6 курс / Судебная медицина / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

эндокринологических заболеваний, как и в климактерии, происходит уменьшение матки совсем иного характера.

При ряде неблагоприятных жизненных обстоятельств, в которые может быть поставлена женщина невольно (отсутствие помощи при ро­ дах, тяжелая работа, инфекционное заболевание и др.), инволюция за­ держивается. То же наблюдается, когда женщины преднамеренно родят в лесу, вдали от жилья, над ведром с водой, в результате чего наступает смерть ребенка, а также при убийстве ребенка или подкидывании его, когда мать не кормит.

Наряду с прогрессивным уменьшением матки уменьшается и ее вес: в первую неделю после родов—до 1—0,5 кг, к концу 2-й недели — до 0,3 кг, к концу 3-й недели—до 0,25 кг и к концу 6-й недели—до 0,05 кг,

Рис. 62. Форма шейки матки и зева (слева направо). Шейка матки нерожавшей женщины цилиндрической формы, с круглым зевом. Шейка матки рожавшей женщины со щелевидиым зевом. Шейка матки мпогорожавшей женщины с боковыми поперечными разры­ вами и с зияющим зевом.

т. е. вес ее доходит до 50 г. Это уменьшение матки в 20 раз происходит вследствие белкового и жирового перерождения мышечных волокон.

Если кормление продолжается долго, матка может резко уменьшить­ ся: наступает так называемая лактационная атрофия. По окончании кормления матка возвращается к нормальной величине. В противополож­ ность этому при эндокринопатиях, например при сахарном диабете, адипозогенитальной дистрофии, уменьшение матки носит характер стойкого, а иногда и необратимого процесса. То же происходит и при климактерии.

Одновременно на внутренней поверхности матки протекают восста­ новительные процессы: с б-го дня после родов отпадает децидуальная ткань, и этот процесс обычно заканчивается к 10—12-му дню. В железах, погруженных в ткани матки, происходит обратное развитие децидуальных клеток и превращение их в клетки нормальной слизистой оболочки матки. Процесс этот продолжается около 2 недель, поэтому суде'бномедицинский эксперт при вскрытии трупа родильницы, кроме осмотра пла­ центарной площадки, должен взять для гистологического исследования кусочки из стенки матки, что даст дополнительное бесспорное доказа­ тельство бывшей беременности и поможет установить послеродовое со­ стояние. Брюшинный покров матки в послеродовом периоде сначала не­ сколько сморщивается от складок, образующихся в результате уменьше­ ния органа, но затем постепенно становится гладким.

Параллельно с изменением тела матки изменяется и ее шейка (рис. 6:2): она сформировывается, становится плотнее. Главные измене­ ния происходят в шеечном канале. Тотчас после родов он широко раскрыт, •а затем постепенно настолько суживается, что на 3-й неделе становится уже непроходимым для пальца. Сначала у родильницы закрывается внут-

141

отличается от шеечного канала у 'нерожавших и многорожавших. При; недоношенной беременности матка в послеродовом периоде меньше, чемпри нормально протекавшей беременности. .При преждевременных родах влагалищная часть матки быстрее совершает процесс обратной инволюции.

Вышеописанные процессы замены децидуальной ткани эпителиаль­ ной в послеродовом периоде очень сходны с заживлением ран, отделяю­ щих раневой секрет. Подобный же секрет отделяется с внутренней по­ верхности матки. Первые 2—3 дня эти выделения имеют кровянистый характер, с 3—4-го дня напоминают серозно-кровянистую жидкость, с 5-го дня к ним присоединяются кусочки отпадающей оболочки, к '12-му дню выделения приобретают вид серовато-белой непрозрачной жидкости и, кроме форменных элементов, содержат значительное количество слизи,.

При микроскопическом исследовании в послеродовых маточных вы­ делениях в зависимости от времени находят разные элементы: вначале— большое количество красных кровяных телец, жировые клетки, плоский эпителий, кусочки отпадающей оболочки, а позднее, с изменением цвета выделений, гнойные тельца, холестериновые кристаллы, мерцательный эпителий. Наиболее важно наличие в них децидуальных клеток.

Изменения наружных покровов тела

Следует упомянуть, что к числу признаков недавних родов относятся: наличие пигментации белой линии брюшных стенок, рубцы растяжения, так называемые рубцы беременных, и расхождение прямых мышц жи­

данные проф. П. М. Какушкина). Расположение пупка у взрослых неро­ жавших женщин подвержено колебаниям в зависимости от тонуса

142

промежности, в области задней спайки, рубцы и разрывы в области на­ ружного отверстия шейки матки, нарушение ее формы, изменения стенок влагалища, величина матки, складки и морщины на коже живота, распо­ ложение пупка. Рубцы на коже молочных желез появляются в .резуль­ тате растяжения при прогрессивном увеличении и отвисания последних.

Рубцы на кожных покровах живота и бедрах возникают вследствие разрывов мальпигиевой сети, растяжения подкожной клетчатки и сосудов кожи в целом, т. е. дермы. Подробно изученные И. Т. Мильченко морфо­ логические и функциональные изменения передней брюшной стенки при

ет появление экстравазатов, объем которых прямо пропорционален сроку -беременности. И. Т. Мильченко изучил изменения у 136 женщин, среди которых небеременных было 10, беременных—92, в послеродовом перио­ де—10 и многократно беременных—14.

Сущность изменений состояла в следующем. В дерме наблюдалось разрастание капиллярных и более крупных кровеносных сосудов (что особенно было выражено на 40-й неделе беременности), значительное кровенаполнение сосудов, начиная с il'6-й недели беременности, распад нервных волокон вокруг кожных придатков.

В поперечнополосатых мышечных волокнах к 40-й неделе (рис. 65) беременности происходят деструктивные изменения и обширные крово­ излияния, в фасциальном листке наблюдаются большие скопления из фиброцитов, вакуолизация протоплазмы фиброцитов, в подкожножировой клетчатке варикозные изменения осевых цилиндров нервных стволиков, а на 24-й неделе беременности становятся заметными бляшковидные наложения на серозной оболочке периметрия.

Изменения периферической нервной системы при беременности со­ вершаются в различных тканях с неодинаковой силой и скоростью. Наи­ большего развития они достигают в соединительной ткани кожи, наи-

.меньшего — в мышечном слое.

,144

У входа во влагалище находят рубцы вследствие разрыва задней; спайки, или, как ее называют, уздечки, больших половых губ, рубцы про­ межности после ее разрыва.

Расширение влагалища само по себе не является абсолютным дока­ зательством бывших родов: оно может быть следствием половой жизни,. инструментальных процедур при лечении и пр. Опущение стенок влага­ лища в большинстве случаев является доказательством бывших родов.,

Рис. 66. Девственная плева в прошлом кольцевидной формы. Свободный край неравномерной высоты, снижен. На цифре 9 циферблата часов вытянутый рубец. На цифрах 4—8 край отвалился в виде лос­ кута, расслоенного па несколько лепестков.

О емкости влагалища, его конфигурации, состоянии мышечного ап­ парата тазового дна, о дефектах шейки матки и характере ее травматпзации в разные периоды жизни женщины более конкретные и убедитель­ ные данные можно получить, применяя простой метод вагинографии, т. с наполняя влагалище контрастной массой из сернокислого бария и про­ изводя затем рентгеновский снимок. По В. И. Чирихнну, на рентгено­ грамме нижняя часть тени влагалища бывает различной у нерожавших и рожавших женщин, имеющих дефект тазового дна. (Когда клинически возникают сомнения в целости тазового дна, этот метод способствует выяснению состояния тазового дна. Метод вагинографии является объек­ тивным подтверждением значимости симптома ямки материнства Снеги­ рева—Губарева.

-К числу достоверных признаков бывших родов относятся изменения формы маточного зе<ва и рубцы от надрывов и разрывов его. У нерожав­ ших женщин наружный зев имеет круглую или слегка овальную форму,. не зияет, слизистая его гладка. У рожавших женщин наружный зев пред­ ставляет собой несколько зияющую поперечную щель с боковыми, попе­ речно расположенными рубцами от бывших разрывов или надрывов. Эти рубцы легко определяются при влагалищном исследовании пальцем, а лучше при осмотре зеркалами. Рубцы большей частью располагаются:

146

7. Обратить внимание на имеющееся в первую половину беременно­ сти в яичнике желтое тело беременности.

8. Внимательно исследовать брюшину таза. Во вторую половину (5—7 месяцев) беременности здесь можно обнаружить децидуальные раз­ растания, чаще всего располагающиеся в дугласовом пространстве, а так­ же на поверхности яичников.

ВЫМЫШЛЕННЫЕ РОДЫ И ПОДЛОЖНЫЕ ДЕТИ

Судебные дела по этому поводу возникают, когда -бездетные женщины прибегают к подлогу, выдавая чужих детей за своих в целях упрочить брак и удовлетворить желание мужа иметь /ребенка. В ряде случаев это производится для получения денег от мнимого отца или возлюбленного. а в буржуазных странах для получения наследства.

В СССР судебные дела подобного рода встречаются довольно редко. Обстоятельства дела при этом отличаются сложностью, так как выполне­ ние подобного преступления требует наличия соучастников, денежных средств для подкупа при похищении чужого ребенка и пр.

Роль судебномедицинского эксперта в таких делах сводится к ответу па основной вопрос, рожала ли данная женщина—предполагаемая мать— или нет. В случаях, когда никаких признаков бывшей беременности и родов не имеется, ответ (экспертизы, за исключением редких случаев, ясен и обман очевиден.

Иная ситуация получается в тех случаях, когда исследуемая дейст­ вительно родила ребенка, но другого пола или когда у нее родился мерт­ вый ребенок и она подменила его чужим. Сущность подобной экспертизы состоит в исследовании и сравнении соответствия возраста представляе­ мого ребенка сроку предполагаемых родов.

Если женщина родила 1 — 2 суток назад, .а предъявляет ребенка с за­ сохшей или даже с отпавшей пуповиной, то факт подмены не вызывает сомнений. В противном случае еудебномедицинская экспертиза лишается. конкретных признаков, на которые она могла бы опереться, давая то или иное заключение.

На портретном сходстве ребенка с предполагаемыми родителями основываться нельзя ввиду ненадежности этого признака. У детей и осо­ бенно у новорожденных общее сходство с чертами родителей в большин­ стве случаев малозаметно, а сходство в цвете волос, глаз, расположения родимых пятен и общем внешнем виде для окончательного заключения недостаточно.

Дактилоскопия у новорожденных не оправдала полностью возлагае­ мых на нее надежд и поэтому большого распространения не получила. Однако ввиду теоретического и некоторого практического интереса этого вопроса дактилоскопия иногда все же применяется в форме педоскопии. Практически в случае подмены детей судебномедицинский эксперт дол­ жен в основном руководствоваться соответствием возраста предъявляемого ребенка времени родов, а также групповой принадлежности крови.

Нами наблюдался случай попытки получения ребенка женщиной, имевшей сложное уродство и бесплодной в течение 5 лет. Муж грозил ей разводом в случае, если она не родит ребенка. За 9 месяцев до приезда в Москву женщина заявила му­ жу, что она беременна. В целях доказательства своей беременности она, фальсифи­ цируя рост беременности, стала наращивать себе живот, привязывая к нему плоские подушечки. Затем она заявила мужу, что у нее приближается срок родов, но родить она хочет только в Москве, так как боится осложнений. По приезде в Москву она обратилась в родильный дом имени Грауэрмана и просила дать ей ребенка от ка­ кой-либо одинокой матери, которая не может воспитать его. В этом ей было отказа­ но. При осмотре ее было установлено редкое сложное уродство, а именно влагалище с перегородкой, дивертикул в левом влагалище, две матки, у каждой по одному

149