6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза

Нейровизуализация в клинической диагностике и медико-социальной

180экспертизе больных, перенесших черепно-мозговую травму

Встранах дальнего и ближнего зарубежья проведен ряд исследований, посвященных клинико-морфологическим сопоставлениям у больных, перенесших черепно-мозговую травму [4, 9, 16, 24, 34]. Не остались в стороне и ученые Республики Беларусь. В научноисследовательском институте (НИИ) медицинской экспертизы и реабилитации, благодаря изучению взаимосвязи клинических и макроморфологических изменений у больных с последствиями ЧМТ разной степени тяжести и периода заболевания, выделены дополнительные диагностические критерии, которые помогают верифицировать диагноз, правильно оценить степень тяжести перенесенной травмы и вынести объективное экспертное решение [7, 26, 27, 28, 29].

Внастоящее время КТ и МРТ являются неинвазивными методами прижизненной визуализации структур мозга и ведущими методами диагностики ЧМТ [40, 42].

Компьютерная томография – метод, основанный на получении «среза» головы пациента путем обработки с помощью ЭВМ данных о поглощающей способности тканей при прохождении через них сканирующего коллимированного пучка рентгеновских лучей. ЭВМ выполняет математическую реконструкцию вычисленных коэффициентов абсорбции (КА) и их пространственное распространение на многоклеточной матрице с последующей трансформацией в виде чер- но-белого или цветного изображения на экране дисплея. Изображение среза имеет большое количество полутонов, зависящих от различий

КА. КА обозначается относительными единицами по шкале (единицы Хаунсфилда – Н). Шкала сравнивает КА различных тканей с поглощающей способностью воды. Диапазон шкалы плотностей в настоящее время составляет +1000 Н, за 0 принят КА воды. Метод КТ не имеет противопоказаний [2, 12].

Магнтно-резонансная томография – метод, основанный на физическом эффекте поглощения энергии радиочастотных импульсов протонами в магнитном поле с последующим высвобождением энергии также в форма радиочастотных сигналов (ядерно-магнитный резонанс – ЯМР). Данный эффект возникает при совпадении частоты магнитного поля и естественной частоты колебаний протонов в молекулах воды, в меньшей степени липидах, белках. При МРТ используются аналогичные рентгеновской томографии принципы компьютерной реконструкции изображения срезов головы. При этом рассчитывается распределение плотности и энергетических уровней ядер ряда

химических элементов: водорода, фосфора, углерода и др. Изображение мозговых структур на МР-томограммах отличается высокой контрастностью [11, 19].

Противопоказанием для МРТ является наличие инородных металлических тел в полости черепа, поскольку в процессе исследования существует опасность их смещения под действием магнитного поля и повреждения мозговой ткани. Невозможно исследование при подключении аппарата искусственной вентиляции легких или кардиостимулятора. Внутричерепные клипсы являются относительным противопоказанием, если не сделаны из немагнитных материалов. Зубные протезы и другие стоматологические конструкции из металла могут быть причиной артефактов, но не представляют серьезной опасности при обследовании [2, 11].

Вострой стадии внутричерепных гематом МРТ менее информативна, чем КТ из-за особенностей биохимических превращений окси-

идезоксигемоглобина в гематоме. С течением времени контрастность изображения внутричерепных кровоизлияний на магнитнорезонансных томограммах значительно повышается за счет образования метгемоглобина. Хронические гематомы легко дифференцируются с другими объемными образованиями, например опухолями. МРТ по сравнению с КТ имеет явное преимущество в распознавании плоскостных, парасагиттальных и изоплотных гематом. При ушибах головного мозга метод позволяет выявить очаги ушиба и перифокального отека гораздо меньших размеров, чем это удается с помощью рентгеновской техники за счет более высокой чувствительности к изменению степени обводнения тканей [19, 23, 38].

МРТ не информативна в определении повреждений костей черепа, субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния гораздо лучше определяются на рентгеновских томограммах и при КТ.

Впрактике медико-социальной экспертизы наиболее актуальным является использование нейровизуализации в позднем восстановительном периоде ЧМТ или в периоде последствий травмы, так как именно с этим контингентом пациентов имеют дело врачи-эксперты

[17, 18, 22, 30].

При проведении нейровизуализации больным с черепномозговыми повреждениями особое внимание уделяется размерам патологического субстрата, состоянию и величине желудочковой сис-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

темы, ишемии, состоянию субарахноидальных щелей и цистерн основания мозга, наличию порэнцефалии [6, 9, 24, 32].

В результате многочисленных исследований, в том числе и сотрудниками НИИ медицинской экспертизы и реабилитации выделены очаговые (кисты, гигромы, очаги ушибов, энцефаломаляций, всевозможные кровоизлияния и гематомы), диффузных (расширение ликворосодержащих систем, уменьшения объема мозговой ткани, порэнцефалии) и смешанные посттравматические изменения головного мозга, проведена их количественная и качественная оценка. Причем количественная оценка включает в себя определение количества, локализации и размеров очагов.

Для унифицированной оценки посттравматические очаговые, диффузные и смешанные изменения разделяются на три группы: легкие, умеренные и выраженные.

Посттравматические очаговые КТ – изменения легкой сте-

пени – небольшие по размерам (1,5-2,5см в диаметре) очаги, которые локализуются в коре и прилежащем белом веществе, чаще в полюсно

– базальных или конвекситально – полюсно – базальных отделах лобных и/или височных долей.

Посттравматические диффузные КТ – изменения легкой сте-

пени – умеренная атрофия мозга с незначительным расширением ЖС (церебровентрикулярный индекс – ЦВИ Эванса от 16 до 18), расширение субарахноидальных щелей и борозд на 1-2 мм.

Посттравматические очаговые КТ – изменения умеренной степени – очаговые изменения (размером от 2,6 до 4,5 см в диаметре), которые локализуются в коре и прилегающем белом веществе преимущественно полюсно – базальных и конвекситально – полюсно – базальных отделов лобной и/или височной долей. Они занимают часть или полюс доли, достигая нередко передних или нижних отделов желудочковой системы. Очаги могут содержать кольцевидные или тяжистые структуры, что может свидетельствовать о наличии глиальных или негрубых соединительно-тканных рубцовых изменений и кистозных полостей небольшого размера. Посттравматические очаговые изменения средней степени могут оказывать умеренное компрессионное воздействие на ликворную систему.

Посттравматические диффузные КТ – изменения умеренной степени – значительное расширение ЖС (ЦВИ Эванса от 18 до 20), расширение субарахноидальных борозд и щелей на 3-4 мм, а также

порой распространенным умеренным снижением плотности мозговой ткани на 2-4 ед. Н.

Посттравматические очаговые КТ – изменения выраженной степени – обширные зоны неравномерного понижения плотности мозговой ткани (размерами свыше 4,5 см в диаметре), в которых определяются высокоплотные образования различной формы и размеров, имеющие шаровидную, кольцевидную и удлиненно – тяжистую форму. Это может указывать на наличие выраженных рубцов, а также соединительно-тканных тяжей, множественных кистозных полостей в очаге рубцово-спаечного и атрофического процесса. Рубцовые изменения обуславливают грубую деформацию мозга и различных отделов ЖС (чаще прилегающего к очагу бокового желудочка).

Посттравматические очаговые КТ – изменения тяжелой степени также могут характеризоваться кистозными внутримозговыми полостями с четкими округлыми краями и плотностью их содержимого равной плотности ЦСЖ при нередком сообщении с ЖС или субарахноидальными пространствами.

Посттравматические диффузные КТ – изменения выражен-

ной степени – грубое расширение ЖС (ЦВИ Эванса свыше 20), расширение субарахноидальных пространств и конвекситальных борозд свыше 4 мм, генерализованное снижение плотности мозговой ткани на 5 ед. Н [4, 25].

Важно указать на то, что морфологические изменения в головном мозге носят неспецифический характер, т. е. могут появляться и в результате сосудистых, воспалительных и прочих поражений. Поэтому, оценивая морфологическую картину мозга в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ, необходимо учитывать все анамнестические данные о неврологических заболеваниях, перенесенных как до, так и после травмы, наличие сопутствующей патологии, воздействие токсических факторов и пр. Если имеют место указания на наличие какой-либо сопутствующей патологии, подтвержденной клиникодиагностическими методами исследования, то диффузные изменения на КТ должны расцениваться как сочетание травматического процесса и сопутствующего заболевания. Как правило, такие состояния создают синдром взаимного отягощения, который является дополнительным критерием при проведении медицинской экспертизы при последствиях ЧМТ.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Анализируя взаимосвязь тяжести перенесенной травмы и полученных данных при нейровизуализации изменений в головном мозге четко прослеживается прямо пропорциональная зависимость. Так у большинства пострадавших с легкой ЧМТ патологии в головном мозге либо не выявляется, либо отмечаются легкие диффузные повреждения.

Отсутствие грубых морфологических изменений в головном мозге подтверждает, что легкая травма не вызывает каких-либо дефицитарных нарушений. Ведущими дезадаптирующими синдромами являются неврозоподобные и вегетативно-сосудистые расстройства. Благодаря нейровизуализации предоставляется возможность уточнить клинико-морфологический диагноз, верифицировать тяжесть повреждений и избежать гипердиагностики вышеуказанных расстройств и необоснованное направление таких пациентов на МРЭК.

При травмах средней тяжести патоморфологическая картина более разнообразна. Превалируют умеренные диффузные проявления посттравматического процесса, хотя встречаются и легкие диффузные изменения, и умеренные смешанные проявления. А в ряде случаев ка- кие-либо морфологические последствия могут и отсутствовать. В то же время, при травмах средней тяжести ведущими дезадаптирующими синдромами являются неврозоподобные расстройства, но встречаются и психоорганические, гипертензионные, эпилептические и вестибулярные нарушения. Недооценка таких синдромов приводит к экспертным ошибкам. Нейровизуализация дает возможность дифференцировать данные состояния, уточнить тяжесть их проявлений и прогноз дальнейшего развития.

Тяжелая ЧМТ характеризуется выраженными очаговыми проявлениями, в меньшей степени выраженными и умеренными смешанными изменениями и умеренной диффузной атрофией мозга. В некоторых случаях при тяжелой ЧМТ патологических изменений в головном мозге не выявляется при наличии грубого неврологического дефицита, что может объясняться рядом причин: недостаточная разрешающая способность аппаратуры, локализация патологического процесса в глубинных структурах мозга, трудно доступных для визуализации, где компактно расположены проводящие пути и жизненно важные центры.

Таким образом, превалирование выраженных очаговых и очаго- во-диффузный морфологических повреждений при тяжелой ЧМТ ло-

гично приводит к формированию у данного контингента пациентов неврологического дефицита в виде двигательных, речевых, зрительных расстройств и психоорганического синдрома.

Важное значение в формировании морфологической картины последствий ЧМТ имеет период перенесенной травмы. Причем, благодаря нейровизуализации мы можем проследить трансформацию патоморфологических изменений с течением времени, т.е. оценить динамику патоморфологического процесса, а соответственно и клинических преобразований.

При легкой травме как в раннем восстановительном периоде, так и в позднем преобладает легкий диффузный атрофический процесс, или отсутствие какой-либо патологии, а в периоде последствий и отдаленных последствий превалируют умеренные диффузные изменения мозгового вещества. Но не следует забывать о том, что спустя несколько лет после травмы могут присоединяться сопутствующие заболевания, хроническая недостаточность кровоснабжения мозга, воспалительные и прочие поражения, что не может не отражаться на морфологической картине. Такие состояния создают синдром взаимного отягощения, который является дополнительным критерием при проведении медицинской экспертизы при последствиях ЧМТ.

При травме средней степени тяжести в раннем восстановительном периоде превалируют легкие диффузные изменения головного мозга, так как в этом периоде патологические процессы только начинают формироваться, а отек маскирует истинную морфологическую картину. В периоде последствий и отдаленных последствий преобладают умеренные морфологические изменения. Сочетаясь у части больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью, отек мозга, очаги ушибов, кровоизлияний трансформируются в умеренный гидроцефально-атрофический процесс.

В раннем восстановительном периоде тяжелой ЧМТ преобладают выраженные очаговые повреждения мозговой ткани и в меньшей степени умеренные смешанные изменения мозга. Несмотря на то, что тяжелая травма предполагает наличие патоморфологического субстрата, в незначительном проценте случаев патологических изменений в головном мозге не выявляется. Трактовать это можно поразному. Либо патологические процессы еще не сформировались, либо имеет место диффузный отек мозга, аксональный разрыв, набуха-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ние, которые крайне сложно дифференцировать от здоровой ткани, либо очаги локализованы в глубинных структурах, трудно доступных для визуализации. Нельзя исключить и гипердиагностику степени тяжести ЧМТ. Возможно травма была менее тяжелой и не оставила патоморфологического субстрата.

Ввосстановительном периоде на первое место выходят выраженные смешанные патоморфологические проявления травматического процесса. Объясняется это тем, что в этот период наряду с очаговыми повреждениями уже формируются диффузные гидроцефаль- но-атрофические процессы мозгового вещества. Помимо этого, могут встречаться выраженные и умеренные очаговые повреждения.

Впозднем восстановительном периоде так же превалируют смешанные проявления, в равной степени выраженные и умеренные. Имеют также место как очаговые, так и диффузные изменения в выраженной и умеренной степени.

Впериоде последствий в большинстве случаев выявляются диффузные и смешанные повреждения.

Преобладание диффузных и смешанных патоморфологических проявлений ЧМТ в позднем восстановительном периоде и в периоде последствий свидетельствует о том, что в головном мозге происходят эволюционные процессы смены отека мозга гидроцефалией, формирование рубцово-спаечных процессов.

Вцелом, отдаленный период ЧМТ – это период клинического выздоровления, либо максимально возможной реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования новых, вызванных травмой патологических состояний. Поэтому в оболочках и веществе мозга не только остаются стойкие изменения тканей и посттравматические дефекты, но и прогрессируют нарушения крово- и ликворообращения, приводящие к гипоксии тканей, частичной атрофии мозгового вещества, нарастающему фиброзу оболочек. Одновременно с дегенеративно-деструктивными изменениями в отдаленном периоде ЧМТ происходят и регенеративно-репаративные процессы. Это подтверждается отсутствием патологических изменений у ряда пациентов при проведении КТ или МРТ [30, 31].

Помимо тяжести перенесенной травмы, на формирование дезадаптирующих синдромов оказывают влияние размеры и локализация патоморфологических изменений.

Множеством исследований показана прямая корреляционная связь между локализацией и размерами очагов поражения мозга и характером и степенью выраженности дефицитарных неврологических синдромов (двигательных, речевых, зрительных, когнитивных нару-

шений) [24, 26, 29, 31, 32].

Так тяжесть двигательного дефекта в значительной степени зависит от характера и объема поражения мозговых структур. Даже при умеренных диффузных или смешанных морфологических проявлениях двигательные нарушения носят легкий, в меньшей степени умеренный характер, что свидетельствует о том, что диффузные морфологические изменения не влекут за собой разрушение двигательных путей и, благодаря пластичности мозговых структур, дефект компенсируется за счет здоровой ткани.

Несколько иначе обстоит ситуация у больных с выраженными двигательными расстройствами, у которых логично преобладают выраженные очаговые и смешанные изменения паренхимы мозга. Особенно необходимо выделить небольшую группу пострадавших, у которых при КТ и МРТ патологии не выявляется, но отмечаются двигательные нарушения. Объяснить это можно несколькими причинами. Зачастую отек либо набухание мозга практически невозможно отличить от нормальной мозговой ткани, а это может быть единственной причиной функциональных расстройств. Кроме того, очаги могут располагаться в труднодоступных нейровизуализации структурах ствола мозга, где слишком плотно расположены проводящие пути и даже незначительные по размерам очаги могут вызывать выраженные функциональные нарушения. Еще одной из причин является недостаточная разрешающая способность аппаратуры, не позволяющая выявить мелкие очаги повреждения паренхимы мозга.

У пациентов с речевыми нарушениями, так же как и с двигательными, закономерно прослеживается прямая связь между степенью выраженности функциональных нарушений и характером и объемом поражения мозгового вещества. Необходимо отметить, что при афазиях все повреждения располагаются в левом полушарии (согласно топографии цитоархитектонических корковых полей), при дизартриях – в стволово-мозжечковых структурах.

Умеренные диффузные изменения в головном мозге вызывают легкие речевые нарушения. Выраженные очаговые и смешанные изменения приводят к выраженному нарушению речевых функций.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

КТ позволяет провести дифференциальную диагностику между сенсорной и моторной афазиями по локализации очага повреждения в соответствующих цитоархитектонических областях (центр Вернике и Брокка).

Однако не всегда клиническая и нейровизуализационная картины совпадают, зачастую при грубых структурных изменениях мозговой паренхимы, но не затрагивающих функционально значимой зоны, наблюдаются незначительные неврологические проявления и наоборот, при локализации процесса в срединных структурах и стволе мозга, где находится наиболее тесное расположение проводников.

В случаях, когда у пациентов формируются посттравматические когнитивные расстройства, не случайно они относятся к синдромам выпадения, поскольку присутствует ярко выраженный нейровизуализационный очаг. Так, легкие когнитивные расстройства не сопровождаются значительными изменениями вещества головного мозга при проведении КТ и МРТ. А умеренный и выраженный синдромы характеризуются выраженными нейровизуализационными очагами?

Своеобразно выглядит картина при неврозоподобной симптоматике. Как показывают исследования, чем тяжелее невротическое расстройство, тем менее выражен морфологический субстрат. Это подтверждает тот факт, что данное нарушение в наименьшей степени имеет органический генез, что свидетельствует о благоприятном кли- нико-трудовом прогнозе и уменьшении тяжести инвалидности путем проведения медицинской и профессиональной реабилитации.

Таким образом, нейровизуализация в данном случае позволяет объективизировать степень ограничений жизнедеятельности, особенно у пациентов с рентными установками, которые склонны преувеличивать тяжесть своего состояния. Это особенно важно при проведении медицинской экспертизы таким больным.

8.2. Нейровизуализация при проведении медицинской экспертизы больным, перенесшим черепно-мозговую травму

Черепно-мозговому травматизму принадлежит основное место в формировании инвалидности при травмах нервной системы. Как известно, перенесенная ЧМТ, даже при легкой ее степени, далеко не всегда проходит бесследно и те или иные последствия травмы могут проявляться как в остром или подостром периоде, так и спустя многие годы.

Для того чтобы уточнить степень выраженности ограничений жизнедеятельности, формирующих социальную недостаточность и инвалидность и используется нейровизуализация.

Спомощью КТ представляется возможность уточнить размеры

илокализацию посттравматических изменений в головном мозге, подтвердить тяжесть дефицитарных нарушений, верифицировать диагноз, что позволяет понизить либо повысить инвалидность.

Таким образом, резко выраженные функциональные нарушения, соответствующие четвертому функциональному классу, крупные посттравматические повреждения головного мозга, расположенные как в коре больших полушарий, так и в глубинных структурах свидетельствуют о необратимости патологических процессов, низком РП, что приводит к неблагоприятному клинико-трудовому прогнозу и служит основанием для определения таким пациентам первой группы инвалидности.

В то же время среди инвалидов второй и третьей групп зачастую ведущими инвалидизирующими синдромами являются психопатологические (когнитивные, неврозоподобные) расстройства, гипердиагностика которых часто имеет место. КТ как нигде позволяет объективизировать степень выраженности данных функциональных нарушений и избежать множества экспертных ошибок.

Отдельного внимания требуют пациенты, ранее не признававшиеся инвалидами, которые находятся в периоде временной нетрудоспособности.

Тем пациентам, у которых проведенные исследования, включая нейровизулизационные методики свидетельствуют о эволюционных процессах патологических процессов в головном мозге, регрессе неврологической симптоматики следует закрывать листок нетрудоспособности и приступать к труду.

Если же нейровизуализционные методики свидетельствуют о эволюционных процессах, а неврологическая симптоматика имеет положительную динамику, это позволяет говорить о благоприятном клинико-трудовом прогнозе и возможном возврате пострадавших к труду без значительного его изменения (полное восстановление трудоспособности, иногда незначительное ее ограничение с трудоустройством по линии врачебно-консультативной комиссии поликлиники), что является основанием для максимального продления листка

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/