6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза

Черепно-мозговая травма

(клиника, лечение, экспертиза, реабилитация)

В.Б. Смычек Е.Н. Пономарева

2010г.

УДК 617.51-0.01 ББК 54.581 С50

Р е ц е н з е н т ы:

д-р мед. наук, проф. кафедры неврологии и нейрохирургии Минского государственного медицинского университета А.Е. Семак; д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой медицинской реабилитации

и немедикаментозной терапии Гродненского государственного медицинского университета Л.А. Пирогова

С50 Смычек, В.Б. Черепно-мозговая травма (клиника, лечение, экспертиза, реабилитация) / В.Б. Смычек, Е.Н. Пономарева. —

Мн.: НИИ МЭ и Р, 2010. — 430 с.

ISBN 987-985-6897-10-1

Монография посвящена важной современной медико-социальной проблеме – черепно-мозговой травме. В книге приводится современная классификация ЧМТ, основные клинические формы, исходы и постгравматические синдромы, современные методы диагностики. В отдельных главах изложены современные аспекты лечения, временной нетрудоспособности, инвалидности, судебномедицинской экспертизы лиц, получивших травму головного мозга.

Книга предназначена для врачей-неврологов, реабилитологов, экспертов. Многие ее аспекты будут полезны и интересны студентам медицинских университетов.

УДК 617.51-0.01 ББК 54.581

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение………………………………………………………………..…7

Глава I. Черепно-мозговая травма: медицинская и социальная проблема (В.Б. Смычек)……………………………………………...…..9

Глава II. Современная классификация черепно-мозговой травмы

(В.Б. Смычек)…………………………………..….………………………19

Глава III. Клиника основных форм черепно-мозгового травматизма

(В.Б. Смычек)…………………..……………………….............................37

3.1.Сотрясение головного мозга……………..……..…....................... 38

3.2.Ушибы головного мозга…………………..……..……………..….41

3.2.1.Ушиб головного мозга легкой степени……..………….....….47

3.2.2.Ушиб головного мозга средней тяжести……..…………..…..48

3.2.3.Ушиб головного мозга тяжелой степени……..……………....49

3.3.Диффузное аксональное повреждение мозга……..…………...…52

3.4Сдавление головного мозга………………….…….……...…….....53

3.4.1.Травматологические внутричерепные кровоизлияния………55

3.4.1.1.Эпидуральные гематомы……………..…………..……... 56

3.4.1.2.Субдуральные гематомы……………..….…………….…57

3.4.1.3.Внутримозговые кровоизлияния и гематомы……….…58

3.4.1.4.Внутрижелудочковые кровоизлияния и гематомы…..…. 58

3.4.1.5.Множественные гематомы………………………….…....59

3.4.2Субдуральные гигрома……………………………………..…59

3.4.3.Пневмоцефалия…………………………………………….....59

3.4.4.Переломы костей черепа………………………………..........60

3.4.5.Травматическое субарахноидальное кровоизлияние……....61

3.5.Сдавление головы………………………………………………....61

Глава IV. Течение и оценка исходов черепно-мозговой травмы

(В.Б. Смычек)…………………………………………………………..….64

Глава V. Основные посттравматические синдромы (В.Б. Смычек)….100

5.1.Посттравматический арахноидит…………………………….......100

5.2.Посттравматический арахноэнцефалит……………………….....101

5.3.Посттравматический пахименингит…………………….……......102

5.4.Посттравматическая киста…………………………………..…....102

5.5.Посттравматическая атрофия………………………………..……103

5.6.Посттравматические дефекты черепа…………………………....103

5.7.Посттравматическая порэнцефалия………………...................…104

5.8.Посттравматическая хроническая субдуральная гигрома……...104

5.9.Другие последствия перенесенной ЧМТ…………………………104

ГЛАВАVI.Диагностика черепно-мозговых травм (В.Б. Смычек)………106

6.1.Методы исследования больных с ЧМТ…………………….........106

6.1.1.Анамнестический метод………………………….........…..… 106

ГЛАВА IX. Особенности течения ЧМТ при алкогольной интоксикации (Е.Н. Пономарева) …………………………………........ 198

9.1.Актуальность проблемы и взаимосвязь черепно-мозговой травмы и алкоголизма……………………...…………………..... 198

9.2.Патогенетические механизмы алкогольной интоксикации при черепно-мозговой травме………….………………..…………... 199

9.3.Клинические особенности течения черепно-мозговой травмы при алкогольной интоксикации….…………………......201

ГЛАВА X. Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму216

(Е.Н. Пономарева) ………………………………………….....................

10.1.Экспертная помощь при черепно-мозговой травме (первая)...216

10.2.Госпитальный этап и интенсивная терапия……………….…...222

10.3.Лечение больных с легкой и средне-тяжелой черепно-

мозговой травмой……………………….................................... 231 10.4. Лечение больных с тяжелой черепно-мозговой травмой ….... 233 10.5. Лечение больных с субарахноидальным кровоизлиянием 237 10.6. Лечение больных в резидуальном периоде черепно-

мозговой травмы…..…………………………………..….......... 243

ГЛАВА XI. Временная нетрудоспособность при черепно-мозговой травме (В.Б. Смычек) ………………………………................................ 255

ГЛАВА XII. Экспертиза инвалидности у лиц, перенесших травму головного мозга (В.Б. Смычек) …….…………………………….....….. 263

12.1.Основные инвалидизирующие синдромы у больных с последствиями черепно-мозговой травмы…………............... 263

12.1.1.Дефицитарные инвалидизирующие синдромы…….....….. 264

12.1.2.Неврозоподобные инвалидизирующие синдромы…...…...273

12.1.3.Прочие инвалидизирующие синдромы……….................... 277

12.1.3.1.Посттравматический вестибулярный синдром……..… 277

12.1.3.2.Посттравматические гиперкинезы и атактические расстройства………………………………………….….278

12.1.3.3.Посттравматический гипоталамический синдром............. 279

12.1.3.4.Посттравматический гипертензионный синдром……... 279

12.1.3.5.Посттравматический эпилептический синдром…….....281

12.1.3.6.Посттравматические вегетативные нарушения……..... 283

12.1.3.7.Травматический паркинсонизм…………………....…... 285

12.2.Характеристика критериев жизнедеятельности и

параметры их оценки……………………………………......…285

12.3. Ограничения жизнедеятельности у больных с последствиями черепно-мозговой травмы……………..…..... 297

12.4.Критерии инвалидности при черепно-мозговой травме……...305

12.5.Основные пути снижения инвалидности……………………...309

12.6.Экспертиза профессиональной пригодности как метод снижения первичного выхода на инвалидность…………..….310

ВВЕДЕНИЕ

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) и ее последствия занимают одно из ведущих мест в структуре неврологической заболеваемости и данная проблема, несмотря на большое внимание, которое ей постоянно уделяется, до настоящего времени остается актуальной. Медицинская и социальная значимость проблемы определяется сложностью патогенеза черепно-мозгового травматизма, высокой смертностью при тяжелых травмах, сопровождающихся нарушением жизненно важных функций организма, многообразием клинических проявлений, как в остром, так и в отдаленном периоде перенесенной травмы, а также тяжелой и высокой инвалидизацией вследствие данного заболевания.

Вышесказанное свидетельствует о том, что ЧМТ – социально значимая проблема, последствия которой наносят значительный ущерб экономике в общегосударственном масштабе. На протяжении уже многих десятилетий травматические повреждения головного мозга являются результатом несчастных случаев на производстве, следствием транспортного, бытового, спортивного травматизма и составляют значительный процент от общего числа травм, получаемых в ходе военных операций.

Несмотря на наличие многочисленных научных публикаций, защиту диссертационных работ по проблеме ЧМТ до настоящего времени многие аспекты диагностики, лечения, клинического и трудового прогноза больных с последствиями травмы головного мозга остаются еще недостаточно изученными и спорными. Некоторые ученые отмечают, что в диагностике черепно-мозговой травмы попрежнему имеет место уникальное и единственное в своем роде разнообразие диагнозов, определяющих не только принципы лечения, но и меру социальной и правовой защиты. Весьма сложной, громоздкой представляется и современная классификация ЧМТ, включающая вид поражения, патогенез, кратность, тип травмы, ее характер, тяжесть, клиническую форму, фазу, период, последствия, осложнения и исход.

До настоящего времени имеются сложности у практических врачей, врачей-экспертов и реабилитологов в построении и термино-

логии диагноза. А ведь для правильного вынесения экспертного решения, правильного составления индивидуальной программы реабилитации пострадавшего необходимо в первую очередь сформировать развернутый клинико-функциональный диагноз, отражающий тяжесть травмы, ее вид характер, степень выраженности последствий травмы в виде нарушений какой-либо функции и т.д.

Если клиническим аспектам черепно-мозговой травмы посвящено много монографий и других научных публикаций, то книг, в которых помимо современной классификации, диагностики, клинических проявлений и принципов лечения излагались бы также особенности течения ЧМТ при алкогольной интоксикации, аргументированные современные подходы к медицинской реабилитации и медикосоциальной экспертизе пострадавших практических нет. Поэтому, в настоящем издании мы отдельную главу посвящаем медицинской реабилитации данной категории пациентов, в которой приводятся общие подходы к медицинской реабилитации, представлены типовые программы реабилитации в зависимости от периода травмы, протоколы медицинской реабилитации и критерии оценки эффективности проведенной реабилитации.

Отдельные главы посвящены медико-социальной экспертизе лиц с ЧМТ: экспертизе временной нетрудоспособности (в которой излагаются оптимальные сроки временной нетрудоспособности при ЧМТ различной степени тяжести) и экспертизе инвалидности (в которой представлены современные подходы к оценке ограничений жизнедеятельности, как следствие травмы головного мозга и критерии определения соответствующей группы инвалидности).

Отдельная глава посвящена вопросам судебно-медицинской экспертизы у лиц, перенесших ЧМТ, что также довольно редко излагается в современной научной литературе.

Надеемся, что данное издание окажется полезным в практической работе врачей-неврологов, поможет правильно определить тактику реабилитации пациента врачом-реабилитологом, верно принять решение врачам-экспертам. Ведь основная цель данной книги – еще раз акцентировать внимание на очень важной современной проблеме

– черепно-мозговом травматизме и способах минимизации его меди- ко-социальных последствий.

Глава I

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА:

МЕДИЦИНСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

Черепно-мозговая травма – это повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов и черепных нервов).

Черепно-мозговой травматизм представляет собой важную современную не только медицинскую, но и социальную проблему, так как во всем мире отмечается неуклонный его рост, несмотря на современную автоматизацию и компьютеризацию производств, широкую разъяснительную и профилактическую работу по снижению бытового, спортивного, автодорожного травматизма. К сожалению, по долгосрочным прогнозам ожидается дальнейший рост нейротравматизма как по частоте, так и по тяжести. Это связано с неизбежным техническим развитием, интенсификацией дорожного движения, военными конфликтами, урбанизацией населения и др. [25].

Литературные данные подтверждают, что черепно-мозговой травматизм был всегда важной медико-социальной проблемой. Так, частота огнестрельных ранений мозгового и лицевого отделов головы во время войны конца XIX начала XX веков составляла 11-15% всех ранений [4], во время Великой Отечественной войны у воинов, павших на поле боя, ранения черепа составляли 30,9% и встречались значительно чаще, чем ранения груди, живота и конечностей [19]. Пострадавшие с черепно-мозговой травмой и в мирное время всегда составляли значительный процент всех больных лечебных учреждений, в которых имеется неотложная хирургия (нейрохирургия). Так, согласно данным Гейдельбергской клиники в период 1934-1963 гг. травма головы составила 28% всех травм [19].

В Московском институте скорой помощи имени Склифосовского за период 1949-1958 гг. среди 60 000 больных, поступивших с разного вида травмами, более 10 000 поступило с черепно-мозговой травмой, что составляет 16% [2]. В Каунасской республиканской клинической больнице за 1948-1957 гг. находилось на излечении 1939 больных с острой черепно-мозговой травмой, что составляет 25,5% всех пострадавших, находившихся на излечении в больнице [14].