6 курс / Судебная медицина / Черепно_мозговая_травма_клиника,_лечение,_экспертиза
.pdf240 |
Глава X |
ных случаях используются гипертонические растворы хлористого натрия.
При проведении инфузионной терапии соблюдается принцип «двух стресс-норм» -осмолярности крови и натриемии и «двух норм» - гликемии и калиемии. Нижняя граница первых двух должна быть 280 люс моль/л и 145 мэкв/л. Норма калия должна быть в пределах 3,5-5,5 мэкв/л, а гликемии – 4,4-6,6 мэкв/л. Гипоосмолярные растворы (5% раствор глюкозы и др.) во избежание повышения ВЧД не используют. Если данный вид инфузионной терапии не обеспечивает достаточный уровень ЦПД, то применяют симпатомиметики (допамин, адреналин, мезатон, норадреналин). Их дозы подбирают индивидуально, при этом ЧСС не должна превышать 40 в мин. Не должно быть суправентрикулярных и желудочковых нарушений сердечного ритма. Средние дозы дофамина 12±2,5 мкг/кг•мин, адреналина – 0,15±0,05мкг/кг•мин, норадреналина – 0,3±0,1 мкг/кг•мин. Мезатон часто применяют с допамином и используют в дозе 0,2-0,5 мкг/кг•мин. Гипотензивные препараты применяют только при возникновении острой левожелудочковой недостаточности.
При поступлении пострадавшего в состоянии травматического шока (триггером которого, как правило, бывает кровопотеря) первоочередная цель-возмещение кровопотери и обеспечение ОЦК емкости сосудистого русла:
-при тяжелой кровопотере (дефицит ОЦК более 60% – т.е. больше 3 л), вводят цельную свежестабилизированную донорскую кровь;
-при систолическом АД менее 70 мл. рт. ст и неэффективности инфузионно-трансфузионной терапии в 2-3 вены в течение 20 мин. необходимо осуществить катетеризацию аорты и продолжить инфузии и трансфузии не только в малый, но и в большой круг кровообращения;
-при крайне тяжелой кровопотере (дефицит ОЦК 40-60%) свежезамороженную плазму в дозе 500 мл вводят без предварительной оценки коагулограммы;
-при травматическом шоке III степени, терминальном состоянии показано срочное введение дофамина в дозе 10-15 мг/кг в 1 мин.
Исход тяжелой ЧМТ в значительной мере определяется развитием неконтролируемой ВЧГ. Показаниями для мониторинга ВЧГ является уровень сознания по шкале Глазго (3-8б) и наличие внутривенной патологии по данным КТ (гематома, ушиб мозга, отек, компрессия базальных цистерн). Даже при отсутствии на КТ этих данных
Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму |
241 |
мониторирование рекомендуется проводить: у лиц старше 40 лет, при одноили двусторонней децеребрации, систолическом АД<90 мм.рт.ст. ВЧД и его мониторирование в настоящее время проводится вентрикулопункцией. Существуют и методы измерения ВЧД с помощью датчиков введенных эпидурально, субдурально и интрапаренхиматозное пространство. Вентрикулопункция позволяет одновременно
идренировать ликвор в лечебных целях. Коррекцию ВЧД начинают при превышении порога 25 мл. рт. ст.
Профилактика и купирование ВЧД достигается:
-поднятием головного конца кровати;
-устранением причин, нарушающих венозный отток из полости черепа;
-борьбой с гипертермией (поддержанием температуры не выше 37,5◦С физиологическими или фармакологическими методами);
-устранением судорог и двигательного возбуждения (миорелаксантами, седативными или противоэпилептическими препаратам),
-поддержанием адекватной оксигенации; (нормовентиляция с поддержкой Р2CO2 на уровне 30-35 мм рт. ст.);
-поддержанием ЦПД на уровне 70 мм рт. ст. и среднем АД не менее 90 мм рт. ст.
-при сохраняющемся ВЧД повторяют болюсное введение маннитола в дозе 0,25-12/кг, если осмолярность не превышает 32 мосм/л или используют вентрикулярный дренаж для выведения ликвора;
-при исключении хирургического вмешательства используют лечебной барбитуровый наркоз, глубокую гипервентиляцию, умеренную гипотермию под контролем О2 крови;
-при неэффективности консервативного лечения прибегают к декомпрессивным операциям, в первые 48 часов проводят бифронтальную декомпрессионную трепанацию или подвисочную декомпрессию, височную лобэктомию, гемикраниэктомию;
-декомпрессивные трепанации показаны и в случаях тенториального вклинения по данным КТ.
Использование глюкокортикоидов для борьбы с ВЧД в настоящее время не рекомендуется, т.к. их применение несет угрозу геморрагических осложнений и гнойно-септических процессов.
В настоящее время нет убедительных данных об улучшении исходов повреждения мозга при назначении антиоксидантов, антигипоксантов, стабилизаторов клеточных мембран, регуляторов холин –
идофаминергической активности мозга, сосудоактивных средств.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
242 |
Глава X |
Однако в целом ряде работ по-прежнему рекомендуется включение этих препаратов в схемы лечения больных с тяжелой ЧМТ.
Для борьбы с развивающейся пневмонией используют рациональную антибактериальную терапию по результатам микробиологического исследования. Эффективным средством профилактики пневмоний является использование специальных трахеостомических трубок с возможностью надманжеточной аспирации.
Для борьбы с ДВС синдромом используют свежезамороженную плазму в качестве источника антитромбина III и других факторов свертывания крови. Объем плазмы зависит от уровня АТ III (в среднем 250-500 мл.). При снижении уровня АТ III до 70% и более доза плазмы составляет 5,0-10,0 мл/кг. При угнетении фибринолиза на фоне выраженной активации свертывания крови с развитием симптоматики тромбозов и умеренных геморрагий вводят 20 тыс. ЕД гепарина в сутки, при гипокоагуляции дозу гепарина снижают (менее 10 тыс. единиц). Для предупреждения геморрагических осложнений проводят внутривенное микроструйное переливание инфузоматом, сроком от 7 до 12 дней. При нормальной активности АТ III гепарин лучше вводить подкожно в дозе 2500 ЕД – 4-6 раз/сутки. Если предстоит операция, то перед ней вводят 250-500 мл. плазмы с 400-500 ЕД гепарина. Для борьбы с ДВС синдромом вводят трасилол 1млн. КИЕ в/вено капельно на физрастворе или инфузоматом. При отсутствии трасилола можно вводить контрикал 100-150 тыс. ЕД или гордокс 1 млн ЕД. При выраженной активации фибринолиза и манифестации геморрагий синдром ДВС лечат совместным введением трасилола 1 млн КИЕ+250-500мл плазмы + 400-500 ЕД гепарина. При купировании ДВС синдрома, повышенном фибринолизе под контролем гемостазиограммы продолжают подкожное введение гепарина в дозе 2500 ЕД 4-6 раз в сутки в течение 7-10 дней.
В комплексном лечении больных с тяжелой ЧМТ, осложнившейся полиорганной недостаточностью эффективным методом детоксикации оказались лимфоферез, комбинированная экстракорпоральная аутомагнитотерапия.
Экстренные оперативные вмешательства показаны:
-больным с острыми и эпидуральными гематомами при наличии комы (менее 9 баллов по шкале Глазго; анизокории);
-при острой субдуральной гематоме толщиной более 10 мм или смещении срединных структур более 5 мм;
Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму |
243 |
- при острой субдуральной гематоме меньше 10 мм и субдуральной гематоме меньше 10 мм и смещении срединных структур менее 5 мм в случае снижения степени сознания на 2 балла с момента получения травмы, появления анизокарии, отсутствии фотореакции, мидриазе и повышенным ВЧД более 20 мм рт.ст.
Подробные сроки и методы хирургического лечения тяжелой ЧМТ описаны в нейрохирургических источниках.
Нутритивная поддержка. Спустя 72 ч. после травмы начинают исскуственное питание пациента. К концу 1 недели необходимо нарастить его объем до 140% калорической потребности. При необходимости проводят медикаментозную стимуляцию желудочно-кишечного тракта. Энтеральное питание начинают с введения глюкозо-солевых смесей с постепенным переходом на низкоконцентрированные сбалансированные смеси. К 3-м суткам пациент должен принимать 20004000 ккал/сут этих смесей и 1,5 -2 г/кг массы тела белка в сутки.
При невозможности раннего энтерального питания применяют парентеральное введение питательных смесей.
Ксожалению летальность при тяжелой ЧМТ составляет 68-85%,
ав первые 48 часов – 96%. Ранняя диагностика и современные своевременно использованные методы лечения пациентов с тяжелой ЧМТ позволяют снижать эти катастрофические цифры и спасают десятки тысяч жизней.
10.6.Лечение больных с субарахноидальным кровоизлиянием
Изолированное травматическое САК (см. главу 4.4.5), как правило не превышает 5-6% всех случаев черепно-мозговых травм. Чаще всего встречается сочетание САК с другими видами черепно-мозговых повреждений: переломом костей черепа, ушибами и гематомами головного мозга. Степень выраженности САК оценивается по шкале Фишера, учитывающей изменения на КТ головного мозга (табл. 10.3).
|
Таблица 10.3 |
|
Шкала Фишера |
Группа (степень) |
Вид кровоизлияния |
I |
Кровь не видна |
II |
Диффузное кровоизлияние или вертикальный слой крови в |
|
цистерне < 1 мм |
III |
Явный сгусток в цистерне или вертикальный слой > 1 мм |
IV |
Внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
244 |
Глава X |
По шкале Всемирной федерации нейрохирургов (WNS grading scale of SAH) при I и II степени САК неврологического дефицита нет при III степени (13-14 баллов по шкале Глазго) выражен и неврологический дефицит. IV и V степень тяжести соответствуют 7-12 и 3-6 баллов шкалы Глазго.
Лечение при САК направлено на:
-остановку кровотечения;
-нормализацию внутричерепного давления;
-удаление излившейся крови из субарахноидального про-
странства;
-профилактику вторичных изменений в головном мозге. Постельный режим при I-III степени тяжести колеблется от 7 до
10 дней. Назначается диета, направленная на повышение моторики кишечника, обеспечивается жесткий контроль за стулом, во избежании повторного кровотечения при интенсивном натуживании.
Для борьбы с кровотечением в остром периоде назначаются гемостатические препараты: викасол (метадион) 0,15 х 3-4 раза/с, глюконат кальция 0,5 х 3 р/с или 10% раствор 5-10 мл в разведении 0,9% раствора хлорида натрия – 200,0-400,0 мл в/венно капельно. В течение первых 3-5 суток вводят ингибиторы фибринолиза – аминокапроновую кислоту 5% раствор – 100 мл в изотоническом растворе хлорида натрия – 400 мл. В течение первого часа вводят 80-100 мл., а затем по 30 мл. в течение 6-8 часов. При введении аминокапроновой кислоты необходим контроль за состоянием свертывающей системы крови. Прямым показанием для продолжения введения аминокапроновой кислоты является высокий фибринолиз. При появлении гиперкоагуляции введение препарата следует прекратить.
Для борьбы с болевым синдромом применяют аналгетики (анальгин 0.5 х 2-3 р/с или 50% раствор 1-2 мл в/мыш., метамизол 0.5 х 2-3 р/с или 25%-50% раствор 1-2 мл в/мыш., трамадол 1-2 мл (50100мг) в/мыш.).
Введение этих препаратов можно совмещать с транквилизаторами и седативными веществами: тазепам 0,01 х 2-3 р/с, рудотель 0,01 х 2р/с, феназепам 0,005 х 1-2р/с, клоназепам 0,001 х 2-3 р/с, диазепам 5 мг х 2р/с или 0,5% раствор 2 мл. в/мыш., атаракс 25мл. х 2-3 р/с и др.
В качестве противорвотных средств используют: метоклопрамид (церукал) по 10 мгр х 2-3р/с или 2 мл (10мг) в/мыш. х 2-3 р/с.,
Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму |
245 |
домперидон (мотилиум) 10-20 мг. за 30 мин. до еды х 2-3 р/с., гранисетрон, трописетрон.
Для борьбы с повышенным внутричерепным давлением вводят маннитол в дозе 1-1,5 г/кг внутривенно болюсно в течение 20 мин. Лицам с хронической сердечной недостаточностью перед маннитолом в/венно вводят 40% раствор фурсемида 1-2 мл. Клинический эффект после введения маннитола наступает через 5-10 мин. и длится 3-5 часов, после чего введение препарата можно повторить. Для дегидратации используют и другие осмодиуретики (сормантол 40% – в расчете 1гр/кг, глицерин 1гр/кг в/венно, мочевина 30% раствор в 10% растворе глюкозы 500мл.+7ЕД инсулина в/венно капельно). Глицерин можно давать в виде сиропа по столовой ложке с любым соком 2-3 р/с.
Для уменьшения ликворопродукции и в качестве дегидратантов могут быть использованы диуретики: фуросемид (лазикс) 40 мг/с., диакарб 0,25, этакриновая кислота 0,05-0,1 или в/мыш., в/венно 1.0 мл (50мг). Препараты эти в первые 2-4 суток даются ежедневно утром натощак, а затем через день или через 2 дня, в последующем 2 раза в неделю. Все диуретики вводятся под жестким контролем водного баланса и содержания электролитов в плазме и в моче. При резистенции к осмодиуретикам снижение внутричерепного давления проводят барбитуратами и другими гипнотиками. Оксибутират натрия вводят в
дозе 70-100 мл. в разведении с физраствором внутривенно капельно, так же вводят пропофол 20мл. в/венно.
Для купирования вазогенного отека вводят кортикостероиды: дексазон 8-16 мг в/мыш. или 4-12 мг в/венно.
Для борьбы с гипоксией вводят антиоксиданты (эмоксипин 1%-3% – 30мл-60 мл в/венно капельно на 0,9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы, пирацетам 20% раствор 10 мл. в/венно или в/мыш., милдронат 10% раствор 5мл в/мыш. или 10,0 мл. в/венно, актовегин, мексидол, глиатилин по 1 г в/венно на 0,9% растворе хлорида натрия и др.).
Для улучшения микроциркуляции используют трентал 0,1, пентоксифилин 300 мг в 200-400 мл изотонического раствора или глюкозы, эуфилин 2,4% по 10,0 мл. в/венно, сермион по 4 мг в/мыш. или совместно с 0,9% раствором хлорида натрия в/венно капельно.
Для профилактики инфарктных очагов в связи со спазмом мозговых сосудов назначается нимодипин внутрь по 60 мг через 4 часа в течение 2-3 недель. Лицам, находящимся в коме, нимодипин вводят через зонд в этой же дозировке.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
246 |
Глава X |
Для профилактики гнойных осложнений назначают антибиотики: бензилпенициллин по 500 в/мыш., через 4-6 часов, ампицилин 1,0 гр. в/мыш. 4-6р/с., гентамицин 4% раствор 1-2 мл. в/мыш. 2-3 р/с. Можно водить антибиотики цефалоспоринового ряда: цефазолин 2 гр. 2 р/сутки в/венно, или в/мыш., амикацин 1 гр/с в/мыш., роцефан 2-4 гр/с в/мыш. и др.
При лечении больного с субарахноидальным травматическим кровоизлиянием необходим жесткий контроль за гемодинамикой. Нельзя допускать, особенно при интенсивной дегидратации снижение артериального давления. С этой целью используют поляризующиеся смеси (10% раствор глюкозы 400 мл.+ 16 ЕД инсулина + 10% раствор хлорида калия 50 мл.). Вводят сердечные гликозиды (0,06% раствор коргликона 1 мл. или 0,05% раствор строфантина – 1 мл.).
При недостаточности сердечной деятельности вводят допамин в дозе 5 мг/кг, при низком АД к допамину добавляют 1-2 мл. мезатона или адреналина.
При высоком АД вводят эуфиллин 2,4% раствора по 10,0 мл. в/венно х 2 р/с., мочегонные препараты, бета-адреноблокаторы (атенолол 25-50 мг внутрь, метапролол), селективные блокаторы кальциевых каналов (амлодипин 5-10 мг., нимодипин 30 мг), препараты группы АПФ (каптоприл 5-10 мг, эналаприл 5-10 мг., небилет 5 мг., кон-
кор 2,5-5-10 мг., диротон 2,5-5-10-20 мг/с.).
Большое значение при лечении больного с травматическим САК придается санации субарахноидального пространства. Это достигается повторной спинно-мозговой пункцией, особенно в течение первых 3-5 суток. При люмбальной пункции не только выводится излившаяся кровь, но и снижается внутричерепное давление. При массивном САК иногда прибегают к установке постоянного дренирования ликворного пространства.
Противопоказанием к проведению спинно-мозговых пункций является наличие у больного бульбарного синдрома.
10.7. Лечение больных в резидуальном периоде черепно-мозговой травмы
Огромные успехи, достигнутые за последние годы в вопросах интенсивной терапии и современной нейрохирургии, привели к существенному снижению летальности при ЧМТ и поставили на первое место проблему реабилитации этой категории больных. Многочисленными исследованиями показано, что среди хронических больных
Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму |
247 |
неврологического, нейрохирургического и психиатрического профиля контингент, перенесших ЧМТ, является ведущим. Так в России ежегодно многообразные последствия ЧМТ, не всегда адекватной тяжести острого периода, приводят к выраженным ограничениям жизнедеятельности и инвалидности свыше 100 тыс. человек. 40-60% из них, к сожалению, признаются инвалидами I-II группы спустя многие годы после перенесенной травмы (см. главу IV). Естественно в этих условиях, учитывая молодой возраст пострадавших, огромное экономическое бремя, ложившееся на плечи общества, делают проблему реабилитации пострадавших одной из приоритетных. Совершенствование реабилитации и медико-социальной экспертизы может быть достигнуто только при грамотном ведении больных. Лишь при правильной оценке клинического прогноза с учетом патогенетических особенностей последствий ЧМТ можно ожидать при реабилитации позитивных сдвигов.
Вотдаленном периоде ЧМТ наблюдаются местные и дистантные дегенеративные и дистрофические изменения. При пластичности нервной системы при благоприятном течении наблюдается клинически полная или почти полная компенсация нарушенных функций. Эта категория пациентов не нуждается в активном лечении, здесь достаточно лишь соблюдение определенного режима и наблюдение врача в течении 2 лет после перенесенной травмы [4].
Вслучае неблагоприятного течения отмечаются клинические проявления не только самой травмы, но и множество сопутствующих изменений (рубцовых, спаечных, атрофических, вегетативновисцеральных, аутоиммунных и др.).
Программа реабилитации должна подбираться индивидуально с учетом клинических, патоморфологических особенностей ведущего синдрома. Самый высокий удельный вес среди всех последствий че- репно-мозговых травм имеют нервно-психические нарушения. Даже при легкой ЧМТ они достигают 90% и более. Среди всех форм преобладает пограничный спектр нервно-психических нарушений. Превалируя над неврологическими нарушениями они определяют социальную дезадаптацию больного, вплоть до инвалидности. Они проявляются астеническим синдромам с легким нарушением мнестических функций (снижение памяти, внимания), вегетативно-дистоническими сосудистыми расстройствами, как вариантами психовегетативного синдрома и психоорганическим.
Для лечения этой группы больных широко используются препараты с ноотропным и нейротрофическим действием. Сюда включают
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
248 |
Глава X |
фенотропил, обладающего антиастеническим, аксиолитическим, антидепрессивным и психостимулирующим эффектом. Регресс когнитивных нарушений и улучшение функции ЦНС (двигательных, чувствительных и мнестических) возникает даже при коротких 15-20 дневных курсах лечения фенотропилом в дозе 25-100 мг/кг. Аналогичным эффектом обладают и другие ноотропные препараты. Арсенал этих препаратов в настоящее время обширен (ноотропил 0,4×3 р/с, пирацетам 12-36 г/с в/в, луцетам 1200-4800 мг/с, вазобрал 2-4 мл×2 р. в сутки, цитофлавин 0,15 мл/кг совместно с 5% раствором глюкозы в/в №10).
При выраженных когнитивных нарушениях рекомендуется использовать большие дозы препаратов длительными курсами в течение нескольких месяцев. Нельзя забывать, что ноотропы могут активизировать эпилептогенные зоны коры головного мозга и при эпилептическом синдроме они противопоказаны. При наличии у больного пароксизмальных состояний подходить к их назначению надо с большой осторожностью.
Весьма перспективными направлениями в профилактике и терапии вторичных поражений головного мозга при прогредиентном течении последствий ЧМТ, в частности нервно-психических нарушений, является нейропротекция. Этот вид терапии с помощью блокады кальциевых каналов, устраняет повреждающее действие избытка кальция, снижает уровень последствий «оксидантного стресса», активизирует уровень нейротрофических препаратов, осуществляет профилактику и блокаду апоптоза нейронов и нейроглии, усиливает продукцию глютамата и т.д.
В качестве нейропротектора широко используется мексидол в дозе 1200 мг/с в виде инъекции или в таблетированном виде по 0,25 мг. В больших дозах (1200 мг/с) мексидол существенно влияет на скорость восстановления и степень неврологического дефицита. В средних (0,25×4 р/с) и в малых дозах (0,125×3 р/с) мексидол оказывается достаточно эффективным средством при курсовом лечении последствий ЧМТ. Аналогичным эффектом обладает глиатилин (4 мл в/м в течение 3-х недель или по 0,4-0,8 гр. внутрь).
Из препаратов, обладающих нейротрофическими свойствами используют кортексин 20-10 мг в/м №10, карнитин 2-6 гр/с per os или 100-200 мг в/в, церебролизин 20-60 мл в/в капельно в 100-200 мл физраствора №10-20, актавегин 7-15 мг/кг в/в. Кроме того актавегин обладает антигипоксантной активностью за счет низкомолекулярных
Лечение больных, перенесших черепно-мозговую травму |
249 |
пептидов: увеличивает захват кислорода, усиливает транспорт глюкозы в клетку, повышает утилизацию кислорода и глюкозы тем самым улучшает кровоснабжение и микроциркуляцию в головном мозге. Другим препаратом с нейротрофическим действием является синтетический аналог фрагмента АКТГ гептапептид «Семакс» 0,1% или 1% в нос по 2 капли или 12-18 мг/кг внутрь и др.
Нейротрофическим эффектом обладает милдронат 10% – 5 мл в/м или 0,25×2р в день внутрь в течение месяца.
В традиционную терапию при психопатологических синдромах наряду с антидепрессантами (мелипрамин 0,025, амитриптилин 0,01, азафен 0,025, цефедрин 0,25, кломипрамин 25 мг 2-3 р/с), противогипоксическими (бемитил 0,25-0,5 г 2-3 р/с, кофеин 0,05-0,1 г 2-3 р/с), энергостабилизирующими или тонизирующими ЦНС (женьшень по капс. 2 р/с во время еды, элеутерококк 20-30 капель за 30 мин. до еды
– месяц), антиоксидантами (аевит, витамин Е, аскорбиновая кислота, тиоктацид) рекомендуют использовать писхотропные препараты (пиразидол, бемитил). Тот и другой препараты могут быть применены в качестве монотерапии (бемитил 250 мг×2 р/с; пиразидол 250мг×2 р/с) или в виде курсового лечения в течение месяца и более (бемитил 250 мг×2 р/с+пиразидол 25 мг×2 р/с).
Хорошим нейротрофическим эффектом обладает милдронат
(10% – 10 мл в/в, 5,0 мл в/м или 0,25 г×2-3 р/с внутрь).
При прогрессировании мнестических нарушений (память, мышление и др.) целесообразно проведение курсовых лечений такрином 40 мг/с – 6 недель; глиатилином 4,0 мл в/м – 3 недели или 0,4-0,8 г внутрь, нимодипином 90-120 мг/с; амиридином 80 мг/с – 10 недель; мемантином 10-20 мг/с – 2-4 недели; экселоном и др.
При вегетативно-дистонических реакциях в зависимости от симпато-андреналовой или вагоинсулярной направленности лечение проводят с назначением β-адреноблокаторов (анаприлина 40-160 мг/с, вискена 10-30 мг/с, атенолола 25-50 мг/с и др.) или препараты релунтона 10 мг 1-3р/с, эмериона 400 мг/с, группа препаратов с комбинированным эффектом (беллоид, белласпон, беллаталинал). При прогрессирующей вегетативной недостаточности назначают кортинефф 200 мг или гутрон 5 мг утром.
При вестибулярном синдроме и сосудистых поражениях увеличивает регионарный кровоток гистамин и его аналоги. С этой целью используют бетасерк (бетагистин) в дозе 24-48 мг/с в течение месяца и более; сермион (ницерголин) в дозе 0,01×3 р/с; по 4 мг в 2 мл
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/