6 курс / Судебная медицина / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

тельных для нее родов, возможность вывиха шейных позвонков плода не

.исключена.

В. О. Мержеевекий, описывая самопомощь при родоразрешении и пе­ речисляя находимые на трупе новорожденного повреждения, предостере­ гает от ошибки, которую можно допустить, приняв за «преступное наси­ лие» повреждение, обыкновенно встречающиеся на головке плода в виде подапсневрозного кровянисто-студенистого кровоизлияния. Он рекомен­ дует далее не смешивать странгуляционную борозду на шее новорожден­ ного с «желобком», т. е. с бороздкой, остающейся после» обвития пупо­ вины, которая бывает особенно рельефно выражена у упитанных ново­ рожденных.

При оценке самоповреждений при родах в щелях отличия их от на­ сильственных повреждений следует принимать во внимание следующие обстоятельства. На трупах детей, найденных в отхожих местах, выгребных ямах, в воде и пр., часто обнаруживается 'много царапин, изъеденных участков кожи, в некоторых случаях они бывают изъедены грызунами, иногда собаками, а в воде раками. Описанное состояние трупа ребенка надо оценить должным образом, так как малоопытный судебный эксперт после первого осмотра склоняется к убеждению о наличии преступных повреждений. Конфигурация головки может измениться, если труп был завернут в тряпки или долго лежал в одном положении — животом вниз.

При оценке происхождения повреждений у новорожденного на раз­ ных частях тела необходимо установить их причинную связь во времени, определить прижизненное или посмертное их происхождение, являются

.ли они результатом самопомощи при родах или относятся к насильст­ венным. Насильственные повреждения в форме следов от давления или царапин, осаднений на носу, в области ноздрей, подбородка, передней поверхности шеи могут возникнуть в то время, когда женщина насильст­ венно препятствует крику и дыханию ребенка, желая скрыть роды. Подоб­

и затылке. Эти признаки исключают версию о самопомощи и говорят об удушении.

Следует иметь в виду, что при ягодичных родах на последующей го­ ловке в случаях самопомощи могут возникнуть повреждения, аналогич­ ные тем, которые происходят при ручном акушерском оперативном вме­ шательстве. В литературе сообщается о случаях, когда женщина при потягивании за ножки или туловище плода наносила ему травму в виде разрыва печени, повреждения позвонков, отрыва головки и нижних конечностей (Кратер, Рут, Фрич). Подобные повреждения чаще наблю­ даются у мертвых или недоношенных, мацерированных плодов.

В целом вопрос о самопомощи или насилии решается на основании результатов вскрытия и установленной с помощью его причины смерти; внутриматочная асфиксия или асфиксия у дышавшего новорожденного, или недоразвитие, или родовая травма.

РОДЫ В БЕССОЗНАТЕЛЬНОМ И НЕВМЕНЯЕМОМ СОСТОЯНИИ

Известны случаи, когда роды протекают и совершаются в бессозна­ тельном состоянии женщины. В связи с этим они могут происходит в не­ благоприятных условиях, когда роженица не в состоянии оказать надле­ жащую помощь новорожденному. Сюда относятся болезненные состояния (например,-эклампсия, эпилепсия), шок, сильная степень опьянения, не-

160

осознание беременного состояния и наступления родов при психических заболеваниях, у больных, страдающих слабоумием, у дебильных женщин. Кроме болезненного состояния, в таких случаях причиной может быть неопытность, .растерянность женщины, наличие у нее острого страха во время родов или непосредственно после них, так что возникает вопрос, отдавала ли она себе "отчет в происходящем, не могла ли она принять живого ребенка за мертворожденного, т. е. вопрос о вменяемости роже­ ницы. Ответ на это должен быть основан не только на обследовании ма­ тери и ребенка, но и на подробном изучении всех обстоятельств дела.

При судебномедицинских экспертизах и на суде женщины очень ча­ сто заявляют, что они не помнят и не знают срока наступления родов, так как не знали в не чувствовали времени наступления беременности. '

Добросовестные заблуждения в этом направлении допустимы в тех случаях, когда, несмотря на существование беременности, имеются кровя­ нистые выделения, напоминающие менструации, что бывает при наличии полипов, эр0!зий, эндоцерЕицитов. При такой патологии ошибки в опреде­ лении срока родов возможны у женщин и у врачей.

При экспертизе и на суде женщины иногда заявляют, что они не помнят времени наступления у них менструаций и не следят за их цик­ лом. К такому утверждению следует относиться с большой осторожностью. Всем хорошо известно, что отсутствие менструаций у совершенно здоро­ вой женщины расценивается как один из весьма вероятных признаков беременности. Нежелание женщины подготовиться к ожидаемым родам, стремление ее провести их тайно, в неподходящих условиях (в нежилом помещении, вдали от жилья, над ведром воды или стульчаком) прини­ мается во внимание при рассмотрении обстоятельств дела.

При таких условиях смерть ребенка может наступить при пассивном отношении к нему, что выражается в оставлении его без помощи.

Ответственность роженицы. Совершенно естественно, что абсолютно нормальная, здоровая женщина, не страдающая расстройствами психики, во время беременности и родов должна сознавать все происходящее с ней и тем самым нести за него о т в е т с т в е н н о с т ь . Поэтому, ориенти­ руясь в своем положении после родов, она может и должна, если к этому нет каких-либо серьезных препятствий, оказать помощь новорожденному и позаботиться о нем.

Однако у некоторых женщин беременность сопровождается функцио­ нальной неустойчивостью нервной системы, склонностью к аффектации, причем иногда до такой степени, что они теряют способность ориентиро­ ваться в своем положении и в окружающей обстановке.

Зейдлер опубликовал ряд примеров резких изменений центральной нервной системы у женщин под влиянием беременности вплоть до клеп­ томании, стремлении к убийству и пр. Кроме подобных изменений, стоя­ щих на грани нормы и патологии, у беременных и в послеродовом периоде наблюдаются выраженные психозы. Из послеродовых психозов чаще раз­

В двигательной сфере в одних случаях развиваются депрессия и непод­ вижность, а в других — резко выраженное психомоторное возбуждение агрессивного характера, направленное против рождения ребенка. Такие формы психозов чаще встречаются при нежелаемой беременности, когда появление на свет ребенка не является радостью. Изменение психики вы­ ражается в затемнении сознания, дезориентировке в месте и времени, иллюзиях и бредовых идеях.

При подобной патологии, которая должна устанавливаться при кон­ сультации с психиатром, ответственность рожениц исключается.

стае Он считает, что можно обойтись без слов «новорожденный», а сле­ дует базироваться на тех (изменениях, которые наступают у ребенка не­ посредственно после родов и в последующие часы и дни. С этим нельзя согласиться, так как предложение В. О. Мержеевского по сути не исклю­ чает термина «новорожденный».

Признаки новорожденное™ слагаются из наружных и внутренних особенностей новорожденного. К ним относятся: состояние кожных по­ кровов пупка и пуповины, наличие и характер головной опухоли, состоя­ ние легких и желудочно-кишечного тракта, особенности строения сердеч­ но-сосудистой системы.

Кожа новорожденного тотчас после рождения имеет красноватый цвет разных оттенков. Краснота постепенно бледнеет. Кожные покровы отличаются некоторой сочностью. С 3-4-го дня кожа приобретает желтую окраску разной интенсивности. После удаления первородной смазки кожа становится суше и начинается шелушение, которое обычно затяги­ вается до 7—8 дней.

Однако процесс шелушения в некоторых случаях может начинаться раньше или затягиваться.

Кожа доношенного, упитанного ребенка туго натянута, с достаточ­ ным количеством подкожной клетчатки, красноватого цвета. Пушок остается хорошо заметным на плечах и в области лопаток. Глаза имеют блестящую прозрачную роговицу. Зрачки расширены.

Следы крови в виде пятен на коже являются одним из признаков новорожденное™, если не был сделан туалет, но только при условии исключения других источников попадания крови, например при ранении или из пупка, последа. Отсутствие крови на поверхности тела ребенка не дает права признать его только что родившимся, т. е. новорожденным. Однако следует принять во внимание, что это может зависеть от разных условий, в которых мог находиться труп (например, пребывание в реке,

ВК°Ос?анавИли1ваясь на этом признаке, В. Л. Мержеевский приводит сле­

дующие три соображения. Этот признак привлекал внимание с древней­ ших времен, потому что до некоторой степени отражает душевное состоя­ ние матери во время детоубийства. Если мать совершает детоубийство после того, как она обмыла своего ребенка, т. е. привела его в порядок, то ее преступление нельзя считать совершенным в состоянии высшего воз­ буждения и потери ориентировки, так как процесс оомывания указывает на более или менее спокойное состояние. То же самое, но лишь в извест­ ной степени относится и к сыровидной смазке.

Кожные покровы в области заднепроходного отверстия, в ооласти яго­ диц или на задней поверхности могут быть замараны меконием - перво-

Р°ЯНПервКородный кал представляет собой темно-зеленого цвета гомоген­ ную массу, состоящую из слизи, желчи, кристаллов холестерина, клеток

ных, умерших во время родов или вскоре после них, установил, что при весе плодов 2900-3000 г у 47% детей мекония в кишках почти не было,

164

мекония. Поэтому для заключения о новорожденное™ существенную роль играет не количество, а самый факт его наличия.

Выделение мекония во время родов во всех случаях следует рассмат­ ривать как патологическое состояние плода, учитывая, что у 47% плодов, умерших во время родов и вскоре после них, мекония в кишечнике почти

Сыровидная смазка vernix caseosa иногда толстым слоем покрывает тело новорожденного. В тех случаях, когда ее бывает немного и она по­ крывает не всю поверхность тела, некоторое количество ее можно обна­ ружить в складках кожи и в углублениях подмышечных впадин, на шее, в паховых областях, сгибах конечностей. По своей консистенции она на­ поминает жирную на ощупь мазь серовато-белого цвета с перламутровым оттенком При удалении или смывании она может оставаться на пальцах. Смазка состоит из жира - холестерина и кристаллов жирных кислот, являясь продуктом сальных желез. В ней также имеются клетки эпидер­ миса и пушковые волосы. Следует помнить, что на трупах, сгнивших или брошенных в воду, в отхожие места и пр., первородная смазка на выше­ указанных местах обычно не обнаруживается, так как в этих условиях она может быть смыта.

При вскрытиях вследствие трупного окрашивания или гниения ча­ сто невозможно распознать характерную красноватость кожи новорож­ денного вскоре после родов, а позднее становится неразличимым и жел­ товатое окрашивание его кожных покровов.

П у п о к и п у п о в и н а . Состояние пупка и пуповины — один из основных опорных пунктов установления новсрождевности, особенно цен­

более или менее продолжительное время.

В тех случаях, когда вместе с ребенком обнаруживают неотделенную пуповину с последом, нет сомнения, что ребенок новорожденный. Неко­ торые авторы при этом рассматривают вопрос о времени пульсации пупо­ вины артерии которой после рождения ребенка продолжают некоторое время пульсировать. Обычно пульсация пуповины со стороны последа продолжается 5 минут и долее. Биение сосудов прекращается в направ­ лении от последа к пупочному кольцу, где и заканчивается. Запустевание сосудов пуповины происходит путем разрастания интимы и образования соединительной ткани. Сосуды пуповины в высшей степени приспособ­ лены к тому, чтобы движение крови по ним быстро прекращалось. Цирку­ лярный мышечный слой артерий и пупочного кольца суживает просвет сосудов, а продольные мышечные слои, сокращаясь, ооусловливают выпя­ чивание эндотелия в просвет. Установлено, что через несколько^ минут после рождения ребенка поперечник артерий уменьшается на 1,5—,2 мм

и более.

Пуповина представляет собой шнур, длина и толщина которого ме­ няется в разные сроки беременности: к концу ее длина пуповины дости­ гает приблизительно 50—52 см, а толщина — 1,5 см. и больше. Пупочный канатик снаружи одет амнионом — оболочкой, состоящей из нескольких слоев эпителиальных клеток. Внутри канатика находятся две артерии и венаих окружает вещество, называемое вартоновои студенью. При на­ ружном осмотре пуповина бывает скручена, что, по-видимому, объясняет­ ся неодинаковым ростом двух содержащихся в ней артерии.

Уноворожденного ребенка пуповина имеет бледно-голуооватыи цвет

сперламутровым оттенком. В дальнейшем, если новорожденный продол­ жает жить, отрезок пуповины у пупочного кольца начинает подсыхать,

165

сморщивается, мумифицируется и, приобретая в конце этого процесса вид жесткого шнурка, отпадает. Этот процесс длится от 3 до 7 дней, большей частью 4 дня. Таким образом, если имеется подсохший, мумифицирован­ ный остаток пуповины, значит ребенку больше суток, а если этот остаток отделился, отпал, то ребенку 5— 7 дней.

К числу других признаков новорожденное™ относится наличие де­ маркационного кольца. К концу il-x суток кожа живота у самого пупоч­ ного кольца припухает и приобретает вид красной каймы.

Реактивное покраснение у новорожденного отличается от посмерт­ ных изменений наличием весьма характерного припухания кожи вокруг пупочного кольца.

Изменения пуповины и кожи на месте пупка на трупе зависят от условий гниения трупа: они могу высыхать или подвергаться гниению, а пуповина может отсутствовать вследствие вырывания или отпадения.' При вырывании пуповины обнаруживается характерная пупочная рана с развороченными краями, что отличает ее от нормально рубцующихся грануляций пупка. По этому поводу В. О. Мержеевский говорит: «Нужно быть весьма осторожным в заключении об отпавшей пуповине, так как пуповина иногда бывает совершенно гладко оторвана у пупочного кольца, и это при недостаточной внимательности -можно принять за нормальное отпадение ее».

На трупе, подвергшемся сильному разложению, состояние пуповины у пупка не может дать опорных признаков для определения новорожден­ ности.

Наличие головной и кровяной опухоли — кефалогематомы — относит­ ся к достоверным признакам новорожденности. При прохождении плода через родовые пути его череп подвергается давлению со стороны тазовых стенок и претерпевает изменения, которые остаются заметными в первые дни жизни и не только дают возможность установить новорожденность, но и восстановить с точностью предшествовавший механизм родов. Голов­ ная опухоль располагается на предлежащей части плода и встречается очень часто, обычно на теменных костях, (реже на затылочных или лобо­ вых. Давление во время родов оказывает воздействие прежде всего на мягкие части головки и на тот участок черепа, который лежит ниже пояса соприкосновения, выступая из половой щели, вследствие чего данный участок находится под меньшим давлением и поэтому на мягких тканях •его происходит более сильное наполнение сосудов — венозная гипере­ мия — с последующим серозным выпотом по типу присасывающего дей­ ствия сухой банки. Головная опухоль представляет собой .эластическое флюктуирующее напряженное полушаровое выпячивание на голове ребенка величиной 4—8 см2, т. е. от голубиного до 'куриного яйца, которое в силу тяжести после родов при перемене положения головки и длитель­ ном пребывании в измененном положении может перемещаться. На раз­ резе головная опухоль имеет студневидный характер. Она желтоватого цвета с примесью крови. Кровянисто-серозное пропитывание занимает преимущественно кожу и рыхлую клетчатку между нею и пери­ остом. Кроме того, кожа, рыхлая подкожная клетчатка, galea aponeurotica я надкостница в области опухоли пронизаны маленькими экстра­ вазатами.

Состояние легких во внеутробной и внутриутробной жизни ребенка отличается некоторыми особенностями, но при загнивании трупа эти особенности не всегда позволяют точно установить продолжительность жизни ребенка. Вопрос решается при помощи легочной воздушной плава­ тельной пробы, рентгенологического исследования на содержание воздуха и наличия гистологически определяемых специфических изменений. Если

166

воздух из легких не был вытеснен, то при отсутствии вторичного ателек­ таза "можно считать, что ребенок новорожденный.

Желудочно-кишечный канал в зависимости от продолжительности жизни новорожденного наполняется воздухом. Для .определения количе­ ства воздуха и локализации его существует желудочно-кишечная проба, о которой будет сказано ниже.

Рис 69 Рентгенограмма трупа новорожденного. Легкие прозрачны содер­ жат воздух. Желудок и петли кишок заполнены воздухом (прооа Пет­

рова)

Для определения наличия воздуха в желудке и легких Диллон пред­ ложил применить рентгенографию, которая дает вполне удовлетворитель­ ные результаты (рис. 6'9 и 79). Следует, однако, сказать, что для рентге­ нографии требуется специальная аппаратура, поэтому плавательная

167

проба, несомненно, более доступна я результаты ее проверены большим и, можно сказать, историческим опытом. Ниже приведены данные пробы по Диллону, разработанные В. И. Петровым.

При судебномедицинской экспертизе трупов грудных детей необхо­ димо использовать все способы диагностики, в том числе и рентгенологи­ ческую пробу, для определения степени пневматизации легких и желу­ дочно-кишечного тракта (рис. 71 и 72). Диагностика живорожденности

Рис. 71. Рентгенограмма препарата изолированных легких из трупа мертворожденного недоношенного плода VII лунных месяцев. На снимке: легочная ткань воздуха не содержит. Небольшое количество воздуха в трахее. Легочная гидро­ статическая проба дала отрицательный результат для ком­ плекса органов и для отдельных кусочков легких (по

В.И. Петрову).

цмертворожденности, производимая по типам пневматизации, основан­ ным на судебномедицинских и рентгенологических данных, позволяет во многих случаях полнее установить причину смерти ребенка.

По данным В. И. Петрова, полно.е отсутствие атмосферного воздуха в трахеобронхиальном дереве, легочной ткани я желудочно-кишечном тракте безусловно доказывает, что смерть плода наступила в родовом периоде. Трупы плодов, смерть которых наступает во время и непосред­ ственно после родов, обладают характерными особенностями пневматиза­ ции трахеобронхиадьного дерева, легочной ткани и желудочно-кишечного' тракта.

Рентгенография изолированных легких дает возможность выявить ничтожные количества воздуха в трахеобронхиальном дереве и легочной ткани.

169