6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза

сохраняются на всю оставшуюся жизнь, выпавшие из памяти события никогда не смогут быть оживлены в сознании больного.

Ретроградная амнезия – выпадение памяти на период времени, непосредственно предшествующий выключению сознания вследствие травмы, т.е. имеет место утрата воспоминаний о тех событиях, которые имели место до травмы.

Антероградная амнезия – это потеря памяти на события, следующие за возвращением сознания после травмы. То есть утрачиваются воспоминания о переживаниях и событиях, которые были по окончании расстройства сознания.

Еще одной из высших корковых функций, страдающих при получении больным черепно-мозговой травмы является речь.

6.1.5.4. Расстройства речи

Речь – форма общения между людьми, характеризующаяся как процесс приема, переработки и передачи информации с помощью языка, который представляет собой дифференцированную систему кодов, обозначающую объекты и их отношения [6].

Выделяют два основных вида речи: импрессивную и экспрессивную. Импрессивная речь, или речь как процесс понимания, включает в себя две самостоятельные речевые функции: понимание устной речи и чтение. В психологическую структуру импрессивной речи входят этап первичного восприятия речевого сообщения, этап декодирования сообщения, т.е. этап анализа звукового (или буквенного) состава речи и этап соотнесения сообщения с определенными семантическими категориями прошлого опыта или собственного понимания устного или письменного сообщения. Экспрессивная речи, или речь как процесс высказывания, включает в себя устную активную речь и самостоятельное письмо. Психологическая структура экспрессивной речи отлична от структуры импрессивной речи. Экспрессивной речь начинается с мотива и замысла высказывания (порождение общей идеи высказывания), затем проходит стадию внутренней речи (идея высказывания кодируется в речевые схемы) и, наконец, завершается развернутым речевым высказыванием (переводом внутренних речевых единиц во внешние – в устное высказывание, жестовую дактилологическую речь или письмо).

Различают три взаимосвязанные стороны речевой деятельности: восприятие и распознавание словесных сигналов; центральные процессы смысловой переработки воспринятого сообщения и процессы

порождения речевого высказывания. В осуществлении речевой деятельности принимает участие весь головной мозг – и левое, и правое полушария, но различные отделы коры больших полушарий играют в этом процессе различную роль.

С физиологической точки зрения речь представляет собой сложную функциональную систему, имеющую большое число афферентных и эфферентных звеньев, каждое из которых связано с работой различных мозговых структур, расположенных на различных уровнях центральной нервной системы. Различные звенья функциональной системы обеспечивают различные аспекты речевой деятельности [6].

Речь обычно страдает при поражении доминантного (у правшей – левого) полушария. При этом у больного возникает так называемая «афазия».

Афазия (греч. Aphasia утрата речи) – расстройство речи, при котором частично или полностью утрачивается возможность пользоваться словами для выражения мыслей и общения с окружающими при сохранности функций артикуляционного аппарата и слуха, достаточного для восприятия элементарных речевых звуков [7].

Е. И. Гусев и др. [10] утверждают, что афазия – это нарушение речи, характеризующееся полной или частичной утратой способности понимать чужую речь либо пользоваться словами и фразами для выражения своих мыслей, обусловленное поражением коры доминантного (левого у правшей) полушария большого мозга при отсутствии расстройств артикулярного аппарата и слуха.

Несколько иное определение дает А.Ю. Макаров и др.: Афазия – это приобретенное расстройство речи (возникающее при достаточном слухе и сохраненной артикуляции), когда частично или полностью утрачивается возможность активно пользоваться ею для выражения мыслей и чувств и (или) понимать слышимую речь [21].

Все эти определения близки по своей сути и объединяют их тот факт, что при афазии страдают высшие механизмы речевой функции, осуществляемые второй сигнальной системой, нарушаются анализ и синтез условных речевых рефлексов – слов, являющихся, по И.П. Павлову, сигналами сигналов.

Функциональная система речи соединяет различные отделы полушарий большого мозга. Роль звеньев этой сложной функциональной системы, включающей речедвигательный и слуховой анализаторы, неодинакова, что проявляется при органическом повреждении ка-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

кой-либо из речевых зон. В этих случаях нарушается один из факторов (предпосылка), необходимых для нормального процесса речи. С учетом подобного фактора как основы нарушений речи и создана классификация афазии А.Р. Лурия, которую можно применять для топической диагностики и восстановительного обучения.

При афазии выделяются два основных вида речевых нарушений – сенсорная, рецептивная, импрессивная афазия (непонимание речи окружающих) и моторная, экспрессивная афазия (нарушение устной речи).

Моторная корковая афазия описывается также под названиями «экспрессивная афазия», «вербальная афазия Брока». Характерно нарушение всех компонентов экспрессивной речи, особенно затруднена спонтанная речь. Речь лишена выразительности, малопонятна, замедленна, с поисками нужных слов, произносимые слова искажены, отмечаются парафазии литеральные (замена, перестановка слогов) и вербальные (замена, перестановка слов). Грамматическое построение речи неправильное, отсутствуют склонения и спряжения (аграмматизм), преобладает так называемый телеграфный стиль – речь состоит главным образом из существительных в именительном падеже, иногда встречаются глаголы в неопределенной форме, много восклицаний. При легких формах моторной афазии нарушено лишь правильное построение фраз.

В тяжелых случаях больной не может произнести ни одного слова и издает лишь нечленораздельные звуки. Иногда в речи больных остается лишь одно слово, нередко бранное, или сочетание слов («словесный эмбол»), которые больной произносит с разной интонацией, пытаясь выразить свою мысль. Афазия часто сочетается с правосторонним гемипарезом, более выраженным в руке, центральным парезом мимической мускулатуры.

Различают три формы нарушений экспрессивной речи: афферентная, эфферентная, и динамическая моторная афазия (приводится по Е.И. Гусеву и др., 2000).

Афферентная моторная афазия возникает при повреждении постцентральных отделов доминантного полушария большого мозга, обеспечивающих кинестетическую основу движений артикулярного аппарата. Кинестетические афферентации обеспечивают необходимую силу, размах и направление движений мышц, участвующих в артикуляции, а нарушение речевых кинестезий приводит к центральному дефекту – нарушению произнесения отдельных звуков. Больной

затрудняется в артикуляции, особенно так называемых гоморганных звуков, сходных по месту (например, переднеязычные «т», «д», «л», «н») либо по способу (щелевые «ш», «з», «щ», «х») образования. Нарушаются все виды устной речи (автоматизированная, спонтанная, повторная, называние), а также письменная речь (чтение и письмо). Нередко афферентная моторная афазия сочетается с оральной апраксией.

Эфферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов премоторной зоны, области Брока, полей 44 и 45. В отличие от афферентной моторной афазии артикуляция от дельных звуков не нарушена. Дефект касается процессов переключения с одной речевой единицы (звук, слово) на другую. Нарушается кинетика речевого процесса вследствие трудностей переключения, расстройств механизмов речи – персеверации (повторение слов и фраз). Произнося хорошо отдельные речевые звуки, больной затрудняется в произнесении серии звуков либо фраз. Продуктивная речь заменяется персеверациями и в тяжелых случаях представлена речевым эмболом.

Другой особенностью речи является так называемый телеграфный стиль: речь состоит в основном из существительных, содержит очень мало глаголов. Возможна сохранность непроизвольной, автоматизированной речи, пения. Менее грубо, чем при афферентной моторной афазии, изменена повторная речь. Так же, как при этом виде афазии, нарушаются номинативная функция речи (называние), чтение и письмо.

Динамическая моторная афазия возникает при поражениях префронтальных отделов, области, находящейся кпереди от зоны Брока. Центральный дефект этой формы афазии – нарушение активной продуктивной речи. При этом репродуктивная речь (повторная, автоматизированная) сохранена. Больной не может активно высказать мысль, задать вопрос. При этом он хорошо артикулирует все звуки, повторяя отдельные слова и предложения, правильно отвечает на вопросы. В основе этой формы афазии лежит нарушение внутренней речи, основными функциями которой являются программирование и структурирование предложения [10].

Нарушения импрессивной речи проявляются двумя основными формами: сенсорной и семантической афазией.

Сенсорная афазия характеризуется нарушением понимания речи окружающих. Возникает при поражении области Вернике (поле 22).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Больной воспринимает речь как шум или разговор на неизвестном для него языке. Элементарный слух сохранен, фонематический нарушен. Вследствие отсутствия или недостаточности слухового контроля вторично расстраивается экспрессивная речь. Больной говорит много и быстро (логорея – речевое недержание). Наблюдаются персеверации – частое повторение больными одних и тех же обозначений предмета, используемых в различных фразах, или отдельных слогов в произносимых словах. Его речь непонятна для окружающих, отмечается много парафазий, литеральных и особенно вербальных. Иногда она представляет собой поток бессмысленных, нечленораздельных звукосочетаний («жаргон-афазия», «словесный салат»). Часто отсутствует сознание своего дефекта.

Воснове нарушения понимания речи лежит расстройство фонематического слуха. Фонема – смыслоразличительный признак языка,

ккоторому в русском языке относятся звонкость и глухость («б»-«п», «д»-«т», «с»-«з»), ударность и безударность («замок» и «замок»), твердость и мягкость («пыл» «пыль»). Больной с сенсорной афазией не может повторять такие слоги, как «ба-па», «та-да», «са-за», не воспринимая разницы между коррелирующими фонемами; не может сосчитать количество звуков в слове.

Влегких случаях сенсорной афазии больной понимает короткие фразы, особенно относящиеся к его ежедневному обиходу, но не понимает обращенных к нему более сложных фраз. Ему не удается улавливать неправильности (смысловые или грамматические) в предложенных фразах; повторная речь, чтение и письмо под диктовку при этом сохраняются хорошо.

Семантическая афазия – возникает при патологическом очаге на стыке височной, теменной и затылочной долей коры мозга. В основе этой афазии лежит расстройство пространственного синтеза, вследствие чего больной не понимает речевых формулировок, отражающих пространственные отношения.

Больные не могут уловить отношений слов между собой, которые определяются при помощи флексий, предлогов, союзов и порядка размещения слов. Они хорошо говорят, хорошо понимают обращенную к ним речь, быстро улавливают смысл даже длинных фраз, построенных грамматически просто. Но в то же время для них оказывается совершенно недоступным смысл фраз, в которых отношение между словами может быть понятно только при учете окончаний, предлогов и т.д. Так, больному не удается уловить разницу в словах «отец

брата» и «брат отца»; он оказывается совершенно беспомощным, когда на картинке, изображающей женщину с девочкой ему предлагают показать «дочкину маму» и «мамину дочку»; показывая правильно отдельные предметы – карандаш, очки, часы, он не в состоянии понять задания «показать карандашом часы» и просто указывает сначала на карандаш, потом на часы. На предложение нарисовать «круг под крестом» он рисует фигуры в том порядке, как они расположены в фразе, т.е. сначала круг, а под ним крест [22].

Кроме того, выделяется еще одна форма афазии, так называемая «амнестическая» и ее разновидность «акустико-мнестическая» афазия.

Амнестическая афазия характеризуется забыванием названия предметов, имен. Забытое название слова заменяется его описанием. Больной сразу вспоминает нужное слово при подсказке начального слога, его буквы. Понимание речи не нарушено. Чтение вслух возможно.

Спонтанное письмо расстроено из-за основного дефекта, письмо под диктовку возможно.

Возникает при повреждении полей 37 и 40 (нижних и задних отделов теменной и височной областей). Как правило, сочетается с нарушением зрительных представлений. Больной описывает предмет, хорошо понимая его значение (на просьбу назвать ручку отвечает: «Это то, чем пишут»). В речи больного с амнестической афазией мало существительных и много глаголов.

Акустико-мнестическая – возникает в случае поражения средних и задних отделов второй височной извилины; при этом нарушается слухоречевая память: услышанное слово не ассоциируется с конкретным предметным образом, что приводит к затруднению понимания сложных речевых конструкций, связных текстов, ошибкам в произнесении слов и к односложности речи.

Тотальная афазия возникает при обширных инфарктах в бассейне средней мозговой артерии. Больной не способен ни понимать речь, ни говорить сам. Расстройство речи обычно сопровождается грубым гемипарезом, гемигипестезией, гемианопсией.

6.1.5.5. Расстройства мышления

Одной из важнейших когнитивных функций, страдающей при травме головного мозга является мышление.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Мышление – высшая форма активного отражения объективной реальности, состоящая в целенаправленном, опосредованном и обобщенном познании человеком существенных связей и отношений вещей. Мышление возникает в процессе общественно-производственной деятельности и протекает преимущественно в форме понятий и категорий, в которых закреплен и обобщен социально-исторический опыт человечества. Опираясь на чувственное познание, мышление преобразовывает его, позволяя получить знание о таких свойствах и отношениях объектов, которые недоступны ощущению или восприятию. Тем самым оно неизмеримо расширяет познавательные возможности человека, повышает его интеллект, позволяя проникать в закономерности природы, общества и самого мышления [8].

У больных, перенесших травму головного мозга могут страдать разные стадии процесса мышления, характер которых определяется локализацией очага поражения и отражает нарушение определенного аспекта интеллектуальной деятельности.

Наиболее типичное для ЧМТ вовлечение в патологический процесс передних отделов обоих полушарий мозга приводит к аспонтанности, инертности, снижению критики к своему состоянию.

Особое значение придается повреждению лимбической системы. В настоящее время выделяют две антагонистические (в отношении эмоций) части лимбической системы [24]: медиальная (классический круг Пейпеца, включающий гипоталамус, передние ядра таламуса, поясную извилину и гиппокамп; ретикулярная формация ствола мозга; дорсолатеральные отделы префронтальной коры) и базолатеральная (орбитофронтальная кора, островок и передняя височная извилина, миндалина, дорсомедиальное ядро таламуса). Повреждение медиальной лимбической системы характеризуется психической и моторной гипоактивностью (акинезия, мутизм, апатия, безынициативность, «псевдодепрессия», снижение вербальной памяти). Повреждение базолатеральной системы приводит к гиперактивности, сексуальной расторможенности, асоциальному поведению и др.

При всем разнообразии форм нарушения операционной стороны мышления они могут быть сведены к двум крайним вариантам: снижение уровня обобщения и искажение процесса обобщения. Первый вид нарушения мышления состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях. Оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении экспе-

риментального задания такие больные не в состоянии из всевозможных признаков отобрать те, которые являются наиболее существенными и обобщающими. Особенно ярко этот вид патологии выявляется с помощью методики классификации предметов.

Если суждения больных со снижением уровня обобщения не выходят за пределы единичных, но все же существенных связей, то у больных с искажением процесса обобщения суждения отражают лишь случайную сторону явлений. При решении экспериментальных заданий ими выделяются частные признаки и свойства, не отражающие ни содержания явлений, ни смысловых отношений между ними.

Исследование некоторых форм патологии психики выявляет возможность изменения мотивационного компонента мышления. При таких нарушениях мышления, как разноплановость, резонерство и снижение критичности, у больных теряется устойчивость объективного знания явлений. В качестве существенного для них выступает то, что соответствует парадоксальным установкам больного, а не конкретным жизненным целям, мотивам человека как субъекта общест- венно-трудовой деятельности [8].

6.2. Исследование состояния высших мозговых функций при помощи тестирования

Сегодня существует достаточное количество шкал, тестов и опросников, позволяющих правильно оценить состояние высших мозговых функций у лиц, перенесших ЧМТ. Ниже приводится схема исследования когнитивных функций у данной категории больных, принятая в ряде зарубежных стран. По мнению авторов [24] данная схема учитывает иерархию количественных функций и порядок их восстановления после травм головного мозга, а это в свою очередь позволит правильно спланировать тактику последующего лечения и осуществления реабилитационных мероприятий.

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВУЮ ТРАВМУ

(по B. Adamovich и соавт., 1985)

БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ

Следующие тесты оценивают сохранность реагирования на рефлекторном уровне. Отметьте наличие либо отсутствие и характер вызванных реакций (максимальная сумма баллов, соответствующая норме, равна 3).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1.Дайте рядом с больным звуковой сигнал (звонок).

2.Положите на губы больного ложечку (оценка жевательного, сосательного и/или кусательного рефлекса).

3.Постукайте по одной стороне лица больного, начиная с угла рта и далее по щеке (оценка защитного рефлекса).

ВОСПРИЯТИЕ или НИЗКИЙ УРОВЕНЬ СЕЛЕКТИВНОГО ВНИМАНИЯ

Задания этого раздела предназначены оценить осознанное восприятие информации, получаемой от органов чувств. С данного уровня можно говорить о когнитивных процессах.

Слежение

1.Зрительное: Попросите больного смотреть на источник света (на лампочку фонарика). Отметьте способность пациента следить за перемещениями лампочки вправо, влево, кверху и книзу (максимальная сумма баллов, соответствующая норме, равна 4).

2.Слуховое: Попросите больного закрыть глаза, прислушаться и, когда зазвенит звонок, открыть глаза и посмотреть на источник звука. Отметьте способность пациента следить за перемещениями звонка вправо, влево, кпереди, кзади и в различные места комнаты (максимальная сумма баллов, соответствующая норме, равна 5).

Узнавание звука

Дайте больному послушать магнитофонную запись, где в случайном порядке чередуются следующие звуки: жужжание, гудок, щелчки, телефонный звонок. Попросите больного поднимать руку каждый раз, когда он услышит звук гудка. В течение прослушивания гудок должен звучать пять раз (максимальная сумма баллов, соответствующая норме, равна 5).

Узнавание формы

Попросите больного узнать вертикальную линию, круг, квадрат и букву В. Отметьте число правильных ответов (максимальная сумма баллов равна 4).

Узнавание слов

Дайте больному прослушать магнитофонную запись небольшого текста из 6-7 предложений, где 10 раз повторяется хорошо известное слово (например, слово "синий"). Попросите больного поднимать руку каждый раз когда он услышит это слово. Слово может употреб-

ляться в прямом и переносном смысле (например, "синее небо», «синий от холода"). Максимальная сумма баллов равна 10.

Узнавание слов на фоне шума

Больному дают прослушать магнитофонную запись небольшого текста, где 10 раз повторяется какое-то слово (например, слов «футбол»). Текст звучит на фоне какого-то шума – например, фонового шума, типичного для кафе или супермаркета. Больного просят поднимать руку каждый раз, когда он услышит слово «футбол». Максимальная сумма балов равна 10.

РАЗЛИЧЕНИЕ

Задание этого раздела предназначены оценить способность различать два или более сигналов.

Зрительное

Распознавание цвета, формы и размера. Используйте два красных, два желтых и два синих круга, два красных треугольника, два красных квадрата, три больших желтых квадрата и три маленьких желтых квадрата. Все фигуры вырежьте из цветной бумаги.

Цвет. Положите на стол перед больным шесть кругов (два красных, два желтых и два синих). Попросите пациента показать синие фигуры. Отметьте число правильных ответов (максимальная сумма баллов равна 2).

Форма. Положите на стол перед больным два красных круга, два красных треугольника и два красных квадрата. Попросите пациента показать квадраты. Отметьте число правильных ответов (максимальная сумма баллов равна 2).

Размер. Положите на стол перед больным три больших и три маленьких желтых квадрата. Попросите пациента показать маленькие фигуры. Отметьте число правильных ответов (максимальная сумма баллов равна 3).

Цвет, форма и размер. Положите на стол перед больным все необходимые фигуры. Попросите пациента показать красный круг, желтый квадрат, большой синий круг, маленький красный треугольник. Отметьте число правильных ответов (максимальная сумма баллов равна 4).

Слуховое

Слова. Положите перед больным лист бумаги с написанными на нем пятью словами и прочитайте эти слова. Попросите больного ука-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/