6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза
.pdf
70 Глава IV
Нейроповеденческая Оценочная Шкала |
Таблица 4.1 |
|
|
|
|
Neurobehavioral Rating Scale |
|
|
(по H.S. Levin и соавт., 1987; D. Wade, 1992) |
|
|
Пункт Описание |
|
Балл |
Нарушение внимания /снижение уровня бодроствования
Невозможность поддерживать должный уровень внимания, быстрое рассеивание внимания, неспособность замечать детали окружающей обстановки, трудности при необходимости концентрировать внимание, снижение уровня бодрствования
Соматические жалобы
Активные жалобы на соматические симптомы (например, на головную боль, головокружение, нарушение зрения) и на состояние здоровья в целом
Дезориентация
Оглушение или нарушение узнавания лиц, места, времени
Тревога
Беспокойство, страх, опасения, связанные с прошлым или будущим
Нарушения экспрессивной функции речи
Затруднения при подборе слов, аномия, паузы в речи, аграмматизм
Эмоциональное снижение
Отсутствие спонтанных взаимодействий, изоляция, трудности в общении с другими людьми
Концептуальная дезорганизация
Нарушение мыслительного процесса, бессвязность, дезорганизованность или разорванность мышления, персеверации
Расторможенность
Социально неадекватные действия и/или комментарии, включая агрессивные слова/поступки
Чувство вины
Чувство стыда, вины, самообвинения за прошлое поведение
Нарушения памяти
Трудности при заучивании новой информации, быстрое забывание недавних событий, хотя немедленное воспроизведение может быть не нарушено
Ажиотация
Двигательные проявления гиперактивности (например, дрыганье ногой, перебирания пальцами рук, хождение, двигательное беспокойство, разговорчивость)
Неадекватная самооценка
Завышенная самооценка, преувеличение уровня своих возможностей и недооценка личностных изменений в сравнении с мнением врачей и родственников
Депрессивное настроение
Грусть, пессимизм, снижение настроения
Враждебность/неуживчивость
Течение и оценка исходов черепно-мозговой травмы |
71 |
Продолжение таблицы 4.1 |
|
Пункт Описание |
Балл |
Враждебность, раздражительность, воинственность, презрение к окру- |
|
жающим, вызывающее поведение |
|
Снижение инициативности /мотиваций |
|
Утрата нормальной инициативности на работе или на отдыхе, отсутствие |
|
упорства в выполнении заданий, неохотное принятие новых поручений |
|
Подозрительность |
|
Недоверчивость, предположения о том, что окружающие замышляют |
|
что-то враждебное или недоброжелательное |
|
Утомляемость |
|
Быстрое наступление утомления при выполнении достаточно сложных |
|
умственных заданий или при комплексной активности, сонливость |
|
Галлюцинации |
|
Восприятие зрительных или слуховых образов при отсутствии соответ- |
|
ствующих стимулов извне |
|
Двигательная заторможенность |
|
Замедленные движения или речь (исключая случаи, когда имеются паре- |
|
зы, афазия, дизартрия |
|
Необычное содержание мыслей |
|
Необычные, странные мысли |
|
Эмоциональная тупость |
|
Снижение эмоционального тонуса, снижение обычной остроты чувств, |
|
исчезновение чувства юмора |
|
Возбудимость |
|
Возбужденность, раздражительность, обостренная чувствительность |
|
Нарушение планирования |
|
Нереальные цели, плохо формулируемые планы на будущее, недоучет |
|
имеющихся нарушений, игнорирование необходимости обучения |
|
Лабильность настроения |
|
Внезапные перемены настроения, неадекватные ситуации |
|
Напряженность |
|
Мимическое выражение повышенного напряжения при отсутствии не- |
|
обходимости выполнять какие-либо интенсивные движения конечностя- |
|
ми или туловищем |
|
Нарушение восприятия |
|
Затруднения в понимании устных инструкций, односложных или много- |
|
этапных команд |
|
Нарушение артикуляции |
|
Нарушение произношения, замещение звуков, дефекты артикуляции, ко- |
|
торые затрудняют общение |
|
Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, табл. 4.2) была разработана как инструмент выявления и оценки тяжести депрессии в общемедицинской практике (у со-
матических больных) [Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983]. Обычно ис-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
72 |
Глава IV |
пользуется как скрининг-тест, тогда как для более детального изучения выявленных нарушений рекомендуется обследование у психиатра [57].
Шкала является самоопросником (бланк шкалы выдается больному для самостоятельного заполнения). Пункты шкалы отобраны из числа наиболее характерных для тревоги и депрессии жалоб и симптомов, при этом исключены симптомы, которые могли быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головная боль, головокружение и т.д.). Всего в шкале имеется 14 утверждений, при этом нечетные пункты (1, 3, 5, 7, 9, 11 и 13) составляют субшкалу тревоги, а четные (2, 4, 6, 8, 10, 12, 14) – субшкалу депрессии. Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). Итоговая сумма баллов подсчитывается раздельно для субшкалы тревоги и для субшкалы депрессии. Выделяют следующие области значений суммарного балла по каждой субшкале [Бевз И.А.]: 0-7 баллов – норма; 8-10 баллов – субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и более баллов – клинически выраженная тревога/депрессия.
Таблица 4.2
Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии
Hospital Anxiety and Depression Scale
(по A.S. Zigmond, R.P. Snaitb, 1983; D. Wade, 1993)
Инструкция
Этот опросник разработан для того, чтобы помочь Вашему доктору понять, как вы себя чувствуете. Прочитайте внимательно каждое утверждение и в правом столбце выберите тот ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе. Обведите цифру, соответствующую выбранному Вами ответу (на значение этих цифр внимания не обращайте). Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением, поскольку Ваша первая реакция будет всегда более верной.
№ |
Утверждение |
Варианты ответа |
|
1 |
Я испытываю напряженность, |
Все время |
3 |
|
мне не по себе |
Часто |
2 |
|
|
Время от времени, иногда |
1 |
|
|
Совсем не испытываю |
0 |
2 |
То, что приносило мне большое |
Определенно это так |
0 |
|
удовольствие, и сейчас вызывает |
Наверное, это так |
1 |
|
у меня такое же чувство |
Лишь в очень малой степени это |
2 |
|
|
так |
|
|
|
Это совсем не так |
3 |
Течение и оценка исходов черепно-мозговой травмы |
73 |
Продолжение таблицы 4.2
№ |
Утверждение |
Варианты ответа |
|
|
3 |
Я испытываю страх, кажется, |
Определенно это так, и страх |
3 |
|
|
будто что-то ужасное может вот- |
очень сильный |
||
|
вот случиться |
|
Да, это так, но страх не очень |
|
|
|
|
сильный |
2 |
|
|
|
Иногда, но это меня не беспокоит |
1 |
|
|
|
Совсем не испытываю |
0 |
4 |
Я способен рассмеяться и уви- |
Определенно это так |
0 |
|
|
деть в том или ином событии |
Наверное, это так |
1 |
|
|
смешное |
|
Лишь в очень малой степени, это |
2 |
|
|
|
так |
3 |
|
|
|
Это совсем не так |
|
5 |
Беспокойные |
мысли крутятся у |
Постоянно |
3 |
|
меня в голове |
|
Большую часть времени |
2 |
|
|
|
Время от времени и не так часто |
1 |
|
|
|
Только иногда |
0 |
6 |
Я испытываю бодрость |
Совсем не испытываю |
3 |
|
|
|
|
Очень редко |
2 |
|
|
|
Иногда |
1 |
|
|
|
Практически все время |
0 |
7 |
Я легко могу сесть и расслабить- |
Определенно это так |
0 |
|
|
ся |
|
Наверное, это так |
1 |
|
|
|
Лишь изредка это так |
2 |
|
|
|
Совсем не могу |
3 |
8 |
Мне кажется, что я все стал де- |
Практически все время |
3 |
|
|
лать очень медленно |
Часто |
2 |
|
|
|
|
Иногда |
1 |
|
|
|
Совсем нет |
0 |
9 |
Я испытываю внутреннее напря- |
Совсем не испытываю |
0 |
|
|
жение или дрожь |
Иногда |
1 |
|
|
|
|
Часто |
2 |
|
|
|
Очень часто |
3 |
10 |
Я не слежу за своей внешностью |
Определенно это так |
3 |
|
|
|
|
Я не уделяю этому столько време- |
|
|
|
|
ни, сколько нужно |
2 |
|
|
|
Может быть, я стал меньше уде- |
1 |
|
|
|
лять этому внимания |
|
|
|
|
Я слежу за собой так же, как и |
|
|
|
|
раньше |
0 |
11 |
Я испытываю неусидчивость, |
Определенно это так |
3 |
|
|
словно мне |
постоянно нужно |
Наверное, это так |
2 |
|
двигаться |
|
Лишь в некоторой степени это так |
1 |
|
|
|
Совсем не испытываю |
0 |
12 |
Я считаю, что мои дела (занятия, |
Точно так же, как и обычно |
0 |
|
|
увлечения) могут принести мне |
Да, но не в той степени, как рань- |
|
|
|
чувство удовлетворения |
ше |
1 |
|
|
|
|
Значительно меньше, чем обычно |
2 |
|
|
|
Совсем так не считаю |
3 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
74 Глава IV
Продолжение таблицы 4.2
№ |
Утверждение |
Варианты ответа |
|
13 |
У меня бывает внезапное чувство |
Очень часто |
3 |
|
паники |
Довольно часто |
2 |
|
|
Не так уж часто |
1 |
|
|
Совсем не бывает |
0 |
14 |
Я могу получить удовольствие от |
Часто |
0 |
|
хорошей книги, радиоили теле- |
Иногда |
1 |
|
программы |
Редко |
2 |
|
|
Очень редко |
3 |
Тест Шкалы Активностей Повседневной Жизни Ривермид
(Rivermead Activities of Daily Living, или ADL Scales) был разработан для оценки состояния больных, перенесших церебральный инсульт (Whiting S., Lincoln N., 1980), подтверждена его валидность и надежность в отношении этого контингента пациентов [44, 57]. Апробирован также для пациентов, перенесших черепно-мозговую травму. Тест включает три раздела заданий: первый раздел касается телесного самообслуживания, второй - самообслуживания в более широком понимании этого слова и третий - бытовой активности. По замыслу авторов, разделы и пункты в данном тесте расположены согласно определенной иерархии, в порядке трудности их выполнения и динамики восстановления после инсульта. Поэтому первоначальная версия теста включала инструкцию, которая рекомендовала начинать тестирование по каждому из разделов с любого пункта, по решению того, кто проводит тестирование. Если больной был в состоянии выполнить выбранный пункт, то необходимо было сделать три «шага» назад, чтобы удостовериться в способности пациента выполнить и три предшествовавших задания, а затем делать «шаги» вперед от выбранного пункта до тех пор, пока три задания подряд окажутся для больного невыполнимыми; на этом тестирование завершалось. Все использовавшиеся или рекомендуемые вспомогательные средства обязательно должны были указываться в соответствующем столбце теста. В последующем тест был видоизменен [54]: введены две градации ответов («зависим» и «независим») вместо трех, изменен порядок расположения пунктов. Ниже (табл. 4.3)
приводится версия теста по S. Whiting, N. Lincoln, 1980; D Wade, 1992
в некоторой модификации А. Н. Беловой и О. Н. Щепетовой (2002).
Таблица 4.3
Тест шкалы Активностей Повседневной Жизни Ривермид Rivermead Activities of Daily Living
(по S Whiting, N Lincoln, 1980; D. Wade, 1992)
Пункт |
Балл Вспомогательные приспособления |
|
(используемые, рекомендуемые) |
Самообслуживание
Питье (полная чашка горячей жидкости, пролить допускается не более 1/8 части содержимого чашки)
Чистка зубов (выдавливание зубной пасты, нанесение ее на щетку, включение водопроводного крана)
Причесывание (достижение ухоженного вида)
Мытье лица/рук (открывание крана, пользование мылом, вытирание)
Бритье/макияж (бритье осуществляется тем способом, к которому привык больной)
Прием пищи (умение пользоваться ножом, вилкой и пр.)
Раздевание (снятие платья, пижамы, носков и ботинок)
Передвижение по квартире (перемещение из одной комнаты в другую с преодолением расстояния не менее 10 м, повороты)
Перемещение с кровати на стул (из положения лежа, будучи укрытым одеялом, переместиться на кресло, которое находится поблизости)
Посещение туалета (дойти до туалета, управиться с одеждой, выполнить необходимые гигиенические процедуры, привести в порядок одежду)
Перемещение за пределами квартиры (преодоление расстояния 50 м, включая наклонные поверхности, перемещение через дверные проемы)
Одевание (не имеются ввиду праздничные наряды; одежда должна находиться поблизости, сложенная в стопку, но не в определенном порядке; умение застегивать пуговицы, кнопки, завязывать шнурки)
Мытье в ванне (умение вымыть все тело; пользоваться краном, затычкой в ванне)
75
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
Продолжение таблицы 4.3 |
Пункт |
Балл |
Вспомогательные приспособления |
|
|
(используемые, рекомендуемые) |
Вхождение в ванну и выхождение из ванны (ванна не наполнена водой) |
|
|
Мытье всего тела не в ванне, а пользуясь тазом с водой (в том числе достать |
|
|
из положения сидя стопы и вымыть их, вымыть здоровую руку) |
|
|
Перемещение с пола на стул (из положения лежа сесть на обычный стул без |
|
|
подлокотников с высотой сиденья 45 см) |
|
|
Домашнее хозяйство I |
|
|
Приготовление горячего напитка (заполнение водой электрического |
|
|
чайника, приготовление чая) |
|
|
Приготовление легкой закуски (приготовление бутерброда с сыром при |
|
|
условии, что все необходимое находится поблизости, мытье посуды и |
|
|
вытирание стола) |
|
|
Умение производить денежные расчеты (подсчет денег, необходимых для |
|
|
уплаты, например, за батон хлеба, упаковку масла и коробку сахара; |
|
|
получение сдачи, например, 34 копейки с 50 копеек, 72 коп: с рубля, 3 руб. |
|
|
21 коп. с 5 руб.) |
|
|
Посадка в легковой автомобиль и высадка из машины (переднее сиденье |
|
|
машины любой марки, за исключением спортивной модели) |
|
|
Приготовление пищи (очистить одну картофелину, поджарить кусок |
|
|
колбасы, разморозить замороженные в морозильнике овощи, открыть банку |
|
|
консервов) |
|
|
Доставка покупок из магазина домой (принести 250 г. масла, банку весом |
|
|
500 г., сдачу) |
|
|
Умение перейти дорогу (переход улицы на сигнал светофора, |
|
|
перешагивание бордюра тротуара) |
|
|
76
|
|
Продолжение таблицы 4.3 |
Пункт |
Балл |
Вспомогательные приспособления |
|
|
(используемые, рекомендуемые) |
Посещение магазина (дойти до магазина и обратно, преодолев расстояние |
|
|
1 км |
|
|
Пользование общественным транспортом (поездка на автобусе на |
|
|
расстояние не менее 2 км и не менее трех автобусных остановок) |
|
|
Домашнее хозяйство II |
|
|
Стирка (ручная стирка нижнего белья в тазу) |
|
|
Глажение белья (утюгом без пара, с приготовлением места для глажения на |
|
|
столе или гладильной доски) |
|
|
Легкая уборка (протирание поверхностей, находящихся на высоте 30-90 см) |
|
|
Вывешивание выстиранного белья (на перекладине или веревке, |
|
|
расположенной в пределах квартиры, не использовать крючки) |
|
|
Приготовление постели (застилание постели высотой около 50 см |
|
|
простыней и одеялом, расправление складок) |
|
|
Более тщательная уборка (уборка комнаты площадью 3 кв. м с |
|
|
использованием пылесоса, подметание с применением щетки и совка для |
|
|
мусора, с передвижением только стульев) |
|
|
Баллы:
3 – независим (может использовать вспомогательные приспособления)
2 – требуется присмотр (вербальная помощь)
1 – зависим от посторонней помощи (т.е. самостоятельное выполнение действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат времени)
77
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
78 |
Глава IV |
Ноттингемский Расширенный Индекс Активностей Повседневной Жизни
(Nottingham Extended ADL Index, табл. 4.4) для каждого вопроса предусматривает четыре варианта ответа, первые два из которых («совсем не могу» и «могу с посторонней помощью» оцениваются в ноль баллов, последние два («могу, самостоятельно, но с трудом» и «могу самостоятельно, без труда» – в один балл).
Таблица 4.4
Ноттингемскиий Расширенный Индекс Активностей Повседневной Жизни
Nottingham Extended ADL Index
(no F. Nouri, N. Lincoln, 1987; D. Wade, 1992)
ОТВЕТЫ: |
Совсем |
Могу с |
Могу са- |
Могу са- |
|
не могу |
посторон- |
мостоя- |
мостоя- |
|
|
ней по- |
тельно, но |
тельно, |
|
|
мощью |
с трудом |
без труда |
ВОПРОСЫ |
|
|
|
|
Подвижность |
|
|
|
|
Можете ли Вы: |
|
|
|
|
-гулять за пределами квартиры?
-подниматься по лестнице?
-сесть в машину и выбраться из машины?
-ходить по неровной поверхности
-перейти дорогу?
-пользоваться для передвижения общественным транспортом?
В кухне Можете ли Вы:
-поесть приготовленную пищу?
-приготовить себе горячее питье?
-перенести горячее питье из одной комнаты в другую?
-вымыть посуду?
-приготовить себе горячую легкую закуску?
-Домашнее хозяйство
Можете ли Вы:
-произвести денежные расчеты?
-постирать мелкие предметы одежды?
-сходить в магазин за покупками?
-постирать крупные предметы одежды? Отдых Можете ли Вы:
-читать газеты или книги?
-пользоваться телефоном?
-написать письмо?
-участвовать в общественных мероприятиях?
-ухаживать за собственным садом?
Течение и оценка исходов черепно-мозговой травмы |
79 |
Баллы
0 – совсем не могу, могу с посторонней помощью.
1 – могу самостоятельно, но с трудом; могу самостоятельно, без труда.
Специально для больных, перенесших ЧМТ, разработана Шка-
ла Уровня Присмотра (Supervision Rating Scale, табл. 4.5), позво-
ляющая оценивать исход реабилитации с точки зрения того уровня помощи, которая требуется пациенту со стороны ухаживающего персонала [32].
Существуют две версии опросника: одна версия предназначена для заполнения родственником пациента или ухаживающим персоналом. Допускается также заполнение опросника путем интервью по телефону. Это занимает не более 10-15 минут. Доказана высокая ретестовая надежность инструмента.
Таблица 4.5
Шкала Уровня Присмотра
Supervision Rating Scale
(по С. Boake, 1996)
Инструкция:
Обведите пункт (от 1 до 13), наиболее точно соответствующий уровню присмотра, который требуются больному. "Присмотр" обозначает, что кто-то должен находиться рядом с больным.
Уровень 1. Независимость
1.Больной живет один или независим от окружающих. Другие лица могут проживать вместе с пациентом, однако при этом не осуществляют присмотр за ним (например, дети, пожилые и т.д.).
2.Больной в ночное время в присмотре не нуждается. Больной живет вместе с одним человеком или большим числом лиц, которые могут осуществлять присмотр за больным (например, с супругом или с домохозяйкой), однако в ночное время пациент может оставаться совершенно один.
Уровень 2. Присмотр в ночное время
3.Больной нуждается в присмотре только в ночное время. Один или более ухаживающих всегда присутствуют рядом с больным в ночное время, но в остальное время суток иногда пациент может оставаться один.
Уровень 3. Присмотр в течение неполных суток
4.Больной требует присмотра ночью и в течение нескольких часов утром. Один или более ухаживающих всегда находятся рядом с больным ночью и на протяжении нескольких утренних часов ежедневно. Однако пациент иногда может оставаться без присмотра, покидать свое жилище без сопровождающего лица, осуществляющего присмотр.
5.Больной требует присмотра ночью и в течение нескольких часов утром. Один или более ухаживающих всегда находятся рядом с больным ночью и на протяжении нескольких утренних часов, однако днем пациент не нуждается в присмотре. Ухаживающие лица могут отсутствовать на тот период времени, который позволяет им трудиться полный рабочий день вне дома.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/