4 курс / Общая токсикология (доп.) / Радиационная_онкология_Организация,_тактика,_пути_развития

восстановительного хирургического лечения онкологических больных во всех отделениях ЧООД, а также организация и проведение профильных научных исследований. Для реализации указанной цели ЦПРХ решает следующие задачи: выявление больных, нуждающихся в реконструктивных и восстановительных операциях, совместно с врачами отделений поликлиники и стационара, организовывать и проводить восстановительные хирургическое лечения профильным пациентам при непосредственном участии лечащих врачей специализированных отделений ООД.

В задачи ЦПРХ входит:

-информирование врачей поликлиники и стационара о современных методах реконструктивно-пластических операций в онкологии,

-консультативная помощь по вопросам восстановительного хирургического лечения в различных отделениях стационара и поликлиники ООД,

-разработка стандартов реконструктивных и пластических операций при лечении онкологических больных,

-обучение хирургов стационара основным техническим приемам реконструктивной и пластической хирургии,

-разработка новых методов реконструктивно-пластических операций, подготовка, организация и проведение научных конференций, выездных семинаров и других мероприятий по вопросам восстановительного хирургического лечения в онкологии,

-разработка методических рекомендаций по, анализ результатов реконструктивно-пластических операций в системе комплексного лечения онкологических больных.

Реконструктивно-пластические операции в хирургических отделениях ООД

могут проводиться как хирургами-онкологами соответствующих отделений самостоятельно в прикрепленных операционных, так и с привлечением ЦПРХ в специализированной операционной. Вопрос об организации и проведении каждой конкретной восстановительной операции решается руководителем ЦПРХ совместно с заведующим профильного отделения и окончательно утверждается на врачебной конференции. Все участники ЦПРХ по штатному расписанию относятся к различным структурным подразделениям ООД и выполняют возложенные на них дополнительные обязанности по проведению восстановительного хирургического лечения, согласуя их с общим режимом работы ООД. При проведении одномоментных реконструктивных операций онкологический этап выполняется врачебной хирургической бригадой профильного отделения. Лечение больного после одномоментной реконструктивной операции осуществляет хирург онколог профильного отделения и хирург из состава ЦПРХ. Послеоперационного лечение указанного больного осуществляется на койке профильного отделения.

Отделение терапевтической онкологии также является одним из функциональных подразделений диспансера (без своего коечного фонда). Отделение организует своевременное и полное функциональнодиагностическое обследование больных на уровне современных достижений науки и техники. Оказывает своевременную диагностику и лечение терапевтических заболеваний в функциональных подразделениях диспансера. Оказывает консультативную помощь врачам отделения, врачам-ординаторам диспансера по вопросам клинической физиологии. Консультирует врачей диспансера по функциональной диагностике. Отделение оказывает консультативную помощь отделению поликлиники ООД и профильным

20

отделениям области и города, проводит совместные конференции и семинары, участие в научной ассоциации терапевтов области, полугодовой и ежегодный анализ результатов работы отделения. Структура и штаты отделения разработаны с учетом задач и функций, предусмотренных «Положением…», в соответствии с рекомендациями МЗ РФ. Численный состав медицинского персонала установлен в соответствии с типовыми штатами, утвержденными приказом МЗ РФ, приказами ГУЗО, и главного врача диспансера в соответствии с Приложением 2 к приказу МЗ РФ от 28.08.91г. № 132. Штатное расписание утверждается приказом главного врача в соответствии с приказом МЗ РФ №16 от 1996г.

Основным направлением работы отделения является, как говорилось выше

– онкологическая кардиология, купирование и профилактики кардиологических осложнений химиолучевого лечения.

Центр паллиативной онкологии создан в ЧООД в 2000 году ввиду необходимости методического руководства паллиативным лечение онкологических больных в ЧООД и в онкологических и не онкологических лечебных учреждениях области.

Взадачи центра входят:

-разработка и внедрение паллиативных методов противоопухолевой терапии (лучевой и химиотерапии);

-разработка новых и усовершенствование традиционных методов паллиативной помощи (симптоматическая медикаментозная терапия, оперативное лечение);

-методическое руководство и подготовка кадров дня оказания паллиативной помощи в лечебных учреждениях общего профиля;

-организация психологической помощи больным и родственникам; анализ статистических данных и результатов лечения.

Таким образом, центр определяет тактические аспекты паллиативной

помощи, которая в свою очередь оказывается в специализированных отделениях онкологического центра. Подобная система оказания паллиативной помощи представляется наиболее радикальной, т.к. требует выделения дополнительных средств и качества. В 2001 году в ЧООД открыт кабинет противоболевой терапии.

Одной из характерных черт деятельности современных клинических и научно-учебных медицинских учреждений является недостаточное внимание, а часто и полное отсутствие контактов с фундаментальной наукой. Результат этого видим мы все – снижение качества и перспективности клинических разработок. Имея достаточный клинический опыт, квалифицированные кадры и определённый опыт в области фундаментальных исследований, ЧООД в 2000 году вошёл на правах проблемной научно-исследовательской лаборатории «Радиационная онкология и ангиология» в состав Южно-Уральского научного центра РАМН. ПНИЛ «Радиационная онкология и ангиология» создана для обеспечения развития приоритетных фундаментальных и прикладных исследований в области изучения факторов влияющих на уровень заболеваемости населения Южно-Уральского региона злокачественными опухолями, поиска способов ранней диагностики и профилактики злокачественных новообразований, разработку новых методов лечения злокачественных новообразований, продление жизни онкологических больных.

Предметом деятельности ПНИЛ «Радиационная онкология и ангиология» являются:

21

разработка новых направлений в ранней диагностике онкологических заболеваний на основе использования средств позитронно-эмиссионной томографии;

разработка новых методов и способов лучевого воздействия на опухоль (взаимодействие: быстрые нейтроны - опухоль);

изучение влияния ионизирующего излучения на сердечно-сосудистую систему (клинико-морфологическое исследование влияние ионизирующего излучения в высоких дозах на развитие дегенеративных и репаративных процессов в интиме и адвентиции крупных артериальных и венозных сосудов);

разработка и внедрение новой аппаратуры для лучевого лечения злокачественных новообразований;

разработка и внедрение средств позитронно-эмиссионной томографии в Уральском регионе;

развитие международного сотрудничества по проблеме «Радиационная онкология и ангиология»;

организация и проведение Всероссийских и Международных съездов, симпозиумов и конференций; ПНИЛ «Радиационная онкология и ангиология» осуществляет, в рамках

реализации своих целей и задач, следующие направления в организационнометодической, консультативной, образовательной и внедренческой деятельности в сфере своей компетенции:

-организацию информационной и издательской деятельности;

-проведение научно-технических, внедренческих, консультационных услуг в различных областях народного хозяйства;

-оказание различных услуг, в том числе медицинских, населению и организациям;

-инновационную деятельность;

-работу с зарубежными партнерами.

Наработанный в течение 2 лет опыт работы ПНИЛ «Радиационная онкология и агиология» говорит о перспективности работы в данном направлении и о целесообразности сотрудничества подразделений клинической медицины, прикладной и фундаментальной науки.

В этой главе мы представили свой опыт и своё видение организационного развития онко-радиологической службы крупного промышленного высокоурбанизированного региона России в современных условиях.

Глава 3.

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ

Лечение злокачественных опухолей представляет важную межнациональную проблему значения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения ежегодно в мире заболевают раком около 7 млн. человек и около 5 млн. заболевших умирают. В развитых странах 67% мужчин и 60% женщин, больных раком умирают от этого заболевания. В развитых странах эти показатели значительно выше. Около 8% всех случаев смерти в мире связаны с онкологическими заболеваниями. В развитых странах доля умерших от рака еще выше - в Европе, например, эта цифра превышает 22%.

22

В России с начала 90-х годов регистрируется свыше 4 млн. случаев онкологических заболеваний в год. Отмечен неуклонный рост абсолютного числа заболевших при снижении численности населения. Ведущими локализациями в структуре онкологической заболеваемости в России в 1997 году являлись злокачественные новообразования трахеи, бронхов легкого (15,3%), желудка (11,9%), кожи (10,4%), молочной железы (9,4%), ободочной и прямой кишки (10,0%), тела матки (3,3%), поджелудочной железы (3,0%), шейки матки (2,8%). Злокачественные новообразования занимают второе место

вструктуре причин смерти населения России (В. И. Чиссов, С. Л. Дарьялова, 2000).

Из восьми наиболее часто встречающихся локализаций рака, по мнению экспертов ВОЗ, эффективное лечение возможно лишь при раке молочной железы, шейки матки и ротоглотки при условии ранней диагностики. В то же время паллиативное лечение необходимо при всех видах рака. По определению ВОЗ «паллиативное лечение - это активная помощь онкологическому больному

втой стадии заболевания, когда противоопухолевое лечение оказывается неэффективным» (Доклад комитета экспертов ВОЗ. – Женева, 1992).

Цель паллиативного лечения - достичь максимально возможного качества жизни больных и их семей. Многие аспекты паллиативного лечения применяются уже на ранних стадиях заболевания в связи с проводимым противоопухолевым лечением.

3.а. Организация паллиативной помощи в региональном учреждении онкологического профиля.

(Раздел написан совместно с к.м.н. Т.М.Шарабурой)

Комитет экспертов ВОЗ определил методологические основы паллиативной помощи:

Поддержание у больного стремления к жизни, рассматривая смерть, как естественный процесс;

Не торопить смерть, но и не оттягивать ее наступление;

Обеспечить уменьшение боли и смягчение других, беспокоящих больного симптомов;

Психологическая и духовная поддержка больного;

Поддержание у больного способности как можно более длительно вести активную жизнь вплоть до самой его смерти;

Оказание помощи семье больного во время его болезни, а также после его кончины.

Следовательно, паллиативная помощь включает различные аспекты медицинского, духовного, социального, экономического характера, что требует создания специализированной службы.

В мире существует несколько организационных форм оказания паллиативной помощи онкологическим больным, как-то: хоспис - стационар, хоспис на дому, отделение паллиативной помощи, лечебно-консультативные центры амбулаторной помощи, кабинеты противоболевой терапии, патронажная служба на дому, клиника боли (В. И. Чисов с соавт., 2000).

Большое внимание развитию службы паллиативной помощи онкологическим больным последнее десятилетие уделяется и в России. Создана необходимая законодательная база. Министерством РФ подготовлены и изданы

23

приказы о кабинетах противоболевой терапии (№ 128 от 31.07.1991), хосписах (№19 от 01.02.1991), отделениях паллиативной помощи, (№ 270 от 12.09.1997).

Выбор организационной формы в рамках действующего законодательства зависит от финансовых возможностей того или иного региона РФ.

Специалистами МНИОИ им. П. А. Герцена разработана модель организационной структуры системы паллиативной помощи, которая не требует больших капиталовложений и времени на их освоение. Предлагаемая модель структуры территориальной службы представлена на рисунке 1.

Рис.1. Модель структуры организации помощи инкурабельным онкологическим больным в регионах РФ.

Минздрав субъекта Российской Федерации

Комитет здравоохранения области, края

Головное онкологическое учреждение региона

Территориальный организационно - методический центр

паллиативной помощи онкологическим больным

Основу организуемой системы составляет головное онкологическое учреждение региона. При его методической помощи создаются территориальные организационно-методические центры паллиативной помощи онкологическим больным. В организационную структуру территориального центра входят кабинет противоболевой терапии, отделение паллиативной помощи, хоспис.

Этапная реализация данной модели с использованием действующего коечного фонда городских онкологических стационаров на первом этапе позволит в сжатые сроки и без больших финансовых затрат создать сеть отделений паллиативной помощи (В. И. Чиссов, С. Л. Дарьялова, 2000).

Несмотря на существующую законодательную базу и разработанные организационные модели большинство онкологических больных в России сегодня не получают паллиативной помощи в необходимом объеме и продолжают испытывать страдания, которые можно было бы избежать. Анализ причин этого обстоятельства представлен ниже на примере одного из регионов РФ - Челябинской области.

ВЧелябинской области, как и во всех регионах России, отмечен неуклонный рост заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований.

В2000 г. в области выявлено 13199 новых случаев злокачественных новообразований. В том числе 2815 (23,3%) больных имели IV стадию заболевания. 34 % онкологических больных прожили менее года с момента установления диагноза. Из 8 тыс. случаев смерти онкологических больных в 90

%причиной смерти послужило онкологическое заболевание.

24

Высокие показатели удельного веса запущенных форм злокачественных новообразований наблюдались в 2000 году при раке желудка (28,9%), раке легких (20,3%), прямой кишки (30,0%). Таким образом, группа больных в терминальной стадии заболевания достаточно обширна и актуальность проблемы оказания им паллиативной помощи в Челябинской области не вызывает сомнения.

Трудности в решении этой проблемы связаны, во-первых, с отсутствием государственной программы паллиативной помощи и, следовательно, отсутствием необходимого финансирования. Организация паллиативной помощи на основе существующих законодательных актов основано главным образом на инициативе отдельных руководителей здравоохранения и рассчитано на внебюджетное финансирование.

Во-вторых, существует дефицит квалифицированных кадров в области паллиативной помощи онкологическим больным в связи с отсутствием региональной базы для подготовки специалистов данного профиля. Методические пособия и практические рекомендации по паллиативной помощи, разработанные специалистами ведущих онкологических центров страны, недоступны сегодня для тех служб, которые оказывают повседневную помощь основной массе инкурабельных онкологических больных. Речь идет о районных онкологах и участковых терапевтах.

Указанные проблемы неспецифичны для Челябинской области, поскольку являются актуальными для многих регионов России.

Период с 1999 г. отмечен в области возросшим интересом медицинских и общественных кругов к проблемам помощи инкурабельным онкологических больным. Растет понимание о необходимости улучшения качества жизни этого тяжелого контингента больных.

Опираясь на рекомендации специалистов МНИОИ им. П. А. Герцена и опыт других регионов России мы разработали модель структуры организации паллиативной помощи применительно для Челябинской области (рис. 2).

Рис.2. Модель структуры организации паллиативной помощи

Областной Центр паллиативной

Данная организационная модель основана на сложившейся структуре онкологической службы области и использовании коечного фонда действующих учреждений онкологического и общего профиля. Предлагаемый подход к организации службы паллиативной помощи представляется экономически рациональным и тактически верным. Представленные структуры взаимно дополняют друг друга, реализуя преемственность и определенную этапность оказания данного вида помощи.

25

Возглавляет структуру ведущее онкологическое учреждение области - Областной онкологический центр и действующий на его базе территориальный центр паллиативной помощи.

В деятельности центра паллиативной помощи выделены следующие направления:

разработка и внедрение методов паллиативной противоопухолевой терапии, организационно-методическая деятельность по созданию отделений паллиативной помощи, хосписов, патронажной службы в области;

методическое руководство и подготовка кадров для оказания паллиативной помощи в лечебных учреждениях общего профиля;

взаимодействие с общественными организациями, структурами альтернативной медицинской и социальной помощи для выявления перспективных направлений сотрудничества;

анализ статических данных, результатов деятельности всех структур службы;

организация семинаров и конференций, научная деятельность.

Центр паллиативной помощи определяет тактические аспекты лечения онкологических больных с распространенными стадиями заболевания, которое, в свою очередь, осуществляется в специализированных отделениях онкологического центра. Такая организационная структура позволяет неуклонно расширять объем и совершенствовать методы паллиативной помощи, привлекать высококвалифицированных специалистов-онкологов, использовать весь арсенал современной диагностической и лечебной техники, которыми располагает онкологический центр.

Лечебная работа - важная составная часть деятельности центра паллиативной помощи.

Основной проблемой в лечении больных IV клинической группы является борьба с болью. По данным ВОЗ у 70% онкологических больных с неизлечимым раком именно боль является основным симптомом и страданием. Около 77% инкурабельных онкологических больных Челябинской области имеют болевой синдром.

В1986 г. ВОЗ была принята программа лекарственной терапии, как основного способа контроля боли, осуществляемого по методике «трехступенчатой обезболивающей лестницы». Реализация этой программы на региональном уровне невозможна из-за отсутствия современных обезболивающих препаратов и средств для их возможного приобретения. В связи с этим программа противоболевой терапии, принятая в онкологической центре, включает наряду с обезболивающей лекарственной терапией, лучевую терапию и инвазивные методы обезболивания.

Перспективным представляется использование с симптоматической целью лучевой терапии, как наиболее доступного, относительно недорогого и высокоэффективного метода. Предпочтение в этих случаях отдается более интенсивным и менее продолжительным схемам лечения.

Вчастности, при лечении болевого синдрома, обусловленного метастатическим поражением костей, применяются нетрадиционные режимы фракционирования: режим динамического, среднего и крупного фракционирования. Выбор методики облучения определяется локализацией патологического очага, выраженностью болевого синдрома, состоянием больного, что позволяет индивидуализировать план лечения. Мы располагаем

26

результатами лучевого лечения 197 пациентов с костными метастазами опухолей различных локализаций. Обезболивающий эффект получен в 82-85% случаев, в том числе половина больных отказалась от приема анальгетиков.

Для лечения болевого синдрома, резистентного к лучевой и обезболивающей лекарственной терапии, с 1988 г. применяется перидуральная химическая денервация. Эффективность метода составила 87%, что позволило избавить большинство больных от неукротимых болей и отсрочить период применения возрастающих доз наркотиков или избежать его.

Другим тяжелым проявлением распространенного опухолевого процесса является обструктивный или компрессионный синдром, обусловленный сдавлением или прорастанием растущей опухолью крупных сосудов или органов.

Обструктивный синдром, в зависимости от локализации патологического процесса может проявляться:

синдром верхней полой вены (СВПВ);

дыхательной недостаточностью;

кишечной непроходимостью.

Лечение этих состоянии требует неотложных мер и возможно лишь в условиях специализированного учреждения. В центре онкоангиохирургии Областного онкологического центра разработана и внедрена методика временного экстракорпорального шунтирования из бассейна ВПВ в систему нижней полой вены. В качестве шунта используется пластиковая трубка. Операция выполняется под местной анестезией, не требует горизонтального положения больного, не продолжительна, нетравматична, технически проста. Положительный эффект наступает в течение нескольких часов после операции, что позволяет начать противоопухолевое лечение и купировать данное состояние.

В Областном онкологическом центре разрабатываются методики эндохирургических вмешательств для устранения обструктивного синдрома у больных с распространенными стадиями рака пищевода (лапароскопическая гастростомия) и колоректального рака (лапароскопическая гастростомия).

Широкие возможности в устранении обструктивного и компрессионного синдромов связаны с лучевой терапией. Активное развитие в связи с этим получили паллиативные и симптоматические методики облучения. В частности крупнофракционное (2 фракции по 8 Гр с интервалом 48 часов) облучение больных раком пищевода с тяжелой дисфагией III-IV степени обеспечило в 70% случаев быстрый и стойкий эффект и позволило избежать гастростомии. Симптоматическая лучевая терапия средними фракциями (10 фракции по 3,0 Гр. 15 раз в неделю) улучшила состояние 82,9% больных с метастатическим поражением головного мозга при средней продолжительности ремиссии 8,5 месяцев.

Разработана и внедрена методика субтотального облучения (СТОТ) больных с генерализованным опухолевым процессом, резистентным к лекарственной терапии. Эффективность СТОТ составила 50%.

Вышесказанное свидетельствует о тех широких перспективах в оказании паллиативной помощи онкологическим больным, которые открываются в учреждении, располагающем кадрами высококвалифицированных специалистов и современной лечебной и диагностической техникой.

Коечный фонд паллиативной службы Областного онкологического центра располагает на сегодняшний день 10 койками, что, безусловно, не соответствует

27

существующим потребностям. Решение этой проблемы видится в реорганизации амбулаторной службы и расширении связей с другими учреждениями, оказывающими помощь больным прогрессирующим раком.

Для оказания амбулаторной лечебно-консультативной помощи на базе поликлинического отделения ООЦ создан кабинет противоболевой терапии.

Направления деятельности КПБТ следующие:

оказание амбулаторной лечебно-консультативной помощи онкологическим больным, в том числе коррекция обезболивающей терапии и выявление показаний для инвазивных методов анальгезии;

госпитализация больных для стационарного лечения;

привлечение специалистов различного профиля для оказания всесторонней помощи онкологическим больным IV клинической группы (лучевого терапевта, химиотерапевта, невропатолога, психотерапевта);

ведение медицинской документации и анализ статистических данных. Деятельность кабинета противоболевой терапии позволяет осуществлять

преемственность в лечении больных с распространенными стадиями заболевание.

Другим видом стационарной паллиативной помощи является организация специализированных отделений-хосписов в составе городских и районных больниц. Хосписы предназначены для проведения неспецифической медикаментозной терапии, оказания психологической, социальной помощи и необходимого ухода за больными в терминальной стадии заболевания. Тесная связь с центром паллиативной помощи расширяет возможности и повышает качество медицинских услуг, предоставляемых онкологическим больным в этих учреждениях.

Рассматривается вопрос об открытии хосписа как самостоятельного учреждения, располагающего стационаром и патронажной службой.

Одно из приоритетных направлений паллиативной помощи - создание патронажной службы, обеспечивающей всестороннюю помощь инкурабельным онкологическим больным на дому. Существующий опыт свидетельствует о высокой эффективности данного вида специализированной помощи, позволяющей повысить качество жизни больных.

Разработана организационная структура системы патронажной помощи, в основу которой положен принцип симбиоза государственных и нетрадиционных (альтернативных) структур медицинской и социальной помощи. Основная роль при этом принадлежит альтернативному варианту медицинской и социальной помощи, оказываемой на добровольной основе, и привлечению дополнительных внебюджетных средств (Г. А. Новиков с соавт., 2000).

Важным моментом в складывающейся в области службе паллиативной помощи является тесное сотрудничество и взаимосвязь всех ее структур. Это позволит осуществить этапность и преемственность в лечении онкологических больных с распространенными стадиями заболевания.

Организация паллиативной помощи основывается при этом на следующих принципах:

максимальное использование современных методов противоопухолевого воздействия для облегчения состояния онкологических больных IV клинической группы, рациональное применение для этих целей лечебной базы ООЦ

28

медицинская, психологическая и социальная реабилитация инкурабельных онкологических больных, находящихся вне стационара, осуществляемая через КПБТ и посредством патронажной службы

обеспечение квалифицированной помощи и всестороннего ухода за онкологическими больными в терминальном состоянии в условиях хоспис - отделения или хоспис - стационара.

Ворганизации паллиативной службы области активное участие принимает общественный фонд «Хоспис», как связующее звено между государственными медицинскими учреждениями и альтернативной медицинской и социальной помощью, общественными организациями.

Таким образом, успешная реализация организационной модели паллиативной службы и воплощение изданных нормативных актов не возможны без учета экономических и структурных особенностей каждого региона.

Своеобразие Челябинской модели паллиативной службы заключается в максимальном использовании лечебной базы учреждений онкологического и общего профиля; преемственности мероприятий, составляющих данную помощь и в активном привлечении сил и средств внебюджетных фондов и общественных организаций. Надеемся, что наш опыт организации паллиативной службы окажется полезным для других регионов России.

3. б. Лечение синдрома верхней полой вены.

(Раздел написан совместно д.м.н. профессором А.А.Фокиным и В.В.Фастаковским)

Развитие представлений о синдроме верхней полой вены (СВПВ) условно может быть разделено на 4 периода.

Первый период охватывает 1740-1930 гг.Bartolinus в 1740 г. упомянул о случае, описанном Riolanus, который наблюдал смерть больного вследствие окклюзии верхней полой вены (ВПВ) «небольшим кусочком мяса с бесформенным жиром в устье ВПВ».W.Hunter в 1757 г. описал синдром, возникший у больного вследствие сдавления ВПВ сифилитической аневризмой аорты. Зарисовки, произведенные при вскрытии, позволяют считать этот случай первым достоверным сообщением о СВПВ. В 19 веке интерес к СВПВ значительно повысился, о чем говорит возросшее число работ, опубликованных по этой теме. C.Ducart (1828), Stannius и Duchan (1854), F.Franc (1869) в своих работах делают первые попытки систематизировать ранее накопленный материал, классифицировать это заболевание по этиологии, патогенезу и клинической картине, впервые описывают вены передней брюшной стенки как пути возможного коллатерального оттока крови. В 1914 году русский ученый К.Э.Вагнер в монографии «К вопросу о сужении ВПВ» дал наиболее полное описание клинической картины окклюзии ВПВ, анализируя вопросы анатомии. Патофизиологии, топической и дифференциальной диагностики на основании 6 собственных наблюдений и литературных данных. В 20 веке производятся первые попытки хирургического лечения этого заболевания. Sauerbruch (1912) произвел декомпрессивную стернотомию, Waterfield (1928) успешно удалил тромб из ВПВ. Однако общий уровень знаний, методов диагностики и оперативной техники не позволяли приступить к широкому хирургическому лечению СВПВ. Этот период характеризуется систематизацией разрозненных

29