6 курс / Судебная медицина / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

Ряс. 72. Рентгенограмма препарата легких из трупа новорожденного: хорошо опреде­ ляется легочный рисунок.

Рентгенологическое исследование трупов новорожденных утрачивает диагностическое значение для определения живарожденности при появ­ лении выраженных гнилостных изменений наружных покровов трупа, так как с этого момента возникает гнилостное газообразование и во внутрен­ них органах.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗРЕЛОСТИ, ДОНОШЕННОСТИ И ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ПЛОДА

Под жизнеспособностью понимают способность новорожденного жить вне материнского организма. Чтобы обладать такой способностью, ребенок должен достигнуть известной степени зрелости. Полная зрелость обычно наступает к концу X лунного или IX календарного месяца утробной жизни. Для определения зрелости руководствуются длиной тела, разме­ рами головки, весом. Длина тела зрелого плода от 48 до 54 см. Вес под­ вержен значительным колебаниям и составляет от 2500 до 4000 г, но после смерти вследствие высыхания может быть меньше.

Размеры головки у доношенного ребенка: окружность на уровне затылочного и лобных бугров 34—35 см, лобно-затылочный размер 10—11 ем, межтеменной или поперечный 8—9 см, подбородочно-затылоч- ный или диагональный 12—(13 см. Волосы на головке разной густоты 1—2 см длины. Хрящи носа и ушей плотные, эластичные. Ширина пле­ чиков 12—il8 см. Пуповина расположена на передней брюшной стенке,

170

несколько ниже середины расстояния между мечевидным отростком и симфизом. Одним из важных признаков является состояние половых ор­ ганов: у мальчиков оба яичка должны находиться в мошонке, кожа мо­

перпендикулярно к его длине производят горизонтальные срезы хрящевой ткани. Ядро окостенения при его наличии выделяется на фоне белесовато-

171

ствюваться средними цифровыми показателями размеров отдельных костей

мание не какой-либо юдин, а группу наиболее ценных признаков.

Вцелях однообразия в определении и учете доношенности (зрелости)

инедоношенности (незрелости) новорожденных в родильных домах и

родовспомогательных учреждениях отдел родовспоможения Наркомздрава предложил строго придерживаться следующих правил согласно инст­ рукции Наркомздрава СССР.

Инструкция наркомздрава СССР

«il. При определении доношенности новорожденного во всех случаях учитывать не только его длину — рост и вес, но и ряд других признаков, характеризующих зрелость плода, а также принимать во внимание про­ должительность беременности.

2. Признаки зрелого плода следующие: достаточное развитие подкож­ ного жира, пушок сохранен только на плечевом поясе — на верхних отде­ лах спины и на плечах. Волосы на голове имеют длину не меньше 2 см. Хрящи ушных раковин и носа плотны. Ногти уже тверды и на пальцах заходят за кончики последних. Место отхождения пуповины расположено^ посредине между лоном и мечевидным отростком или лишь немного ниже середины. У мальчиков яички, лишь за немногими патологическими ис­ ключениями, спустились в мошонку, у девочек клитор и малые губы при­ крыты большими губами. Зрелый плод проявляет большую активность:

ляется более верным критерием для определения зрелости, чем вес. Изме­ рения длины плода обязательно производятся на горизонтальном росто­ мере при вытянутом положении новорожденного.

Новорожденные, имеющие рост (длину) меньше 45 см, учитываются в качестве незрелых. Новорожденные, имеющие длину больше 47 см, учи­ тываются в качестве зрелых.

Определение зрелости (незрелости) новорожденных, имеющих рост в пределах 45—47 см включительно, производится в каждом отдельном случае на основании тщательного анализа всех признаков, характеризую­ щих зрелость плода.

Заключение о зрелости или незрелости плода согласуется между педиатром и акушером родильного дома и документируется в истории раз­

вес, причем новорожденный весом ниже 2500 г считается незрелым.

5. Указанные в пп. 3 и 4 размеры роста или веса относятся только к одиночным плодам. Вес и рост новорожденных от многоплодной беремен­ ности при наличии несомненных признаков зрелости могут быть ниже размеров одиночного плода. Поэтому при определении зрелости двойни,

172

руководствоваться признаками зрелости у более развитого из плодов и определять зрелость на основании их совокупности.

6 Роды зрелым плодом следует считать родами срочными, а самый плод _ доношенным. Роды незрелым плодом следует считать преждевре­ менными, а самый плод — недоношенным.

7.Роды нежизнеспособным плодом в пределах 28 недель (7 лунных месяцев) беременности учитываются в качестве абортов. Длина плодов этого .возраста равна 36 см и меньше, вес dOOO г и ниже.

8.Рождение плода в пределах .28 недель беременности, оказавшегося живым в день выписки матери, следует учитывать в качестве преждевре­ менных родов, независимо от роста и веса новорожденного. В таких слу­

денного производится только по затребовании официальными органами. При выдаче подобных справок обязательно указывать на отсутствие или наличие признаков зрелости и на предполагаемую продолжительность (срок) беременности.

Подпись, зав. родовспоможением.

Нач. отдела медико-санитарной статистики Наркомздрава UJUF».

Решая вопрос о доношенности новорожденного в связи с продолжи­ тельностью беременности, надо исходить из соответствующего веса и раз­ мера тела к концу X лунного месяца. Однако при продолжительности бе­ ременности 210 дней новорожденный в ряде случаев может существовать вне материнского организма. Длина его тела в это время достигает 40—42 см .вес около 1500—2000 г, размеры головки 7—9—11 см. 210 дней являются тем пределом, ниже которото ребенок, находящийся в обычных условиях, нежизнеспособен, так как сопротивляемость его организма внешним воздействиям недостаточна. Недоношенные дети могут жить, лишь будучи поставлены в исключительно хорошие условия. Желательно помещение их в специальные отделения.

Размеры недоношенных плодов зависят от срока беременности: 7-ме­ сячный плод имеет длину 3 5 - 3 8 см и вес около 2000 г; 8-месячный - дли­ ну в пределах -40 см и вес (1500-2000 г. На протяжении срока беременно­ сти от 1210 до 280 дней выявляются признаки зрелости и чем ближе к 280 дням, тем яснее они выражены. Н. В. Петров считает пределом жизне­ способности вес ilSOO—IllMO г.

Для определения времени родов и продолжительности утроонои жизни вес плаценты и длина пуповины являются лишь относительными показа­ телями. В норме у доношенного плода вес плаценты равен Vs его веса. Средний вес плаценты к концу V лунного месяца равен 180 г, VI — меся­ ца — 275 г, VII месяца — 375 г, VIII месяца — 450 г и IX месяца — 500 г.

Средние цифры длины пуповины по месяцам следующие: при 7 меся­ цах пуповина равна 42 см, 8 месяцах - 46 см, 9 месяцах - 47 см и ;Ю ме­ сяцах — 50 см.

В единичных случаях у доношенных детей пуповина оывает очень короткой -или чрезвычайно длинной.

Жизнеспособность плода и продолжительность его жизни

Таким обоазом, из всего вышеизложенного следует, что жизнеспособ­ ность плода определяется правильностью его развития, обеспечивающей ему возможность существовать вне связи с организмом матери. Жизне­ способность плода может появляться до наступления зрелости. Из нриве-

173

денной выше инструкции по определению доношенности (зрелости) ново­ рожденных видно, что в акушерской практике плод длиной 45 см, •а иногда и меньше считают жизнеспособными, так как в условиях специ­ ального стационара, например в институтах или отделениях для недоно­ шенных, в известном проценте случаев выживают даже глубоко недоно­ шенные дети. Судебно-медицинским экспертам приходится иметь дело с детьми, находившимися в необычной обстановке, лишенными ухода и Да­ же помощи. При судебно-медицинских исследованиях к жизнеспособным относят плоды, имеющие длину не менее 40 см, что обычно совпадает с концом VIII месяца утробной жизни.

Как указывалось выше, вес ребенка для определения жизнеспособ­ ности менее показателен, так как после смерти в результате высыхания он уменьшается. Нормальный вес 8-месячного плода |15О0—4600 г, окруж­ ность головки не менее 28 см, вес плаценты 400 г, длина пуповины резко колеблется. При установлении жизнеспособности важную роль играет правильность общего развития новорожденного и отсутствие уродств, опухолей, внутриутробных дефектов жизненно необходимых органов или повреждений во время родов.

П р о д о л ж и т е л ь н о с т ь у т р о б н о й ж и з н и . До настоящего времени продолжительность утробной жизни плода определяли по его размерам. Однако проф. В. М. Смольянинов считает, что это не совсем пра­ вильно, так как размеры определяют лишь зрелость плода, а зрелость и доношенность— это не одно и то же. Под зрелостью понимают наличие у плода совокупности установленных признаков, которые свидетельствуют, что он готов « рождению и может при условии ухода за ним жить вне ма­ теринского организма. Доношенность означает пребывание .в организме матери в течение 40 лунных месяцев, которые исчисляются на основании слов матери со дня последней менструации. Но так как для установления зрелости и доношенности приходится пользоваться одними и теми же по­ казателями, то эти понятия практически отождествляют, в частности, по размерам плода устанавливают его доношенность и месяц утробной жиз­ ни. Основным показателем при этом является длина плода. Например, если она равна 25 см, то -ее делят на 5 и получают число лунных месяцев утробной жизни. При длине тела плода 38 см 38 делят на 5 и получают око­ ло 77г лунных месяцев утробной жизни, у зрелых плодов 50 делят на 5, т. е. получают 10 лунных месяцев. При длине меньше 25 см надо из нее извле­ кать квадратный корень. Например, -при длине 40 см квадратный корень состоит около 3 лунных месяцев, при длине 21 см около 47г лунных меся­ цев Во^ вторую половину беременности, определяя продолжительностьутробной жизни, можно основываться на величине окружности головки. Если этот размер разделить на 3—4, то можно -получить число лунных месяцев. Разделив на 3—4 размер головки 28, получим около 8 лунных месяцев. Кроме того, для установления времени утробной жизни принима­ ют во внимание островки окостенения, вес плаценты, длину пуповины. При нахождении частей плода принимают во внимание размеры плечевой кости, ключицы и болыпеберцовой кости. Далее следует использовать. внешние признаки. У зрелого плода волосы на голове густые, длиной 1—3 см, ногти рук выступают за концы пальцев, у мальчиков яички спу­ стились в мошонку, у девочек большие губы прикрывают малые и клитор. Кожа хорошо натянута, подкожножировая клетчатка достаточно выра­

жена.

И з м е н е н и я в с е р д е ч н о - с о с у д и с т о й с и с т е м е у н о в о ­ р о ж д е н н о г о . Сужение пупочных артерий в первые сутки после родов достигает такой степени, что просвет их с трудом пропускает самый тон­ кий зонд. Незаращение овального отверстия боталлова протока и ар-ан-

174

циева венозного отверстия, этих зародышевых кровеносных путей, при решении вопроса о количестве дней, прошедших после родов, не имеет решающего значения, так как эти особенности могут существовать долгое время, что относится главным образом к боталлову протоку.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИВОРОЖДЕННОСТИ

Определение живорожденности, т. е. установление факта, что ребенок родился живым и прожил какой-то срок, или мертворожденности, т. е. уста­ новление факта, что ребенок родился мертвым, имеет первостепенное зна­ чение в делах с детоубийством. Надо уметь обнаружить те характерные, но не всегда ярко выраженные изменения в организме новорожденного, которые наступают при его внеутробном существовании.

Для определения живорожденности применяют так называемые жиз­ ненные пробы, из которых наиболее точные результаты дает легочная (воздушно-легочная, она же воздушно-плавательная легочная) и желудоч­ но-кишечная. Но, кроме этих проб, существует еще ряд других, имеющих дополнительное я второстепенное значение.

Легочная проба основана на тех изменениях, которые возникают у новорожденного в результате легочного дыхания. При дыхании через леткие в организм ребенка проводится воздух, в связи с чем изменяется рас­ пределение крови в тканях и органах новорожденного.

К числу проб на жпворожденность относятся: легочная воздушная, желудочно-кишечная воздушная, барабанная.

'Сущность первых трех проб состоит в обнаружении в указанных органах воздуха, проникшего в них при дыхании новорожденного. При этом определяется состояние легких, объем их, консистенция легочной ткани, т. е. плотность ее, вес легких и сердца, плавательная проба легких, гидростатическая проба, вид легких на разрезе.

Кроме того, применяется печеночная проба и рентгенологическая диагностика живорожденности.

Прежде чем перейти к оценке значимости каждой из этих проб, необ­ ходимо уяснить вопрос, как происходит у плода глотание. Как известно,

Акт глотания у взрослого человека имеет две фазы: первую — буккофарингеальную, когда действует весь комплекс глотательных мышц, вто­ рую — когда пищевой комок или проглатываемая жидкость проталкива­ ется в желудок благодаря перистальтическим сокращениям пищевода.

Совершенно другие отношения существуют у плода, находящегося в полости матки и окруженного околоплодными водами. Исследования М. А. Колосова показывают, что околоплодные воды не только окружают плод, по и заполняют полость его носоглотки, проникая сюда через ноздри. В этом можно убедиться, исследовав под микроскопом выделяющуюся из носа жидкость в момент прорезывания головки. В ней можно обнаружить пушковые волосы и частицы первородной смазки. Поступление около­ плодной жидкости происходит по законам гидродинамики — при головном предлежании. Исследования показывают, что среднее внутриматочное давление равняется 5 мм. В нижнем полюсе яйца оно достигает 20 мм, т. е. в 4 раза превышает внутриматочное. Под напором жидкости пищевод плода расслабляется и пропускает околоплодные воды, как полая трубка, пли, вернее, как канал со спавшимися стенками. Слабостью и податливо­ стью пищевода объясняется и тот факт, что при дыхательных движениях у новорожденного часть воздуха легко проникает в желудок. Попавшие в

175

желудок околоплодные воды частично всасываются, а частично переходят в кишечник, где также всасываются. При этом в первородном кале — меконии — остаются пушковые волосы и смазка.

Околоплодные воды могут поступать в пищевод и путем заглатывания (рефлекторно) вследствие механического раздражения глотательных мышц при повышенном гидравлическом давлении в полости рта и носо­ глотки. Кроме того, сокращения матки способствуют поступлению около­ плодных вод, так как они усиливают оба момента, определяющих поступ­ ление их в пищевод: гидростатический — от напора жидкости и рефлек­

грудной клетки. Если ребенок дышал и вполне наполнил свои легкие воз­ духом, его грудная клетка становится более выпуклой. Грудобрюшная пре­ града у мертворожденного соответствует IV ребру, а у дышавшего — шес­ тому межреберному пространству. Однако следует иметь в виду, что изме­ нение формы грудной клетки и положение диафрагмы подвержены коле­ баниям и поэтому не могут считаться надежными признаками, тем более что положение диафрагмы изменяется мало, если дыхание было кратко­

что недышавшие легкие не выполняют трудной полости, а левое легкое не прикрывает сердца. Дышавшие легкие обычно выполняют грудную по­ лость. Чем совершеннее было дыхание, тем больше, почти наполовину, сердце бывает закрыто легкими.

Ц в е т л е г к и х. Мнения исследователей о цвете зародышевого и ды­ шавшего легкого расходятся. Одни считают, что цвет легких чрезвычайно разнообразен, другие утверждают обратное. По данным В. О. Мержеевского, недышавшие легкие имеют красно-бурый или коричневато-красный цвет, иногда с печеночным оттенком, а (Заострённые края их светло-крас­ ного цвета.

При соприкосновении с атмосферным воздухом по вскрытии грудной полости легкие приобретают более светлый цвет. Цвет дышавшего легкого преимущественно темно-красный с синеватым оттенком, со светло-крас­ ными островками и пятнышками. Кроме того, на поверхности дышавших легких новорожденного можно встретить разнообразные оттенки основно­ го цвета, что связано с той или иной степенью кровенаполнения легких.

Совершенно другого цвета легкие у мертворожденного ребенка при искусственном надувании их воздухом, особенно если производится наду­ вание разложившихся или анемичных вследствие большой кровопотери легких. Если надувание удается, легкие имеют ярко-красный цвет кино­ вари. Такой цвет не всегда бывает равномерным; встречаются участки, сохранившие зародышевый цвет, что придает легкому .мрачный вид.

Цвет легких у ребенка после большой кровопотери бледновато-серый с синевато-фиолетовыми участками.

Основным признаком дыхания после рождения является островчатая мраморность легких. В тех случаях, когда дыхание восстановилось недо­ статочно, воздухом наполняются не все легкие, а только отдельные участ­ ки их. В таком легком можно .заранее определить те участки, которые при

ца в плотности дышавшего и недышавшего легкого весьма характерна. Недышавшее легкое плотно, упруго и дает ощущение препятствия для паль­ цев при его сдавливании. Если поверхность легкого влажная, то пальцы соскальзывают. По плотности и цвету такое легкое напоминает печень.

176

Легкое дышавшего ребенка рыхло, воздушно, при давлении пальцами ощущается эластичность и характерный треск — крепитация. При осмот­ ре заметна дольчатость, на поверхности различимы раздутые воздухом л-егочные пузырьки. Не всегда, однако, картина столь характерна. Если после рождения дыхание не было полностью осуществлено, некоторые участки легких, куда не попал воздух, остаются в зародышевом состоянии. Состояние ателектаза, т. е. нерасправившееся легкое, характеризуется бу­ ро-красным цветом. Легкие плотны на ощупь, тонут в воде, и это домазывает, что ребенок не дышал. Если же отдельные участки легкого плавают, а дру­ гие тонут, то дыхание было не­ полным.

Доказательством естествен­ ного дыхания на гистологиче­ ских препаратах, по исследова­ ниям С. Н. Бакулева, являются равномерное открытие альвеол, бронхов и бронхиол, сравни­ тельно тонкие межальвеоляр­ ные перегородки, уплощение респираторного эпителия и ту­ го натянутые дугообразно или кольцеобразно эластические во­ локна (рис. 75).

В противоположность этой картине для легких мертворож­ денных типичным является от­ сутствие открытых альвеол и бронхов, кубическая форма респираторного эпителия, бес­

порядочно разбросанные пучки и спирали эластических волокон и наличие выраженной густой сети междольковых тяжей соединительной

ткани.

Участки легких новорожденных, расправленных вследствие аспирации околоплодной жидкости, резко отличаются от участков, расправленных воздухом. Гистологическая картина (по С. Н. Бакулеву) следующая: аль­ веолы, растянутые амниотической жидкостью, обычно имеют неправиль­ ную угловатую или щелевидную форму, выстланы кубическим эпители­ ем, окружены волнистыми, ненатянутыми эластическими волокнами. В просвете альвеол обнаруживаются элементы околоплодной жидкости (рис. 76). Наличие в альвеолах дышавших новорожденных детей около­ плодной жидкости и участков подплевральной и интерстициальной эмфи­ земы С. Н. Бакулев относит к физиологическим явлениям.

Дифференциальная диагностика между изменениями в легких ново­ рожденных при искусственном дыхании и при искусственном раздувании у мертворожденных имеет свои особенности. При искусственном дыхании в легкие новорожденных поступает воздух, раскрывая некоторые альвео­ лы, но полного расправления легких, как при естественном дыхании, ни­ когда не наблюдается. Проникший в легкие воздух распределяется там неравномерно. Характерным является проникновение воздуха в верхнюю и среднюю долю правого легкого и в верхнюю долю левого легкого, разме­ щение его (по С. Н. Бакулеву) в области верхушек, по передненижним краевым зонам и по междолевым поверхностям легкого.

Степень легочных изменений при искусственном дыхании в отноше­ нии количества поступившего воздуха не стоит в прямой зависимости от способа: огромную роль при этом играет продолжительность искусствен­ ного дыхания, доношенность ребенка и степень удаления слизи из верх­ них дыхательных путей.

Неполное расправление воздухом легких при искусственном дыхании. создает положение их в грудной полости, аналогичное тому, которое обна­

ха. Наиболее надежным мето­ дом диагностики бывшего ис­ кусственного дыхания и вдува­ нием воздуха часто является ги­ стологическое исследованиелегких.

Для искусственного дыхания и вдувания при микроскопическом ис­ следовании легких новорожденных характерными изменениями (по-

С.Н. Бакулеву) являются:

d. Неравномерный, очаговый характер расправления легочной ткани воздухом, проникшим преимущественно в периферические отделы легкого. При этом легочные альвеолы растянуты воздухом неравномерно, межаль­

ются множественные разрывы межальвеолярных перегородок с обра­ зованием эмфизематозных пузырей в паренхиме легкого, а также под; плеврой.

2. Наряду с открытыми воздухом альвеолами в тканп легкого встре­ чаются обширные поля, где альвеолы расправлены частично вследствие аспирации околоплодных вод.

8. Эластические волокна легочных альвеол в зависимости от характе­ ра их раскрытия (раскрыты ли они воздухом, амниотичеокой жидкостью или совсем не открыты) очень разнообразны. Часто они не натянуты и имеют вид волокнистых пучков или спиралей, в альвеолах же с резко растянутым просветом они имеют форму дугообразных линий и нередкоразорваны на сегменты.

4.Респираторный эпителий имеет кубическую форму и только в аль­ веолах с широким просветом уплощен.

5.Воздухоносные пути открыты неравномерно. В участках спавшей­ ся ткани легкого бронхи почти всегда открыты.

178

6. Междольковые тяжи -соединительной ткани образуют густую сеть, располагаясь близко друг к другу.

При вдувании воздуха в труп новорожденного в легких наблюдается более глубокие структурные нарушения в виде множественных и обшир­ ных разрывов альвеолярных перегородок с образованием значительных эмфизематозных очагов, а также резко выражены явления интерстици-

одном комплексе. Перед перерезкой пищевода необходимо перевязать его у входа в желудок. Извлеченный комплекс опускают в воду и наблюдают, тонет он или плавает. Сосуд с водой должен быть большой, стеклян­

2. Если комплекс тонет, то его вынимают, сменяют воду в сосуде и опускают Б сосуд каждое легкое в отдельности, отрезав его у корня, и фик­ сируют результаты. Далее каждое легкое разрезают на составляющие его доли и наблюдают, погружаются ли или плавает каждая доля.

3. Если легкие и их доли тонут, то из долей вырезают более светлые участки в виде маленьких кусочков. При отсутствии светлых участков из различных мест долей легких берут по нескольку кусочков или разрезают доли на кусочки и следят за их плаванием или погружением. Положи­ тельный результат легочной пробы объясняется тем, что легкие плавают вследствие содержания в них воздуха, поступившего при первых дыха­ тельных движениях только что родившегося ребенка. Это относится к большинству случаев, однако необходимо знать, что плавать могут и лег­ кие, взятые из трупа совершенно недышавшего младенца. Это наблюдает­ ся при загнивании трупа вследствие образования гнилостных газов в тех случаях, когда ребенку производили искусственное дыхание или делали вдувание воздуха, а также если к моменту пробы легкие замерзли. Осо­ бенно важно в случае загнивания произвести патологогистологичекое ис­ следование. Деструктивные изменения в тканях легких дышавших и недышавших новорожденных в разных условиях наступают с одинаковой