6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_Справочник

«конец в конец» центральной и периферической культей резециро­ ванного пищевода. На 2-й день после операции произошло расхожде­ ние швов, на 3-й день развился гнойный медиастинит, смерть насту­ пила на 6-е сутки. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза пришла к заключению, что рак был операбелен и что при двухмоментной двухэтапной операции допускались шансы на благоприят­ ный исход. После получения такого заключения следователь в ходе допроса задал ряд вопросов обвиняемому врачу, на которые тот дал следующие ответы: а) «Как Вы расценивали прогноз?» - «Песси­ мистично»; б) «Была ли по Вашему мнению больная операбельной» - «Нет»; в) «Сократила ли операция жизнь больной?» - «В какой-то мере да, хотя она и была обречена»; г) «Почему Вы не использовали

вать?» - «Родственники настаивали, да и были предложены деньги». Как следует из существа дела, выводов экспертизы и ответов, он вполне сознательно допускал сокращение жизни больной в результате

проведенной операции, хотя и не желал ее смерти. В данном случае суд признал действия хирурга как убийство, совершенное с косвенным умыслом.

Неосторожное преступление может быть совершено по легкомыс­ лию или небрежности. В первом случае (преступное легкомыслие) виновное лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействий), но легкомыслен­ но, без достаточных к ТОМУ оснований рассчитывало на их предотвра­ щение. Во втором случае (преступная небрежность) виновное лицо, хотя и не предвидело возможность наступления таких последствий, однако при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть.

Примером преступного легкомыслия может быть следующий случай.

В стационар поступил больной с неосложненным закрытым пере­ ломов бедра. Дежурный молодой хирург решил выполнить самостоя­ тельно и единолично металлоостеосинтез. Во время операции разви­ лось сильное кровотечение и наступил операционный шок. Больной по­ гиб. Показаний к металлоостеосинтезу не было. Хирург легкомысленно рассчитывал на то, что никаких интраоперационных осложнений не на­ ступит и он благополучно выполнит операцию.

Преступная небрежность определяется как непредвидение наступ­ ления вредных последствий, хотя виновное лицо могло и должно было

предвидеть их наступление. На практике преступная небрежность не­ редко связана с невежеством, медицинской неграмотностью. Бытует заблуждение, что незнание своих обязанностей не влечет уголовной от-

Таблица 1

Классификация профессиональных правонарушений медицинских работников

Преступления против жнши и здоровья

При выполнении своих профессиональных обязанностей медицин­ ский работник может совершить умышленное (как правило, с косвен­

ным умыслом) или неосторожное действие либо бездействие, последст­ виями которых может быть вред здоровью или смерть пациента. В таких случаях ответственность наступает за убийство (ст. 105), причинение смерти по неосторожности (ст. 109), причинение умышленного (ст. 111, 112, 115) или по неосторожности (ст. 118) вреда здоровью.

На операцию с диагнозом аппендицит поступил подросток 12 лет. Во время наркоза он перестал дышать. Мероприятия по оживлению ус­ пеха на принесли. Оказалось, что вместо баллона с кислородом к аппа-

ровья конкретного пациента: чем тяжелее и опаснее состояние больного, не поддающееся лечению общепринятыми средствами, тем шире может быть диапазон оправданного риска; чем меньше опасности таит болезнь, тем большую вероятность благоприятного исхода должна показать ап­ робация нового средства или метода на животных.

Понятие риска (врачебного риска, риска в медицине) четко опре­

Риск правомерен, если соблюден ряд условий. Отсутствие хотя бы одного из них дает основание считать риск необоснованным, что при наличии последствий в виде вреда здоровью может повлечь уголовную ответственность. Приводятся четыре обязательных условия обоснован­ ного риска:

•наличие доказанной опытными данными объективной возможно­ сти достижения полезной цели, например излечение больного, об­ легчение его страданий;

•полезная цель не может быть достигнута нерискованными средст­ вами, например консервативные методы лечения исчерпаны, необ­ ходима хирургическая операция;

•наступление вредных последствий лишь возможно, но не неиз­ бежно, например неблагоприятные последствия операции только возможны, но не являются неизбежными;

•пациент должен быть согласен на применение рискованных меди­ цинских действий.

Согласие должно носить продуманные характер, т. е. после предос­ тавления больному полной информации как о состоянии его здоровья, так и о последствиях применения или отказа от применения предлагае­ мого медицинского вмешательства.

Закон предусматривает ответственность за заражение венерической болезнью (ст. 121) и ВИЧ-инфекцией (ст. 122). В отношении медицин­ ского работника может быть возбуждено уголовное дело, если вследст­ вие ненадлежащего исполнении им своих профессиональных обязанно­ стей произошло заражение ВИЧ-инфекцией. Примером может служить уголовное дело в отношении врачей г. Элиста, действия которых приве­ ли к заражению ВИЧ-инфекцией большой группы детей. В отношении заражения венерической болезнью закон прямо не указывает на воз-

можность привлечения к уголовной ответственности медицинских ра­ ботников. Однако поскольку заражение венерической болезнью прино­ сит несомненный вред здоровью человека, медицинский работник, до­ пустивший заражение пациента венерической болезнью, может быть привлечен к уголовной ответственности за неосторожное причинение вреда здоровью.

Ст. 123 УК РФ предусматривает наказание за незаконное производ­ ство аборта. По закону выполнение аборта разрешается только лицу, имеющему высшее медицинское образование соответствующего профи­ ля. Производство аборта лицом, не имеющим такого образования, счи­ тается незаконным.

Ст. 36 ОЗоОЗГ уточняет ряд положений, касающихся законного производства абортов. В ней записано, что право самостоятельно ре­ шать вопрос о материнстве принадлежит исключительно женщине. Ис­ кусственное прерывание беременности проводится по желанию женщи­ ны при сроке до 12 недель, а по социальным показаниям (невозмож­ ность содержать будущего ребенка из-за отсутствия материальных средств у одинокой безработной, отсутствие жилья у одинокой беженки, беременность несовершеннолетней и т. п.) - до 22 недель.

При наличии медицинских показаний и согласия женщины аборт производится независимо от срока беременности. Перечень медицин­ ский показаний определяется Министерством здравоохранения РФ, а социальных - Правительством РФ. Закон уточняет, что аборт может быть проведен только в учреждениях, имеющих лицензию на этот вид медицинской деятельности, врачами, имеющими специальную подго­ товку, т. е. акушерами или гинекологами, либо врачами, прошедшими соответствующую специализацию.

Повышенную уголовную ответственность несут лица, ранее суди­ мые за незаконное производство аборта. Наибольшее наказание может понести лицо, произведшее незаконный аборт, повлекший по неосто­ рожности смерть потерпевшей или тяжкий вред ее здоровью: инвалид­ ность, неизлечимую болезнь, бесплодие и др. Уголовная ответствен­ ность в таких случаях наступает лишь тогда, когда устанавливается прямая причинная связь между действиями лица, производившего аборт, и наступившими тяжкими последствиями.

Действия врача по производству аборта вне больницы или произ­ водство аборта лицом, не имеющим специальной подготовки, даже не имеющим высшего медицинского образования, могут быть уголовно не наказуемы только в том случае, если медицинский работник, произво­ дивший аборт, действовал в условиях крайней необходимости, т. е. про­ водил эту операцию по жизненным показаниям. Поскольку операции по жизненным показаниям встречаются в практике врачей не только по

27 marat

производству аборта, уместно рассмотреть основные положения юриди­ ческого понятия крайней необходимости.

Понятие крайней необходимости составляет одну из форм обстоя­ тельств, исключающих вину человека, совершившего действие, которое формально предусмотрено УК РФ. Определение этого понятия дается в

средствами и при этом было допущено превышение пределов крайней необходимости.»

Превышением пределов крайней необходимости признается причи­ нение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожав­ шей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред, равный или более зна­ чительный, чем предотвращенный.

Поскольку операция по жизненным показаниям всегда предприни­ мается для предотвращения неминуемой смерти, которая должна насту­ пить без такого вмешательства, последнее, бесспорно, подпадает под понятие крайней необходимости. По существу понятие крайней необхо­ димости предполагает два основных определяющих положения:

•невозможность устранения опасности иными средствами, кроме причинения вреда;

•причинение вреда меньшего, чем вред предотвращенный, как в количественном, так и в качественном отношениях.

Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным оказывать ее в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности средний или тяжкий вред здоровью, либо смерть больного наказывается по ст. 124 УК РФ. Эта статья предусматривает ответственность не только врачей, но и дру­ гих медицинских работников, например среднего медицинского персо­ нала, что соответствует ст. 20 ОЗоОЗГ.

Неоказание помощи больному может выразиться в том, что меди­ цинский работник в конкретных условиях не выполняет действий, на­ правленных на спасение жизни, излечение или облегчение страданий. Оказание медицинской помощи может выразиться как в действиях пря­ мого медицинского характера (остановка кровотечения, трахеостомия, внутривенная инъекция лекарственного средства и т. п.), так и опосре­ дованного (доставка в лечебное учреждение, вызов специализированной медицинской бригады и др.).

Вопрос о том, является ли причина неоказания медицинской помо­ щи неуважительной, решается в каждом конкретном случае на основа-

нии оценки всех обстоятельств дела. Законом предусматриваются сле­ дующие уважительные причины:

« крайнее переутомление или болезнь медицинского работника, тре­ бующие постельного режима или изоляции (в случае заразного за­ болевания);

»занятость лечением другого, не менее тяжело больного па­ циента;

• отсутствие транспортных средств для выезда к далеко находяще­ муся больному; в последнем случае суд при определении вины всегда ставит перед экспертами вопрос: сохранялась ли возмож­ ность оказания эффективной медицинской помощи в случае, если врач добрался бы до пациента пешком? Время на дорогу суд опре­ деляет опытным путем.

Примеры. 1. Поздно ночью в многопрофильную больницу маши­ ной скорой помощи доставлен больной с двусторонним воспалением легких и тяжелыми нарушениями внешнего дыхания. Дежурный врач, специалист-хирург, осмотрел больного и направил его в терапевтиче­ ское отделение, не сделав никаких назначений и не предупредив персо­ нал этого отделения. Больной был оставлен без оказания медицинской помощи. Рано утром медицинская сестра отделения обнаружила боль­ ного без сознания. Срочные реанимационные мероприятия к успеху не привели. Больной умер.

Дежурный врач был привлечен к уголовной ответственности за не­ оказание помощи больному и халатность, выразившиеся в невыполне­ нии обязанностей дежурного врача.

2. В приемное отделение нейрохирургического стационара мать принесла ребенка, находившегося в бессознательном состоянии. Врач отделения не принял ребенка и отправил мать в соседнюю детскую больницу. Мать доставила ребенка без признаков жизни. Смерть насту­ пила от аспирации инородного тела.

Врач нейрохирургического стационара был осужден за неоказание помощи больному-, повлекшее по неосторожности смерть.

Медицинские работники медико-социальных учреждений (домов престарелых, «хосписов», домов ребенка и т. п.) могут быть привлече­

ны к уголовной ответственности за оставление в опасности людей, находящихся в этих учреждениях (ст. 125 УК РФ). Речь идет об остав­ лении без помощи лиц, находящихся в опасном для жизни или здоро­ вья состоянии и лишенных возможности принять меры к самосохра­ нению по малолетству, старости, болезни или беспомощности. Ответ­ ственность наступает в том случае, если виновный был обязан оказать помощь, имел возможность ее оказать, однако СБОИМ бездействием поставил пострадавшего или беспомощного человека в опасное для жизни или здоровья состояние.

29

marat

Преступления против здоровья населения

иобщественной безопасности

Куголовным преступлениям, включенным в эту групп)', относят:

ряд преступлений, связанных с незаконным обращением с наркотиче­ скими веществами и психотропными средствами; незаконное занятие частной медицинской и фармацевтической деятельностью; сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей; надругательство над телами умерших.

Незаконное распространение наркотических и психотропных ве­ ществ - острая социальная проблема. Несмотря на принятые междуна­ родные меры контроля и борьбы (Единая конвенция о наркотических веществах, 1961 г., Венская конвенция о психотропных веществах, 1971 г., и др.), в одних странах употребление наркотиков стабилизировано на высоком уровне, в других прогрессирующе нарастает.

В соответствии со ст. 228, 229, 233 УК РФ незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, сбыт и хищение наркотических средств и психотропных веществ, а также незаконная выдача или под­ делка рецептов на такие вещества и средства влекут за собой уголовную ответственность. Незаконным считается нарушение специальных правил и инструкций по производству, изготовлению, переработке, хранению, учету, отпуску, реализации, продаже, распределению, перевозке, пере­ сылке, приобретению, ввозу, вывозу либо по уничтожению указанных веществ, а также по порядку эксплуатации инструментов и оборудова­ ния, используемых при изготовлении наркотических средств и психо­ тропных веществ. В целях охраны жизни и здоровья людей закон преду­ сматривает производство таких средств и веществ только по специаль­ ному разрешению для удовлетворения научных и медицинских потреб­ ностей.

Незаконные действия с наркотическими веществами представляют высокую степень общественной опасности, способны причинить тяж­ кий, а нередко и непоправимый ущерб здоровью человека. Следователь­ но, установление уголовной ответственности за действия, способствую­ щие распространению наркомании, обусловлены в первую очередь их высокой общественной опасностью. В то же время борьба с незаконным изготовлением, распространением наркотиков и психотропных веществ необходима не только потому, что такие действия могут причинить зна­ чительный вред здоровью человека, но и в связи с тем, что такие проти­ воправные действия ведут к совершению других, более тяжких преступ­ лений.

К ответственности по этим статьям могут привлекаться как частные лица, так и работники государственных учреждений. В первую очередь

30

marat