6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_Справочник

это относится к медицинским и фармацевтическим работникам, имею­ щим доступ к наркотическим и психотропным средствам.

Под наркотическими закон понимает вещества, которые оказывают либо одурманивающее действие, либо вызывают эйфорию, либо спо­ собны в ряде случаев повлечь пристрастие к этим веществам (наркоманию), либо вызвать тяжелые душевные или иные заболевания. Наркотическими веществами, изготовление и сбыт которых преследу­ ются по закону, являются: опиум, морфин, пантопон, героин, гашиш, анаша и др.

Психотропными являются вещества, которые оказывают действие на центральную нервную систему и нарушают психическую функцию при применении их длительное время в повышенных дозах.

Для наступления уголовной ответственности не имеют значения сроки хранения наркотических или психотропных средств, способы их изготовления, приобретения, переработки, а также формы сбыта: про­ дажа, обмен, дарение, дача взаймы и др. Наказание усиливается за неза­ конные действия с наркотическими и психотропными веществами в крупных размерах. «Крупный размер» наркотического вещества уста­ навливается в каждом случае отдельно с учетом массы, степени агрес­ сивности и его стоимости.

Необходимо знать, что лицами, которым наркотические вещества вверены в связи с их служебными обязанностями, являются медицин­ ские работники, сотрудники аптек, медицинских складов и баз, где хра­ нятся эти вещества.

Ст. 235 УК РФ предусматривает ответственность за незаконное за­ нятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью. Незаконным считается занятие этими видами деятельно­ сти без лицензии при наличии последствий в виде неосторожного при­ чинения вреда здоровью или смерти.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей (ст. 236 УК РФ). Статья подразумевает действующие правила и инструкции, направленные на предотвращение эпидемий или массовых отравлений.

Ких числу относятся:

•правила контроля за водоснабжением и качеством продовольст­ венных продуктов;

•правила по обеспечению санитарного состояния общественных мест, транспорта и промышленных предприятий;

•правила профилактической дезинфекции мест общественного пользования и истребления разносчиков инфекций;

•правила проведения предохранительных прививок;

•правила выявления больных и бациллоносителей;

31 marat

•правила обязательной регистрации инфекционных заболеваний, изоляции и госпитализации инфекционных больных;

•правила санитарной охраны границ и др.

Вслучае угрозы возникновения или распространения эпидемиче­ ских инфекционных заболеваний на соответствующих территориях вво­ дятся особые карантинные правила, направленные на предупреждение, распространение и ликвидацию эпидемических заболеваний. Нарушение этих правил также образует состав преступления, предусмотренного ст. 236 УК РФ. К сожалению, закон не дает количественных критериев «массовости» заболеваний или отравлений. Врач несет уголовную от­ ветственность как в случае ненадлежащего выполнения установленных санитарно-эпидемиологических правил, так и при их невыполнении (бездействии).

Вряде случаев медицинские работники могут привлекаться к уго­ ловной ответственности за сокрытие или искажение информации об об­ стоятельствах (событиях, фактах, явлениях), создающих опасность для жизни и здоровья людей (ст. 237 УК РФ). Такая ответственность может возникать при сокрытии или искажении информации о больных венери­ ческими, острозаразными инфекционными заболеваниями, ВИЧинфекцией, радиационными поражениями и т.п. Опасность таких дейст­ вий состоит в том, что упускается возможность или своевременность проведения мероприятий, направленных на предотвращение распро­ странения таких поражений среди населения. Ранее такой статьи в УК РФ не было. По всей вероятности, необходимость ее появления в числе других оказалась связанной с Чернобыльской катастрофой.

Нередко в медицинской практике с научной и учебной целями необ­ ходимо проводить посмертные опыты или хирургические манипуляции на трупах людей. Допускается также посмертная заготовка органов и тканей от трупов для последующей трансплантации. Такие действия предусматриваются законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и специальными инструкциями о проведении по­ смертных операций на трупах людей. Однако, если действия медицин­ ских работников, производящих соответствующие разрешенные зако­ ном мероприятия, приводят к неоправданно обезображивающим тело последствиям, речь может идти об уголовной ответственности за надру­ гательство над телами умерших (ст. 244 УК РФ).

Экологические преступления

В практических и научно-исследовательских учреждениях в связи с профессиональной деятельностью сотрудников этих учреждений могут

появляться различные объекты и отходы, требующие безопасного унич­ тожения или захоронения. Они могут иметь биологическое, бактериаль­ ное, вирусное, химическое и радиационное происхождение. Нарушение правил транспортировки, хранения, захоронения, использования данных веществ и отходов может создать угрозу причинения существенного вреда здоровью человека или окружающей среде. Эта угроза может вы­ разиться в реальном причинении вреда здоровью человека или его смер­ ти, в загрязнении, отравлении или заражении окружающей среды, мас­ совых заболеваниях людей или массовой гибели животных. В таких случаях виновные несут уголовную ответственность по ст. 247 УК РФ.

В тесной связи с описанными действиями находятся деяния, выра­ жающиеся в нарушении правил безопасности при обращении с микро­ биологическими либо другими биологическими агентами или токсинами (ст. 248 УК РФ). Как правило, такие действия (бездействия) могут со­ вершаться в специализированных медицинских научно-исследователь­ ских учреждениях или специализированных практических лаборатори­ ях. Уголовная ответственность наступает в случае, если указанные на­ рушения повлекли причинение вреда здоровью человека, либо его смерть либо распространение эпидемии или эпизоотии, либо иные тяж­ кие последствия.

Наличие в целом ряде медицинских учреждений вивариев, в ко­ торых содержатся крупные, средние и мелкие лабораторные живот­ ные, требует соблюдения установленных ветеринарных правил, оп­ ределяющих порядок работы с животными. Если нарушение этих правил приводит к возникновению и распространению эпизоотии или иным тяжким последствиям, то наступает уголовная ответствен­ ность по ст. 249 УК РФ.

Нарушения правил, предусмотренных ст. 247-249 УК РФ, могут вы­ звать загрязнение вод или атмосферы, что в случае причинения сущест­ венного вреда человеку или окружающей среде считается самостоятель­ ными преступлениями, предусмотренными ст. 250, 251 УК РФ.

Преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы

в органах местного самоуправления

Наиболее частыми преступлениями, отнесенными в эту группу и встречающимися среди медицинских работников при выполнении ими профессиональных обязанностей, являются: злоупотребление должно­ стными полномочиями (ст. 283 УК РФ), превышение должностных пол­ номочий (ст. 286 УК РФ), незаконное участие в предпринимательской

деятельности (ст. 289 УК РФ), получение взятки (ст. 290 УК РФ), слу­ жебный подлог (ст. 292 УК РФ), халатность (ст. 293 УК РФ).

Под злоупотреблениями должностными полномочиями понимается использование должностным лицом своих служебных полномочий во­ преки интересам службы, если это совершено из корыстной или иной личной заинтересованности и повлекло существенные нарушения прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемым зако­ ном интересов общества или государства. Степень вины возрастает при наступлении тяжких последствий.

Должностными лицами в медицинских учреждениях являются со­ трудники постоянно, временно или по специальному полномочию вы­ полняющие организационно-распорядительные или административнохозяйственные функции.

Злоупотребление должностными полномочиями может иметь место при определении нетрудоспособности, инвалидности, годности к воен­ ной службе, при решении вопросов о госпитализации, при присвоении квалификационных категорий специалиста, лицензировании и аккреди­ тации и пр.

Поскольку злоупотребление должностными полномочиями совер­ шается из корыстных побуждений или иной личной заинтересованности, оно, как правило, сопровождается получением взятки, вымогательством

его полномочий и повлекших существенное нарушение прав и за­ конных интересов граждан или организации либо охраняемых зако­ ном интересов общества и государства. Превышение должностных пол­ номочий применительно к деятельности медицинского работника обыч­ но проявляется в следующих типичных формах:

•действия, входящие в компетенцию вышестоящего должностного лица;

•действия, могущие совершаться только коллегиально;

•действия, которые неправомочны для любого должностного лица.

Противоправные действия должностного лица медицинского учре­ ждения, выходящие за пределы его прав и полномочий, наиболее часто связаны с причинением вреда здоровью граждан. Превышение должно­ стных полномочий может иметь место при проведении медицинскими работниками незаконных экспериментов на людях. Например, в случаях проведения биомедицинских экспериментов на заключенных, что за­ прещено ст. 29 ОЗоОЗГ.

В соответствии со ст. 43 ОЗоОЗГ любое биомедицинское исследо­ вание с привлечением человека в качестве объекта может проводиться

34

marat

только после получения его письменного согласия. При этом подчерки­ вается, что гражданин не может быть принужден к участию в биомеди­ цинском исследовании. Нарушение любого из этих положений долж­ ностным лицом может рассматриваться как превышение своих полно­ мочий.

Другим примером превышения должностных полномочий может быть нарушение порядка медицинских вмешательств, установленного ст. 32 ОЗоОЗГ. Согласно этой статье необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является «информированное добровольное согласие» гражданина.

Понятие информированности складывается из представления па­ циенту сведений о целях и методах, побочных последствиях, возмож­ ной степени риска, продолжительности послеоперационного лечения и его возможных результатах. Только всесторонняя оценка всей сово­ купности представленных данных может быть основанием для проду­ манного согласия. Сложности могут появиться в том случае, если больной отказывается от необходимой ему операции. В таких ситуаци­ ях перед врачом стоит сложная деонтологическая задача - убедить больного в необходимости операции. Однако совершенно очевидно, что при категорическом отказе пациента скальпель применен быть не может. Игнорирование этого положения влечет и нравственную, и уго­ ловную ответственность.

Превышение должностных полномочий может наступить при нару­ шении порядка трансплантации органов и тканей человека, предусмот­ ренных специальным законом РФ от 22.12.1992 г. Основные требования этого закона сводятся к следующему:

•трансплантация допускается только в тех случаях, когда другие медицинские средства не могут гарантировать сохранение жизни больному либо восстановление его здоровья;

•изъятие органов и (или) тканей у живого донора возможно: только после заключения консилиума врачей-специалистов о том, что изъятием не будет причинен значительный вред здоровью донора;

•трансплантация возможна только с согласия живого донора и, как правило, с согласия реципиента;

•органы и ткани не могут быть предметом купли-продажи:

•изъятие органов и тканей для целей трансплантации не допускает­ ся у живого донора моложе 18 лет (исключая случаи пересадки ко­ стного мозга) или недееспособного лица;

•забор органов и тканей разрешается только в государственных специализированных учреждениях здравоохранения;

•трансплантации возможна только с письменного разрешения ре­ ципиента (исключая операции по жизненным показаниям);

marat

•не допускается изъятие органов и (или) тканей от трупа, если на момент изъятия известно, что при жизни умерший человек, его близкие родственники или законные представители заявляли о не­ согласии с таким изъятием;

•разрешение на изъятие органов и (или) тканей от трупа дает глав­ ный врач учреждения здравоохранения, в котором производится изъятие, а при проведении судебно-медицинской экспертизы - и судебно-медицинский эксперт;

•у живого донора может быть изъят только парный орган (правильнее - один из парных органов), часть органа или ткани, отсутствие которых не повлечет необратимого расстройства здо­ ровья (это положение в законе сформулировано неточно, так как необратимое расстройство здоровья наступает всегда, когда уда­ лен орган, ткань или их часть).

Нарушение любого из этих положении влечет за собой уголовную ответственность за превышение должностных полномочий.

Не решена в прямой постановке вопроса проблема юридической регламентации реанимационных мероприятий. Речь идет о прекращении реанимационных мероприятий по отношению к безнадежному больно­ му. Этот вопрос является составной частью проблемы так называемых «неизлечимых больных». Кардинально-гуманистический подход меди­ цины и уровень современных медицинских знаний определяют необхо­ димость до конца бороться за жизнь больного. При этом следует всегда учитывать два основных положения, известных со времен Гиппократа:

•что неизлечимо сегодня, может быть излечено завтра;

•«неизлечимые больные» иногда вопреки медицинским канонам выздоравливают.

Вюридическом плане отношение к продолжительности проведения реанимационных мероприятий «безнадежным больным» можно опреде­ лить косвенно, исходя из положений ст. 45 ОЗоОЗГ о запрещений эвта­

назии: «медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии - удовлетворения просьбы больного об ускорении его смерти какимилибо действиями или средствами, в том числе прекращением искусст­ венных мер по поддержанию жизни».

Считается преступлением незаконное участие в предприниматель­ ской деятельности. Речь идет об учреждении должностным лицом (например, главным врачом больницы или другого лечебно-диагности­ ческого учреждения) организации, осуществляющей предприниматель­ скую деятельность (кооператив, центр платных диагностических или лечебных услуг), либо участие в управлении такой организации лично или через доверенное лицо вопреки запрету, установленному законом, если эти деяния связаны с предоставлением такой организации льгот и

36

marat

преимуществ или с покровительством в иной форме (например, перерас­ пределение потока «выгодных» пациентов, первоочередное обеспечение созданной коммерческой организации современной диагностической аппаратурой, эффективными медикаментозными средствами и т. п.)

Служебным подлогом является внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены в корыстных целях или из-за другой заинтересованности. Применительно к деятельности медицин­ ских работников такими документами могут быть история болезни, ме­ дицинская книжка, амбулаторная карта, амбулаторный журнал, меди­ цинский справки и др.

Служебный подлог в большинстве случаев сочетается с другими преступлениями, в частности с получением взятки. Состав преступления наступает при получении взятки лично или через посредника в любой форме: деньгами, вещами, оказанием услуг и др.

В соответствии со ст. 293 УК РФ халатность - это «неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства».

Должностное лицо отвечает за халатность только в том случае, ко­ гда у него имелась реальная возможность действовать надлежащим образом, а оно пренебрегло ею. Халатность предполагает наступление существенного вреда, что в медицинской деятельности прямо или кос­ венно связано с причинением вреда здоровью граждан. Поэтому ха­ латность, допущенная медицинскими работниками, может быть до­ полнительно квалифицированна как преступление против жизни и здоровья.

Примеры халатности в медицинской деятельности весьма разнооб­ разны:

•недостаточное обследование и невыполнение специальных диаг­ ностических исследований - больной поступает в приемное отде­ ление с диагнозом аппендицит, достаточные обследования крови и температуры тела не проводятся, в тот же день больного отправ­ ляют домой; он поступает вновь через 10 ч с явлениями гангреноз­ ного аппендицита и перитонита, смерть наступает на 7-е сутки;

•небрежный уход и наблюдение за детьми - ребенку назначена теп­ ловая процедура, врач подключил прибор в сеть с напряжением

220 В, ребенок получил ожоги Шб степени 10% поверхности тела и умер;

marat

• несвоевременная госпитализация или преждевременная выписка - ребенок выписан через 4 дня после торакотомии, смерть наступила через сутки;

• недостаточная подготовка и небрежное выполнение хирургиче­ ских операций и других лечебных мероприятий - полостную опе­ рацию хирург проводил единолично, в ходе операции возникло смертельное кровотечение, с которым хирург не справился; остав­ ление инструментов и салфеток, повлекшее инфекционно-гнойные осложнения, в результате смерть или тяжкие последствия;

•недостаточная организация лечебного процесса - больной шизоф­ ренией содержался в лечебном отделении общего типа без специ­ ального наблюдения, выбросился из окна четвертого этажа и по­ гиб;

•несоблюдение и нарушение различных медицинских инструкций и

правил - не применили противостолбнячную сыворотку при ране­ ниях, не выполнили пробу на индивидуальную совместимость крови перед гемотрансфузией и др.;

•небрежное применение лекарственных веществ - больного под­ ключили к баллону с кислородом, в котором оказалась углекисло­ та, исход - смерть;

•небрежное ведение истории болезни и другой медицинской доку­ ментации - здесь речь может идти об уголовной ответственности в виде халатности, если причинен существенный вред, заключаю­ щийся в невозможности провести расследование преступления по материалам медицинских документов;

•невежество - огнестрельное сквозное, проникающее в брюшную полость ранение живота: хирург, не проводя лапаротомии, амбулаторно ушил входное и выходное огнестрельные отверстия, смерть наступила через 3 суток от калового перитонита.

Противоправные действия медицинских работников, если они не причинили существенного вреда, не считаются преступлением, а явля­ ются дисциплинарными проступками и влекут дисциплинарную ответ­ ственность.

marat

Глава 2 ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ

Судопроизводство, экспертиза, эксперты. Задачами уголовного судопроизводства являются быстрое и полное раскрытие преступления, изобличение виновных и обеспечение правильного применения закона с тем, чтобы каждый, совершивший преступление, был подвергнут спра­ ведливому наказанию и не один невинный не был привлечен к уголов­ ной ответственности и осужден.

Раскрытие преступлений и изобличение виновных проводят органы предварительного следствия, органы дознания и суд.

Предварительное следствие ведут следователи прокуратуры, орга­ нов внутренних дел и Федеральной службы безопасности.

Дознанием занимаются органы милиции, командиры воинских час­ тей, соединений и начальники военных учреждений (по делам о всех преступлениях, совершенных подчиненными им военнослужащими, военнообязанными и гражданскими работниками в связи с исполнением ими служебных обязанностей в расположении части или военного учре­ ждения), капитаны морских судов, находящихся в дальнем плавании, начальники зимовок в период отсутствия транспортных связей с зимов­ кой. По отдельным предусмотренным законом делам дознание проводят органы Федеральной службы безопасности, пограничной охраны и го­ сударственного пожарного надзора, а также начальники исправительнотрудовых учреждений. Судебными органами являются суды, в том числе и военные. Кардинальной чертой российского уголовного судопроиз­ водства является презумпция невиновности. Это правовой принцип, га­ рантирующий реальное соблюдение законности. Он исходит из положе­ ния, согласно которому подозреваемый считается невиновным до тех пор, пока его вина не будет доказана в установленном законом порядке. Иначе говоря, обязанность доказывания вины лежит на органах рассле­ дования.

Доказательствами по уголовному делу являются любые факты, на основании которых органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие преступного деяния (действия или бездействия), виновность совершившего его человека, а также другие обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела.

39 marat

Фактические данные устанавливают различными способами, в том числе и с помощью экспертизы. Экспертизу назначают в случаях, когда при производстве дознания, предварительного следствия и судебного разбирательства возникает необходимость в специальных познаниях в науке, технике, искусстве или ремесле. Экспертом является специалист, обладающий такими познаниями.

Судебно-медицинская экспертиза - это предусмотренное и регла­ ментированное законом, проводимое врачом научно-практическое ис­ следование конкретных объектов, предпринимаемое для решения кон­ кретных медицинских и медико-биологических вопросов, возникающих при проведении конкретного дознания, предварительного следствия и судебного разбирательства.

В обязательном порядке судебно-медицинскую экспертизу прово­ дят для установления причины смерти, характера повреждений, воз­ раста обвиняемого, подозреваемого и потерпевшего, а также для оп­ ределения физического состояния свидетеля или потерпевшего, если возникает сомнение в их способности правильно воспринимать об­ стоятельства и давать правильные показания. Решение других частных вопросов определяется особенностями обстоятельств конкретного расследуемого дела.

Любой врач становится судебно-медицинским экспертом по кон­ кретному уголовному делу только тогда, когда он назначается экспер­ том в соответствии с постановлением следователя или определением суда (имеются в виду врачи любой специальности, включая должност­ ных лиц судебно-медицинских учреждений). Поэтому следует различать судебно-медицинского эксперта как процессуальную фигуру и судебномедицинского эксперта как штатного сотрудника судебно-медицинского учреждения. При проведении судебно-медицинской экспертизы их дея­ тельность регламентируется одинаковыми правами, обязанностями и ответственностью.

Процессуальное положение эксперта. Процессуальное положение эксперта определяется его обязанностями, правами и юридической от­ ветственностью.

По закону любой врач независимо от специальности и должности обязан явиться по вызову органа дознания, следователя, прокурора, суда и дать объективное заключение по поставленным перед ним вопросам.

Эксперт обязан давать заключение только в пределах своих специ­ альных знаний, т.е. в пределах своей компетенции. Заключение считает­ ся выходящим за пределы экспертной компетенции в двух случаях:

• если врач, отвечая на вопрос, вторгается в сферу немедицинских наук - литературы, психологии, юриспруденции, технических наук и др.;