4 курс / Общая токсикология (доп.) / Радиационная_онкология_Организация,_тактика,_пути_развития

Учитывая особенности роста и локорегионального распространения рака панкреатодуоденальной зоны, в объём облучаемой мишени включаем как саму железу, так и периампулярную область , и региональные лимфатические узлы. Необходимость включения этих зон в мишень облучения диктуется частотой в 25-60% их поражения. Вместе с тем, увеличение размеров поля при этом не носит принципиального характера и существенно не сказывается на переносимости лечения.

С целью топометрической подготовки использовали рентгенографию желудка и двенадцатипёрстной кишки. Наложение в процессе хирургического вмешательства рентгеноконтрастных клипс по периферии опухоли является наиболее точным методом центрирования, позволяющим визуализировать границы опухоли. С этой целью мы применяем оригинальную методику фиксации танталовых скрепок аппаратом для сшивания мягких тканей.

), однако такая методика лечения осуществима лишь на линейных ускорителях с энергией 15 -20 МэВ.

Облучение на гамма аппаратах возможно с переднезадних полей, что не оптимально с точки зрения вовлечения в объём облучения интактных тканей, но компенсирует недостаточно высокую энергию излучения кобальта-60. При поражении лишь одного отдела поджелудочной железы объём облучения может быть сокращён до 60% объёма органа.

Дистанционная гамма-терапия с использование решётчатых диафрагм носит определённо симптоматический характер и не может быть применена для облучения с радикальной или паллиативной целью.

Целесообразным является индивидуализированный подход к выбору режима фракционирования. Так, у сохранных больных при радикальной или паллиативной цели облучения рационально проводить лечение в режиме динамического фракционирования ( 3 фракции по 4 Гр, затем по 2 Гр. 5 раз в неделю ). Повышению эффективности лечения и улучшению переносимости способствует проведение СПЛИТ-курсов дистанционной гамма-терапии - 3638 Гр. в режиме динамического фракционирования, перерыв в 10-20 дней и продолжение лечения до радикальной дозы (до 60-70 изоГр). Лечение ослабленных пациентов с выраженной желтухой лучше проводить в режиме мультифракционирования (1-1.2 Гр 2 раза в день с интервалом 4-6 часов). СОД при этом будет зависеть от цели лечения (паллиативная или симптоматическая). При улучшении состояния пациента возможен переход на динамическое фракционирование.

Проведение паллиативного курса с «радикальной» дозой требует подведения СОД 60 изоГр - при мелкоклеточном раке и инсуломе, 65 изоГр - при аденокарциноме и 67-75 изоГр - при солидных раках.

Интраоперационное облучение предусматривает одномоментное подведение во время оперативного вмешательства 20-25 Гр. пучком электронов энергией 6-10 МэВ. При этом достигается исключительная точность облучения, имеется возможность экранирования интактных структур и высокая степень поражения опухолевой ткани.

Брахитерапия на аппаратах типа «Микроселектрон-НДР» проводится через 2-3 суток после оперативного вмешательства, когда по нейлоновым катетерам, имплантированным во время операции в опухоль или её ложе , в соответствии с рассчитанной программой подаётся источник ирридий-192

130

высокой активности, осуществляющий высококонгруэнтное и прецизионное облучение мишени.

Большие объёмы облучения и высокая рефлексогенность панкреатодуоденальной зоны не редко ( до 65%) вызывают развитие у пациентов общей лучевой реакции, ухудшающей переносимость лечения, и иногда вынуждающей делать незапланированные перерывы в лечении.

Эффективным методом профилактики общей лучевой реакции является : Инфузионная терапия в первые 4-6 дней лечения ( 500.0 - 1000.0 мл

физиологического раствора или 5%-раствора глюкозы с витаминами группы

«В»).

В 5-15 -е дни лечения - внутримышечное введение «Актовегина» по 5.0

мл.

При выраженной тошноте и рвоте - внутримышечное введение церукала с раствором димедрола или реланиума.

При адекватном лечении рака панкреатодуоденальной зоны местных лучевых реакций, как правило, не развивается. В тех редких случаях, когда имеет место лучевой гастрит или энтерит, лечение следует на несколько дней прервать, либо перейти на режим мультифракционирования как более щадящий для тканей. Из лечебных мероприятий, помимо щадящей диеты и мер, аналогичных лечению общей лучевой реакции, рекомендуется приём перед едой анестезина ( 0.5 гр) и 0.25%- раствора новокаина (100-150 мл).

Представленная здесь методика лучевого лечения опухолей панкреатодуоденальной зоны отработана совместно с сотрудниками кафедры госпитальной хирургии ЧГМА в 1988-91 г.г. В первое время лечение пациентов было организовано по «этапному принципу», с выполнением хирургического этапа на базе кафедры госпитальной хирургии в Дорожной клинической больнице, затем, по мере отработки методики и подготовке

время мы не наблюдали случаев лучевых осложнений. Частота общих лучевых реакций составляла 12-18%, но лишь у 4% пациентов служила причиной прекращения лучевого лечения. Явления механической желтухи полностью купировались у 68% пациентов, частично - у 21%, эффекта не наступало у 11% больных. Рецидивы заболевания (имеются в виду клинические проявления - желтуха, боли и т.д.) развивались на 10-12% реже и на 8-12 недель позже, чем у пациентов, получавших только хирургическое лечение.

Таким образом, материалы, представленные в настоящей главе демонстрируют возможность и целесообразность радиологической помощи такой тяжёлой категории пациентов, как больным с опухолями панкреатодуоденальной зоны, до недавнего времени находившимся полностью в компетенции хирургов.

Глава 7.

ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ОРО-ФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ И ГУБЫ.

7.а. История лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны.

131

Злокачественные опухоли оро-фарингеальной зоны и губы представляют серьезную проблему для онкологов России и СНГ. Занимая в структуре онкозаболеваемости 3-11 места и 2 место по темпам прироста, они в значительной степени формируют онкоэпидемиологическую ситуацию в стране.

Сложность лечения, тяжесть терапии, проблематичность прогноза и высокие затраты, необходимые для реализации программ лечения подчёркивают актуальность разработки новых методов лечения рака орофарингеальной зоны.

Удельный вес этой группы заболевания в структуре онкологической патологии весьма велик. Опухоли оро-фарингеальной зоны и губы по частоте возникновения уступают лишь раку желудка, лёгкого, кожи и женской половой сферы, занимая 3-11 места в структуре онкозаболеваемости ( Абдурасулов Д.М.,1969; Пачес А.И.,1971; Мерабишвили В.М. с соавт.,1979,1986; Дарьялова С.Л. с соавт.,1989; Замятин О.А.,1989; Матякин Г.Г.,1989). При склонности к росту заболеваемости раком оро-фарингеальной зоны и неоднозначных в различных регионах страны тенденциях в отношении рака губы, эти заболевания по среднегодовому приросту стоят на 2-м месте среди других новообразований (Напалков Н.Н. с соавт., 1977,1978,1980; Двойрин В.В. с

соавт.,1988,1990; Гуслицер Н.Н.,1978,1987; Замятин О.А.,1989). Высокий уровень запущенности и смертности от новообразований оро-фарингеальной зоны свидетельствует о наличии серьёзных проблем в выявлении и лечении этой группы заболеваний ( Кабанов Б.Д. с соавт.,1978; Тихонова Н.Т. с

соавт.,1979; Напалков Н.Н. с соавт.,1980, 1981).

Несмотря на исторический приоритет хирургических и комбинированных методов лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы, на современном этапе всё чаще предпочтение отдают лучевым методам воздействия (Павлов А.С.,1967; Петерсон Б.Е.,1980; Замятин О.А.,1989;

Матякин Г.Г.,1989; Поляков П.Ю.с соавт, 1991; Nanson P.W.,1989; Biete A., 1990). Хирургическое и комбинированное лечение, особенно при местнораспространённых формах заболевания, встречающихся у более чем 70% пациентов сопряжены с обширными калечащими вмешательствами, ведущими к возникновению дефектов, часто неприемлимых как с функциональных, так и с косметических позиций ( Пачес А.И.,1971, 197, 1988; Любаев В.Л.,1983,1985; Rink B.,1988). В то же время доказано, что расширение объёма вмешательства не приводит к существенному улучшению результатов лечения (Пачес А.И.,1971,1977,1988; Любаев В.Л., с соавт.,1985,1988,1990; Rodrigus R. Et ot.,1987).

Широкое внедрение в практику мегавольтных источников излучения и развитие методов внутритканевой гамма-терапии определили возрастающую роль лучевых методов и повышение их эффективности в лечении рака орофарингеальной зоны и губы (Голдобенко Г.В.,1967; Воробьёв Ю.И. с

соавт.,1981, 1985, 1988; Втюрин Б.М. с соавт.,1984,1984,1988; Павлов А.С. с соавт., 1983,1984; Андросов Н.С. с соавт.,1984,1985,19874 Замятин О.А., 1981,1986,1989,1990,1991,1996; Матякин Г.Г.,1986,1989). В области совершенствования методик дистанционной лучевой терапии ведётся активный

С.Л.,1979,1986,1989,1992,1996; Киселёва Е.С. с соавт.,1982,1083,1986,1989;

Воробьёв Ю.И., 1984,1989,1990; Матякин Г.Г., Голдобенко Г.В.,1986; Акимов

132

А.А. с соавт.,1987,1991; Балмуханов С.Б., с соавт,.1989; Дурнов Л.А. с соавт,.1990; Поляков П.Ю., с соавт.,1991).

Немало нерешённых проблем связано с вопросами сочетано-лучевого лечения опухолей оро-фарингеальной зоны и губы: идёт поиск рациональных схем компоновки сочетано-лучевого воздействия и путей совершенствования внутритканевой лучевой терапии ( Замятин О.А. с соавт.,1977,1989; Матякин Г.Г.,1989; Chassage D.G.,1973; Burger S.,1991).

. Постепенно, особенно в последние годы, возрастает роль и лекарственных методов терапии опухолей оро-фарингеальной зоны, хотя их эффективность несравнимо ниже лучевой терапии, хирургического и комбинированного лечения, которые в основном используются для паллиативного и симптоматического воздействия. В литературе имеются сведения о достаточной эффективности комбинированного лечения в сочетании с полихимиотерапией. Тем не менее, сравнительный анализ результатов лечения рака оро-фарингеальной зоны в различных клиниках по данным разных авторов свидетельствует об отсутствии единого тактически обоснованного подхода в выбору того или иного метода терапии. Лечение чаще всего реализуется в соответствии с принципом “рандомизации обстоятельствами”, т.е. выбор тактически во многом зависит от традиций конкретной клиники, степени квалификации хирургов и радиологов в данной области. Дальнейшее развитие методов лечения рака челюстно-лицевой зоны делает решение этой задачи все более актуальной

Вопросы выбора метода лучевой терапии и тактики лечения рака орофарингеальной зоны и губы чаще решают исходя из традиций, степени оснащённости и квалификации кадров конкрентного лечебного учреждения. Объясняется такое положение дел с одной стороны слабой разработкой этих вопросов , а с другой - недостаточной степенью внедрения в клиническую практику лечебных учреждений страны методов сочетано-лучевой терапии

(Потапов А.И. с соавт.,1988; Calais Y.,1989; Borges A.M.,1985; Araki L.T., et ol.,1990).

Слабо исследованы и социально-экономические, деонтологические и организационные аспекты лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны у нас в стране (Шевченко В.Н.,1989; Гинзбург И.Н., с соавт.,1993; Чиссов В.И. с

соавт., 1983,1987,1988; Демидов В.П. с соавт.,1985; Цибульский И.Г.,1986;

Странадко Е.Ф.,1989).

Всё вышесказанное подтверждает актуальность данного направления для отечественного здравоохранения, так же как и наличие многих открытых вопросов как в области дистанционных методов лучевой терапии при лечении рака оро-фарингеальной зоны, так и в месте, занимаемом внутритканевой гамматерапией при лечении этой патологии, и в особенности - в вопросах тактики и организации первых и вторых методов.

7.б. Организационные и экономические аспекты лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны.

Несмотря на большое количество клинических работ, посвященных вопросам лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы, ощущается явный дефицит сведений организационного и экономического характера по данному вопросу. Ориентация большинства авторов в основном на решение клинических задач понятна, однако для практического здравоохранения большое значение имеют и вопросы организации сложных видов лучевого лечения в регионах.

133

Актуальность этого объясняется различной, часто весьма значительно, даже в пределах одной области оснащенности радиологических отделений и квалификации персонала. Мало в литературе имеется сведений о деонтологических вопросах лучевого лечения. Данный аспект особенно важен для Урала, где население болезненно воспринимает вопросы, связанные с ядерными технологиями. Радиационные аварии на химкомбинате “МАЯК” 1947-57-68 г.г. создали в общественном мнении понятное напряжение. Эти аспекты явились мотивом для изучения организационных, эпидемиологических и экономических аспектов лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы в Южно-Уральском регионе.

Челябинская область представляет собой крупный индустриальный регион с выраженной урбанизацией населения и значительными географическими размерами (490 км с севера на юг и 400 км с запада на восток). Численность населения 01.01.2001 года составляла 3601900 человек, при плотности 37 чел. на 1 кв. км, это в 3 раза выше, чем в стране в среднем. Жителями городов были 2949900 (81,9%) человек, в сельской местности проживало 652000 (18,1%) жителей. Основная часть городского населения сконцентрирована в городах Челябинске (1169600 чел.) и Миассе (184500 чел.). высокая концентрация промышленности, преимущественно тяжелой, создает крайне неблагоприятные экологические условия. В результате катастроф на химкомбинате “МАЯК” в 1947-57-68г.г. в области образовалась значительная зона радиоактивного загрязнения, получившая название Восточно-Уральского радиационного следа. На этой территории проживает 272700 человек.

Лиц в возрасте до 20 лет в области проживает 31,4% от 20 до 40 лет – 30,7%, от 40 до 60 – 25,5%, старше 60 – 12,4%. Как и в других регионах РОССИИ отмечается постарение населения. Каких–либо демографических особенностей, характерных для районов Восточно-Уральского радиационного следа не отмечается.

Уровень общей онкологической заболеваемости в Челябинской области в

1964 г. был равен 144,7 на 100.000 населения, в 1992 – 359.4 на 100.000. Темп ежегодного прироста составляет 3%, что в 6 раз выше темпов роста населения. По СССР темп роста был равен 1,6% в год. Таким образом видно, что изучаемый регион является одним из самых неблагополучных в РОССИИ и СНГ по онкологической заболеваемости. На первом месте в области стоит заболеваемость раком желудка, на втором – легкого, затем следует рак женской половой сферы, молочной железы, кожи и других локализаций. Доля рака орофарингеальной зоны составляет 1,1-1,4% (10 место), в структуре онкозаболеваемости области, губы – 2,6-3,5% (7 место). Заболеваемость опухолями оро-фарингеальной зоны в 1992г. составила 9,2 на 100.000 при тенденции к неуклонному росту в течение последних 20 лет, с 1,3 на 100.000 в 1970г. Заболеваемость раком губы имеет более статичный характер, составляя в

1970 – 7,0 на 100.000 и 9,0 на 100.000 1992 году. На территориях радиоактивного загрязнения не отмечено достоверных отличий в уровнях заболеваемости и темпах роста раком оро-фарингеальной зоны и губы от других районов области. По всей видимости, это объясняется с одной стороны тем, что рак оро-фарингеальной зоны не относится к классу “радиогенных” опухолей, а с другой тем, что общее канцерогенное и техногенное загрязнение среды перекрывает радиационный фактор в генезе опухолей этой локализации.

Исследования показали, что разовые концентрации Б/а/П на крупных перекрестках Челябинска составили 0,72-8,6 мкг/100м3 воздуха, а в пробах снега

134

на расстоянии до 50 м от автомагистрали 0,043-0,266 мкг/м3/сутки. Содержание Б/а/П в среднесуточных пробах атмосферного воздуха на территории автотранспортных предприятий 0,11-2,01 мкг/м3 .

Наличие мощных источников загрязнения, особенности метеорологических условий и сложившаяся застройка способствовали повсеместному распространению Б/а/П по внешней среде города.

Влетний период среднесуточное содержание Б/а/П в воздухе жилых районов составило 0,19-15,33 мкг/м3. Наиболее загрязненными оказались жилые районы в восточной и юго-восточной части города, особенно при ветрах, дующих от промышленной зоны. При благоприятном направлении ветра эти концентрации снижались в два раза. О высокой загрязненности воздушного бассейна Б/а/П свидетельствует его содержание и в снеговом покрове жилых

районов и в почве. Количество выпавшего со снеговыми осадками Б/а/П 0,23- 4,6 мкг/м3/сутки, а содержание в почве 10,5-4250 мкг/кг.

К особенностям деонтологического плана следует отнести настороженность населения области к ядерным технологиям, особенно после 1986 года, и по мере оглашения материалов об авариях на химкомбинате “МАЯК”. При этом, до 50% пациентов при первой беседе о характере предстоящего лечения выражали опасения относительно возможного “общего” воздействия облучения и отдали бы предпочтение нелучевым методам, с другой

–отказы от лечения по радиофобическим причинам носили казуистический, единичный характер. Это, по всей видимости, говорит о неоднозначных и поддающихся аргументированному воздействию тенденциях в общественном мнении по поводу лучевых технологий. Следует отметить, что в течение 20002001 г. настороженность населения по отношению к этому вопросу стихает, настроения становятся более спокойными и объективными.

Радиологическая служба Челябинской области формировалась в основном в 60-70 годы, вместе с созданием ряда региональных онкологических диспансеров в городах Магнитогорске, Копейске, Миассе, что достаточно точно отражает и зоны основных скоплений населения в области. Оснащенность и возможности радиологических отделений области носят мозаичный характер, и только областной диспансер имеет возможности для осуществления всего комплекса лечебных мероприятий. Это заставило реформировать радиологическую службу области. Целью этого мероприятия было создание условий для обеспечения всего населения области квалифицированной радиологической помощью в полном объеме вне зависимости от места проживания пациента.

Врезультате в области были приняты единые схемы лучевого лечения онкологических больных, в том числе, и по поводу рака оро-фарингеальной зоны и губы, обязательная для всех радиологических отделений. Так, планирование лечения стало осуществляться в областном диспансере, затем дистанционный этап лучевого лечения, в соответствии с выбранной схемой, осуществляется в одном из отделений, максимально приближенном к месту жительства больного. Для осуществления внутритканевого этапа лечения или хирургического вмешательства на путях регионального метастазирования пациент прибывает в областной диспансер. В результате не только любой больной области получает возможность для современного лечения в полном объеме, но и решается проблема рационального использования сил и средств, как областного диспансера, так и региональных радиологических отделений, в соответствии с их возможностями.

135

Важным фактором, характеризующим лечебный метод, помимо клинической эффективности, является его экономическая характеристика. Особенно важен этот аспект для учреждения практического профиля, что объясняется как проблемами чисто финансового плана, так и дефицитом радиологических коек, который наблюдается в подавляющем большинстве онкологических диспансеров России и СНГ. Длительность дистанционного лучевого лечения рака слизистой дна ротовой полости в режиме динамического фракционирования как на фоне радиомодификации, так и без нее составляла 39 16 дней, в режиме мультифракционирования 44,6 1,9 дней, в традиционном режиме фракционирования (группа сравнения - 48 1,5 дней). Стоимость лечения в ценах 1989 года была соответственно равна 429,4 17,6 руб., 485 22,4руб. и 539,2 14,7 руб.

Курс дистанционного лучевого лечения рака языка в режиме динамического фракционирования продолжался в среднем 38 15 дней, в режиме мультифракционирования – 43,7 1,9 дней, в группе сравнения длительность лечения была равна 47,6 1,6 дней. Стоимость указанных курсов лечения в ценах 1989 года соответственно составляла 420 17 руб., 480,8 21 руб.

и 531 141 руб.

Дистанционная лучевая терапия рака ротоглотки в режиме динамического фракционирования требовала 39,6 1,7 дней лечения, в режиме мультифракционирования – 45,1 2 дней. Реализация программы лечения в традиционном режиме лечения требовала 49,1 1,8 дней. Затраты в ценах 1989 года составляли соответственно 434,1 руб., 493 24,1 руб., 542 15,1 руб.

Представленные данные демонстрируют преимущества динамического режима фракционирования (Р=0,05) перед традиционной схемой лечения и в экономическом аспекте. Близость длительности лечения и требуемых затрат на реализацию режима мультифракционирования и традиционного объясняется тяжестью пациентов, подвергаемых первому режиму и нивелируются его более высокой клинической эффективностью.

Длительность сочетанно-лучевого лечения рака слизистой дна ротовой полости с проведением дистанционного облучения в режиме среднего фракционирования составляет 22,4 1,8 дней, при дистанционном облучении опухолей в режиме динамического фракционирования – 30,8 дней. Лечение больных с распадающимися опухолями длилось 40,9 дней (Р=0,05). Стоимость лечения в ценах 1989 года была равна соответственно 282 19,4 руб., 339 18,5 руб., 441,5 20,1 руб., и 494,3 15,3 руб. при лечении по традиционным схемам.

Курс лечения рака языка требовал 21,8 1,9 дней для опухолей Т1, 30,6 1,7 – для Т2-Т3 и 40,6 2,0 дней при распадающихся образованиях Т3-Т4. В группе сравнения этот показатель был равен 44,6 1,7 дням. Стоимость лечения

вценах 1989 года составляла соответственно 280 20 руб., 340 18,8 руб., 440,1 19,8 руб. и 498 14,8 руб. для больных из группы сравнения.

Сочетанно-лучевое лечение рака губы Т1 продолжалось 21,8 1,8 дней, Т2-Т3 – 30,1 1,9 дней, Т3-Т 4с распадом – 40 2,1 дней. При лечении в традиционных режимах этот процесс длился 44,1 1,5 дней. Стоимость лечения

вценах 1989 года была равна соответственно 271 16,2 руб., 325 20,1 руб. 420,8 14,7 руб. и 452 15,7 руб. в группе сравнения.

Совокупность представленных фактов экономического плана демонстрируют привлекательность подобного подхода к лечению рака оро-

136

фарингеальной зоны для радиологических лечебных учреждения России и СНГ практического профиля.

7.в. Результаты лучевого лечения рака оро-фарингеальной зоны.

В этой главе представляем анализ 35-летнего опыта лечения и эволюция методов лечения рака оро-фарингеальной зоны и губы на Южном Урале. Эти взгляды основаны на собственном 15-летнем опыте работы врача-радиолога и анализе результатов лучевого лечения и его тактики в Челябинском областном онкологическом диспансере 20 лет. В соответствии с этими параметрами анализируемые группы пациентов были поделены на 2 когорты: больные лечившиеся в 1983-99 г.г. и лечившиеся в период до 1983 года. В первую когорту вошло 983 пациента, страдающих раком оро-фарингеальной зоны и губы. Рак слизистой дна ротовой полости наблюдался у 351 (35.7%) больных, рак языка - у 301 (30.6%) больных, рак ротоглотки - у 212 (21.6%), рак губы - у 119 (12.2%) больных. Во вторую когорту ( которая составила группу контроля ) вошло 1260 пациентов , в том числе 418 (33.2%) - страдавших раком слизистой дна ротовой полости, 389 (30.9%) - раком языка, 276 (21.9%) - раком ротоглотки и 177 (14%) - раком губы. Таким образом обе группы по своему составу и спектру заболеваний были практически идентичны и сравнимы, тем более онкоэпидемиологическая и демографо-этническая ситуации в области принципиально не менялись за эти годы. Мужчин среди пациентов было 82%, женщин - 18%. 77.6% больных были людьми в зрелом социально-активном возрасте . Курили - 10.% наших пациентов, употребляли крепкие спиртные напитки - 10,7%, и тот и другой факторы отмечены у 36.1% больных ( информация получена только со слов пациентов). У 43% чёткой информации о наличии вредных привычек не получено. 14% больных связывало начало заболевания с хронической травмой от плохо пригнанных зубных протезов. О предшествующих лейкоплакиях и дискератозах информация имелась лишь у 8% больных.

Уровень онкологической заболеваемости в Челябинской области в 1964 году был равен 144.7 на 100.000 населения, а в 1992 году - 308.3 на 100.000, составив к 1996 - 314.6 на 100.000 жителей. Темп ежегодного прироста составляет 3%, что в 6 раз превышает темп прироста населения. Доля рака орофарингеальной зоны составляет 1.1-1.4% (10 место) в структуре онкозаболеваемости области, рака губы - 2.6-3.5% ( 7 место). Заболеваемость опухолями оро-фарингеальной зоны составляет в 1996 году 9.8 на 100.000 населения при тенденции к неуклонному росту в течение последних почти 30 лет с 1.3 на 100.000 в 1970. Заболеваемость раком губы имеет более статичный характер, составляя в 1970 году -7.0 на 100.000 и в 1996 году 9.0 на 100.000 .

Основная масса пациентов (49.7%) были жителями крупных городов, доля сельского населения колебалась от 27.7% при раке губы до 15.1% при раке слизистой дна ротовой полости. В спектре морфологической структуры опухолей преобладали варианты плоскоклеточного рака (85-95%).

Среди больных первой когорты лучевое лечение по сплит-курсу проведено 216 пациентам, страдающим раком слизистой дна ротовой полости и 135 больным с этим заболеванием реализовано сочетано-лучевое лечение. Из 301 больного раком языка дистанционная терапия проведена 189, сочетанолучевая - 112, 212 пациентам проведены курсы дистанционной лучевой терапии по поводу рака ротоглотки и 119 - сочетано-лучевое лечение по поводу рака губы.

137

Среди 418 больных, страдающих раком слизистой дна ротовой полости опухоли развивались примерно с одинаковой частотой в переднем и боковых отделах ( 11.7% и 8.5% ), 2 отдела и более были поражены у 79.8% больных, у

встречались у 75 (21.3%) больных, 38 из них реализована программа сочетанолучевого лечения и 37 - дистанционного. Из 184 ( 52.4%) больных с 111 стадией заболевания сочетано-лучевое лечение проведено 57, дистанционное - 127. Из 54 (15.5%) пациентов с 1У стадией заболевания сочетано-лучевое лечение проведено 15, дистанционное - 39. Поражение путей регионального лимфооттока отмечено у 28% больных.

Среди 301 пациента, лечившихся по поводу рака языка, наиболее часто поражались средние отделы (58.4%), реже - передняя треть (27.4%) и задняя часть языка (14.2%). Эндофитные формы отмечены у 88.5% больных. Лишь у 37.9% пациентов не отмечено распространения опухолей на соседние структуры. Из 21 (7%) больных с процессом в 1 стадии, сочетано-лучевое лечение проведено 11, дистанционное - 10. При 11 стадии, из 94 (34.2%) больных сочетано-лучевое лечение проведено 34, дистанционная терапия - 60. Из 142 (47.2%) пациентов с 111 стадией процесса сочетанное лечение реализовано 55, дистанционная терапия - 87 пациентам, при 1У стадии, из 44 (14.6%) больных соответственно 12 и 32. Поражение путей лимфооттока отмечено у 21.8% пациентов.

Из 212 больных, получивших лечение по поводу рака ротоглотки, 64.4% пациентов были людьми в трудоспособном возрасте. У 21.5% больных в процесс было вовлечено два и более отделов ротоглотки, наиболее часто сопряженно-поражённым органом был язык (23.1%). 75.2% новообразований были представлены инфильтративно-язвенными формами. Агрессивность роста определяла так же, как и при других локализациях, высокую первичную запущенность больных. Так, 1 стадия процесса диагностирована у 21 (9.9%)

больных, 11 - у 61 (28.8%), 111 - у 98 (46.2%), и 1У - у 32 (15.1%) пациентов.

Пути регионарного лимфоотока были поражены у 59.9% больных.

Из 119 больных раком губы, доля лиц в социально-активном возрасте была равна 77.6%. У 94.1% больных опухоли располагались на нижней губе. Боковые отделы были поражены в 46.2% случаев, рецидивные образования развивались чаще в области комиссур (45.4%). Язвенные и инфильтративноязвенные формы опухолей наблюдались у 79.9% больных. Пациентов с 1 стадией было всего 3.8%, со 11 - 30.7%, с 111 - 61.9% больных. Пути регионального лимфооттока не были поражены у 75% пациентов.

Основными показателями, характеризующими эффективность лечения злокачественных новообразований являются непосредственные, ближайшие и отдалённые результаты. Поскольку новообразования оро-фарингеальной зоны отличаются местно-распространённым ростом, а метастазирование носит в основном локо-региональный характер, наиболее важным фактором, определяющим судьбу больного является местная излеченность. Этот факт делает особенно важной оценку непосредственного эффекта , 1- и 3-летних результатов. По литературным данным при заболеваниях оро-фарингеальной зоны и губы 5-летние результаты принципиально не отличаются от 3-летних,

138

что и позволило нам в оценке эффективности лечения ограничиться этими показателями. В силу известных социально-экономических причин, организации диспансерного наблюдения, перемены места жительства и других факторов, катамнез был прослежен у 74% больных первой группы и у 40.6%

(424)больных второй когорты (группы сравнения).

Из 216 пациентов, страдающих раком слизистой дна ротовой полости

мультифракционирования - 51 (23.6%). Из 189 больных раком языка

мультифракционирования - 37 (19.6%) пациентам. При лечении 212 пациентов по поводу рака ротоглотки режим динамического фракционирования был применён 168 (79.2%), мультифракционирования - 44 (20.8%). Лучевые осложнения при этом наблюдались у 37 человек (6%), и во всех случаях были представлены лучевыми язвами. В группе сравнения эта величина была равна 10.3%. Лучевые язвы развивались у 19 (8.8%) пациентов, лечившихся по поводу рака слизистой дна ротовой полости, в том числе у 14 (2.5%) после лечения в режиме динамического фракционирования и у 5 (8%) - после дистанционной лучевой терапии в режиме мультифракционирования. Частота развития лучевых язв после дистанционной гамма-терапии рака языка составила 5.3% (10 чел.) против 9.9% среди пациентов группы сравнения. У 8 (5.3%) больных осложнения развились после лечения в режиме мультифракционирования. Частота осложнений после лечения рака ротоглотки составила 3.8% (8 чел.), в группе сравнения этот показатель составил 5.8%. Так же как и при раке языка и слизистой дна ротовой полости, частота развития лучевых язв при режимах динамического и мультифракционирования была практически одинаковой - 3.9% и 3.1% ( соответственно 7 и 1 пациент).

Анализ динамики развития радиоэпителиита демонстрирует его меньшую выраженность и меньшую длительность в исследуемой группе больных по сравнению с пациентами, получавшими лечение в традиционных вариантах до 1983 года. Демонстрируется также при этом и эффективность воздействия лазеротерапии на указанные процессы.

Полная резорбция опухолей слизистой дна ротовой полости после сплит-

показатель составлял 60.6+2.4% ( 73 чел.), при облучении в том же режиме без метронидазола - 51+3.6% (23 чел.).

При лечении больных с массивными распадающимися опухолями полная резорбция наблюдалась у 37.2+3.7% ( 19 чел.), разрушение более 50% объёма новообразования - у 31.4+3.7% ( 16 чел. Р<0.05).

1-летняя выживаемость больных, лечившихся в традиционном режиме фракционирования составляла 10.3+2.8%, 3-летняя - 6.4+2.8%. В основной группе эти величины были соответственно равны 42+2.1% и 34.1+2.1% (Р<0.05). Смертность в основной группе составляла 58+2.1% и 65.9+2.1% (через 1 и 3 года соответственно), в группе сравнения - 90.7+2.3% и 63.6+2.8% (Р<0.05)/

При дистанционной гамма-терапии в традиционном режиме фракционирования полная резорбция опухолей при раке языка достигалась у

139