7,3%) - циститом.

В литературе есть указания, что у больных с лучевыми реакциями риск развития поздних осложнений в 2,5 раза выше, чем при их отсутствии.

Ряд авторов указывают, что частота ранних лучевых реакций не зависит от суммарной дозы облучения. Поэтому можно предположить, что ранние

риск возникновения лучевых осложнений, но не указывает на вероятность их развития у каждого больного.(Габелов А.А., Жаринов Г.М.,1982, Жаринов Г.М.,1986, Kaganla, 1979).

Таким образом, возможно, ранние лучевые реакции указывают на повышенную индивидуальную чувствительность органов и тканей к

204

ионизирующему излучению. При повышенной радиочувствительности лучевые реакции развиваются при низких показателях ВДФ. Высокий процент ранних лучевых реакций (78,0%) у наших больных указывает на повышенную индивидуальную чувствительность тканей.

К факторам, снижающим толерантность здоровых тканей к лучевому

Среди 41 больной 19 (46,3%) больных имели сопутствующую патологию. 8-гипертоническую болезнь, 7-ожирение, 4-сахаpный диабет. Принимая во внимание данные перечисленных выше авторов, вполне вероятно, у этих больных была понижена толерантность тканей к лучевому воздействию.

Частым поздним осложнением в постлучевом периоде были ректиты (60,9%), фиброзы клетчатки (34,1%), циститы (21,9%), дерматиты (14,6%). В качестве контрольной группы взято 257 больных раком шейки матки и эндометрия, получавших лучевую терапию.

Можно сказать, что поздние лучевые осложнения чаще развиваются у больных, у которых в последующем развиваются опухоли в зоне облучения. Количество постлучевых осложнений после лечения первой опухоли и при последующем развитии злокачественной опухоли в зоне облучения значительно превышает количество осложнений в контрольной группе.

Постлучевые ректиты, фиброзы параметральной клетчатки и циститы являются наиболее частым осложнением лучевого лечения рака шейки матки и эндометрия, так как эти органы входят в зону облучения.

Поздние лучевые осложнения после лучевой терапии первой опухоли и при развитии второй опухоли в зоне облучения развивались после лечения рака шейки матки (21,6%), эндометрия (19,8%) и влагалища (25,0%).

Анализируя факторы, способствующие развитию злокачественных опухолей в зоне облучения можно заключить, что опухоли развиваются после всех методов лучевой терапии по поводу рака женских половых органов как при высокой, так и при низкой активности источников излучения.

Только у 24,4% больных, возможно, было превышение толерантных доз в связи с повторными курсами облучения при рецидивах заболевания. 46,3% больных имели сопутствующую патологию, понижающую толерантность тканей к лучевому воздействию. У 78,0% больных наблюдались ранние лучевые реакции, которые по мнению ряда авторов указывают на повышенную чувствительность тканей к облучению. Мы не исключаем и роли поздних осложнений: постлучевых ректитов, язв, свищей в развитии опухолей в зоне облучения. Наиболее грозным осложнением является развитие лучевого рака или саркомы.

В зоне облучения возникают более злокачественные опухоли по сравнению с общей популяцией рака женских половых органов. Из 41 больной у 3 (7,3%) в зоне облучения развились мягкотканные саркомы, у 2 (4,9%) - саркомы костей, у 5 (12,2%) - недифференцированные раки, у 11 (26,8%) - низкодифференцированные аденокарциномы, у 2 (4,9%) - слизистый рак низкой степени дифференцировки. В зоне облучения развиваются менее дифференцированные опухоли. Подобные данные о гистологическом стpоении опухолей, pазвившихся в зоне облучения в постлучевом пеpиоде пpиводят Зисман И.Ф. и Киpиченко Г.Е.(1978), Дмитрук И.М.(1980).

205

терапия проводилась на аппарате " Луч - 1 " с двух фигурных встречных полей размеpом 16 на 17 см. РОД в т. В 2 Гр. Облучение проводилось до дозы 10 Гр., затем с 4 наклонных разведенных полей 6 на 17 см с РОД в т. В 2 Гр. до дозы 38 Гр. в т. В и 21,2 Гр. в т. А. Суммарная доза на глубине 0,5 см с передних полей равна 42,92 Гр., с задних - 48,52 Гр. Внутриполостная гамма - терапия проводилась аппликационным методом с дозой в т. А 68,34 Гр., в т. В 14,35 Гр. Лучевое лечение осложнилось метроэндометритом. В раннем после лучевом периоде в верхней трети влагалища появилась лучевая язва, которая эпителизировалась через 1,5 года в результате местного лечения. В 1982 году в области заднего поля облучения ( на левой ягодице ) появилось

госпитализирована с подозрением на метастаз рака шейки матки в кости таза. При обследовании со стороны оpганов малого таза данных за pецидивы и метастазы не выявлено. В верхних квадрантах левой ягодицы на фоне лучевых изменений тканей определяется плотное, неподвижное, умеренно болезненное образование размером 15 на 11 см с участком размягчения в центре. При рентгенографии костей таза очагов деструкции не выявлено. Образование неоднократно пунктировалось, но в исследуемом материале была только кровь. Учитывая характер роста, локализацию опухоли, отсутствие признаков рецидива и отдаленных метастазов, поставлен диагноз

рабдомиосаркома с инфильтративным ростом в подкожную жировую клетчатку и окружающую мышечную ткань. Послеоперационный период осложнился нагноением раны, заживлением вторичным натяжением.

Анализ данного наблюдения показал, что вторая опухоль (саркома) развилась через 7 лет после сочетанного лучевого лечения рака шейки матки с подведением общепринятых доз на очаг на месте лучевого фиброза подкожно - жировой клетчатки. На глубине 0,5 см дозы не превышали толерантной (60 Гр). Этот пример можно считать случаем развития злокачественной опухоли на месте лучевого фиброза.

Больная И., 60 лет, история болезни № 5674, в 1976 году в онкологическом отделении городской больницы № 1 г. Миасса по поводу рака шейки матки Т3N0M0, смешанной формы, влагалищно-параметрального варианта ( гистологическое заключение № 2341: плоскоклеточный рак) получила курс глубокой рентгенотерапии в суммарной дозе 150 Гр., в точке В - 20 Гр. Позднее ( через 1 месяц ) был проведен курс внутриполостной гамматерапии аппликационным методом с дозами в т. А 83,24 Гр., в т. В 20,38 Гр. Лучевое лечение осложнилось ректитом, фиброзом клетчатки передней

206

жидкий стул с примесью крови. В 1982 году обратилась в поликлиннику Челябинского областного онкологического диспансера. При ректороманоскопии диагностирован рак среднеампулярного отдела прямой кишки. Гистологическое заключение № 7866: аденокарцинома тубулярного строения средней степени зрелости. Произведена паллиативная операция: наложение противоестественного заднего прохода в связи с прорастанием опухоли в шейку матки, наличием метастазов опухоли на серозе сигмовидной кишки. Диагноз: первичномножественный метахронный рак. Рак шейки матки Т3N0M0 после сочетанного лучевого лечения в 1977 году. Рак

злокачественная опухоль прямой кишки развилась в зоне облучения на фоне лучевого ректита. В процессе лечения толерантные дозы не превышались. Повидимому, имела значение индивидуальная чувствительность больной.

Ряд авторов среди факторов, способствующих развитию первично-

метахронно - синхронными опухолями женских половых органов, которым проводилась лучевая терапия как самостоятельно, так и в комбинации с оперативным лечением. У 41 (13,8%) развились опухоли в зоне облучения, что составляет 0,5% к общей популяции больных, получавших лучевую теpапию.

По сравнению с общей популяцией первая опухоль у этих больных развивается в более молодом возрасте и диагностируется на более ранних стадиях. Средний интервал возникновения втоpой опухоли составляет 10,9 ± 1,2 года.

Пpоводилась сочетанная лучевая теpапия с внутpиполостным облучением на аппаpате " Агат - В " по пpинципу remote afterloading и ручного введения источников низкой удельной активности, дистанционная гамматеpапия и глубокая pентгенотеpапия с внутриполостной гамма-терапией источниками низкой удельной активности.

Опухоли pазвивались пpи всех видах лучевой теpапии. Суммаpные очаговые поглощенные дозы, в основном, не пpевышались. Только у 10 (24,4%) больных имело место пpевышение толеpантных доз в связи с двукpатным и тpехкpатным облучением по поводу pецидива. При лучевом лечении злокачественных опухолей ионизирующее излучение наряду с воздействием на опухоль, воздействует и на окружающие здоровые ткани, приводя к постлучевым реакциям и осложнениям.

Ранние лучевые осложнения или реакции развивались в первые дни лучевого лечения и чаще проявлялись ректитом, циститом, дерматитом, эпителиитом влагалища. Считается, что при наличии ранних реакций поздние осложнения проявляются в 2,5 раза чаще. Ранние реакции указывают на повышенную индивидуальную чувствительность органов и тканей к лучевому воздействию.

207

Поздние лучевые осложнения развивались после лучевого лечения рака шейки и тела матки и проявлялись ректитами, циститами, фиброзами клетчатки, реже - постлучевыми язвами и свищами. Ретроспективный анализ не исключает роли поздних лучевых осложнений (ректитов, лучевых язв, свищей) в развитии злокачественных опухолей в зоне облучения.

19 (46,3%) наших больных имели сопутствующую патологию (сахаpный диабет, ожиpение, гипеpтоническую болезнь). Ряд авторов указывают на влияние сопутствующей паталогии на развитие постлучевых осложнений в связи со снижением толерантности тканей к облучению.

Данные литературы и наши наблюдения позволяют считать причинами развития вторых злокачественных опухолей в зоне облучения при лучевой терапии рака женских половых органов использование высоких доз ионизирующего излучения, превышающих толерантность здоровых тканей, особенно при повторных курсах лучевой терапии при рецидивах заболевания ( у 10 - 24,4% больных ). При использовании толерантных по ВДФ доз при лечении больных раком шейки матки и эндометрия применялись высокие суммарные очаговые дозы, вызывающие повреждение здоровых тканей в области их максимального воздействия и способствующие развитию осложнений, а в последующем развитию опухолей в зоне облучения. Наиболее грозным осложнением считают развитие лучевого рака или саркомы. Злокачественные опухолей в зоне облучения развивались как при высокой, так и низкой активности источников излучения. Имеет значение время, прошедшее с момента облучения и индивидуальная чувствительность оpганов и тканей.

Многообразие факторов, способствующих развитию злокачественных опухолей, в том числе и первично-множественных, затрудняет выбор основного из них. Не представляется возможным исключить ионизирующее излучение, как фактор, способствующий развитию второй, а иногда и третьей опухоли, особенно после лучевого лечения рака шейки матки и эндометрия, когда применяются высокие суммарные поглощенные дозы с облучением больших объемов костного мозга и мягких тканей.

По мнению Зисмана И.Ф. и Кириченко Г.Д. ( 1978 ), в ряде случаев лучевая терапия, предпринимаемая для лечения первой опухоли является основной причиной возникновения второй самостоятельной опухоли как в

получивших лучевую терапию по поводу первой опухоли у 30 (10,1%) установлено развитие злокачественных опухолей вне зоны облучения в отдаленных органах. По отношению к популяции больных, получивших лучевое лечение в Челябинском областном онкологическом диспансере за период 1969 - 1998 г ( 8466 человек ) злокачественные опухоли вне зоны облучения составляют 0,3%. Лечение проводилось по описанным выше методикам. Суммарные поглощенные дозы по ВДФ при лечении первой опухоли не превышали толерантные. Только у 3 больных с повторными курсами лучевой терапии при пересчете по ВДФ с учетом коэффициента перерыва наблюдалось превышение толерантных доз.

У 11 больных вне зоны облучения развились третьи опухоли. Они локализовались - у 3 - в желудке, у 3 - в легком, у 3 - в ободочной кишке, у 2 - в молочной железе. Вторые опухоли развились при среднем интервале 3,6±1,1

208

года после лечения первой опухоли и локализовались в молочной железе (8), эндометрии (1), шейке матки (1), коже (1). Всем больным со второй опухолью проведено радикальное лечение, включая лучевую терапию. Из 200 больных после сочетанной лучевой гамма-терапии с использованием внутриполостного компонента на аппарате "Агат-В 2" опухоли вне зоны облучения развились у 17(8,5%) больных пpи сpеднем интеpвале 9,8±1,3 года.

При сочетанной гамма-терапии с внутриполостным компонентом по пpинципу ручного введения источников Со-60 низкой удельной активности (74 больных) злокачественные опухоли вне зоны облучения развились у 7 (9,4%) при среднем интеpвале 9,2±1,3 года.

При дистанционной гамма-терапии (4 больных) опухоли развились у 1 (25,0%) больной с интервалом 8,9±1,2 года. При глубокой рентгенотерапии и внутриполостной гамма - терапии (20 больных ) опухоли вне зоны облучения развились у 5 (25,0%) больных пpи сpеднем интеpвале 8,2±1,2 года. Высокий процент опухолей вне зоны облучения при глубокой рентгенотерапии можно объяснить особенностями этого метода лечения.

Максимальный интервал ( 9,8±1,3 года ) наблюдался при сочетанной лучевой гамма-терапии с внутриполостным компонентом источниками высокой удельной активности, минимальный - при глубокой рентгено-терапии ( 8,8±1,2 года ). Результаты достоверны. t = 1,99.

При раке шейки матки лучевая терапия проведена 204 больным. У 22 (10,8%) из них, развились опухоли вне зоны облучения, что составляет 0,4% к популяции больных раком шейки матки (6015 больных). Опухоли вне зоны облучения локализовались в молочных железах (3), желудке (8), легких (7), толстой кишке (4) при среднем интервале 8,8±1,3 года.

Из 86 больных раком эндометрия, которым проводилась лучевая терапия, злокачественные опухоли вне зоны облучения развились у 8 (9,3%) при среднем интервале 8,4±1,4 года, что составляет 0,3% по отношению к популяции больных раком эндометрия (2421 больная). Опухоли локализовались в желудке (2), толстой кишке (5), легких (1).

Дистанционный компонент облучения преследует целью одновременное лучевое воздействие на всю зону роста опухоли, включая первичный очаг, параметральную клетчатку и лимфатические узлы таза. При таком облучении, наряду с мягкими тканями облучается значительное количество костного мозга, в том числе, лонные, подвздошные кости, верхняя треть бедер, часть крестцовопоясничного отдела позвоночника. Дистанционное облучение вызывает в организме иммунодепрессию и может способствовать развитию опухолей вне зоны облучения. В литературе указывается на возможность развития опухолей вне зоны облучения после дистанционной гамма-терапии.

Увеличение продолжительности жизни больных после лучевого лечения первой опухоли способствует реализации канцерогенного эффекта облучения в постлучевом периоде и, возможно, предопределяет развитие злокачественной опухоли.

В развитии опухолей вне зоны облучения наряду с ионизирующим излучением не исключается роль и других факторов. Развитие рака толстой кишки у 5 больных после лучевого лечения рака эндометрия можно объяснить влиянием гормонального фактора. Бохман Я.В. (1989) отмечает частое метахронное сочетание рака эндометрия и молочной железы, как двух гормонозависимых опухолей. Бохман Я.В. (1989), Annegers J.F., Malkasian G.D.

209