6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза
.pdf
40Клиника основных форм черепно-мозгового травматизма
Упострадавшего после восстановления сознания преобладают три синдрома: общемозговой, вегетативный и астенический [13].
Общемозговой синдром включает в себя жалобы больного на головную боль, головокружение, слабость, шум в ушах, болезненность при движении глаз. Больные отмечают зрительный дискомфорт при фиксации взора вблизи, вестибулярную гиперестезию. Может быть рвота, часто однократная, брадикардия или тахикардия. При осмотре больного отмечается бледность кожи лица, адинамия.
Вегетативный синдром считают «ядром» клиники сотрясения мозга, где преобладают субъективные расстройства – гиперсаливация или сухость во рту, ощущение приливов крови к голове, чувство жара или ознобоподобные явления, потливость, лабильность артериального давления и пульса, изменение цвета кожных покровов, сердцебиение и другие неприятные ощущения в грудной клетке, слабость, бурные ортостатистические реакции, непереносимость табака.
Астенический синдром характеризуется наличием общей слабости, вялости, недомогания, раздражительности, отсутствием аппетита. Характерны нарушения сна. Большинство больных после сотрясения мозга отмечают рассеянность, ухудшение памяти, замедление темпа мышления, затруднение концентрации внимания и, в целом, падение продуктивности интеллектуальной деятельности.
Неврологическое исследование позволяет выявить ряд микро-
симптомов: мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, слабость конвергенции, снижение брюшных рефлексов, мышечную гипотонию, неуверенное выполнение координаторных проб. Может иметь место положительный симптом Гуревича – Манна (появляется или усиливается головная боль при движении глазных яблок), снижение реакции зрачков на свет. Возможна быстро проходящая анизорефлексия. В позе Ромберга больные шатаются, координаторные тесты выполняют неуверенно. Другая очаговая неврологическая симптоматика отсутствует, выраженного менингеального синдрома не наблюдается. У некоторых больных выявляются симптомы скорее нерезкого раздражения оболочек – болезненность при движении глазных яблок, сомнительная ригидность мышц затылка и симптом Кернига, которые исчезают в первые же дни после травмы.
Повреждения костей черепа отсутствуют. Давление СМГ и ее состав без существенных отклонений.
При КТ у больных не обнаруживается изменений плотности мозгового вещества и ликворосодержащих пространств. Поэтому, применение при СГМ сложных инструментальных методов исследо-
Глава III |
41 |
вания (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, краниография, эхоэнцефалоскопия), а также исследование ликвора нацелено на исключение более тяжелых повреждений черепа и головного мозга, но не может быть использовано для подтверждения диагноза [1]. Таким образом, несмотря на кажущуюся легкость данного вида черепно-мозгового травматизма, следует учитывать тот факт, что под видом СГМ может маскироваться более тяжелый вид ЧМТ, что обуславливает необходимость динамического наблюдения за состоянием больного в течение нескольких дней.
Да и собственно говоря, нельзя не согласиться с И.М. Иргером, который утверждал, что «определение сотрясения мозга как кратковременной потери сознания, наступающей после травмы и не составляющей в дальнейшем никаких субъективных и объективных признаков, является несостоятельным. Нет достаточных оснований утверждать об отсутствии в мозгу морфологических изменений даже после легких форм сотрясения мозга. Чем тщательнее и более всесторонне обследуются больные с СГМ, тем чаще удается выявить самую разнообразную, иногда кратковременную, иногда длящуюся многие месяцы неврологическую симптоматику (в частности, отоневрологическую) и тем больше оснований создается для отклонения «функционального» генеза сотрясения мозга и признания того, что в основе заболевания лежат органические изменения [18].
3.2. Ушибы головного мозга
Ушиб головного мозга (contusio cerebri) отличается от сотрясения наличием выраженных в различной степени патоморфологических изменений и клинических очаговых симптомов, характер которых зависит от интенсивности, механизма травмы, топики поражения, количества контузионных очагов, сопутствующих осложнений. Макроскопически обнаруживаются участки повреждения мозгового вещества. Морфологические изменения в зоне ушиба крайне вариабельны: от точечных геморрагий, гибели отдельных клеточных групп, локального отека до грубейших обширных изменений с полной деструкцией мозговой ткани (размозжение), разрывом сосудов, кровоизлияниями в разрушенную ткань, выраженными явлениями отека, распространяющегося на большие зоны мозга [9]. То есть, для контузионных повреждений легкой степени характерно наличие локального отека, для среднетяжелых – обширных зон геморрагического пропитывания, а для тяжелых – размозжение участков мозга и образования мозгового детри-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
42 |
Клиника основных форм черепно-мозгового травматизма |
та. Весьма часто ушибы мозга сопровождаются субарахиодальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа.
В клинической картине преобладает сочетание общемозговой симптоматики с очаговыми нарушениями. Может также иметь место различной степени выраженности астенический синдром, менингеальный синдром (как результат ирритации мозговых оболочек кровью и продуктами ее распада) и вегетативный синдром (в виде гипертермии (до 39-40 С°), гипергидроза и др.).
Общемозговая симптоматика проявляется нарушениями сознания головной болью, головокружением, тошнотой и другими симптомами, характерными для всех вариантов черепно-мозгового травматизма с различной степенью выраженности и продолжительности в зависимости от тяжести перенесенной травмы.
При УГМ, даже при ограниченном участке повреждения, могут наблюдаться все синдромы, включаемые в понятие СГМ. У постели больного, находящегося в тяжелом состоянии, раздельно оценить симптоматику сотрясения и ушиба мозга нередко очень трудно; это удается сделать чаще и с большей степенью вероятности у больных, либо выходящих из тяжелого состояния, либо находящихся в удовлетворительном состоянии. Тем не менее, в сложной клинической картине, в которой тесно переплетаются симптомы и синдромы, зависящие от сотрясения, ушиба и сдавления мозга, всегда следует стараться вычленить локальные симптомы ушиба или сдавления мозга, что имеет большое практическое значение.
Контузионный очаг, возникший в момент травмы, может прогрессировать в связи с развитием вторичных изменений на периферии первоначального очага геморрагического размягчения. Наибольшее значение в развитии перифокальных некробиотических процессов имеют нарушения питания мозговой ткани в связи с механическим повреждением корковых сосудов, нарушение проницаемости сосудов с формированием вторичных некрозов и реакция окружающей мозговой ткани на первичный некротический очаг в виде отека и набухания.
Очаговые неврологические симптомы – это всегда свидетельство локального поражения мозга. У больных выявляются анизокория, парез глазодвигательных мышц, поражение лицевого нерва по центральному типу, сухожильная анизорефлексия, пирамидные патологические рефлексы, двигательные, чувствительные и афатические расстройства, гемианопсия и др. Нередко отмечаются менингеальные симптомы.
Очаговые симптомы возникают чаще при ушибах мозга о внутренние стенки свода и основания черепа в области непосредственного
Глава III |
43 |
воздействия травмирующего фактора вследствие прогибания свода (иногда без перелома кости) или связаны с механизмом противоудара, когда смещающийся мозг травмируется о стенку черепа, противоположную удару, а также при ушибах о плотные внутричерепные пластины – отростки оболочки (серповидный отросток, намет мозжечка).
Клиническая картина в зависимости от локализации УГМ выглядит следующим образом (приводится по Многотомному руководству по неврологии, 1962. т. VIII) [18].
Поражение лобной доли мозга (кпереди от передней цен-
тральной извилины). Симптоматика поражения лобной доли зависит от локализации очага геморрагического размягчения в базальных, конвекситальных или премоторных областях.
При повреждениях лобных долей на первый план выступает психопатологическая симптоматика при скудности неврологических симптомов. При поражениях лобных долей в тяжелых случаях сотрясения мозга наблюдается фазность течения психопатологических процессов. Бессознательное состояние может смениться психомоторным возбуждением, спутанностью, агрессией, эйфорией, значительным снижением критики с последующей вялостью и аспонтанностью. Иногда вялость и аспонтанность на фоне других психопатологических проявлений доминируют в клинической картине первых периодов заболевания.
На фоне психопатологической симптоматики проявляются контрлатеральные пирамидные симптомы, не всегда достаточно отчетливо выраженные. Одностороннее или двустороннее первичное нарушение обоняния в виде гипосмии или аносмии, указывающее на поражение обонятельных луковиц или трактов, при переломах передней черепной ямки выявляется как правило.
При поражении лобной доли в случаях закрытой травмы могут проявляться следующие нарушения:
1.Апатико-абулический синдром с выступающей на первый план психической апатией, снижением стремления к деятельности и утратой желания или же, наоборот, аффективное и моторное расторможение с повышенным эйфорическим настроением или дурашливостью;
2.Акинетический синдром, проявляющийся отсутствием или снижением двигательных функций и недостатком побуждений. В то же время неподвижные и спонтанно не вступающие в разговор больные довольно быстро отвечают на вопросы и в ответ на требования выполняют двигательные задачи. Бедность движений и отсутствие побуждений иногда сочетаются с приступами импульсивного беспокойства и расторможенности моторики. В одних случаях акинетический
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
44 |
Клиника основных форм черепно-мозгового травматизма |
синдром исчезает спустя 1-2 месяца после травмы, в других – он наблюдается на протяжении более длительного периода или же в меньшей степени остается стойким и в резидуальном периоде. Кроме того, у этой группы пациентов так же могут наблюдаться хватательный феномен и сексуальная расторможенность;
3.Характерологические изменения при поражении лобных долей проявляются по преимуществу в аффективной сфере в виде неустойчивости настроения, немотивированных вспышек гнева и ярости и недисциплинированного поведения. Эти изменения имеют тенденции к сглаживанию на протяжении ряда месяцев, но могут наблюдаться в той или иной степени и в резидуальном периоде. Кроме того, у этой группы пациентов так же могут наблюдаться хватательный феномен и сексуальная расторможенность.
4.В интеллектуальной сфере выявляется снижение активности мышления с недостаточно критическим отношением к своему состоянию и слабостью побуждений. Нарушение внимания в виде недостаточной его фиксации и отвлекаемости снижает работоспособность больных. Нарушения памяти касаются главным образом восприятия нового при относительно удовлетворительной фиксации старых знаний.
Поражение передней и задней центральных извилин. Грубо выраженный пирамидный гемипарез или гемиплегия с нарушением мышечного тонуса при ЗЧМТ средней тяжести, но при отсутствии вдавленного перелома или массивной внутричерепной геморрагии встречается редко. Чаще всего двигательные нарушения ограничиваются одной конечностью, нерезко выражены и склонны к довольно быстрому регрессу. Чувствительные расстройства иногда проявляются
ввиде субъективных ощущений и при объективном исследовании их нередко выявить не удается. При легкости и быстрой обратимости двигательных и чувствительных нарушений иногда трудно клинически дифференцировать ушибы мозга и очаги геморрагического размягчения или острые нарушения кровообращения с наличием субпиальных кровоизлияний.
Фокальные эпилептические припадки, особенно джексоновского типа, встречаются в остром периоде ушиба мозга в результате закрытой травмы мозга относительно редко и, как правило, свидетельствуют о наличии гематомы, подлежащей удалению хирургическим путем. Клонические судороги обычно начинаются в мышцах соответственно очагу раздражения и по мере иррадиации возбуждения по передней центральной извилине последовательно захватывают и другие группы
Глава III |
45 |
мышц. При распространении возбуждения на область средней части второй лобной извилины проявляется насильственный поворот головы и глаз в противоположную очагу сторону.
Поражение мозга в области средних отделов сагиттального синуса. При вдавленных переломах черепа в области средних отделов сагиттального синуса нередко наблюдаются грубые и медленно регрессирующие двигательные и чувствительные нарушения в области обеих стоп и даже всех нижних конечностей, сочетающиеся с тазовыми нарушениями центрального типа. В этих случаях имеет место сочетание ушиба мозговой ткани с нарушением венозного оттока по парасинусным венам из теменных долей мозга в связи со сдавлением сагиттального синуса. Во время оперативного вмешательства может быть обнаружено повреждение стенки синуса, тампонированное костным отломком.
Восстановление нормального оттока по сагиттальному синусу является важным условием выведения больного из тяжелого состояния и регресса локальных явлений.
Поражение височной и теменной долей. Поражение височных долей, особенно их базальных отделов, по частоте стоит на втором месте после ушиба лобных долей. Непосредственное прилегание мозга к неровным поверхностям передней и средней черепных ямок обусловливает частоту базально-лобных базально-височных повреждений. Появление диэнцефальной симптоматики при массивных повреждениях височной доли мозга наблюдается почти как правило. Эти повреждения нередко проявляются бурным двигательным возбуждением и беспокойством на фоне общего тяжелого состояния, по выходе из которого удается выявить более четкие височные симптомы.
Характерные для массивных повреждений височной доли мозга психопатологические нарушения с двигательным возбуждением и различными психосенсорными нарушениями в случаях тяжелой закрытой черепно-мозговой травмы нередко трудно оценить с локальной точки зрения, ибо подобные же явления наблюдаются при тяжелых формах субарахноидальных кровоизлияний, как правило, имеющихся при аналогичных повреждениях. Конечно, если при этом появляются афазические явления или перифокальные симптомы со стороны теменной доли мозга, а место приложения травмы соответствует височной доле, то локализовать поражение не представляет трудности. При массивных повреждениях височной доли мозга обычно появляются грубые стволовые симптомы и симптомы поражения диэнцефальной области. Нередко при обширных поражениях височных долей развивается «coma
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
46 |
Клиника основных форм черепно-мозгового травматизма |
vigil» или синдром «замкнутого на ключ». На этом прогностически тяжелом фоне оценить симптоматику с точки зрения локализации процесса нередко бывает затруднительным.
Из афазических и агностических симптомов в первую очередь следует отметить: при поражении левой нижней височной извилины – явления амнестической афазии, а при поражении среднего и заднего отдела верхней височной извилины – сенсорной афазии с аграмматизмами и парафазиями, при поражении гешлевских извилин – центральную глухоту.
При тяжелых поражениях теменно-височной области левого полушария выявляются афазические, агностические и апрактические расстройства. При поражении коры височной и нижнетеменной долей, имеющей значение в реализации синтеза гностических восприятий, могут наблюдаться нарушение узнавания, понимания речи и письма, специальной ориентировки в пространстве и в собственном теле, психосенсорные, оптические, вестибулярные, слуховые, обонятельновкусовые и висцеральные расстройства.
Вестибулярные головокружения могут сочетаться с оптическими, слуховыми, обонятельными и вкусовыми галлюцинациями и с субъективными и объективными расстройствами восприятия. Базальновисочные поражения с вовлечением в процесс гиппокамповой извилины характеризуются нарушениями обоняния и вкуса или обонятельными и вкусовыми галлюцинациями.
При поражении глубинных отделов височной доли и огибающих нижний рог бокового желудочка зрительных волокон развивается частичная или полная гемианопсия.
Очень легкие нарушения чувствительности по гемитипу, без отчетливой соматической дифференцировки, в тех случаях, где нет основания думать об обширном поражении коры, могут быть следствием ограниченного поражения верхнетеменной доли мозга.
Поражение затылочной доли. Если при открытых проникаю-
щих повреждениях затылочных долей, особенно огнестрельного происхождения, нередко удается выявить локальную симптоматику в виде нарушения простых оптических функций (преходящее падение зрения и нарушение полей зрения вплоть по полной верхней или нижней квадрантой или гомонимной гемианопсии), реже нарушения оптикогностических функций (оптическая агнозия, алексия и акалькулия), то при закрытой черепно-мозговой травме локальные симптомы повреждения затылочной доли выявляются редко. Это объясняется тем, что при огнестрельных ранениях затылочной доли в ряде случаев отсутст-
Глава III |
47 |
вует синдром сотрясения мозга или он выражен в относительно легкой степени. Поэтому локальное ядро разрушения затылочной доли на этом фоне выступает достаточно отчетливо. При закрытой травме черепа сколько-нибудь значительные ушибы затылочной доли протекают на фоне тяжелого сотрясения мозга с выраженной реакцией, особенно со стороны близлежащих стволовых отделов, и субарахноидальными кровоизлияниями. Преходящие локальные симптомы на этом фоне легко просматриваются, а такие выпадения, как гемианопсия, наблюдаются редко. Несколько чаще, чем феномены выпадения при поражении затылочной доли мозга, имеют место явления раздражения зрительной коры в виде фотопсий, искр, ярких скотом и зрительных галлюцинаций.
Поражение мозжечка. При наличии грубых симптомов ушиба мозжечка и ствола мозга на уровне задней черепной ямки больные обычно погибают в первые часы или сутки после травмы. Только в относительно редких случаях стволовые явления постепенно стихают и остаются симптомы локального поражения мозга. В резидуальном периоде закрытой черепно-мозговой травмы мозжечковая симптоматика выявляется редко.
3.2.1.Ушиб головного мозга легкой степени
УГМ легкой степени характеризуется утратой сознания после травмы длительностью от нескольких минут до одного часа. При его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и другие общие с СГМ субъективные расстройства. Возможна тахиили брадикардия, иногда – артериальная гипертензия. Дыхание и температура тела как правило без существенных отклонений. Как правило, отмечается ретро – и/или антероградная амнезия (которые могут сохраняться до одной недели), рвота, иногда повторная. Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Выраженность цефалгического синдрома может быть различной – от ощущения тяжести и налитости в голове до интенсивных диффузных головных болей, которые могут длиться до 12-14 суток после травмы [2]. В неврологическом статусе – симптомы локального нарушения мозга в виде клонического нистагма, анизокории, признаков пирамидной недостаточности, возможно, быстро проходящих моно – или гемипарезов дисфункции черепных нервов. Очаговая неврологическая симптоматика удерживается от нескольких дней до 2-3 недель после травмы. В большинстве случаев к исходу 7-10 суток регресси-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
48 |
Клиника основных форм черепно-мозгового травматизма |
руют психические расстройства, восстанавливается критика, память, ориентация в месте и времени.
Давление ликвора у большинства больных повышено, реже – нормальное или пониженное. ЦСЖ не изменена или содержит примесь крови, так как при легких ушибах головного мозга возможны как переломы костей свода и основания черепа, так и субарахноидальное кровоизлияние.
У большинства больных исследование глазного дна верифицирует норму, хотя в 10-15% случаев на 3-5 сутки после травмы могут отмечаться явления ангиопатии и незначительные расширения вен сетчатки.
При проведении одномерной эхоэнцефалоскопии смещения срединных структур не выявляется или имеется отклонение в пределах допустимой физиологической нормы (до 2 мм), но могут возникнуть легкие гипертензионные знаки.
При проведении компьютерной томографии головного мозга у больных, перенесенных ушиб головного мозга легкой степени примерно в половине случаев выявляются зоны пониженной плотности – признаки локального отека головного мозга. Вследствие отека, возможно, некоторое сужение ликворных пространств. Как правило, эти изменения обнаруживаются в первые часы после травмы, достигают максимума на третьи сутки и исчезают через две недели, не оставляя гнездных следов.
В целом ушибы головного мозга легкой степени представляют собой травму с благоприятным течением и обратимостью клинических проявлений в пределах 3 недель.
3.2.2. Ушиб головного мозга средней тяжести
Данный вид черепно-мозгового травматизма по тяжести относится к среднетяжелой травме и по мнению многих авторов встречается у 10-15% пострадавших [7, 20]. Продолжительность выключения сознания при ушибах мозга средней тяжести составляет от нескольких десятков минут до 4-6 часов. Имеет место отчетливая ретроградная и антероградная амнезия. После восстановления сознания в течение нескольких часов может наблюдаться психомоторное возбуждение, дезориентация в месте, времени и окружающей обстановке, снижение критики к своему состоянию и неадекватное поведение. Подобные психические расстройства могут длиться до двух недель после прояснения сознания. Также длительное время наблюдаются об-
Глава III |
49 |
щемозговые симптомы в виде сильной головной боли, головокружения, тошноты, повторной рвоты. У больных определяется менингеальный синдром, отмечаются стволовые симптомы: нистагм, диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, двусторонние патологические рефлексы.
Очаговая симптоматика четкая, определяется локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности, атаксии и афазии. Эти очаговые симптомы постепенно сглаживаются на протяжении 3-5 недель, но могут держаться и более длительное время.
Признаки поражения стволовых структур (нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки) не имеют угрожающе нарастающего характера. Обычно присутствует кровь в ликворе, выявляются переломы свода и основания черепа. Отмечаются бради – или тахикардия, повышение артериального давления, тахипное, небольшое повышение температуры тела.
КТ позволяет обнаружить в веществе мозга гиподенсивные зоны с плотными мелкими включениями и участки гомогенного повышения плотности. Это свидетельствует о наличии в зоне ушиба отека, мелких кровоизлияний, геморрагического пропитывания мозговой ткани без признаков грубой деструкции [1].
3.2.3. Ушиб головного мозга тяжелой степени
Этот вид травматизма относится к тяжелой ЧМТ, встречается в 5-7% случаев. В основе патоморфологической картины ушиба УГМ степени лежат обширные одиночные или множественные мелкие очаги разрушения и некроза мозгового вешества с геморрагическим пропитыванием, зоны ишемического некроза.
В зависимости от локализации очагов ушиба в полушариях головного мозга их подразделяют на конвекситальные, полюснобазальные и диффузные.
Конвекситальные контузионные очаги возникают, как правило, в месте приложения травмирующего агента и чаще всего сочетаются с зонами многооскольчатых вдавленных переломов костей свода черепа. Полюсно-базальные очаги ушиба головного мозга чаще возникают по противоударному механизму и локализуются в полюсных и базальных отделах лобной и височной долей.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/