6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза
.pdf220 |
Глава X |
В последние годы вновь широко используют серно-кислую магнезию в дозе 1-2 г в течение 12-15 мин в 100мл 5% глюкозы в/венно. Считается, что магнезия защищает мозг, подавляет избыточную активность так называемых (эксайтотоксинов) аминокислот в пострадавшем мозге. Препаратами выбора для нормализации сердечного ритма остаются:
-бретилий в дозе 5 мг/кг в/венно струйно;
-кордарон (амиодарон) в дозе 300-450 мг в/венно струйно;
-бета-блокаторы (обзидан 0,5-1 мг в/венно дробно в общей дозе 5 мг под контролем пульса)
-бикарбонат натрия рекомендуют вводить при продолжительности реанимационных мероприятий более 10-15 мин (4% раствор в дозе 2мл/кг)
Если реанимационные мероприятия не требуются, то основой восстановления мозговой гемодинамики становится инфузионная терапия. С этой целью вводится в/венно 0,9% раствор хлорида натрия или раствора гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол не более чем 1 литр).
Использование диуретиков на догоспитальном этапе следует считать не только непоказанными, а в некоторых случаях и опасными для пациента.
При низком артериальном давлении можно вводить кофеин 10% раствор 2.0 мл п/кожно, сульфокамфокаин 10% раствор 2,0 мл в/мышечно, 5% раствор глюкозы 200,0 мл в/венно, полиили реополиглюкин 400,0 мл в/венно.
При высоком артериальном давлении при легкой ЧМТ вводят клофелин 0,01% раствор – 1,0 в/венно медленно, 0,25% раствор новокаина – 100,0-200,0 мл в/венно медленно. При сочетанной ЧМТ на догоспитальном этапе сохранение сниженного АД может предупреждать дальнейшую кровопотерю. Однако систолическое АД должно быть не менее 80 мм.рт.ст. для «нормотоников». При тяжелой ЧМТ показано высокое систолическое АД. Никогда нельзя снижать любое повышенное АД, его следует повышать при сниженном или даже нормальном.
При наличии у пострадавшего выраженного психомоторного возбуждения или вследствие возникшего эпилептического припадка вводят препараты короткого или ультракороткого действия (реланиум, сибазон, седуксен, валиум). Эти препараты вводят болюсно по 5 мг с интервалом в 1 мин. до получения эффекта. Общая доза может быть 20-30 мг. Одним из лучших препаратов для снятия возбуждения счита-
Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму |
221 |
ется мидазолам (дормикум), вводят его фракционно по 2-2,5 мг с интервалом в 1 мин до получения эффекта (общая доза не более 5-7,5 мг).
В последние годы в практику вошел прямой антагонист бензодиазепинов – флюмазенил (анексат), позволяющий в любой момент снять эффективность бензодиазепинов.
Введение антибиотиков на догоспитальном этапе оправдано у лиц с признаками перелома основания черепа при клинических симптомах аспирации. Лучше с этой целью использовать препараты типа амоксицилина.
Вопрос о введении глюкокортикоидов при ЧМТ на догоспитальном этапе дискутируется. Использование их, по-видимому, оправдано в комплексной терапии при стабилизации гемодинамики и при травме спинного мозга. В этом случае глюкокортикоиды вводят в дозе 30 мг на кг веса за 30 мин в/венно капельно в 100-150 мг 0,9% раствора хлорида натрия, а затем в дозе 5,4 мг/кг в час в течение 24 часов.
Очень важно, что введение препаратов, особенно релаксантов и седативных веществ, не затрудняет в последующем оценку неврологического и соматического статуса пострадавшего.
Естественно, что объем помощи на догоспитальном этапе зависит от продолжительности этого этапа, условий в которых находится пострадавший, профессиональной подготовки бригады, оказывающей помощь, и во многом от материально-технического оснащения.
Таким образом, на первом этапе врач обязан:
-произвести быстрый наружный осмотр пострадавшего, его кожных покровов и слизистых;
-определить пульс и измерить артериальное давление;
-оценить состояние сознания и неврологический статус;
-произвести осмотр и аускультацию грудной клетки, пальпацию живота;
-в течение первого «золотого часа» принять меры, направленные на нормализацию внешнего дыхания и восстановления гемодинамики.
Все больные с ЧМТ средней и тяжелой степени подлежат госпитализации в специализированные нейротравматологические или хирургические отделения. Вопрос о госпитализации больных с ЛЧМТ дискутируется. Прямым показанием к госпитализации лиц с ЛЧМТ являются:
-пожилые пациенты;
-пациенты с сочетанной травмой и невозможностью самообслуживания;
-дети;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
222 |
Глава X |
-пациенты в сильном алкогольном опьянении;
-пациенты с неясным анамнезом;
-пациенты после травмы, нанесенной предметом с высокой кинетической энергией (удар палкой, бутылкой, тяжелым предметом и т.д.);
-нетипичное течение легкой черепно-мозговой травмы:
неукротимая рвота,
выраженные головные боли,
наличие очаговой неврологической симптоматики,
наличие перелома костей черепа,
пациенты с трудностями дифференциальной диагностики (гематома, эпилепсия, САК).
Безусловно госпитализация больных даже с ЛЧМТ должна проводится в лечебные учреждения, оснащенные современной аппаратурой (КТ, МРТ и др.).
10.2.Госпитальный этап и интенсивная терапия
Стратегия ведения больного и на госпитальном этапе остается неизменной, продолжаются меры, принятые на месте происшествия и добавляются дополнительные методы обследования.
В приемном покое проводятся:
-забор крови на алкоголь и токсические вещества вплоть до наркотиков (при необходимости);
-забор крови на общий анализ и биохимические исследования, гематокрит, свертывающую систему крови;
-при необходимости вводится противостолбнячная сыворотка или анатоксин;
-R-графия черепа, КТ головного мозга;
-снятие ЭКГ;
-осмотр и аускультация грудной клетки, пальпация живота;
-тщательно обследуют области поражения на выявление источника кровотечения, продолжающегося или остановившегося;
-определяют тяжесть гиповолемии и дефицита основных компонентов объема циркулирующей крови;
-оценивается тяжесть состояния больного и принимаются решения о дальнейшей тактике: консервативной (госпитализация в отделение реанимации или общее отделение) либо оперативной (с выполнением экстренной или отсроченной операции).
Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму |
223 |
Таким образом, объем обследования и лечебные мероприятия зависят от тяжести травмы.
Если самостоятельное дыхание не обеспечивает адекватной вентиляции легких – рСО2<70 мм.рт.ст., рСО2>40мм.рт.ст, то показано проведение ИВЛ до устранения причины нарушения дыхания.
Больного следует положить на противопролежневый матрац. Для оттока венозной крови из полости черепа головной конец кровати приподнимают на 10-15°. Меняют положение тела пострадавшего 4-5 раз в течение суток. При этом должна быть четкая уверенность о всех возможных костных повреждениях, место перелома костей должно быть надежно фиксировано и обезболено. Синхронизация больных с аппаратом ИВЛ осуществляется с помощью недеполяризующих миорелаксантов (павулон, ардуан, тракриум в расчетных дозировках) или с применением гипнотических препаратов (тиопентал натрия, оксибутират натрия, инфузия дипривана). Гипнотические препараты вводят только после тщательного осмотра неврологического статуса больного, т.к. после их введения оценка статуса будет затруднена.
Для санации трахеобронхиального дерева используется раствор хлорида натрия, а в конце процедуры добавляется антибиотик широкого спектра действия для профилактики пневмонии. При ушибе ствола мозга и наличии бульбарного синдрома показана ранняя трахеостомия (первые 2-3 суток). Массивная аспирация желудочного содержимого так же является показанием к ранней трахеостомии.
ИВЛ проводится в режиме нормовентиляции сначала жидким кислородом, а затем воздушно-кислородной смесью 30-50%. Можно использовать и режим умеренной гипервентиляции (рСО2=30-35 мм.рт.ст). За последние годы отмечено, что длительное использование гипервентиляции (рСО2<35 мм.рт.ст) может быть причиной снижения кровотока по сосудам мозга и привести к синдрому обкрадывания в связи с нарушением электролитного баланса. Особенно опасна гипервентиляция у лиц старше 40 лет: гипервентиляция при остром повышении ВЧД в комплексной терапии его снижение работает только в течение 4-6 ч. В дальнейшем необходим перевод больного на более жесткий режим гипервентиляции. Перевод на нормовентиляцию должен быть постепенным во избежании ацидоза. Есть данные, что при снижении систолического артериального давления ниже 70-60 мм.рт.ст. реактивность церебральных сосудов на изменение рСО2 исчезает. Поэтому лечение ВЧД с использованием гипервентиляции необходимо для стабилизации гемодинамики.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
224 |
Глава X |
При дыхательной недостаточности вследствие ушиба легких требуется:
-ограничить объем в/венного введения инфузионнотрансфузионной терапии на 2-2,5 литра;
-введение через 2-4 часа 15 мл 1% раствора лидокаина через катетер в ретроплевральное пространство для аналгезии;
-для центральной аналгезии в/венно вводят фентанил 4-6 раз в сутки по 0,1 мг или ограничиваются в/мышечным введением дроперидола 3 раза в сутки;
-использование реологически активных препаратов в режиме гемоделюции (0,8 л 5% раствора глюкозы, 0,4 л реополиглюкина, трентала), прямых антикоагулянтов – гепарина 20 тыс ЕД в сутки, эуфилина – 10,0 мл 2,4% раствора в/в 2-3 раза в сутки, лазикс 40-100 мл в сутки, онкоили осмодиуретики (манитол 1 г/кг, альбумин 1г/кг), аскорбиновая кислота (5% раствор по 5,0 мл 3-4 раз в сутки).
Коррекция нарушения гемодинамики включает в себя введение противошоковых жидкостей и остановку кровотечения. Артериальная гипотония является основной причиной вторичного повреждения мозга. Инфузионная терапия должна обеспечивать центральное венозное давление не ниже 8 мм. вод. ст., диурез не ниже 50-70 мг/ч. Основными инфузионными растворами остаются: физиологический раствор хлорида натрия, гидрооксиэтилкрахмал. При уровне гемоглобина <100 г/л показано переливание эритроцитарной массы. При гипоальбуминемии целесообразно вводить белковые препараты или одногруппную кровь. При ЧМТ при массивном повреждении мозга вследствие тромбопластинемии возникает коагулопатия потребления и как результат – гипокоагуляция. В этом случае также показано переливание одногруппной крови или гордокс 100-200 тыс ЕД в/венно, контрикал 10-30 тыс ЕД в/венно, трансксаминовой кислоты 0,5-2 гр в/венно капельно, аскорбиновой кислоты 0,5-1 г, этамзилата натрия 250-500 мг.
При ЧМТ нередко возникает гипергликемия, несомненно ухудшающая состояние пострадавшего. Уровень сахара в крови необходимо поддерживать в режиме 6,0 ммоль/л-3,0 ммоль/л, не допуская и гипогликемию. В этом случае вводят глюкозу с инсулином (на 4-5 г глюкозы 1 ЕД инсулина).
При недостаточном сердечном выбросе включают введение допамина в дозе 5 мг/кг на 1 кг веса в 1 мин. При низком АД к допамину добавляют 1-2 мл мезатона или адреналина. Гипотония может быть результатом контузии миокарда (или тупой травмы груди) или тампонады
Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму |
225 |
сердца (при проникающей травме груди). При повреждении сердца ограничивают так же инфузионно-трансфузионную терапию до 2-2,5 л. в сутки. Используют поляризующие смеси (400 мл 10% раствора глюкозы + 16 ЕД инсулина + 50 мл 10% раствора хлорида натрия + 10 мл 25% раствора сульфата магния). Вводятся сердечные гликозиды (1мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина 2-3 раза/с). При прогрессирующей сердечной недостаточности проводится инотропная поддержка допамином (10-15 мкг/кг в мин), введение нитроглицерина (1 мл 1% раствора 2 раза в сутки капельно в разведении и медленно).
Тампонада сердца диагностируется по триаде Бека (набухание вен шеи, гипотония и глухие тоны сердца). При этом возникает тахикардия и парадоксальный пульс – снижение систолического давления на 15% при вдохе. Тампонада сердца устраняется путем перикардиоцентеза, а при проникающем ранении – хирургическим путем. Иногда для остановки кровотечения требуется торакотомия.
В экстремальных условиях для определения величин кровопотери используют:
-показатели объема поврежденных тканей (при шоке 1ст. – 0,5л, при 2 ст. – 1 литр, при 3 ст. – 2 л и более);
-гемодинамические показатели;
-уровень снижения артериального давления;
-уровень гемоглобина и гематокрита.
На практике для определения величины кровопотери используется так называемый «индекс шока», предложенный Альцговером и Бурри в 1947 г. (табл. 10.1).
Таблица 10.1
Номограмма экстренного определения величины кровопотери по «индексу шока»
Показатель |
|
Объем кровопотери |
|
|
«индекса |
В % объеме |
|
Масса тела (л) |
|
шока» |
циркул. крови |
60 |
70 |
80 |
0,75 |
9 |
0,5 |
0,6 |
0,7 |
1,0 |
18 |
0,8 |
0,9 |
1,0 |
1,5 |
30 |
1,3 |
1,5 |
1,7 |
2,0 |
38 |
1,6 |
1,9 |
2,1 |
2,5 |
45 |
1,9 |
2,2 |
2,5 |
3 |
50 |
2,1 |
2,5 |
2,8 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
226 |
Глава X |
Коррекция свертывающей системы определяется степенью выраженности ДВС-синдрома. В легких случаях назначается гепарин 50ЕД 4-6 р/с, преднизолон 1мг/кг 2р/с + трентал, реополиглюкин. В более тяжелых случаях дозы препаратов увеличиваются.
Наряду с восполнением и стабилизацией объема циркулирующей крови проводится дегидратационная терапия (табл. 10.2). Обязательным условием при дегидратации является отсутствие гиперосмолярности в плазме крови. Дегидратация на фоне гиперосмолярности может привести к гиперосмолярной коме, заканчивающейся, как правило, летальностью, независимо от тяжести ЧМТ. Для дегидратации могут быть использованы канальцевые диуретики (фуросемид (0,04), диакарб (0,25), гипотиазид (50-100мг)), но при их применении в крови больных должно быть нормальное количество альбумина.
Таблица 10.2
Объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от тяжести кровопотери
Объем |
|
Трансфузионные препараты |
|
||||
кровопотери |
|
|
|
|
|
|
|
мл |
% |
Соле- |
Кол- |
Альбу- |
Свежеза- |
Эрит- |
Тром |
|
объе- |
вые |
лоиды |
мин |
морож. |
роц. |
бо- |
|
ма |
р-ры |
|
10% |
плазма |
масса |
цит. |
|
цир- |
|
|
|
|
|
масса |
|
кул. |
|
|
|
|
|
|
|
крови |
|
|
|
|
|
|
≤750 |
≤15 |
2000 |
- |
- |
- |
- |
- |
750-1500 |
16-30 |
1500 |
600-800 |
- |
- |
- |
- |
|
|
2000 |
|
|
|
|
|
1500 |
30-40 |
1500 |
800-1200 |
100-200 |
1000-1500 |
По пока- |
- |
2000 |
|
2000 |
|
|
|
заниям |
|
≥2000 |
≥40 |
1500 |
1200- |
200-300 |
1500-2000 |
400-600 |
4-6 |
|
|
2000 |
1500 |
|
|
|
доз |
Вкачестве дегидратанта может быть использован эуфилин 2,4%
–10,0 мл на 100мл физраствора в/венно х 2р/с. Для борьбы с отеком мозга используют маннитол 10-15% – 0,5-1,0 гр/кг., сорбитол 40% – 1 гр/кг., оксибутират натрия 70-100 мг. К онкодиуретикам относят и 1020% альбумин. Вводят его совместно с лазиксом и кортикостероидами. Сильным дегидратантом является глицерин 1 гр/кг. Иногда прибегают к комбинационной терапии 20 мг фуросемида + 200 мл полиглюкина.
Для купирования вазогенного отека мозга назначают кортикостероиды (дексаметазон в дозе 8-16 мг в/мышечно или от 4 до 12 мг
Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму |
227 |
в/венно). При снижении АД вводят допамин. Дегидратационная терапия при ЧМТ является необходимым компонентом комплексного лечения, однако при этом нельзя забывать о «ребаунт эффекте». Обильный диурез требует компенсации выделенной жидкости и электролитов. При его проведении должен быть жесткий контроль за гемодинамикой и объемом циркулирующей крови.
Большое значение в комплексной терапии острого периода ЧМТ придается нейропротекции. Это позволяет прервать быструю реакцию глютамат-кальциевого каскада и свободно-радикальных механизмов, восстановить нарушение микроциркуляции, трофическую функцию клеток и тем самым предотвратить апоптоз. С этой целью назначаются антипротеолитические ферменты (овомин, контрикал в дозе 100150 тыс. ЕД в/венно капельно на физрастворе и др.), блокаторы кальциевых каналов (верапамин, нифедипин), препараты, улучшающие микроциркуляцию (сермион 4 мг в/мышечно или в/венно с 0,9% раствором хлорида натрия, инстенон 2 мл в/мышечно и др.).
В качестве нейропротекции широко используются антиоксиданты. Механизм их действия связан со стимуляцией естественных ферментных реакций – антиоксидантных систем организма. Антиоксидантная терапия уменьшает восприимчивость мозга к гипоксии за счет снижения потребностей тканей в кислороде, улучшает его утилизацию за счет активации митохондрий. Арсенал этих препаратов обширен: эмоксипин 1%-3% – 30-60 мл в/венно капельно на 0,9% раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы, мексидол, глиатилин по 1гр в/венно капельно, реамберин, актовегин 10-30 мг на 0,9% раствора хлорида натрия, диавитол 25,0-50,0 мл капельно.
Нейропротекторным метаболическим воздействием обладают церебролизин, семакс, пирацетам, пикамилон и др. Доза ноотропила 20% колеблется от 20,0 до 100,0 мл. в/венно на глюкозе или 0,9% растворе хлорида натрия капельно. Нельзя забывать о том, что все ноотропы, улучшая процессы памяти, фиксируют патологическое состояние ЦНС в остром периоде ЧМТ. Начинать их введение ряд авторов рекомендует при устойчивом состоянии саногенеза. При наличии в анамнезе пострадавшего эпилептических припадков от раннего введения этих препаратов следует воздержаться.
Адекватная вентиляция легких, хороший периферический кровоток, умеренная седативная терапия в остром периоде ЧМТ позволяют стабилизировать температуру пострадавшего. Для борьбы с гипертермией можно использовать физическое охлаждение (лед, венти-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
228 |
Глава X |
лятор и т.д.), водят нейролептики – пипольфен 25-50 мг, пирроксан 50-100 мг, эглонил 25-100 мг, дроперидол 2-3 мл. Оптимальной температурой следует считать в этот период 31-32С°. Иногда это достигается переливанием свежезамороженной плазмы – 250 мл в течение
2-3 дней.
Для профилактики транслокации кишечной флоры используют энтеральное питание. Вводят питательные смеси через назогастральный зонд. Взрослый человек должен получать не менее 2000 ккал за сутки.
Для профилактики инфекционных осложнений используются антибиотики. Предпочтение отдается препаратам воздействующим как на грамотрицательные, так и на грамположительные бактерии. Ряд авторов рекомендует использовать с этой целью роцефин 2-4 г/с, учитывая его однократность введения в сутки.
Для купирования психомоторного возбуждения и судорог проводится постоянная внутривенная инфузия теопентала натрия в дозе 1-2 мг на кг в час, оксибутирата натрия 15-50 мг на 1 кг на 2-3 часа, серно-кислой магнезии 25% раствора 10-20 мл в/венно капельно или в/мышечно. В нетяжелых случаях используются бензодиазепины 0,5 мг/кг на 1-1,5 часа, вальпроаты натрия 300-500 мг. Ряд авторов рекомендует введение пропофола 1-3 мг/кг в час. На фоне ИВЛ оправдано введение фентанила 0,5 мкг на 1 кг массы в час в сочетании с клофенилом в дозе 0,5 мкг/кг массы в час.
Построение нейротравматической и нейрореаниматологической тактики основывается на существующих законах лечения ЧМТ и определяется всецело ее тяжестью.
Итак, первейшими задачами при оказании помощи пациентам с ЧМТ является:
-обеспечение адекватного дыхания и гемодинамики,
-восполнение кровопотери,
-своевременная диагностика и устранение сдавления головного
мозга,
-купирование отека мозга,
-медикаментозная защита, направленная на улучшение метаболизма и мозгового кровотока.
Ниже приведен рекомендуемый Е.В. Царенко (2005) протокол и алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при поступлении в отделения реанимации.
Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму |
229 |
Протокол диагностических мероприятий в отделении реанимации
При поступлении:
рентгенологические исследования черепа в 2-х проекциях, шейного отдела позвоночника, грудной клетки, костей таза и при необходимости – костей верхних и нижних конечностей;
ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной клетки (при отсутствии ультразвукового оборудования проводят лапароцентез);
исследование в периферической крови концентрации гемоглобина, содержание эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и уровня гематокрита, в венозной крови – содержание глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия и осмолярности;
в артериальной крови рН, рО2, рСО2, BЕ, S2O2
общий анализ мочи;
анализы крови и мочи на содержание алкоголя;
КТ головного мозга;
ЭКГ в 3-х стандартных и шести грудных отведениях;
осмотр нейрохирурга, абдоминального хирурга, травматолога.
При наличии показаний:
после консультации токсиколога – содержание в крови и моче барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов;
КТ грудной клетки и брюшной полости.
При дальнейшем пребывании в отделении реанимации:
Один раз в сутки исследование в периферической крови концентрации гемоглобина, содержание эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы и уровня гематокрита; в венозной крови – содержание глюкозы, мочевины, криатинина, билирубина, калия, натрия и осмолярности.
Один раз в сутки исследование в артериальной крови рН, рО2,
рСО2, BЕ, S2O2.
Один раз в 3 суток общий анализ мочи.
Один раз в 3 суток КТ головного мозга, затем 1 раз в 7 суток.
Через 1 и 3 суток ультразвуковое исследование брюшной полости, даже при отсутствии патологии при предыдущем исследовании
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/