6 курс / Судебная медицина / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

УСТАНОВЛЕНИЕ РАННИХ И ПОЗДНИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ

Как в уголовном, так и в гражданском процессе нередко встречается необходимость решать вопрос о наличии беременности ранних и поздних сроков. Диагностика беременности требуется для получения ряда льгот (дородовый отпуск, освобождение и перевод на более легкую работу), в алиментных процессах, в случаях насилия над беременными, что яв­ ляется отягощающим обстоятельством, при осуждении беременной к выс­ шей мере наказания, при ложно утверждаемой и преднамеренно скры­ ваемой беременности, при подозрении на скрытие трупа новорожденного или при обнаружении трупа новорожденного в случае детоубийства и при подкидывании.

Женщина, носящая в своем теле оплодотворенное яйцо, называется беременной, причем безразлично, развивается ли оплодотворенное яйцо нормально в матке или вне ее •— в добавочном роге матке, яичнике, трубе, брюшной полости и пр. Однако точная диагностика аномалий беременно­ сти весьма существенна в клиническом отношении, так как от этого за­ висит своевременность соответствующей терапии, обеспечение благо­ приятного исхода беременности и профилактика возможных осложнений.

Распознавание беременности представляет немало затруднений вообще, а для судебномедицинского эксперта такие затруднения увеличи­ ваются. Перед лечащим врачом исследуемая обычно высказывается со всей откровенностью и правдивостью. Другое дело при судебномедицинской экспертизе или когда сама исследуемая или третье лицо 'заинтересо­ ваны, чтобы желаемый факт был установлен, признан и положен в основу судебного приговора.

Поэтому, имея в виду неточность субъективных признаков, эксперт обязан основывать свое заключение исключительно на физических и био­ логических признаках беременности.

В течение беременности происходят значительные изменения в орга­ низме женщины, которые бывают настолько ясно выражены, что сразу бросаются в глаза и достигают максимума развития к концу беременно­ сти. Из общих изменений отмечаются усиление процессов обмена ве­ ществ, гипертрофия щитовидной железы и усиление функций других эндокринных желез, в частности мозгового придатка, что обусловливает усиленный рост некоторых частей скелета — лица, носа, раздвигание зу­ бов, увеличение таза, далее образование остеофитов, костные образования, иногда разрыхление лонного сочленения, усиленный рост волос, отложе­ ние пигмента на коже лица, живота, грудных сосках, удлинение потовых желез.

112

Эта проба основана на том, что с самого зачатия, т. е. с самых ранних сроков беременности, в организме беременной происходит образованиепродукции гормона передней доли придатка мозга — пролана, который в избыточном количестве переходит в мочу беременной.

Наличие его в моче определяется биологически — путем установле­ ния влияния этого гормона на яичники юных белых мышей весом 7—8 г, которым подкожно вводят (фильтрованную мочу беременных: наступаетускорение созревания фолликулов и лютеинизация их.

Реакция эта очень чувствительна и позволяет почти безошибочно решить вопрос. На материале Московского областного Института охраны материнства и младенчества она была испробована А. Н. Морозовой и М. Г. Сердгоковым'. При проверке на 100 случаях была подтвержденаценность этой пробы.

Авторы пришли к заключению, что биологическая реакция при опре­ делении ранней беременности до 2 месяцев дает точный ответ в 98% слу­ чаев как при нормальной беременности, так и тогда, когда беременность осложнена фибромиомой, кистой, уродствами матки (зачаточный рог),.

атакже при шеечной беременности.

Вслучаях симуляции беременности, при патологической аменорее п наличии субъективных признаков беременности эта проба также дала-

безошибочный отрицательный ответ.

С судебномедицинской точки зрения важно, чтобы моча, которую посылают в специальную лабораторию для подобной пробы, была взята

именно свидетельствуемой. Это необходимо делать потому, что в этом случае не исключена возможность ошибки или преднамеренной подмены мочи.

Ответ получается через гЮО часов, т. е. через 3—4 дня. Проба позво­ ляет определять наличие беременности с 5-го дня, считая с последней, не пришедшей вовремя менструации.

Для осуществления реакции нужны два объекта: первый объект — утренняя моча исследуемой. Для ее дезинфекции можно прибавить к ней одну каплю тетракрезола на 50 мл, а щелочную мочу подкислить уксус­ ной кислотой. Вторым объектом служат 4—5 молодых самок белых мышей весом по 7—в г. Инъекция производится однограммовым шприцем с де­ лениями через Vio мл два раза в день (в 10 часов утра и в 4 часа дня) в течение 3 дней. Каждая мышь получает всего 6 инъекций, в постепенно повышаемых дозах: 0,2; 0,25; 0,3; 0,4; 0,4; 0,4 мл. Через 96—100 часов от начала первой инъекции животных убивают, производят вскрытие и не­ вооруженным глазом или с помощью лупы осматривают яичники. При положительной биологической реакции при ранних сроках беременности изменения в яичниках мышей характеризуются тремя степенями. Первая степень: перезревание фолликулов, легкая степень гиперемии, набухлость матки; вторая степень: полнокровие яичников с геморрагическими точ­ ками, легко различимыми на глаз или под лупой; третья степень: лготепнпзацня клеток, развитие желтых тол, хорошо различимых макроско­ пически.

Практически ценность этой реакции велика. Ошибки не превышают- 2 - 3 % .

1 М. Г. С е р д ю к о в и А. Н. М о р о з о в а. Клиническая оценка биологической; реакции определения ранних сроков беременности. Журнал акушерства и женских: болезней, 1931, № 8.

114

УСТАНОВЛЕНИЕ ПОЗДНИХ ПРИЗНАКОВ БЕРЕМЕННОСТИ

Перечисленные признаки беременности, относящиеся к распознава­ нию ее в ранних сроках, остаются характерными и для более поздних сроков, но, кроме них, присоединяется ряд других, вполне достоверных признаков беременности, исходящих от растущего плода.

Изменения со стороны молочных желез продолжаются. Последние еще больше увеличиваются, прощупываются увеличенные дольки их. Количество пигмента возрастает. Число монтгомеровых желез увеличивается (рис.

57 и 68). Молозиво выделяется в большем количестве. Отложения пигмента по бе­ лой линии и па лице в виде так называе­ мых пятен беременности усиливаются.

Г

Обнаруживается наличие на животе так называемых полос беремен­ ных — стрии, которые бывают выражены с VIII лунного месяца и остают­ ся после родов на всю жизнь в числе одного из признаков бывшей бере­ менности.

Во вторую половину беременности становится заметным увеличение живота, набухание варикозных венозных узлов на ногах, наружных по­ ловых органах и около прямой кишки как результат затрудненного оттока крови.

С 4—6 месяцев можно слышать маточный шум, а несколько позже сердцебиение плода.

В соответствии с увеличением и ростом матки изменяется ее объем, конфигурация и высота стояния дна матки.

Высота стояния дна матки с IV месяца, когда дно выходит из таза, легко определяется путем ощупывания и может быть измерена.

До этого срока ощупывание через брюшные стенки не позво­ ляет точно судить о сроке беременности и срок этот можно установить

115

К концу I месяца, считая с первого дня бывшей в последний раз менструации, определить ясное увеличение матки в большинстве случаев не удается, так как яйцо в это время невелико.

К концу II месяца матка принимает шарообразную форму, величина стояния ее дна над симфизом 4 см.

В конце III месяца матка выполняет всю полость малого таза, вы­ сота стояния ее дна над симфизом 12 см.

К концу IV месяца матка выходит из полости малого таза, и дно ее стоит на три поперечных пальца над верхним краем симфиза.

Измеряя высоту стояния дна матки над лоном в сантиметрах, как это принято в большинстве советских акушерско-гинекологических учрежде­ ний, лучше вести подсчет срока беременности по месяцам, но более уточненно — по неделям. К концу V месяца дно матки стоит посередине между пупком и лобком.

К концу VI месяца оно стоит на уровне пупка (или к концу 24-й не­ дели на 22—24 см над лоном).

К концу VIII месяца дно матки расположено между пупком и мече­ видным отростком (или на 30—32 см над лобком).

К концу IX месяца беременности дно матки достигает высшей точки мечевидного отростка (или к концу 36-й недели стоит на 36 см над лобком).

В конце X месяца беременности дно матки опускается на уровень 8-го месяца. При 40 неделях высота дна над лобком—32 см.

При оценке сроков беременности одного критерия стояния дна матки недостаточно: должны быть приняты в расчет окружность живота, вели­ чина матки, подвижность, консистенция и размер головки плода, положе­ ние его, количество вод, многоплодие, состояние шейки матки, шеечного канала и предлежащей части, характер сердцебиения и: пр., если произ­ водилось внутреннее исследование.

При установлении ранних и поздних сроков беременности возникают

Из вышеизложенного вытекает, что беременность в первые месяцы может быть определена при помощи физических методов исследования лишь с известной вероятностью, при помощи же биологической реакции по Ашгейму, Цондеку и Фридману — с достоверностью уже в самые ран­ ние сроки после зачатия, до V месяца включительно.

Со второй половины беременности при наличии достоверных призна­ ков со стороны плода (сердцебиение, определение частей плода, движе­ ния его, рентгенограмма) наличие беременности и ее срок можно устано­ вить точно. С помощью рентгенограммы, применяя особую технику по Эльдигу, по Дженссну, можно установить беременность уже на II и на III месяце. Ошибки в связи с установлением срока в первую половину беременности, особенно до 2 месяцев, встречаются нередко. При этом уве­ личение матки, симулирующее беременность, наблюдается и при опухо­ лях, застойном набухании матки, особых заболеваниях, именуемых метропатпями. Иногда беременность могут смешивать также с предменст­ руальным набуханием матки.

116

I

Ошибки при определении срока беременности, времени дородового отпуска, т. е. определении 32-недельной беременности,

времени наступления родов

С 1 апреля 4956 г. продолжительность отпуска по беременности удли­ нена и определена 4Й2 днями, а именно 56 дней до родов, начиная с 32-й недели беременности, и 56 дней после родов. В случаях патологических

менности; 3) при отсутствии точных данных о времени последней мен­ струации и времени первого шевеления плода; в этом случае начало беременности можно исчислять как от первого, так и от последнего дня последней менструации; 4) при отсутствии динамического наблюдения. Весьма важно, чтобы беременная в течение беременности посетила кон­ сультацию не менее 6—8 раз. Регулярное и точное наблюдение за индек­ сами роста матки, за состоянием и развитием плода но методу Рудакова при учете всех клинических данных резко снижает процент ошибок.

Отклонение от установленной продолжительности дородового отпуска не свыше ±'10 дней, т. е. в ту или другую сторону, при преждевременных родах не следует считать ошибкой, но, повторяем, если условное отклоне­

них относительна. К таким признакам относится признак Гегара — раз­ мягчение в области шейки, признак Писачека — асимметрия в области рогов матки в соответствии с прикреплением яйца. Некоторые считают возможным базироваться на очень тонком признаке — наличии желтого тела в яичнике, которое иногда удается прощупать при бимануальном ис­ следовании.

Как уже указывалось, более объективным методом распознавания для ранних сроков является биологическая реакция, дающая самый пра­ вильный ответ при начальных сроках беременности до 3 месяцев вклю­ чительно.

АНОМАЛИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Б е р е м е н н о с т ь п у з ы р н ы м з а н о с о м . Переродившееся опло­ дотворенное яйцо называется заносом. Существует три вида заносов: пу­ зырный, кровяной и мясистый.

Пузырный занос впервые был описан в 1565 г. По Яшке и Панкову, он встречается в 0,2—0,4% случаев. По Гюцману и Виллимсону, смерт­ ность при этой патологии колеблется от 13 до 30%.

Пузырный занос представляет собой особое перерождение хориона, при котором ворсистая оболочка превращается в пузырьки с прозрачным содержимым. Величина пузырьков колеблется от едва заметных до раз­ меров сливы.

Перерождение при пузырном заносе состоит в разрушении синцития, сопровождающемся набуханием и некрозом стромы ворсинок.

Этиология и патогенез пузырного заноса пока недостаточно ясны. Существует теория, по которой причину образования пузырьков объяс­ няют заболеванием яйца. Последователи децидуальной теории считают,

117

что причиной является децидуальныи эндометрит. Ввиду встречающихся осложнений при пузырном заносе (кровотечения, злокачественное пере­ рождение, послеродовые заболевания) это заболевание относится к серьез­ ным и требует своевременного распознавания.

Диагностика пузырного заноса проста, когда при исследовании обна­ руживают характерные пузырьки, но в ряде случаев при неясности симп­ томов встречаются затруднения.

Предположительный диагноз пузырного заноса основывается на на­ личии упорных кровянистых выделений, на несоответствии величины матки сроку задержки менструаций, на отсутствии частей плода при пальпаторном или рентгенографическом исследовании, на отсутствии сердце­ биения плода в сроки, когда нормально оно должно прослушиваться. Эти признаки наиболее точно выявляются при стационарном наблюдении. После установления диагноза показано опорожнение матки, которое ино­ гда вследствие сопутствующих изменений в стенках матки таит в себе опасность перфорации. Поэтому мнения относительно характера операции расходятся: одни предпочитают инструментальное удаление пузырного заноса, другие (В. С. Груздев) настойчиво рекомендуют пальцевое вме­ шательство.

Кровяной занос возникает вследствие кровоизлияний в яйцевые обо­ лочки, в результате чего яйцо погибает в первые месяцы. В конечном итоге вследствие повторных кровоизлияний яйцо претерпевает ряд изме­ нений. Эти изменения состоят в следующем: жидкие части крови всасы­ ваются, волокнистое вещество фибрин наслаивается, в результате чего яйцо превращается в бесформенную кровянистую массу. Иногда кровяни­ стые заносы вынашиваются в течение нескольких месяцев, достигая ве­ личины мужского кулака и больше.

Мясистый занос встречается реже, чем пузырный. Причина мясистого заноса лежит в заболевании яйца или зависит от общих заболеваний ма­ тери. При мясистом заносе плодное яйцо останавливается в своем развитии и подвергается характерным изменениям. При микроскопиче­ ском исследовании обнаруживается, что большая часть тканей подвер­ гается некрозу, но наряду с этим среди массы кровоизлияний, гематом и наслоений фибрина встречаются ясно различимые ворсинки. Часть ворси­ нок подвергается гиалинозу и имеет вид бесструктурной массы, лишенной ядер. В ряде случаев происходит обызвествление мясистых заносов или, как их называют, мясистых полипов. К числу диагностических признаков мясистого заноса относятся: несоответствие срока беременности величине плодного яйца, субхориальные гематомы, обусловливающие выпячивание внутрь яйца и наличие характерной, описанной выше микроскопической картины, отсутствие менструаций на сроки разной продолжительности. Описаны задержки на 5—9—ill 7s месяцев, иногда при отсутствии какихлибо тяжелых симптомов. Эта патология при данных заболеваниях имеет судебномедицинское значение не только как доказательство бывшей пато­ логической беременности. Иногда она бывает предметом экспертизы по врачебным делам, когда в связи с последующими осложнениями проис­ ходит перфорация матки, что вызывает сомнения и претензии у родст­ венников больных. Судебномедицинское значение заносов заключается в том, что они всегда обозначают беременность.

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

При внематочной беременности происходит прикрепление и развитие оплодотворенного яйца вне его нормального места — вне матки. Причины внематочной беременности многообразны и точно не установлены. Наи-

118

более признанным считается недоразвитие маточных труб, а главное воспалительные заболевания, обусловливающие различные механические препятствия на пути оплодотворенного яйца. К другим причинам относят болезни яйцевой клетки, обусловливающие ее быстрый рост, и препят­ ствие к продвижению в полость матки.

Среди различных форм внематочной беременности по месту прикреп­ ления и развития плодного яйца различают: 1) яичниковую (встречается очень редко, но бесспорны доказана); 2) брюшную вторичную и первич­ ную- (для истинной брюшной беременности важен факт образования пла­ центы в брюшной полости); 3) трубную (наиболее частая форма внема­ точной беременности).

В настоящее время внематочная беременность, ее трубные формы участились и встречаются в 9-31 % случаев беременности. Повторная вне­ маточная беременность наблюдается приблизительно в 4 /о случаев. Раз­ витие ее наблюдали в грыжевом мешке, культе трубы, добавочном роге

ПРСудебномедицинское значение внематочная беременность приобре­ тает тогда когда диагноз был поставлен неточно и несвоевременно, когда при распознанной или подозреваемой внематочной беременности несвое­ временно была произведена операция или когда больная с подозрением на внематочную беременность несвоевременно была направлена в стацио­ нар, где ей во всякое время при явившейся надобности могла быть ооес-

печена операция.

Здесь может идти речь о неосторожном действии или даже халат­ ности. „ -

При оценке этих обстоятельств экспертизой должно быть принято во внимание, все ли возможные методы были испробованы для диагностики. В целях обеспечения правильного диагноза лечащий врач должен прове­ сти консультацию с врачом более опытным, если это допускает состояние больной, время и обстановка.

Для более точной и безошибочной диагностики следует пользоваться биологической реакцией по Ашгейму и Цондеку, о чем упоминалось выше.

БЕРЕМЕННОСТЬ НЕСОЗНАВАЕМАЯ И ВЫМЫШЛЕННАЯ

Иногда при экспертизе приходится встречаться со случаями мнимой или действительно несознаваемой беременности и с вымышленной бере­ менностью, т. е. ее симуляцией.

Б е р е м е н н о с т ь н е с о з н а в а е м а я . Может ли женщина не знать о своей беременности. В судебномедицинской практике такие случаи встречаются. Обычно для нормально протекающей беременности как различные субъективные признаки, так и прекращение менструации могут быть женщиной неправильно истолкованы, а иногда вооб­ ще субъективные признаки могут отсутствовать не только в течение пер­ вой половины, но и в течение всей беременности. Ошибочное толкование может носить у женщин характер самовнушения, и женщины, не желаю­ щие иметь беременность, всячески стараются отвергнуть возможность ее, игнорируя и подавляя субъективные ощущения. Иногда такому самообма­ ну способствует наличие патологических кровотечений во время беремен­ ности в форме мазни в связи с наличием полипов, миом, рака, осложняю­ щих беременность, а также при пузырном и мясистом заносах.

Самообман чаще встречается у юных женщин, которые не хотят бе­ ременности, или у пожилых при менопаузе в возрасте климактерия. Та­ кие лица иногда упорно отрицают возможность беременности, несмотря на несомненность диагноза. Однако каждая взрослая женщина не может

119

не знать о своей беременности, когда беременность перешла за вторую половину, тем более за срок начавшейся жизнеспособности плода Это яв ляется почти обязательным при исключении особых обстоятельств, напри­ мер в виде продолжающейся менструации и пр. Однако нужно иметь в виду, что очень молодые девушки, если они забеременели после однократ­ ного случайного сношения, иногда могут оставаться в неведении в отно­ шении имеющейся у них беременности до самых родов. Беременность

временных родов. Частой целью симуляции беременности является под­ готовка к подмене ребенка в случаях бесплодных браков. Известен клас­ сический случаи с сербской королевой Драгой, которая симулировала беременность, желая затем путем получения чужого ребенка иметь наслед­ ника престола. Однако это не произошло вследствие того, что предназна­ ченный для этой цели ребенок родился мертвым. Притворная беремен­ ность встречается в буржуазных странах и фигурирует в делах о наслед­ стве. Наконец, она может быть предпринимаема в целях отсрочки приве­ дения в исполнение смертного приговора. Диагностика притворной бере­ менности основывается на всех тех признаках, которые изложены в главе о признаках бывшей беременности и родов.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Весьма важны вопросы, связанные с определением срока беременно­ сти и родов для предоставления декретных отпусков. В этих случаях в процессе врачебного контроля в связи с социальным страхованием или со статьей 162 Кодекса законов о труде возникают дела «о переходах и не­ доходах» отпускаемых в декретный отпуск беременных женщин в случае предъявления последними иска ввиду неправильного вычисления декрет­ ного отпуска, а также в случаях «спорного отцовства». При подобной экспертизе научные вопросы скрещиваются с вопросами бытового и али­ ментного порядка.

Ответить на вопросы, возможно ли при современном уровне наших знании точно определить продолжительность человеческой беременности воооще и в каждом отдельном случае в частности, т. е. практически воз­ можно ли в соответствии с требованием охраны труда и страховых орга­ низации, руководствуясь объективными данными, точно установить срок оеременности, определить взаимоотношение между временем зачатия и овуляцией, между овуляцией и менструацией, установить факторы, влия­ ющие на скорость созревания и развития плода, сказать, чем обусловился в данном случае срок наступления родов и какая точная дата родов мож­ но, лишь изучив анамнестические данные, документацию и данные объек­ тивного исследования.

Учитывая, что беременность как всякое биологическое явление под­ вержена колебаниям в отношении своей продолжительности, должны быть самым тщательнейшим образом собраны и критически оценены и взвеше­ ны все данные, относящиеся к общему состоянию женщины до родов- 1) состояние ее половых органов; 2) характер и функциональная циклич­ ность менструации, точные сведения о последней менструации (ее первый я последний день); 3) биологические темпы развития плода (рост и созре-

120

вание). При этом необходимо учитывать факторы внешней среды, кото­ рые со своей стороны могут влиять на срок и продолжительность беремен­ ности.

Отсюда вытекает необходимость в каждом отдельном случае индиви­ дуального подхода.

Практика судебномедицинской экспертизы показывает п учит, как осторожно и критически надо подходить к вопросу о достоверности анам­ нестических, субъективных данных.

Основным в данном случае является то, что беременная женщина,. приходящая в лечебное учреждение — поликлинику, консультацию, родо­ вспомогательное учреждение, в большинстве случаев старается возможно правильнее описать свои субъективные ощущения, наступающие в раз­ ные стадии беременности, так как она заинтересована в получении квали­ фицированного совета. В случаях внушенной себе беременности, что осо­ бенно часто бывает у бесплодных женщин, свидетельствуемые, желая получить подтверждение врача о наличии у них беременности, заявляют о наступившем увеличении молочных желез и живота, появлении тошно­ ты, рвоты, об ощущении движения плода и пр. В ряде случаев эти заявле­ ния не носят какого-либо целеустремленного характера и являются просто заблуждением.

Совершенно иное дело, если женщина органами суда или следствия направляется в судебномедицинскую экспертизу с определенным задани­ ем, когда она настойчиво добивается поставленной себе цели, например получения алиментов, признания отцовства, получения декретного от­ пуска по беременности или, чаще, взыскания за неправильно выплачен­ ное пособие по декретному отпуску вследствие неточного определения сро­ ка беременности. В таких случаях собираемые анамнестические сведения должны быть тщательно проанализированы путем правильно поставлен­ ных вопросов и сопоставления их с документальными данными, которые обязательно должны быть получены судебномедицинским экспертом. Ес­ ли эксперт замечает, что свидетельствуемая дает противоречивые ответы, пытаясь что-либо скрыть, ей следует указать на это, так как всякая неяс­ ность может повредить выяснению истины. Тем не менее даже явно противоречивые и несуразные объяснения свидетельствуемой должны быть учтены.

При соответствующей оценке анамнестических данных эксперт дол­ жен проявлять полную объективность и дать строгий научный анализ, для чего требуется определенный кругозор.

На продолжительность беременности могут оказывать влияние соци­ альные факторы, которые являются не безразличными для внутриутроб­ ной жизни плода. Тяжелая физическая работа в последние месяцы бере­ менности предрасполагает к наступлению преждевременных родов, в то время как покой может удлинить продолжительность беременности. С этим может быть связана и разница в весе, росте и длине ребенка по сравне­ нию со средней нормой, что и подтверждается обширными материалами консультаций для беременных.

Таким образом, основными моментами при определении продолжи­ тельности беременности являются: 1) анамнез; 2) дата первого дня непоявляющейся менструации; 3) дата предполагаемого совокупления, при­ ведшего к оплодотворению; 4) время появления первых шевелений пло­ да; 5) общее развитие новорожденного — его зрелость.

Для установления срока беременности требуются данные акушерско­ го исследования, а для установления продолжительности беременности — данные изучения документов, карты беременной и история развития но­ ворожденного.

121