4 курс / Общая токсикология (доп.) / Радиационная_онкология_Организация,_тактика,_пути_развития

При этом эквивалентная классическому режиму доза составила 42 Грея. Нами был выбран оптимальный предоперационный интервал продолжительностью 48-72 часа. Это решение исходило из экспериментальных и клинических наблюдений опубликованных Р.А. Мельниковым в 1983 году.

При планировании предоперационного облучения рака желудка мы учитывали задачи данного метода лечения:

1.Ликвидация внутристеночных опухолевых диссеминатов.

2.Уничтожение микрометастазов в регионарных лимфатических узлах.

3.Снижение биопотенциала опухоли.

4.Профилактика имплантационных метастазов.

Дистанционная лучевая терапия проводилась на гамма-терапевтических установках “Рокус-М”, “Агат-Р”, и “Луч-С” с двух встречных фигурных полей 10-14 х 12-16 см. На рисунке 2 изображены схемы полей облучения и распределение процентных глубинных доз.

Всоответствии с поставленными задачами в объем облучения включалась первичная опухоль с окружающими тканями на расстоянии не менее 5,0 см и зоны регионарного метастазирования (малый сальник, ворота селезенки, желудочно-поджелудочная связка и прилежащие отделы парааортальной зоны).

Границы полей облучения соответствовали границам зон регионарного метастазирования. Верхняя граница проходила в паракардиальной области, нижняя - на уровне поджелудочной железы, правая в области ворот печени, левая – в области ворот селезенки.

При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка и переходе на пищевод в зону облучения включались вышележащие отделы пищевода на расстоянии не менее 5-6 см от видимых границ опухоли, паракардиальная зона

ибифуркационная зона средостения.

Вобъем облучения, таким образом, входила зона клинического и субклинического опухолевого распространения с целью получения максимального локального эффекта..

При предоперационной лучевой терапии безопасной и эффективной дозой наружного фракционного облучения признана величина дозы эквивалентная 4045 Греям. Эта доза недостаточна для полного разрушения железистых структур опухоли. Дальнейшее наращивание дозы сопряжено с повышенным риском лучевых реакций и осложнений и, в тоже время, не приводит к улучшению результатов лечения. Тем не менее, в ряде публикаций сообщается о положительных результатах лучевой терапии при паллиативном лечении больных с распространенными стадиями рака желудка.

Паллиативная лучевая терапия направлена на улучшение качества и увеличения продолжительности жизни больных. Для достижение этих целей необходимо решить ряд задач:

1)уменьшение размеров первичной опухоли.

2)уменьшение размеров регионарных метастазов.

3)уменьшение воспалительных изменений, сопутствующих опухоли.

4)снижение биологического потенциала опухолевых клеток для

предупреждения их диссеминации.

Лучевая терапия с нетрадиционным фракционированием и суммарной дозой, эквивалентной 42-44 Греям, позволяет на наш взгляд наиболее оптимально реализовать цели предоперационного облучения, а при невозможности выполнения радикального вмешательства, эффективно решить задачи паллиативного лечения.

90

Таблица

Послеоперационные осложнения и летальность в зависимости от метода лечения.

Характер осложнений при применении лучевой терапии в дооперационном периоде такой же, как после чисто хирургического лечения. На первом месте по частоте встречаемости были легочно-плевральные осложнения. К их числу отнесены возникшие в послеоперационном периоде пневмонии, пневмоторакс, гидроторакс, ателектазы и случаи возникновения шокового легкого.

93

Гнойно-септические осложнения составили в среднем 25%. Наиболее частой причиной их возникновения послужила несостоятельность желудочнокишечных анастомозов. Она возникла у трех пациентов, получивших только хирургическое лечение. Использование нами муфтообразных укутывающих анастомозов при формировании пищеводно-кишечных соустий привело к тому, что ни в одном случае после гастрэктомии несостоятельности швов мы не встретили. У двух больных (1 - в группе хирургического лечения, 1 - при применении комбинированного лечения с предоперационным облучением по схеме СФДДД) наблюдалась несостоятельность культи 12 - перстной кишки.

Подпеченочные абсцессы сформировались в трех случаях после гастрэктомии. В каждой группе зарегистрировано по одному случаю. Мы считаем, что их развитие произошло из-за недостаточного дренирования брюшной полости после хирургических вмешательств.

Таблица .

Структура послеоперационных осложнений в зависимости от метода лечения.

Нагноение раны наблюдалось однократно после комбинированной субтотальной дистальной резекции с резекцией поперечной ободочной кишки. Этот больной получил в дооперационном периоде облучение в режиме ИКК. Развитие осложнения скорее было связано с травматичностью операции инфицированием краев раны толсто-кишечным содержимым, нежели с действием ионизирующего излучения.

Кишечная непроходимость развилась у одного пациента в группе хирургического лечения и у двух - в группе СФДДД. Увязать возникновение данного осложнения с особенностями облучения не представляется возможным, так как у обоих больных в анамнезе имелись хирургические вмешательства на органах брюшной полости.

Следует отметить, что проведенная предоперационная лучевая терапия не повлекла за собой увеличения послеоперационных осложнений, обусловленных постлучевыми реакциями.

94

Вышеизложенное свидетельствует о том, что предоперационное облучение в применяемых нами режимах фракционирования не влияет на частоту и структуру послеоперационных осложнений и летальности.

Главным критерием оценки эффективности метода лечения является выживаемость пациентов. Нами прослежена судьба 278 больных. При использовании облучения в режиме СФДДД отдаленные результаты нами изучены у 94 больных, в режиме ИКК - 40 больных. После хирургического лечения нам удалось проследить судьбу 144 пациентов.

Общая трехлетняя выживаемость составила 75,З%. Нами отмечено улучшение одно, двух и трехлетней выживаемости в группах больных получивших комбинированное лечение, по сравнению с больными получившими только хирургическое лечение. При этом статистически достоверные различия получены при анализе однолетней (р<0,01) и трехлетней (р 0,02) выживаемости.

Нами проведен детальный анализ сравниваемых групп с учетом влияния основных прогностических факторов: стадии заболевания, глубины инвазии стенки желудка опухолью, регионарного метастазирования, формы роста, морфологической структуры, локализации опухоли, а также пола и возраста пациентов.

У большинства авторов, изучающих предоперационное облучение рака желудка, акцентируется внимание на том, что предоперационное облучение влияет на улучшение результатов только при III стадии заболевания. Подтверждений этого мнения в наших исследованиях мы не нашли. Улучшение выживаемости прослеживается при всех стадиях. Мы получили улучшение результатов при II-А стадии: в хирургической группе трехлетняя выживаемость составила 85,7% больных, в группе СФДДД - 90%, ИКК – 83%. При II-В: в хирургической - 79,2% больных, СФДДД - 85%, но при облучении в режиме ИКК результаты несколько хуже, чем при хирургическом методе - 70%. При III стадии преимущества комбинированного лечения наиболее наглядны. При III-А стадии в хирургической группе: трехлетняя выживаемость составила 43,2%; СФДДД -66,7%; ИКК - 85,7%; при III-Б стадии три года прожили 25,9% и 47,6% больных соответственно.

Важным прогностическим фактором является глубина прорастания опухолью стенки желудка. Известно, что опухолевая инвазия серозного покрова и выход за его пределы существенно ухудшает результаты лечения. Данные исследования трехлетней выживаемости по этому фактору отражены на рисунке 5. При Т-4, после хирургического лечения три года пережили 36,4% больных, в то время, как при применении до операции облучения в режиме ИКК - 50% и в режиме СФДДД - 42,9%.

Известно, что результаты лечения рака желудка в значительной степени определяются наличием метастатического поражения лимфатического аппарата. Нами проведен анализ собственных материалов с учетом состояния регионарных лимфатических коллекторов. Хорошие результаты, статистически достоверно отличающиеся от хирургического лечения получены нами при применении режима СФДДД в случаях наличия регионарных метастазов в лимфатических узлах расположенных вдоль малой и большой кривизны желудка на расстоянии 3 см. (р < 0,05), при облучении в режиме ИКК достоверных различий не получено.

Среди других факторов прогноза важная роль отводится гистологической форме и степени дифференцировки опухоли. Известно, что при низкой степени

95

дифференцировки опухоли и недифференцированных формах рака результаты лечения значительно хуже, чем при высокой и умеренной дифференцировке. Анализируя трехлетнюю выживаемость больных раком желудка в зависимости от морфологической структуры мы обнаружили влияние облучения в основном при малодифференцированом и недифференцированном раке. После хирургического лечения трехлетний барьер пережили 55,8% больных с малодифференцированной аденокарциномой и всего 33,3% больных с недифференцированным раком. Применение предоперационного облучения, почти в два раза улучшило эти результаты. При малодифференцированной аденокарциноме трехлетняя выживаемость больных составила 80% (р<0,05), при недифференцированном раке - 62,5% больных (р<0,02). Нам не удалось улучшить результаты лечения при тотальном и субтотальном опухолевом поражении желудка, вероятно при таких обширных поражениях более целесообразно применять другие режимы фракционирования (Рис.8). При поражении одного анатомического отдела были получены существенные различия в трехлетней выживаемости пациентов. При поражении нижней трети после хирургического лечения три года прожили 61,4%, при применении облучения в режиме СФДДД 82,9% больных (р<0,05). При поражении средней трети эти показатели составили 58,5% и 80,8% (р<0,02) соответственно. Полученные данные свидетельствуют не только о преимуществе комбинированного метода лечения перед хирургическим, но и о правильности проведения рентгенотопометрической подготовки. При применении режима ИКК достоверных различий не обнаружено.

При инфильтративных формах рака хирургическое лечение недостаточно эффективно. Трехлетняя выживаемость больных после его применения составила 44,2%, при использовании предоперационного облучения в режиме СФДДД этот показатель составил 67,7% (р<0,01) . При использовании режима ИКК достоверных различий по этому параметру не найдено.Пол и возраст по результатам наших исследований не оказывает влияния на трехлетнюю выживаемость больных.

Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что предоперационное облучение существенно улучшает отдаленные результаты лечения больных раком желудка. Эффект его применения наиболее выражен при инфильтративной форме роста, малодифферицированном и недифференцированной морфологических типах опухоли и при наличии метастазов в регионарных лимфатических коллекторах.

4.г. Реакции, возникающие при лучевом лечении рака желудка.

Облучение органов и тканей закономерно сопровождается развитием лучевых повреждений, выраженность которых определяется при прочих равных условиях величиной суммарных и разовых доз, ритмом и объемом облучения.

В клинической практике принято выделять лучевые реакции и лучевые осложнения. Под лучевыми реакциями понимают такие изменения в тканях (местные реакции) и в организме в целом (общие реакции), которые возникают в процессе облучения и проходят самостоятельно без каких-либо последствий. К лучевым осложнениям относятся необратимые функциональные и органические изменения, которые требуют дополнительного лечения. При планировании лучевой терапии необходимо стремиться к тому, чтобы полностью избежать лучевых осложнений и свести к минимуму лучевые реакции. Следовательно, изучение сопровождающих облучение побочных

96

реакций и возможных осложнений имеет большое практическое значение. Облучение верхней половины брюшной полости нередко сопровождается развитием общей лучевой реакции, которая клинически проявляется совокупностью симптомов, связанных с нарушением функции центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, обмена веществ, состава периферической крови. По литературным данным у больных раком желудка, подвергшихся лучевому воздействию в режиме динамического фракционирования, общие лучевые реакции встречаются в 20%- 56%. При крупно-фракционном воздействии этот показатель может возрастать до 100%. Это обстоятельство послужило в частности основанием для дневного дробления дозы на две более мелкие фракции, обоснование которого представлено выше. При оценке токсичности использованных схем лучевой терапии учитывались наиболее часто встречающиеся и наиболее выраженные изменения в состоянии организма на основании субъективных данных и показателей периферической крови. При этом мы руководствовались рекомендациями ВОЗ (346) и международных организаций EORTС и RTOG. Наиболее выраженные общие лучевые реакции отмечены со стороны желудочно-кишечного тракта, которые проявлялись тошнотой, рвотой, снижением аппетита. В таблице представлена частота и характер лучевых реакций при облучении в режимах СФДДД, СДФ и ИКК

Таблица 26 Частота лучевых реакций при различных вариантах фракционирования дозы

излучения

97

Токсические эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта не превышали 1-2 степень токсичности и имели место у 64,7% больных, пролеченных в режиме СДФ и 52,0% больных, пролеченных в режиме СФДДД и у 66,3% больных, получивших облучение в режиме ИКК. При этом при облучении в режиме СДФ преобладали токсические эффекты 1 степени (55,9%).

Облучение в режиме СФДДД чаще сопровождалось токсическими эффектами 2 степени (29,5%). Проявления общей лучевой реакции наблюдались преимущественно после первых сеансов облучения, купировались медикаментозно и не препятствовали проведению лечения.

Наиболее тяжело протекало облучение в режиме ИКК. Токсические реакции 2 степени имели место у 36,7% больных.

Не отметили каких-либо изменений в самочувствии в процессе облучения в режимах СДФ, СДФФФ и ИКК соответственно 35,3%, 48,0% и 33,7% больных.

Гематологические реакции ограничились 1 степенью лейкопении у 14,7%, 17,7% и 8,2% больных.

До начала лечения анемия различной степени была выявлена у 25% больных. В процессе облучения существенных изменений со стороны красного ростка кроветворения не отмечено. При проведении соответствующей заместительной терапии данные показатели имели тенденцию к улучшению.

Предоперационное облучение в режиме СФДДД и ИКК не повлияло на частоту и структуру послеоперационных осложнений.

Таким образом, на основании выше изложенного можно сделать вывод, что проведение лучевой терапии в режимах СФДДД, СДФ и ИКК не сопровождалось тяжелыми лучевыми реакциями. Облучение в дозе, изоэффективной 44 Греям, не превышало толерантности нормальных тканей, что позволило избежать лучевых осложнений. Расстройства, испытываемые больными в процессе облучения, относятся к разряду обратимых, вынужденный характер которых обусловлен самой природой излучения и особенностями анатомического расположения желудка.

Необходимо учитывать, что лучевые реакции наслаивались на уже имеющиеся у больных диспептические нарушения, усиливая последние. Отмечено также, что выраженность и частота лучевых реакций, находилась в прямой зависимости от распространенности опухолевого процесса. В частности, общие лучевые реакции встречались у 22,4% операбельных и 82,3% неоперабельных больных, получивших облучение в режиме СФДДД.

В связи с этим особое внимание было уделено улучшению качества жизни больных с распространенными стадиями рака желудка как в процессе облучения, так и при последующем паллиативном лечении.

Важной составной частью современной паллиативной помощи, наряду с противоопухолевым воздействием, является неспецифическая поддерживающая терапия. Значительное число исследований посвящено поиску эффективных медикаментозных средств симптоматического действия – анальгетиков, антиэметиков, гормонов и т.д.

Вместе с тем прогрессирование злокачественного процесса приводит к нарушению функции различных органов и систем, что объясняет разнообразие развивающихся патологических симптомов и требует длительной и разнонаправленной коррекции. В литературе появились сообщения о включении в комплекс паллиативной помощи препаратов растительного происхождения.

98

Сложный химический состав лекарственных растений определяет поливалентность их действия. К преимуществам фитотерапии следует отнести также возможность приема препаратов длительное время при отсутствии опасности передозировки и выраженных побочных эффектов.

ВЧелябинском областном онкологическом диспансере с 1999 года больные с распрастраненными стадиями рака желудка наряду с паллиативными курсами лучевой и лекарственной терапии получают многокомпонентные растительные сборы: «ФИТОМАКС» из 25 лекарственных трав и «ФИТОВИТ желудочно-кишечный», включающий 20 лекарственных трав.

Основанием для назначения сложных фитокомплексов послужили сведения о том, что многокомпонентные растительные сборы оказывают более выраженное поливалентное действие вследствие синергидного и потенцированного взаимодействия химических веществ отдельных компонентов.

Изучение клинических проявлений распространенного рака желудка свидетельствует о том, что одновременно с местными проявлениями злокачественного процесса у больных постепенно нарастают и выходят на первый план явления раковой интоксикации. Эндогенный токсикоз усугубляется экзогенным за счет избыточного накопления свободных радикалов на фоне предпринимаемого противоопухолевого воздействия.

По нашим данным в процессе лучевой терапии нерезектабельного рака желудка общая лучевая реакция имела место в 64,7-82,3% случаев.

Следовательно, детоксикационная и антиоксидантная терапия у данной группы больных должна составлять основу корригирующего воздействия.

Одними из наиболее эффективных ингибиторов свободнорадикального окисления являются флавоноидны и другие фенольные соединения, широко представленные в растительном мире.

Богаты флавоноидами растения семейств Rosaceae (боярышник кровавокрасный, шиповник коричневый), Polygonaceae (горей птичий), Labiatae (пустырник пяти-лопастный, шалфей лекарственный), Compositae (бессмертник песчанный, ромашка аптечная), Hypericaceae (зверобой продырявленный).

Эндогенная интоксикация протекает на фоне угнетения антитоксической функции печени и недостаточности выделительной функции почек. Патологические изменения в печени зачастую носят неспецифический характер

иявляются следствием патологического процесса свободнорадикального окисления.

С учетом этого обстоятельства в состав фитосбора были включены травы, улучшающие антитоксическую функцию печени за счет гепатопротективного, желчегонного, спазмолитического действия (мята перечная, чистотел большой, валериана лекарственная, бессмертник песчанный) и травы, обладающие диуретическими свойствами (ромашка лекарственная, горец птичий, хвощ полевой, пижма обыкновенная).

Явления гастрита, сопутствующие злокачественному поражению желудка, наряду с интоксикацией, определяют целый ряд патологических симптомов, ухудшающих физическое и психологическое состояние больных. Анорексия, диспепсия, кахексия, астения – наиболее частые проявления генерализованного опухолевого процесса – требуют длительной и многокомпонентной коррекции.

Всостав фитосборов включены растения, традиционно применяющиеся при желудочно-кишечных заболеваниях для преодоления диспепсических нарушений: корневище аира болотного, надземная часть зверобоя

99