6 курс / Судебная медицина / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

О т с у т с т в и е п о л о в о й ж и з н и . Дело о разводе в одном случае возбудила сама свидетельствуемая, бывшая 2 раза замужем. При экспер­ тизе свидетельствуемой обнаружена неповрежденная девственная плева. У одного мужа установлена неспособность к половой жизни, а другой муж заявил, что у него имеется другая женщина. В этих случаях судебномедицинской экспертизой было дано заключение, что на основании объек­ тивных данных половая жизнь у свидетельствуемой отсутствовала.

Н е с п о с о б и о с т ь ,к п о л о в о й ж и з н и была у одной свидетель­ ствуемой, которая в связи с этим возбудила дело о разводе. Замужем год. Указывает на невозможность осуществить введение полового члена во влагалище. При экспертизе обнаружено врожденное заращение влагали­ ща. Дано заключение о неспособности свидетельствуемой к половой жиз­ ни и к зачатию.

Н а л и ч и е ф и з и ч е с к о г о д е ф е к т а , ограничивающего возмож­ ность нормальной половой жизни. Муж, прожив месяц, подал заявление в суд о признании брака недействительным, так как жена неспособна,к по­ ловой жизни и при регистрации скрыла свой недостаток. При обследова­ нии установлено, что у женщины в связи с укорочением левой ноги и 'зна­ чительным ограничением движений в левом тазобедренном суставе отве­ дение левой ноги -вызывает боль. В заключении указано, что ограничение подвижности в левом тазобедренном суставе и невозможность полного разведения бедер могут представлять значительные затруднения для со­

анатомическом и функциональном отношении со стороны половых орга­ нов отклонений от нормы не обнаружено. Свидетельствуемые способны жить половой жизнью, и возможность наступления у них зачатия и бе­ ременности не исключается. Суду было предложено направить мужей на

в браке от 2 до 20 лет. Ряд браков повторные. После одной или несколь­ ких беременностей наступало бесплодие. При обследовании в отдельных случаях обнаружены: миофиброз матки, уменьшение матки, периметри­ ты и перисальпинго-оофориты после абортов, первичные аборты, внема­ точные беременности с удалением одной из труб. В заключении во всех

вались 3 женщины. Дело о разводе возбуждали мужья, мотивируя это в заявлениях неспособностью их жен к зачатию и деторождению. Свиде­ тельствуемые состояли с ними в браке *17, il'S, 27 лет, имели от них бере­ менности, рожали и имеют детей.

У 4 свидетельствуемых никаких патологических изменений не было обнаружено. При обследовании установлено, что они способны к зачатию,

правлялись в клинику для рентгенологического исследования, т. е. для получения заключения на основании метрасальпингограмм. Кроме того. в таких случаях обязательным условием для окончательного заключения является тщательное обследование мужа с анализом спермы.

279

ОСУДЕБНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ АКУШЕРОВ

ИГИНЕКОЛОГОВ

Статистические данные последних 40—46 лет показывают, что слу­ чаи привлечения врачей за недобросовестное, невежественное врачева­ ние стали редки, но случаи подачи необоснованных жалоб на врачей о* невыполнении ими своих профессиональных обязанностей нередки. Од­ нако только в 10% случаев имелись основания для предания виновных суду. Значительное количество врачебных дел прекращается в процессе расследования, а среди разбираемых в суде многие заканчиваются оправ­ дательным приговором ввиду отсутствия состава преступления.

Необоснованные обвинения врачей или подозрение их наносят вред, их авторитету, подрывают доверие и создают неблагоприятную обста­ новку в ответственной работе. Профессия врача, имеющего дело со здо­

которых медицинские работники могли бы работать уверенно, не опаса­ ясь привлечения их к уголовной ответственности за неблагоприятный ис­ ход лечебного мероприятия. В тех случаях, когда, несмотря на соответ­ ствующую обстановку, врач допускает небрежные действия, результатом: которых является неблагоприятный исход у больной, причиненный ее организму вред рассматривается как недобросовестное и небрежное от­ ношение врача к своим обязанностям, за которое он несет ответствен­ ность.

Ввиду возможности необоснованных обвинений и несправедливого привлечения врачей и медицинского персонала к судебной ответствен­ ности, права, обязанности и ответственность врачей, среднего медицин­ ского персонала определены соответствующими распоряжениями и по­ становлениями.

К этим распоряжениям и указаниям относятся: постановление ВЦИ'К и СНК от 1 декабря 1'90Ф г. «О профессиональной работе и правах медицинских работников», инструкция Наркомздрава РСФСР № 20 и другие инструкции и циркуляры Министерства здравоохранения СССР.

Деятельность врача обширна, разно стороння и вместе с тем весьма ответственна. В отдельных случаях при неблагоприятных исходах забо­ леваний, заканчивающихся смертью больного, работа врача ставится под

28 Я

«сомнение, что дает повод близким и родственникам умершей для прив-

.лечения врача к судебной отвоствеаности. Объясняется это не только горем в связи с утратой близкого человека и желанием найти виновного, но и в значительной части и верой во всемогущество медицины при не­ знакомстве с пределами медицинских знаний.

При большой сложности подобных судебномедицинских дел вопрос может быть решен только при детальном расследовании каждого отдель­ ного случая с учетом всех обстоятельств и при непременном участии высокоавторитетной экспертизы, комиссионным порядком, так как ком­ петенции одного эксперта при решении подобных дел недостаточно.

Расследование по врачебным делам должно производиться следова­ телями прокуратуры. Привлечение врачей к уголовной ответственности проводится после санкции прокурора соответствующей республики, края или области. В приказе прокурора СССР от 11 августа 1939 г. опре­ делен порядок привлечения врачей к уголовной ответственности по •обвинению их в преступлениях, относящихся к профессиональной дея­ тельности.

В статьях 416, .128 Уголовного кодекса указан характер и особенно­ сти профессиональных преступлений врачей и медицинского персонала, в том числе и акушеров-гинекологов, против которых чаще, чем против других специалистов, возбуждаются обвинения.

..осложнения при акушерско-гинекологической операции. Сюда относятся и те случаи, когда по не зависящим от врача обстоятельствам при оказа­ нии хирургической помощи тяжелобольной получается неблагоприятный исход в виде образования мочеполовых или кишечных свищей и т. п.

Само собой разумеется, что для того чтобы решить вопрос о слу­ чайности и исключить признаки небрежности или халатности, каждый такой случай нужно детально проанализировать.

В т о р у ю г р у п п у составляют врачебные ошибки, отличительной •особенностью которых является добросовестное -заблуждение врача, про­ водившего лечение или оказывавшего акушерско-гинекологическую по­ мощь. Такая ошибка может произойти вследствие неопытности врача. Иногда врачебные ошибки зависят от несовершенства современной ме-

.дицинскои науки и ограниченности диагностических методов. Иногда они совершаются в связи с внешними объективными условиями и зави­ сят от того, что врач, оказывавший помощь больной, не располагал до­ статочным количеством времени и не имел технических средств для углубленного обследования. Врачебные ошибки могут встретиться как у авторитетного специалиста, так и у недавно окончившего врача и расце­ ниваются в зависимости от степени опытности последнего. Во всяком •случае характеристикой врачебной ошибки является добросовестное за­ блуждение при полном отсутствии халатности, небрежности, легкомыс­ ленного отношения к своим обязанностям.

Иногда, несмотря на соблюдение всех требуемых условий, наступает •смерть от воздушной эмболии при продувании маточных труб. Во время переливания крови даже при соблюдении всех предосторожностей может

.наступить смерть вследствие особенностей несовместимости крови, кото­ рые не всегда можно предвидеть.

Выяснение причин врачебных ошибок нередко представляет боль­ шие трудности.

282

Рактеи в л л \ Г Г » °КИ Ю С Я Т ™ в и Л У а л ь н ы й , субъективный ха­ рактеров других .же их сущность связана с недостаточностью теоретиче­ ских обосновании и невозможностью предвидеть все случайности лечеб-

Т о л ь Г ™ А п Т е Г ° С Т И ' И Н ° Г д а П Р °' Т е К а Ю Щ е Й в -РУДнмх y L S x . большинство ошибок относится к диагностическим промахам В по-

дооных случаях играет роль фактор времени, когда в течение короткого срока не всегда удается провести достаточное наблюдение, точно выяс­ нить симптомы заоолевания и суметь оценить их значение Возникнове­

совестного отношения к своим обязанностям, небрежное, халатное отно­

но, неправильное лечение или произведена ненаказанная операция осо­ бенно если наступила смерть или тяжелые осложнения, отразившиеся на трудоспособности. К небрежным действиям относится установка диа­ гноза оев применения необходимых анализов и других современных объективных диагностических методов, отсутствие консультации с более опытным специалистом ,в особо тяжелых и неясных в диагностическом отношении случаях, неправильное выписывание рецептов с завышенны­ ми дозами, наносящими вред, например выписывание 20% раствора азот­ нокислого серебра вместо 2% .раствора для профилактического закапыьания в глаза новорожденным, в результате чего имели место случаи слепоты у детей. В подобных случаях несет ответственность врач выпи­ савший раствор и не обозначивший, для каких целей он предназначен ч е н и Г Н И К а П Т е К И ' °ТПУСТПВШИЙ б а р с т в о , не справившись о его назна-

раоотников» говорится: «Всякий медицинский работник, занимающийся

ные часы. К уважительным причинам, при которых врач освобождается от обязанности оказать экстренную медицинскую помощь, относятся

А. .Болезненное состояние самого медицинского работника

283

3. Опасность передвижения к месту оказания неотложной помощи-,. Некоторое количество дел возникает в связи с привлечением к уго­ ловной ответственности врачей, но статье 116 Уголовного кодекса за не­

законное производство аборта.

Той же статьей предусмотрена уголовная ответственность по отно­

ственности за сокрытие какого-нибудь факта, имеющего общественноеили государственное значение, факта, который стал ему известен в про­ цессе лечения и за который соответствующие лица должны были под­ вергнуться судебной ответственности. В подобных случаях поднимается; вопрос о «врачебной тайне».

В OOGP врачебная тайна установлена не в частных интересах и не в интересах медицинского работника, а исключительно в ограждении об­ щих интересов здравоохранения. Она существует постольку, поскольку этого требуют общие интересы, поэтому обязанность хранить тайну от­ падает, а в известных случаях 'заменяется обязанностью оглашать све­ дения, если этого требуют интересы здравоохранения или меры пресе­ чения преступления в силу требований закона. Врач обязан вдумчиво* разобраться во всем том, что ему доверчиво рассказывает больная. Все личное, не имеющее ни общественного, ни государственного значения т касающееся только больной, не подлежит разглашению, так как в про­ тивном случае это может нанести ей моральную и психическую травму,. ухудшить течение болезни, а также повести к уменьшению обращаемо­ сти за врачебной помощью.

Врачи привлекаются к ответственности за провинности, основой которых является невежество, медицинская неграмотность. В подобных случаях надо выделить невежество, связанное с недостаточной подго­ товкой молодого врача, с отсутствием у него опыта: нельзя одинаково оценивать и отождествлять недостатки в работе и невежество, проявлен­ ные стажированным врачом, с подобными упущениями врача, недавноокончившего вуз и не овладевшего еще в полной мере своей специаль­ ностью.

При всем этом необходимо иметь в виду, что в практической дея­ тельности врача могут встретиться случайности, или, как принято гово­ рить, несчастные стечения обстоятельств, которые не удается заранеепредусмотреть и предупредить, так как они не могут быть устранены врачом во время оказания помощи больному. Кроме того, врач можетпроявить ненахедчивость, растерянность, впасть в так называемый опе­ рационный транс во время какой-нибудь операции, столкнувшись с не­ предвиденными и неожиданными осложнениями или редкой аномалией.

Как пример невежества можно привести случай, когда врач при не­ соответствии между головкой и тазом стал накладывать щипцы, а таккак щипцы соскальзывали, т. е. наложение их не удавалось, он присту­ пил к операции перфорации головки. Наложение перфоратора ему так­ же не удалось. После неудачных попыток больная была доставлена в больницу. При обследовании установлен разрыв матки. В больнице была произведена операция, через 15 минут родильница умерла. При вскрытищ кроме значительного разрыва матки, обнаружен обширный разрыв ки­ шечника. Важным обстоятельством явилось то, что на головке плода не было обнаружено ни малейшей царапины.

Этот случай, являясь примером невежества в акушерстве, доказываетполное отсутствие не только опыта в оперативном акушерстве, но ж

284

неумение произвести внутреннее акушерское исследование и разоб­ раться в топографии предлежащей части, так как перфоратор, видимо,

и манипуляции для разрыва его заканчивались травматизацией черепа плода.

,В некоторых акушерских случаях врача могут обвинять в действиях, представляющихся близким больной неосторожными. Однако при под­ робном анализе такие обвинения обычно оказываются несостоятельными. Примером могут служить такие факты. Если врач при ведении затянув­ шихся родов во время извлечения ребенка действовал быстро, чтобы спасти ребенка, то он мог нанести матери механические повреждения,

.которые потребуют оперативного вмешательства. Если врач при тех же условиях действовал медленно, стремясь обеспечить максимум пользы для матери, он мот нанести вред ребенку. Такие действия врача нельзя квалифицировать ни как ошибку, ни как неосторожность, а нужно рас­ сматривать как стремление и заботу гарантировать жизнь и матери, и ребенку. Однако родственники могут расценивать их совершенно иначе, и только авторитетная экспертиза дает точное разъяснение в подобных •случаях.

ххри обсуждении активных действий акушера-гинеколога, т. е. при­ менения им оперативных вмешательств, судебномедицинский эксперт обязан должным образом оценить границы возможного физиологического или хирургического травматизма матери и ребенка, не стоящего в прямой

.зависимости от личных качеств врача. Необходимо напомнить, что при оценке ответственности акушера-гинеколога грань между ошибкой и не­ осторожным действием иногда стирается. Примером может служить ве­ дение родов при ягодичном положении плода, когда при извлечении по­ следующей головки приходится вводить в рот палец, которым иногда •наносят ранение подъязычных сосудов с последующим кровотечением.

Другое дело, когда в результате акушерских вмешательств у ново­ рожденных обнаруживались повреждения шейных позвонков, вывих сухтавов, переломы ключиц, разрывы печени, селезенки, почек. Такие

.повреждения не представляют редкости у мертвых или мацерированных плодов, но наличие их у вполне доношенных детей почти всегда говорит «о том, что акушерское вмешательство носило грубый характер. Важно установить, как протекали роды и во время какой акушерской операции

встречаются редко, так как методы оживления новорожденных усовершен­ ствованы и грубые приемы Сильвестра, Берта оставлены.

Результатом небрежности и халатного отношения к своим обязан­ ностям является иногда обмен новорожденных, что может повести к су­ дебной ответственности.

Во избежание подобных ошибок в разных странах применяют различ­ ные мероприятия: в СССР — браслеты и медальоны для детей, в Чикаго

• (США) — педоскопию в трех экземплярах, из которых один остается при истории болезни ребенка, другой — при истории болезни матери, а тре­ тий вручается отцу. Некоторые сомневаются в ценности педоскопии, так как по точности этот метод значительно уступает дактилоскопии. Самым верным средством для предотвращения подобных недочетов и преступле­ ний являются четко составленные и ясно сформулированные инструкции

28S

для ухаживающего персонала, которые со всей тщательностью и пункту­ альностью должны проводиться в жизнь. Ответственность за это несут заведующие детским и акушерским отделениями.

К числу врачебных дел, возбужденных с привлечением за небреж­ ность и халатность, относятся случаи нераспознавания перфораций мат­ ки при аборте, окончившиеся смертью, а также дела о разрыве матки во время родов, когда чаще всего молодая женщина лишается такого важ­ ного органа, как матка, или когда вследствие осложнений наступила смерть роженицы. Подобные случаи требуют авторитетной судебномедпцинской экспертизы, которая должна выяснить, были ли в данном случаеупущения по ведению родов, запоздалая операция, погрешности в технике и пр. или имел место самопроизвольный разрыв. В таких случаях реша­ ющую роль играет вопрос, -заметил ли врач это осложнение, принял ли своевременные меры к спасению жизни больной, а если он не обладал достаточной для операции техникой, то вызвал ли для оказания помощи более опытного врача.

Кроме разрыва матки или перфорации ее, в акушерскопгннекологической практике встречаются случаи удаления 3, 6, (11 м петель кишеч­ ника, которые при поздних абортах принимались за пуповину. В этих случаях имеет место невежество врача, не говоря уже о криминальном аборте, где это встречается чаще.

Подобные осложнения в акушерстве и гинекологии могут усугуб­ ляться так называемыми корыстными действиями со стороны врача. Отсутствие корыстного элемента выражается в том, что врач, невзирая на возможность урона своего авторитета, всемерна стремится спасти больную с тяжелым осложнением. Он доставляет ее в клинику или боль­ ницу, где ей обеспечивается скорая квалифицированая помощь.

Со стороны акушерского персонала—"акушерки, медицинской сест­ ры, фельдшерицы — небрежные, халатные действия выражаются в раз­ личных упущениях при повседневной работе; в плохой дезинфекции Рук, перчаток, инструментов и прочих предметов, относящихся к операцион­ ной, а также предметов ухода, особенно в детском отделении, в неправиль­ ной даче лекарств и т. д. Вредные последствия могут выразиться в рас­ пространении септических заболеваний среди рожениц и родильниц, а также ереди_детей (пупочная инфекция). Иногда акушерки допускают неорежные действия с превышением своих прав: при намечающихся осложнениях во время родов, в послеродовом или послеоперационном периоде они своевременно не вызывают врача, а самостоятельно дают больной сильнодействующие средства, что может закончиться смертьюоольной. Например, акушерка при затяжных родах, при отсутствии родо­ вой деятельности, без консультации с врачом применяет питуитрин,. результатом чего является разрыв матки. Это происходит потому, что аку­

рать все материалы в доказательство того, что разрыв матки мог суще­ ствовать до вмешательства, а во время вмешательства произошло лишь расширение его, если дело действительно обстояло так.

Рейтер сообщает о случае самопроизвольного бокового разрыва мат­ ки, когда во время обследования полости ее врач извлек петли кишеч­ ника. Больная погибла от воспаления брюшины. Врач был привлечен к ответственности и обвинялся в том, что сделал разрыв матки и извлек кишку. Обстоятельства дела показали, что врач был приглашен к боль­ ной, когда у нее были уже тяжелые явления в виде холодного пота, коллапса, прекращения схваток. Суд оправдал врача, считая, что женщи­ на умерла не от последствий манипуляций врача, т. е. не от того, что им

286

матки, он был выделен внутренними ручными приемами. С 3-го дня у больной появились признаки эндометрита, сопровождавшегося резким повышением температуры, и тромбофлебита левого бедра. На 5-й день у нее 2 раза с промежутками в 8 часов наступали резкие профузные кро­ вотечения, потребовавшие двукратного выскабливания полости матки и тампонады. В результате этих пособий кровотечение остановилось, но яв­ ления общего заражения крови — септицемии, начавшейся с 3-го дня, неуклонно прогрессировали и привели « смерти на 14-й день. Судебномедицинское вскрытие показало, что смерть последовала от общего зараже­ ния крови на 14-й день после срочных родов, осложнившихся преждевре­ менным обхождением вод, приращением последа и сильным атоническим кровотечением. Причинами указанных осложнений явились два «подслизистых» полипа матки, которые препятствовали правильному сокраще­ нию, опорожнению и обратному развитию матки. Воротами для инфек­ ции в данном случае послужили полипы, причем один из них подвергся омертвению. Смертельному исходу болезни благоприятствовала резкая степень малокровия и жировое перерождение сердца. При микроскопиче­ ском исследовании обоих полипов, обнаруженных в стенке матки, найде­ но, что в главной массе они состоят из фибрина и крови, среди которых почти всюду заметны разъединенные ворсы последа. В частях, ближайких к стенке матки, заметны тяжи соединительной ткани, прони­ кающие внутрь фиброзно-плацентарных масс. В этой соединительной ткани встречаются большей частью тромбированные сосуды. Кроме того, имеется проникание синцитиальных элементов в глубь стенки матки меж­ ду пучками мышечной ткани. В стенке матки обнаруживается значитель­ ное разрастание соединительной ткани и склероз сосудов.

Путем точного микроскопического исследования было установлено, что причиной образования полипов явилось плотное сращение частей последа со стенкой матки вследствие частых воспалительных инфекцион­ ных процессов. Об этом говорят плотность соединительной ткани, вра­ стающей из стенки матки в основную ткань полипов, и наличие в ножке полипов крупных кровеносных сосудов.

Такого рода плацентарные полипы всегда представляют двоякого ро-

.да опасности: с одной стороны, насильственное отделение их может явиться причиной сильнейших кровотечений, вследствие разрыва выше­ описанных крупных сосудов, с Другой стороны, препятствуя правильно­ му выделению послеродовых очищений, они могут способствовать задерж­ ке их и тем самым размножению в матке инфекционных начал.

Муж умершей настаивал на привлечении врачей к ответственности за халатное отношение.

Однако ряд экспертов, приняв во внимание редкость данного случая и тщательность обследования и лечения, не нашел признаков халатного или небрежного отношения со стороны медицинского персонала. После расследования дело было прекращено.

Аналогичным случаем является смерть женщины после родов или аборта от атонического неудержимого кровотечения, когда врачебному персоналу ставится в вину, что больной не была оказана надлежащая помощь и что своевременно не была удалена матка или не было сделано переливание крови. Каждый подобный случай требует строгого индиви­ дуального анализа как суммы мероприятий, использованных для останов­ ки кровотечения, так и той обстановки, в которой оказывалась помощь, и тех условий, при которых можно или нельзя было произвести ответ­ ственную операцию, требующую хорошего знания хирургической техники ц большого опыта. Только если действительно имелись вес вышеуказан­ ные условия и если при подходящем для наркоза состоянии больной не

288