6 курс / Судебная медицина / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство
.pdfи надписано 13 профессорами факультета и 13 главными докторами боль ниц. Этот случай доказывает, что к старинным наблюдениям, особенно очень курьезным, следует относиться с крайней осторожностью даже в тех случаях, если эти наблюдения помещены в самых серьезных сборниках. Конечно, в этом случае можно допустить, что в (10 месяцев у женщины произошли одни роды, может быть при наличии бумажного плода или запоздалого аборта, а затем она вскоре забеременела и родила вто рой плод, о котором упоминается, будто бы он пробыл 3 года в полости матки.
Переходя к заключительной части данной главы, необходимо подыто жить те факторы, которые при настоящем уровне современной науки мо гут быть приняты во внимание при определении продолжительности бере менности и времени наступления родов, что приобретает особое значение в делах о «спорном отцовстве».
Колебания продолжительности беременности находятся в зависимо сти от совокупности ряда условий, в числе которых, помимо указанных выше, главнейшее значение принадлежит состоянию нейро-эндокринной системы, возрасту женщины, количеству предшествующих беременностей, структуре последа, степени развития плода, характеру менструального цикла и анамнезу, который в случае точности данных может представлять большую ценность. В наступлении родов иногда решающее значение име ет содержание в крови продуктов метаболизма гормонов, а именно прожестерона и выход его в качестве прегнаидиола. Вслед за обеднением крови прожестероном развивается повышенная возбудимость мускулатуры мат ки, что приводит к преждевременному наступлению родов.
А. А. Лебедев и A. iB. Рудаков пробовали применить метод определе ния срока беременности по предполагаемому весу внутриутробного плода с учетом различных отклонений его развития. В конечном результате они пришли к заключению, что этим методом при дополнении его некоторыми добавочными признаками, например состоянием матки, удается более точ но определить момент выдачи дородового отпуска, а тем самым и устано вить продолжительность беременности.
Этот метод по существу основывается на измерении площади занимае мой плодом, после чего на основании таблиц, вычисляют вес плода, кото рый соответствует времени срока беременности. При известном навыке и опыте возможно получить ориентировочные данные, которые в сочетании
сдругими показателями могут помочь установлению срока беременности
пвремени ожидаемых родов.
Как указано выше, высота стояния дна матки от симфиза ежемесяч но увеличивается на 4 см, что также является показателем срока бере менности.
Для установления срока беременности по длине плода клиницисты пользуются формулой Гаазе, согласно которой длина плода в сантимет рах в первые 5 месяцев беременности равняется числу месяцев в квадрате, а после 5 месяцев — числу месяцев, умноженному на б. Таким образом;
К ко: |
щу |
I месяца |
длина плода |
составит |
1X1= |
1 см |
||||
» |
» |
|
II |
» |
» |
» |
» |
2X2= |
4 |
» |
» |
> |
|
III |
» |
» |
» |
» |
3X3= |
9 |
» |
» |
|
> |
IV |
» |
» |
» |
» |
4X4=16 |
» |
|
» |
|
> |
V |
» |
» |
» |
» |
5X5=25 |
» |
|
» |
|
» |
VI |
» |
» |
» |
» |
6X5 = 30 » |
||
» |
|
» |
VII |
» |
» |
» |
» |
7x5=35 |
» |
|
» |
|
» |
VIII |
» |
» |
» |
» |
8X5=40 |
» |
|
» |
|
» |
IX |
» |
» |
» |
» |
9x5=45 |
» |
|
» |
|
» |
X |
» |
» |
» |
» |
10X5=50 |
» |
|
9* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
131 |
Длину плода можно измерить при помощи тазомера. Одну ножку га зомера ставят на головку плода, а другую — на тазовый конец. Величину расстояния между ножками тазомера умножают на 2, так как плод в мат ке сложен вдвое.
При установлении отцовства суд всегда требует точного ответа, какова была продолжительность беременности? Ребенок должен быть жизнеспо собен При родах раньше 30 недель ребенок редко бывает жизнеспособ ным. Самая низкая граница жизнеспособности — .28 недель, или 195 дней от 1-го дня последней менструации, или 181 день после зачатия.
При определении доношенности новорожденного необходимо ориенти роваться не только на длину и вес, но и на сумму остальных признаков, характеризующих зрелость плода, сопоставив их с продолжительностью беременности. Здесь уместно напомнить признаки доношенности, зрело сти плода. К ним относятся хорошее развитие подкожножирового слоя, розовая кожа, пушок, выраженный только на плечевом поясе, на верхних отделах спины и плечах. На голове волосы имеют длину не менее 2—3 см, брови и ресницы достаточно выражены. Хрящи ушных раковин и носа плотны. Ногти пальцев рук твердые, заходят за кончики пальцев. Пупо вина расположена между симфизом и мечевидным отростком или несколь ко ниже. У мальчиков яички спустились в мошонку, у девочек клитор и малые губы прикрыты большими губами. Зрелый плод проявляет актив ность, издает ясный звук, двигает конечностями. Приводим результаты измерений размеров тела новорожденных по Коккелю (табл. 5).
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 5 |
|
|
|
Конец месяца беременности |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VII |
VIII |
IX |
| |
|
X |
|
|
|
|
|
|
|
|
Длина в см |
|
36—37 |
39—42 |
44—47 |
|
|
50—55,5 |
Вес в г |
|
1500—1700 |
1500—2500 |
1700—2700 |
|
|
3200 |
Размеры головки в см: |
|
|
|
|
|
|
|
окружность |
|
|
|
26—32 |
|
|
34,5 |
|
|
|
9,1—9,8 |
|
|
||
поперечпик |
. . . . |
|
8,5—10 |
|
|
10,8-11,5 |
|
|
6,5—7,1 |
7 - 8 |
|
|
8,5—9,2 |
||
Ширина плеч в см . . . |
4,6 |
8—9 |
8—11 |
|
|
12,5—13 |
|
Длина костей бедра в см . . . |
4,8—5 |
|
|
|
9,4 |
||
Длина пуповины в см . . . . |
42—46 |
46—47 |
47—51 |
|
|
47—55,5 |
|
Вес плаценты в г . . . |
375—450 |
450—400 |
460—480 |
|
|
540 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Как видно из таблицы Коккеля, самым постоянным показателем яв ляется длина плода. Остальные величины колеблются, правда, в незначи тельных пределах.
Уменьшение числа ошибок в определении 32-недельной беременно сти в практике лечебных акушерско-гинекологических учреждений в зна чительной мере основано на систематическом наблюдении и регулярной явке беременных, которые последовательно подвергаются регулярным из мерениям, взвешиваниям и прочим методам исследования. При судебномедицинской экспертизе свидетельствуемая обследуется не периодически, а один или два раза. Поэтому для судебномедицинского эксперта весьма важно получение полной медицинской документации о течении беремен ности, о родах, послеродовом периоде и развитии новорожденного по край ней мере в течение 40 или 14 дней.
Для установления подлинности отцовства применяют также метод портретного сходства. Для втого прежде всего пользуются сходством обыч-
132
ных черт лица, окраски волос, цвета глаз, характера общего телосложения
и другими |
подобного рода |
индивидуальными особенностями. |
В качестве косвенного доказательства применяют дактилоскопию — |
||
сравнение |
рисунков линий |
на ладонной поверхности мякоти большого, |
указательного и среднего пальцев руки. Добавочным доказательством мо жет служить и определение группы крови. Такие исследования должны быть поручены особым специалистам.
Следует, однако, заметить, что при -настоящем уровне знаний добавочпые методы определения отцовства не могут считаться бесспорными и по этому имеют лишь относительное значение.
Резюмируя все сказанное выше о ранних и поздних признаках бере менности и о продолжительности человеческой беременности, следует еще раз подчеркнуть следующие важнейшие пункты Б этом вопросе.
Ценность анамнестических данных может быть принята во внимание, если анамнез точен л документально подтвержден материалами родиль ного дома или женской и детской консультаций.
Первый день последней менструации дает ориентировочные данные о возможности времени зачатия и продолжительности беременности.
День последнего co-вокупления, если оно было однократным или пов торным на протяжении очень короткого срока, может иметь значение для вычисления продолжительности беременности.
Время наступления овуляции подвержено колебаниям, но чаще всего овуляция происходит в последние дни 2-й недели с ll-ro дня последней менструации. Вероятными признаками состоявшейся овуляции служат: повышение температуры влагалища, наличие зрачка по Голубевой и уста новленное исследованием биофизических процессов (И. И. Яковлев и Е. П. Петрова) при менструальном цикле изменение сенсорной, кожной, двигательной чувствительности в зависимости от периода цикла. Выясне но, что в середине цикла наблюдаются колебания, по-видимому, совпада ющие с овуляцией. Такие колебания имеют место на 12— 16-й день меж менструального интервала.
Наши многочисленные наблюдения не подтвердили точности заклю чений Огино-Кнауса, так как овуляция у женщин может происходить в разные промежутки межменструального периода, с чем согласны ж дру гие авторы, например К. К. Скробанский.
Начало первого шевеления плода имеет ориентировочное значение. Первобеременные ощущают его позднее, повторнобеременные — около 20 недель. Более верным показателем в этом отношении может служить время установления врачом, наблюдающим беременную, начала шевеле ния, зафиксированное в истории родов.
Для судебномедицинской экспертизы большое значение имеют все данные о состоянии женщины и ребенка, полученные из женской и дет ской консультаций, а также родильного дома. При этом важны не справки. а копии истории родов, карта беременной и история развития новорожден ного, в которых имеются динамические наблюдения.
Среди ряда признаков зрелости плода, а также его доношенности первостепенное значение имеет длина плода в совокупности с остальными признаками.
Продолжительность беременности в большинстве случаев соответству ет 2S0 дням, т. е. 40 неделям — 10 лунным или 9 календарным месяцам. Однако большинство акушеров-гинекологов и судебных врачей допускает уменьшение ее до 250 дней и менее, а также возможность перенашивания до 310 дней и больше.
При перенашивании беременности матка обнаруживает малую потен цию к сокращению, вялость и инертность.
133
Вес переношенных плодов значительно превышает средний нормаль ный вес, иногда достигая 4400—6000 г. Плоды часто погибают в связи с деструктивными изменениями в последе или в результате родового трав матизма после оперативного вмешательства, которое в ряде подобных слу чаев являлось неизбежным.
При наличии суммы определенных признаков человеческой беремен ности судебномедицпнский эксперт с большим приближением может в каждом отдельном случае установить срок продолжительности беремен ности.
Советское «алиментное законодательство» в отличие от законода тельств капиталистических стран совершенно реально разрешает споры об отцовстве и алиментах при так называемой множественности отцов. Ни какие ссылки ответчика на якобы легкомысленный образ жизни истицы, утверждения, что истица находилась в половых отношениях «с кем-то»! по нашему законодательству не ведут к прекращению спора об отцовстве! В тех случаях, когда ответчик конкретно ссылается на определенное лицо или сама истица указывает, что к моменту зачатия ребенка она находи лась также в половых отношениях с другим лицом, последнее вызывается в суд в качестве соответчика, и суд должен одного из ответчиков при знать отцом ребенка со всеми вытекающими отсюда последствиями.
По данным юриста С Е. Копелянской, из 300 алиментных дел боль шинство (78,4%) относятся к бракам зарегистрированным, т. е. большин ство алиментных исков возникло не в результате легкомысленных слу чайных связей, а в результате юридически оформленных зарегистриро ванных браков, 18,8% относятся к не зарегистрированным бракам, 1,4% — к случайным связям и в 1,4% случаев форма брачных взаимоотно шений осталась невыясненной. По «опросу о личной ответственности врача за ошибку в определении срока беременности как в сторону «недохода», так и в сторону «перехода» необходимо руководствоваться следующими соображениями.
Если история болезни точно отражает все диагностические приемы, которые были предприняты для уточнения распознавания срока беремен ности и родов, то ошибку в 2 недели как в сторону «недохода», так и в сторону «перехода» нельзя считать небрежностью или халатностью. Такая неточность в диагностике особенно возможна, например при одно кратной явке беременной, т. е. при отсутствии динамического наблюдения за течением беременности. В случае неоднократного обследования бере менной при отсутствии у нее патологии неправильное определение срока беременности и родов может зависать от небрежных действий или, чаще, от неопытности врача, дающего декретный отпуск.
ЭКСПЕРТИЗА ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА, НЕДАВНИХ И БЫВШИХ РОДОВ
Экспертиза по этому поводу производится в делах о детоубийстве, когда приходится решать вопрос, была ли свидетельствуемая беременной, какого срока, когда у нее произошли роды и имеются ли в настоящее время признаки послеродового состояния. При установлении факта под кидывания, а также при оставлении новорожденного без помощи глав ная роль принадлежит следствию, но судебномедицинский эксперт уста навливает состояние организма женщины и ее половых органов для опре деления времени недавних родов или отсутствия таких признаков. Подоб ная экспертиза производится также в случаях симуляции беременности, якобы закончившейся родами.
ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И БЫВШИХ РОДОВ
Послеродовой, или пуэрперальный, период следует непосредственно за родами. Это тот период, когда в организме родильницы обратно раз ливаются изменения, возникшие во время беременности и родов. Продол жительность послеродовой инволюции при нормальных условиях состав ляет обычно 6—8 недель. Инволюция протекает значительно быстрее, чем нарастают признаки беременности. Началом послеродового периода счи тается рождение последа. За этим начальным периодом следует посте пенное сокращение и уменьшение матки, а также характерные измене ния в молочных железах и их секреции.
Скорость и последовательность обратной инволюции всего организма и половых органов тесно связаны с характером течения родов, кормле нием и прочими условиями. Так, у некормящих женщин при длительной задержке последа или при оперативном его удалении, при осложнении послеродового периода инфекцией, если женщина после родов рано при ступила к работе, не соблюдает гигиенического режима, послеродовой период может удлиняться, а если роды осложняются механическими повреждениями (разрыв шейки, разрывы промежности и пр.), он может затягиваться.
По завершении послеродовой инволюции остаются необратимые ана томические особенности, которые служат руководящими признаками не давних и давних родов. Эти признаки, ввиду их постоянства и необрати мости, получили название «печати материнства». У большинства женщин так называемая печать материнства остается навсегда если не на наруж ных, то на 1внутренних половых орга'нах.
135
Неооходимо иметь в виду, что в редких случаях благодаря хороше сопротивляемости организма, а также при больших восстановительны возможностях организма у некоторых женщин беременность и роды н оставляют никаких следов и признаков, и поэтому такие женщины ниче: не отличаются от нерожавших.
Признаки бывших родов надо разделять на преходящие и стойкш Более важное значение в судебномедицпнском отношении имеют стойки признаки.
К числу преходящих признаков, наблюдаемых не у всех женщин, от носятся явления общего характера: бледность, слабость, влажность кожи ускорение или замедление пульса. Эти признаки существуют 2—3 су ток. Степень выраженности их индивидуальна. Обычно они наблюдаютс: медицинским персоналом или лицами, оказавшими помощь родильнице но для судебномедицинского эксперта большого значения не имеют, таз как в этой ^тадии женщины редко подвергаются экспертизе. К этом-» следует прибавить, что женщины, тайно родоразрешающиеся и заинтере сованные в сокрытии родов, силой воли стараются побороть свою слабоси и держатся бодро.
Обнаружение на теле или белье женщины желто-зеленых, Чернова тых пятен первородного кала ребенка — мекония — является относитель ным доказательством недавних родов. Эти следы должны быть подверг нуты микроскопическому исследованию. Для мекония характерны таг называемые мекониевы тельца. Эти тельца желто-зеленоватого цвета с коричневым оттенком, сильно преломляющие свет. Цвет их зависит от пропитывания желчью.
Кнесомненным, постоянным и стойким признакам недавних родов
ипослеродового периода относятся: 11) изменения в молочных железах; 2) изменения в наружных покровах тела: пигментация, полосы растяже ния, нарушение тонуса брюшных стенок; 3) изменения .в наружных и внутренних половых органах: во влагалище, шейке матки, связочном аппарате, а также в промежности.
Изменения молочных желез
Молочные железы в течение беременности и особенно в послеродовом периоде резко увеличиваются в объеме и начинают функционировать, т. е. проявляют свою лактационную, молокоотделительную, деятельность. Молочные железьг у достигшей половой зрелости женщины представляют собой полушаровидные возвышения, расположенные на передней поверх ности больших грудных мышц и отделенные друг от друга глубокой бо роздой.
Верхняя граница молочной железы соответствует III ребру, а ниж няя—VII ребру. iB поперечном направлении молочная железа прости рается от края грудины до передней границы подмышечной впадины, Величина и форма ее находится в зависимости от возраста, индивидуаль ных особенностей, а также от 'функционального состояния женщины. Тон кий и гладкий кожный покров молочной железы отличается нежностью.. На середине выпуклости молочной железы, соответственно уровню- V ребра, расположен околососковый кружок в форме пигментированного участка кожи, в центре которого находится грудной сосок. Положение' сосков и околососковых кружков будет тем ниже, чем меньше упругость тканей железы и чем больше она отвисает.
В |
области о'колососкового кружка имеется |
некоторое |
количество |
добавочных молочных долек. Они расположены |
поверхностно, увеличи |
||
ваются |
во время беременности и обусловливают |
бугристость |
околососко- |
136
вого кружка. Молочные железы, кроме соединительной жировой ткани,. состоят из 10—15 долей, направленных верхушкой к соску: каждая доля имеет свой выводящий млечный проток с млечными отверстиями, расши ряющимися при вступлении в вершину соска. Млечные отверстия числом от 8 до il5 открываются на верхушке соска, между складочками кожного покрова. В коже околососкового кружка расположены сальные и потовые
железы. |
Как |
указывалось |
выше, |
соски |
имеют |
разнообразную форму. |
|||||
В |
противоположность дру |
|
|
|
|
||||||
гим железам, которые работают |
- |
, |
|
|
|||||||
непрерывно, деятельность |
мо |
|
|
|
|
||||||
лочных |
|
желез |
развертывается |
|
|
|
|
||||
только |
в |
определенные |
перио |
|
|
|
|
||||
ды жизни женщины — во -время |
|
|
|
|
|||||||
беременности я в послеродовом |
I |
|
|
||||||||
периоде. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
У |
беременных |
отделяется |
/ |
|
|
||||||
молозиво, |
а у |
родильниц |
пер- |
; |
|
|
|
||||
вые 1—2 дня молозиво, а затем |
|
|
|
|
|||||||
молоко. В |
дальнейшем |
у |
ро |
|
|
|
|
||||
дильниц |
процесс отделения мо |
|
|
|
|
||||||
лока протекает различно, в за |
|
|
|
|
|||||||
висимости |
от |
того, |
кормит |
ли |
Рис. 59. Методика получения секрета молоч- |
||||||
она грудью или не кормит |
Ее- |
1 Ш Х ж е п е з : |
осторожное надавливание на мо- |
||||||||
„ |
|
|
„ |
|
|
ег' |
|
|
лочные дольки. У основания молочных желез |
||
ли женщина не кормит реоенка, |
|
в и д п ы д о б а в о ч п ы 9 |
соскообразные образова- |
||||||||
лшлочные железы вначале силь- |
|
|
|
ния. |
|||||||
но нагрубают, |
затем |
отделение |
|
|
|
|
молока прекращается, молочные железы уменьшаются и некоторое время выделяют молозиво. После этого молокообразующая функция молочных желез прекращается до наступления новой беременности.
Функциональная, т. е. секреторная, деятельность молочных железтесно связана с импульсами со стороны центральной нервной системы. М. М. Миронов экспериментально установил, что отделение молока на ходится в зависимости от центральной нервной системы. Нервные им пульсы передаются по наружному семенному нерву nernus spermaticus externus, но, кроме того, в самой молочной железе не исключена возмож ность влияния интерорецепторов, участвующих в секреторной деятельно сти молочных желез. Очень интересно по этому поводу мнение И. П. Пав лова: «...Возможно предположить одно, а именно, что акт родов сопро вождается изменениями в самом химическом составе соков организма и что измененные соки, достигая молочной железы, вызывают ее деятель ность». В настоящее время экспериментально и клинически установлено, что ряд желез — яичники, гипофиз — и плацента, а также плод посылают нейрогенные и нейро-эндокринные импульсы через центральную нерв ную систему, влияя на функциональную деятельность молочных желез.,
Для уточнения послеродового состояния судебномедицинский эксперт должен в каждом случае уметь произвести исследование секрета молоч ных желез (рис. 59), так как состав его дает ценные указания о сроке бывших родов.
При микроскопическом исследовании секрета молочных желез после окраски слабым раствором йода различимы молочные шары и молозивные тельца, величина которых неодинакова в разные периоды беремен ности и послеродового состояния, что может служить критерием для распознавания срока беременности и бывших родов. Молочные шарики и молозивные тельца образуются из отторгшихся частей эпителиальных
137
-клеток млечных ходов и из лейкоцитов, подвергающихся в послеродовом периоде жировому перерождению. До родов и непосредственно после них в течение короткого срока можно видеть значительное количество молозпвных телец, еще не успевших подвергнуться полному жировому пере рождению, с остатками протоплазмы в виде капора, а также целые молозивные тельца, имеющие зернистое строение и окрашивающиеся в желтый цвет. Молочные тельца представляют собой разной величины жи ровые образования круглой формы, не воспринимающие йодной окраски. Жидкая часть, в которой взвешены молозивные тельца и молочные шары,
Рис. 60. Составные части женского молока.
1 — молочные шарики; некоторые из них с капорами, остатками протоплазмы железистого эпителия; составная часть молозива: жировые капли разной вели чины; 2 — эпителий молочных протоков; S — молозивные тельца лейкоциты с жировыми каплями внутри (в некоторых сохранились ядра)
представляет собой продукт специфической секреции 'клеток, кроме того, выделяющих, по-видимому, и специальный гормон — маммин, являющий ся антагонистом овариального гормона.
На рис. 60 приведены микроскопические картины молозива и молока. Чтобы отличить женское молоко от коровьего, пользуются реакцией Умикова. К 5 мл женского молока прибавляют 2,5 мл 10% раствора аммиака, при последующем нагревании на водяной бане до 60° появляется фиолетово-красное окрашивание. Реакция тем интенсивнее, чем в более
поздние сроки лактационного периода она производится. |
|
|
|
Для производства реакции необходимы: ,1) |
штатив с |
пробирками; |
|
2) водяная баня, предварительно нагретая до 60°; |
3) термометр; 4) |
40% |
|
раствор аммиака; 5) женское молоко; 6) коровье молоко. |
|
|
|
Самая реакция производится следующим образом: 4) |
в одну |
про |
бирку наливают около 2 мл женского молока, а в другую — около 2 мл
коровьего молока; 2) добавляют в обе пробирки по 4—2 мл 40% |
раствора |
|
аммиака; 3) обе пробирки затем помещают в |
водяную баню |
при 60°; |
4) наблюдают появление фиолетово-красного |
окрашивания в |
первой |
пробирке с женским молоком и желтовато-коричневого окрашивания во второй про(бирке с коровьим молоком.
Молозиво и молоко отличаются по виду. Молозиво — до известной степени полупрозрачная жидкость, молоко же — непрозрачная жидкость равномерно белого цвета. Различают два типа молозива: жирное моло зиво, на вид отличающееся желтоватым цветом, под микроскопом состоя щее почти из одних молочных шариков с редким количеством молозивных телец, и слизистое молозиво, в котором под микроскопом совершенно не обнаруживается жировых капель и наблюдаются только молочные тельца
138
• изредка не вполне переродившиеся эпителиальные клетки. Молозивные тельца имеют форму тутовой ягоды: это лейкоциты, содержащие в своей протоплазме некоторое количество жировых капель. Молозиво от деляется у беременных и у родильниц на 1—12-й день после родов, а ино гда значительное время после родов при отсутствии кормления и свиде тельствует о неполной функции или прекращении функции молочных желез.
В процессе беременности на коже молочных желез появляются радиарно расположенные полосы растяжения, имеющие у беременных крас новатый цвет, а после родов белесоватую окраску. Это необратимый при знак поздних сро'ков бывшей беременности.
С III месяца беременности и в послеродовом периоде на коже желез ясно видна развитая сеть кожных вен. Сосок и околососковый кружок пигментированы, но второй кружок около соска, наблюдаемый во вторую половину беременности, постепенно бледнеет и исчезает в конце послеро дового периода.
Что касается признака присутствия молока в молочных железах, то необходимо иметь в виду, что срок его исчезновения непостоянен и ко леблется в пределах от нескольких месяцев до года, а у затягивающих кормление может быть и дольше.
Изменения наружных и внутренних половых органов
В послеродовом периоде происходят следующие изменения наруж ных половых органов и влагалища. После родов половая щель зияет, вход во влагалище раскрыт. Большие и малые половые губы отечны, имеют красноватую или синюшную окраску. Поперечные складки влагалища сглаживаются. Передняя стенка влагалища несколько опущена, у перво родящих иногда надорвана или разорвана спайка больших губ и задняя стенка влагалища. У первородящих после родов доношенным плодом часто наблюдается расхождение мышц промежности. Проф. В. Ф. Снеги рев и А. П. Губарев описали важный признак бывших родов доношенным плодом, имеющий судебномедицгшское значение. Этот ценный и объектив ный признак устанавливается следующим образом. У рожавшей женщины место, где сходятся тяжи m. levatoris ani и т. constrictoris cunni, прощу пывается яснее. Здесь, тотчас выше кольца m. constrictoris cunni и musculis sphinctoris externi, можно определить небольшую ямку, через которую концом пальца можно вдавить слизистую оболочку задней стенки влага лища и проникнуть в просвет кишкп. Хорошо выраженная ямка встре чается только у женщин, разрешившихся первый раз доношенным плодом.
В. Ф. Снегирев назвал ее ямкой материнства. Юна помещается как раз по средней линии, но если роды были слишком продолжительны, на пример вследствие аномалий таза или глубокого поперечного стояния головки, ямка может быть смещена в ту или другую сторону (цит. по В. Ф. Снегиреву). Этот признак в ряде случаев оказал нам значительную диагностическую помощь.
К другим признакам относятся изменения девственной плевы. На 2—5-й день после родов часть лоскутов девственной плевы может омерт веть, часть же лоскутов вследствие кровоизлияния в них приобретает бородавчатый вид, а в дальнейшем форму так называемых миртовидных сосочков. По данным В. В. Сутугина, из 146 перворожавших родовые повреждения девственной плевы у 96 перешли в омертвение, а у 42 имелись только кровоподтеки и лоскуты девственной плевы. Большое
139
значение имеют разрывы промежности, которые встречаются при первых родах в .10—15 %' случаев и чаще.
Матка у родильниц быстро уменьшается (рис. 61). Тотчас после ро дов дно ее обычно находится на уровне пупка. При измерении сантимет ром длина матки равняется 17—20 см. Далее с каждым днем размер матки уменьшается настолько, что через 3 недели она находится уже в малом тазе. И. П. Лазаревич при измерении сантиметром расстояния от симфиза до дна матки нашел, что на 7-й день после родов матка отстоит от симфиза на 7-12 см, а на 10-й день - на 6 - 7 см. Измеряя бужом длину
а б
Рис. 61. Сравнительная величина (а) матки иебеременной женщины (вес 50 г) и (б) послеродовой матки (вес 1000 г, т. е. матка увеличилась в 20 раз).
полости матки, он установил, что в .1-й день после родов она равняется' 14—16 см, на 2-й день—12—17 см, на 3-й день—12—16 см, на 4-й день— 11—14,5 см, на 6-й день—10—13 см, на 7-й день—И—12 см, на 9-й день— Id —13 см, на 10-й день—10—12 см.
Некоторые авторы (Байль и др.) в пределах от 10 часов до 5 дней. после срочных родов выслушивали маточный сосудистый шум. Этот шум явственно слышен по бокам матки в форме легкого дуновения. Однако этот признак лишь в редких случаях может быть использован судебномедицинским экспертом, так как он исчезает, прежде чем родильница будет направлена на экспертизу. Тем не менее судебномедицинскому эксперту не следует забывать об этом симптоме, ибо в редких случаях он все же может иметь место и послужить доказательством недавно бывших родов.
Таким образом, в послеродовом периоде матка непрерывно умень шается приблизительно на 1,5—2 см в день, причем в первые 2 дня быст рее, чем в последующие дни. К концу 6-й недели матка принимает нор мальную величину. У первородящих в возрасте до 25 лет матка умень шается особенно быстро, но нерегулярно, у более старших по возрасту — медленнее и регулярнее. У недоносивших до срока уменьшение матки: происходит замедленно.
В судебномедицинском отношении ваяшо учитывать, что прогрессив ное уменьшение матки, определяемое повторными исследованиями, наблю дается только после родов: каких-либо других процессов, обусловливаю щих эту особенность, не существует, кроме эндокринопатии, но в случаях
НО