6 курс / Судебная медицина / Судебная_гинекология_и_судебное_акушерство

ЗА. Большие грыжи брюшных стенок с расхождением и атрофией брюшных мышц.

25.Деформирующий полиартрит и анкилозирующий спондилартрит,. остеохондропатия, анкилоз тазобедренного сустава в порочном положении.

26.Отсутствие одной конечности или отсутствие движения в ней.

27.Наличие в настоящем или в прошлом злокачественных опухолей.-

28.Лимфогранулематоз.

29.Неукротимая рвота (токсикоз беременности), не поддающаяся» стационарному лечению.

30.Сужение таза с .истинной конъюгатой в 7,5 см и ниже, значи­ тельные деформации таза различного происхождения. Значительные рубцовые изменения влагалища, препятствующие родоразрешению через; естественные родовые пути.

31.Отслойка сетчатки при миопии и после травмы, перенесенныеоперации по поводу отслойки сетчатки, глаукома, прогрессирующая бли­ зорукость со значительными изменениями глазного дна, кровоизлияниями

ибольшим снижением остроты зрения, не корригирующимися очками,

слепота на оба глаза (при остроте зрения обоих глаз ниже 0,05), ретинит или неврит зрительного нерва, вызванный различными причинами, тяже­ лые заболевания роговицы.

32.Отосклероз, хронический прогрессирующий неврит слухового*

нерва.

33.Полная двусторонняя глухота, глухонемота.

34.Проказа.

35. Сифилис в заразной форме (сифилис первичный серонегативный, первичный серопозитивный, вторичный свежий, вторичный реци­ дивный); сифилис, резистентный к противосифилитическому лечению,

исифилис у женщин, не переносящих противосифилитического лечения.

36.Сифилис головного или спинного мозга нри наличии неврологиче­ ских или психопатологических симптомов; прогрессивный паралич; су­ хотка спинного мозга.

37.Травматическая энцефалопатия (при наличии неврологических. или психопатических симптомов).

38.Эпилепсия, удостоверенная лечебным учреждением.

39.Тяжелые формы реактивных состояний и психопатий, диагности­ рованные в результате наблюдения в психоневрологическом учреждении.

40.Процессуальные и рецидивирующие психозы, удостоверенные ле­ чебным учреждением, где лечилась больная, или установленные на осно­ вании наличия остаточных (резидуальных) явлений.

41.Слабоумие олигофреническое или остаточное.

42.Органические заболевания центральной нервной системы с выра­ женной неврологической или психопатологической симптоматикой, а так­ же! с хроническим или прогрессирующим течением.

43.Полиневрит в выраженной форме или с прогрессирующим те­

чением.

44.Миопатия, рассеянный склероз, хорея беременных.

45.Опухоли головного и спинного мозга.

46.Хроническое психическое заболевание у отца будущего ребенка,. приведшее к стойкой утрате трудоспособности.

47.При наличии в семье беременной (у мужа или у детей) семей­ ного заболевания нервно-мышечной системы (миопатия, семейная атак­ сия, гепато-лентикулярная дегенерация, миотония).

48.Семейная глухонемота (наличие глухонемоты у мужа или у од­

ного из детей).

2! 0 49. Наличие гемофилии у мужа или отца беременной.

Таким образом, проблема аборта остается в центре внимания партии и правительства нашей страны, постоянно изучается, а приведенные выше указы представляют собой проявление величайшего гуманизма и госу­ дарственной заботы о матери и ребенке в GGCP.

КРИМИНАЛЬНЫЙ АБОРТ

Каждый судебномедвцинский эксперт должен знать все показания и противопоказания к производству медицинского аборта, так как по реше нвю органов следствия и суда эксперт дает заключение по вопросам, дей­ ствительно ли и на законных ли основаниях был произведен тот или иной аборт. Для ответа на поставленные вопросы эксперт должен ознакомиться с соответствующей документацией, а иногда с работой врачебных комис­ сий, разрешающих производство аборта.

Что понимается под абортом, или выкидышем? Слово abortus в пере­ воде с латинского означает «выкидыш», т. е. прерывание или прекраще­ ние беременности. Среди населения, а иногда и среди медицинского пер­ сонала этим равноценным понятиям неправильно придается разный смысл. Абортом называют прерывание беременности путем оперативного вмешательства или каких-нибудь иных действий. В понятие «выкидыш» пытаются вложить представление только о самопроизвольном прекраще­ нии беременности. Это неверно и вносит путаницу: между понятиями «аборт» и «выкидыш» нет никакой разницы. Абортом, или выкидышем, считается прекращение беременности до истечения 28 недель, т. е. в пре­ делах 7 лунных месяцев при нежизнеспособном плоде менее 1000 г.

В клинике различают: ;1) самопроизвольный аборт; 2) привычный аборт; 3) угрожающий аборт; 4) шеечный аборт; б) аборт в ходу; 6) не­ полный аборт; 7) полный аборт; 8) задержавшийся, или нееовершившийся, аборт; 9) инфицированный или септический аборт; 10) криминальный аборт.

щееся самопроизвольное прекращение беременности. Это тот же самопро­ извольный аборт, но с длительно действующей причиной его.

У г р о ж а ю щ и й а б о р т характеризуется появлением у беременной небольших схваткообразных болей внизу живота в сопровождении незна­ чительных кровянистых выделений, указывающих на начало отслойки плодного яйца. При угрожающем аборте шейка матки еще закрыта, а при

ляется в шейке матки и плацентарная площадка образуется на стенках шейки. Шейка с телом матки приобретает форму песочных часов. Стенки шейки истончаются. При этом наблюдаются неостанавливаемые крово­ течения, требующие удаления матки.

А б о р т в х о д у — это такое течение аборта, при котором все плод­ ное яйцо отслоилось от стенок матки, т. е. потеряло с ней связь, а1 плодный

кровотечением, шейка матки укорочена, внутренний зев пропускает па-

лещ. Иногда кусочек плаценты остается прикрепленным к стенке матки, образуя так называемый плацентарный полип, который препятствует полному сокращению матки и обусловливает длительные кровотечения.

Д о л н ы й а б о р т . При этой форме все плодное яйцо вышло из по­ лости матки, матка сокращается, отверстие шейки становится непроходи­ м ы м — закрывается. Однако не всегда это совершается гладко: при осложнении инфекцией процесс сокращения матки может затягиваться.

И н ф и ц и р о в а н н ы й и л и с е п т и ч е с к и й а б о р т возникает при осложнении инфекцией, чаще всего при криминальных вмешательствах в связи с присоединяющейся инфекцией при недостаточно асептичных условиях производства операции, изредка на почве дремлющей инфекции.

с отсутствием асептических условий, травмирующими инструментами или предметами, причем вносится инфекция (гемолитические стрептококки, анаэробная инфекция, столбняк и пр.).

Как при инфицированном, так и при криминальном аборте подни­ мается температура, появляется озноб, наступает тяжелое поражение всего организма, сопровождающееся всевозможными осложнениями.

погибает и погибшее яйцо задерживается в полости матки. К причинам

инертность мускулатуры матки. При отсутствии инфекции задержка мо­ жет продолжаться долго — недели, месяцы, иногда годы. Плодное яйцо претерпевает изменения, иногда имбибируется кровью, иногда разжи­ жается или мумифицируется. Если плод погибает в ранний период бере­ менности, содержимое матки может рассосаться и вскоре после подобного опорожнения матки приходит нормальная менструация.

(Существенную роль играют не только все клинические подробности, но и эпикриз, который был сделан при выписке, с описанием операции, если она цредпринпмалась, результаты анализов патологоанатомического и бактериологического исследований, если они производились. Очень важно знать анамнез при поступлении, так как в лечебном учреждении женщина подробнее рассказывает о том, как у нее произошел аборт. При судебномедицинской экспертизе свидетельствуемая, не будучи откровен­ ной, о многих подробностях забывает, а иногда утаивает их.

Для дифференциальной диагностики причины аборта важно устано­ вить, является ли он в данном случае действительно самопроизвольным (или, как называют ого женщины, «самоабортом») на почве какой-ни­ будь патологии или травмы, которую женщины чаще всего считают первопричиной.

212

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ И ЕГО ПАТОГЕНЕЗ

4. Сифилис является одной из причин самопроизвольного аборта, но благодаря хорошо поставленной в СССР борьбе с венерическими заболе­ ваниями его роль в етом отношении весьма незначительна. По данным Е. Ф. Поповой, в военные годы в числе причин самопроизвольного аборта гонорея и сифилис были установлены лишь в 4 % случаев. Самопроиз­ вольный аборт при сифилисе происходит большей частью во вторую половину беременности. В таких случаях важно найти подтвержде­ ние, исследовав на спирохеты тканн плаценты, оболочек, сосуды пупо­ вины.,

2. Следующие инфекционные' заболевания могут явиться причиной аборта: тифы, оспа, холера, малярия, дизентерия и особенно вирусныеформы гриппа. Первые три заболевания встречаются очень редко и имеют почти историческое значение. Наступлению самопроизвольного аборта при инфекционных заболеваниях благоприятствует высокая температура, пе­ реход ивфекта на плод, оболочки, ткани плаценты, где возникают значи­ тельные изменения — инфаркты, инфильтраты из полинуклеаров, децидуальный эндометрит, гнойный процесс в амнионе (по А. Н. Морозовой). Причиной аборта в подобных случаях следует считать плацентарную инфекцию.

3. Легочный туберкулез может способствовать прерыванию беремен­ ности. При этом аборты чаще наступают в последней стадии туберкулеза, чему способствуют многие неблагоприятные условия, создаваемые данной инфекцией, в частности переполнение крови углекислотой, что приводит к наступлению схваток о вытекающими отсюда последствиями.

4. Сахарное мочеизнурение — диабет в 30—40% случаев вызывает самопроизвольный аборт. При резко выраженных формах диабета часто встречается бесплодие.

5. Хронический нефрозо-нефрит — белая ночка беременных: белые инфаркты в плаценте нарушают питание и дыхание плода, что сказы­ вается чаще во второй половине беременности.

6.Пороки сердца в стадии декомпенсации вследствие целого ком­ плекса причин (в частности, переполнения крови углекислотой) могут привести к преждевременным схваткам и прекращению беременности.

7.Смещение матки и преимущественно неподвижная ретрофлексия, спайки, вколачивание матки — неподвижность и невозможность выйти из полости таза — могут препятствовать прогрессивному росту матки и раз­

витию плода и вызывают аборт.

8.Опухоли матки (фиброзные узлы), опухоли придатков (кисты) могут послужить причиной самопроизвольного аборта, но не всегда. Даже при операциях на беременной матке по поводу удаления фиброзных узлов и при чревосечениях для удаления кист яичников самопроизвольные аборты наблюдаются лишь у 40%.

9.Воспалительные заболевания: эндометриты, параметриты, сальпин- го-оофориты спаечного характера бывают причиной наступления само­ произвольного аборта, но не всегда. Даже при гонорейной инфекции это наблюдается только в 1 %' случаев.

10.Нейро-эндокринные изменения, например нарушения функции щитовидной железы — дистиреозы, способствуют наступлению самопро­ извольного аборта в 42% случаев. Раннее понижение функции желтого тела с обеднением крови лютеогормоном иногда ведет к аборту, причем

главным образом в первую половину беременности: при функциональных аномалиях желтого тела обнаруживали дегенеративные изменения в1 обо­ лочках и плаценте.

213

11. Патология плодного яйца вызывает аборт как в первую, так и во вторую половину беременности (по данным некоторых авторов, в 61 % случаев). Причиной аборта в данном случае может, в частности, явиться недостаточное развитие ворсистой оболочки яйца, что не дает возможно­ сти ему укрепиться на стенке матки, особенно при наличии воспалитель­ ных процессов в децидуальной оболочке, определяемых гистологически. Кроме того, большое значение имеет те только низкое прикрепление пла­ центы, но и всего яйца, т. е. недостаточная защита его. Надо принять во внимание при этом повреждающее значение травмы яйца, например при коитусе.

112. Перекрученная и короткая пуповина, а также отслойка последа относятся к причинам, лежащим в самом яйце, что может послужить причиной ранней смерти плода. Однако в подобных случаях надо 'отдиф­ ференцировать сифилис плода.

43. Инфантилизм матки — одна из причин аборта. При этом аборт имеет место чаще всего между 8-й и 40-й неделей беременности на почве диспропорции шейки и тела матки, а также вследствие недоразвития мы­ шечной и соединительной ткани.

В. И. Данилов выдвигает особую концепцию, считая, что «у женщин, страдающих инфантилизмом матки, метроэндометритом, пороками разви­ тия и другими заболеваниями, задерживающими нормальную гипертро­ фию матки, при сенсибилизации организма разными аллергенами бере­ менная матка тоже сенсибилизируется, приобретая чрезмерную возбуди­ мость, в силу которой может наступить самопроизвольное прерывание беременности». К подобным аллергенам автор относит пищевые ве­ щества и пр. Эта идея имеет свои основания, но требует клинической проверки.

44. В редких случаях при наличии какой-нибудь генитальной патоло­ гии самопроизвольный аборт может возникать при физической травме в 5%', а при психической травме —в 1% случаев.

45. Некоторые особенности несовместимости крови матери и плода, например резус-фактор, могут явиться причиной аборта.

Резус-фактор крови так же постоянен, как и другие изосерологические факторы. Люди, имеющие этот фактор, называются «резусположительными» и обозначаются знаком плюс ( + ) , а не имеющие этого факто­ ра называются «резусотрищательными» и обозначаются знаком ми­ нус .(—).

Резус-фактор обладает значительной способностью к иммунизации. G изоиммунизацией резус-фактором связывают гемолитическую болезнь новорожденных, некоторые трансфузионные осложнения и преждевремен­ ные роды на IV—IX месяце мертвым, иногда мацерированным плодом, а также ряд других осложнений, описанных нами в разделе о мертворождаемости.

Учитывая перечисленные причины самопроизвольного и привычного аборта, следует иметь в виду, что не всегда имеются диагностические возможности для выяснения истинной причины аборта и особенно само­ произвольного, так как симптомы его большей частью нечетко выражены

эксперту. По данным Е. Ф. Поповой, аборты с неясной этиологией встречаются в 57% случаев, а по материалам женских консульта­ ций— в 50%.

По данным гинекологической клиники Ивановского областного инсти­ тута охраны материнства и младенчества, в 60—65%' случаев патогенез аборта можно было установить, причем в основном он совпадал с

214

вышеуказанными причинами в 2/з всех случаев выявленной этиологии.

У35—40% женщин причины аборта не установлены.

Усовершенно здоровых женщин самопроизвольный аборт представ­ ляет исключительную редкость.

АБОРТ И ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМА

Так называемая психическая травма или чрезвычайное событие в жизни могут нарушить нормальную функцию коры и вследствие внезап­ ного перераспределения крови может наступить кровотечение с отслой­ кой плодного яйца и плаценты, результатом чего явится аборт.

Срок наступления аборта в таких случаях колеблется от нескольких часов до нескольких суток и связан не только с силой инсульта, но и с со­ стоянием гениталий и предрасположением к аборту, создаваемым инфан­ тильностью гениталий, опущением влагалищных стенок, чрезмерной воз­ будимостью женщин, большим количеством абортов в прошлом и пр. В по­ добных случаях имевшее место событие играет провоцирующую роль в наступлении аборта. Приводим примеры самопроизвольного аборта на почве психической травмы.

Во Франции в 1870 г. во время войны при обстреле Страсбурга про­ изошел взрыв пороховой башни. В связи с этим у 62 беременных, находив­ шихся вдали от взрыва, произошел аборт. То же наблюдалось в 1927 г. во время землетрясения в Крыму.

Однако самопроизвольный аборт в таких случаях отмечается не всег­ да. Так, Шереф сообщал о следующем случае. Произошла железнодорож­ ная катастрофа. Среди ожидавших прихода поезда были беременные жен­ щины. Волнение, которое они испытывали за судьбу своих близких, выз­ вало у них аборт. В связи с этим интерасен тот факт, что в поезде, потерпевшем крушение, ехали тоже беременные женщины, но у них, не­ смотря на то что они были участницами самой катастрофы и некоторые из них подверглись травме, абортов не произошло.

Приведенные примеры подтверждают механизм психического фак­ тора и влияние его через центральную нервную систему на вазомоторы, а также рефлекторно на мускулатуру матки, в результате чего могут 71аступить кровенаполнение, схватки, кровоизлияния в плаценту, кровоте­ чение и аборт.

СВЯЗЬ АБОРТА С ТРАВМОЙ

Большинство свидетельствуемых часто в категорической форме и весьма настойчиво заявляет, что аборт у них произошел от подъема тяже­ сти, ушиба, падения с высоты или на какой-нибудь предмет, вследствие нанесения им повреждений, перегрузки спортивными упражнениями и пр. В решении этого вопроса очень важна оценка значимости общей эк'страгенитальной травмы, размеры и локализация ее, реакция организ­ ма на травму и время появления симптомов угрожающего или наступаю • щего аборта. Не менее серьезное значение принадлежит и непосредствен­ но генитальной травме.

Огромную роль играет степень сопротивляемости организма беремен­ ной, состояние ее нервно-мышечно-соеудистой системы, степень возбуди­ мости, быстрота реагирования на травму и события, сопровождавшие ее, особенно способность коры к тормозным процессам в таких случаях. Чем меньше срок беременности, тем менее восприимчива матка к раздраже­ ниям. К концу беременности она скорее и активнее отвечает на раздра­ жения, которые возникают центростремительными или центробежными путями.

215

При оденке влияния тяжелого физического труда, поднятия тяжестей, чрезмерной нагрузки работой или спортом необходимо учитывать ряд осо­ бенностей. Огромную роль играет предварительная тренировка как а трудовых, так и в спортивных процессах. Ряд наблюдений и наш опыт показывают, что у совершенно здоровых женщин, по роду своей профес­ сии длительно занимающихся физическим трудом, и у спортсменок физи­ ческий труд или спорт в громаднейшем большинстве не могут. вызвать наступления аборта. Совершенно иное происходит, если женская половая сфера имеет какие-либо анатомо-физиологические отклонения или заболе­ вания: инфантилизм, смещения матки, фиброматоз, воспалительные забо­ левания и т. д. В этих случаях трудовая травма или спортивные перегруз­ ки могут расцениваться как предрасполагающие к аборту условия и спо­ собствовать его наступлению.

В противоположность прежним неправильным мнениям об отсутствии чувствительности половых органов современные экспериментальные ис­ следования доказали наличие не только болевой чувствительности внут­ ренних половых органов, но и специальной чувствительности матки, свя­ занной, например, с сокращениями ее не только при родоразрешешш, но и под влиянием термических и химических раздражителей. Это объясня­ ется наличием в половых органах рецепторов или, правильнее, инт ар о ре­ цепторов. Наличие этих интерорецепторов доказывают опыты с раздра­ жением центральных окончаний нервов, связанных с половыми органа­ ми: в экспериментах ва животных раздражения крестцовых нервов вызывали сокращения рогов и тела матки.

Связь экстрагенитальной травмы (при побоях, падении и пр.) с на­ ступившим абортом имеет условное значение. Клиническими наблюде­ ниями установлено существование отраженных функциональных наруше­ ний рефлекторного характера в разных системах и органах в результате длительного раздражения интерорецепторов половых органов. Примером могут служить ложные сердечные приступы (по Кишу), рафлекторно воз­ никающие при заболеваниях матки. Установлены несомненные тесные взаимные влияния между кишечником и мочевым пузырем, а также реф­ лекторные влияния с желудка, кишечника и особенно мочевого пузыря на матку. В работах Е. И. Синельникова и Т. П. Гугель — (Морозова указы­ вается, что подобные рефлекторные влияния носят взаимный характер, т. е. можно получить рефлекторные влияния не только с желудочно-ки­ шечного канала или мочевого пузыря на матку, но и с матки на желудоч­ но-кишечный канал и мочевой пузырь.

Большое значение имеют факты, говорящие о возможности наруше­ ния чувствительности кожных покровов прл заболевании внутренних ор­ ганов. Такие нарушения чувствительности соответствуют определенным сегментам спинного мозга и как рефлекторно отраженные боли слу­ жат показателем (болезненных ощущений при поражении внутренних органов.

При оценке патогенеза самопроизвольного и криминального аборта очень важно иметь в виду присущую разным типам женщин как индиви­ дуальную восприимчивость, так и сопротивляемость организма к внеш­ ним и внутренним раздражителям в течение беременности. Например, у легко возбудимых, неуравновешенных женщин усталость, длительная поездка, теплое спринцевание могут вызвать аборт, у другого же типа (уравновешенного, спокойного, с чертами некоторой инертности) даже самый утомительный спорт, падение и даже травма не оказывают замет­ ного влияния на течение беременности и развитие плода, роды наступают в срок и нормально. В ряде случаев сопротивляемость матки разным травмам, наносимым в целях прекращения беременности, велика.

216

Известен случай, когда женщина ввела в матку зонд и держала его в •еченле всей беременности. Несмотря на это, беременность продолжаась. Шатон сообщил случай, когда женщина при третьей беременности ввела себе в матку троакар и вынула из него мандрен, но ни вод, ни крови

травма легко вызывает .аборт у женщин, .страдающих, например, недораз­ витием матки или эндометритом. С другой стороны, если беременность. имеет место у совершенно нормальной женщины, даже сильная травма не в состоянии ее прервать. Мне приходилось много раз убеждаться в справедливости этого правила, почти не допускающего исключений».. В доказательство этого В. С. Груздев приводит убедительный случай.

Повторнобеременная на III — IV месяце ехала зимой по улице на низ­ ких санях. Проезжавшие мимо сани с тяжелым грузом ударили ее в живот. Пострадавшую через несколько минут доставили в клинику. У нее было очень сильное кровотечение (она буквально «купалась в крови»). Казалось,. что при таком обильном кровотечении аборт был неминуем. Однако после тампонады больная вскоре поправилась. Она. выписалась из клиники с продолжающейся беременностью, доносила ее до срока и благополучно' родила.

Г. Н. Смирнов сообщал о случае, когда корова распорола живот бере­ менной на VI месяце, через огромную рану выпали наружу сальник и кишки. После соответствующей операции беременность продолжалась до конца и роды закончились в срок.

Мы наблюдали случай, в котором беременная при 127г месяцах бере­ менности получила грузовой машиной травму головы и всего тела. У нее было установлено сотрясение мозга и кровоизлияние в брыжейку. Несмот­ ря на это, беременность продолжала нормально развиваться и закончи­ лась нормальными родами доношенным ребенком.

Как пример сопротивляемости организма, в частности беременной матки, травме заслуживает внимания случай Петкевшча, в котором бере­ менную на IX месяце засыпало в яме обрушившимся песком. Она полу­ чила перелом обоих бедер, плеча и двух ребер. Несмотря на такую тяже­ лую травму, пострадавшая в срок родила нормального доношенного ре­ бенка.

Эти примеры показывают условность значения экстрагенитальной травмы и подтверждают, что у совершенно здоровых женщин даже тяже­ лые общие повреждения могут не оказать прямого влияния на течение бе­ ременности, которая может сохраниться до конца и закончиться нормаль­ ными родами.

Приведенные примеры относятся к так называемым экстрагенитальным (внеполовым) травмам. При подобных травмах довольно редко на­ ступают аборты. При сотрясениях мозга, падении с высоты или повреж­ дениях с небольшими кровоизлияниями беременность в большинствеслучаев сохраняется и протекает нормально. Из этого, однако, не следу­ ет, что внеполовая травма сама по себе не в состоянии вызвать аборт. Это возможно, особенно если к экстрагенитальной физической травме присое­ диняется психическая травма. При травмах у беременных, сопровождаю­ щихся кровотечениями, встречаются разные исходы. Иногда при обильном

1 Сообщено в 1925 г. на IV конгрессе Ассоциации фрапцузских акушеров и ги­ некологов.

217"

кровотечении беременность сохраняется, в других же случаях при не­ больших кровопотерях наступает аборт. В этих случаях играет роль сте­ пень приспособления плода к острому недостатку кислорода, а это стоит в связи с тем, как отразилась травма на расположении плаценты и ее функции (отслойка, кровоизлияния, инфаркты плаценты).

К эстрагенитальным травмам относятся также операции у беремен­ ных: удаление зуба, полипа шейки матки и пр., которые раньше прирав­ нивались к травме. Такие операции не противопоказаны, но требуют осторожности.

Роль в происхождении аборта травматических повреждений органов, имеющих нейро^эндокринную связь с женской половой сферой (щитовид­ ная железа, молочные железы, область носа, где под средней раковиной имеются нервные сплетения — точка Флиса — назальная дисменорея), невелика. Например, при операциях на щитовидной железе по поводу зо­ ба только в 6 % случаев наступил аборт. Гораздо большее значение имеют травмы мочевого пузыря; ранения последнего могут провоцировать аборт вследствие не только его анатомо-топографической близости к беременной матке, но и рефлекторных взаимоотношений, вследствие которых сокра­ щения пузыря могут вызвать сокращения беременной матки.

При операциях чревосечения по поводу овариотомий опасность абор­ та, по нашим наблюдениям, составляет 5%.

В ряде случаев судебномедицинскому эксперту приходится решать вопрос, может ли травма, непосредственно нанесенная в область живота (тол-чок, удар кулаком, ногой или каким-нибудь предметом) вызвать наступление аборта? Подобная травма может вызвать повышение внутрибрюшинного давления и нарушить статику матки. Однако не следует забывать, что матка — орган подвижный, который благодаря своему эла­ стичному связочному аппарату можот противостоять ударам.

Иногда ставится вопрос: может ли акушерско-гинекологическое ис­ следование стать причиной наступления аборта? Может, но, по-видимому, лишь при грубом иселедо'вании, когда неопытный врач стремится получить признак Гегара, т. е. размягчение в области внутреннего зова, и выполня­ ет это неумело, без достаточной техники, сильно сгибая или разгибая матку, чему благоприятствуют ненормальное состояние беременной мат­ ки, а также аномалии в расположении плодного яйца, например ого низ­ кое расположение.

Легкие травмы не должны приниматься в расчет, осли они не сопро­ вождались психической травмой. Железнодорожные и морские путеше­ ствия сами по себе не вызывают аборта. В противоположность этому длительная езда по дорогам с ухабами в последние месяцы беременности может вызвать наступление схваток и преждевременных родов. Автомо­ бильная езда в последние недели беременности иногда способствует наступлению преждевременных схваток вследствие массирующего дей­ ствия вибрирующей головки на интерорецепторы шеечного отдела матки.

При диагностике самопроизвольного аборта не следует забывать, что матка с ростом беременности прогрессивно приобретает все большую спо­ собность отвечать сокращениями мускулатуры на самые различные раз­ дражения. В этом огромную роль играют интерорецепторы (К. М. Быков, Лотис, Ф. А. Сыроватко, С. К. Гамбашидзе) слизистой оболочки матки, мочевого пузыря, желудка, кишечника.

Большинство самопроизвольных абортов происходит с конца II и до IV месяца беременности, так как именно в этот период во время и после образования последа происходит весьма оживленная деятельность сосу­ дов, притом еще очень нежных и недостаточно прочно соединенных с мат­ кой. Согласно клиническим наблюдениям, самопроизвольный аборт обыч-

218

во совпадает со сроками, в которые женщина должна была иметь мен­ струацию, если бы не была беременна.

Подчеркиваем еще раз главнейшие причины, под влиянием которых происходит преждевременною нарушение анатомо-физиологических

оды беременности, когда развивающиеся схватки могут вызвать наруше­ ние анатомо-физиологических взаимоотношений плодного яйца со стен- "кой матки, разрывы децидуальных сосудов и позднее отделение плаценты, •зависящие от многих внешних и внутренних раздражителей. Преждевре­ менные сокращения матки зависят от сращений ее с окружающими орга­ нами или стенками таза, от ригидности мышечных волокон, что часто наблюдается у старых перворожениц и при инфантильных матках, от несоответствия в степени увеличения матки и развития яйца при непо­ мерно быстром росте его, многоводии, двойнях, а также при перерожде­

нии яйца и пр. „ „тт ^ТТТ5г,т 3 Патологические состояния зародыша и плодного яйца, вызываю­

щие смерть плода, что почти всегда приводит к аборту. Сюда относятся воспалительные изменения, сращения с отдельными частями плода, от-

Л е Д а В заключение считаем необходимым еще раз напомнить, что к роли травмы как причины аборта следует относиться с величайшей осторож­ ностью При оценке причинности травмы надо отдифференцировать нали­ чие инфантилизма, различных общих заболеваний у свидетельствуемой, активного криминального вмешательства. Важно иметь в виду возмож­ ность токсоллазмоза, который, по Вестфалю, встречается среди населения в 2% а по Пекарскому и Бадеру - в 10% случаев. Передача инфекции при токсоплазмозе от матери к плоду может происходить гематогенным путем -через плаценту, вызывая аборт и различные уродства плода.

ДИАГНОСТИКА КРИМИНАЛЬНОГО АБОРТА

Криминальный аборт, имевший довольно широкое распространение в России до революции, в Советском Союзе встречается значительно реже вследствие непрерывного повышения материального и культурного уров­ ня жизни трудящихся и постоянной заботы партии и правительства о женщинах и детях; теперь матерям нет необходимости подвергать свое

.здоровье и жизнь опасности и лишать себя радости материнства. Отдель­ ные случаи криминального аборта, -встречающиеся в настоящее время, являются результатом недостаточной сознательности некоторых женщин пли проявлением корыстной наживы лиц, производящих такие аборты.

Криминальный аборт совершается либо невежественными лицами, так называемыми абортистами, плодоизгнателями, либо лицами медицин­ ских профессий, злоупотребляющими своим положением и совершающими аборт без соблюдения правил предосторожности в неподходящей обста­ новке что и предусмотрено статьей 116 Уголовного кодекса. Почти в /з случаев неполных абортов этиология остается невыясненной, и часть из яих относится к преступному аборту.

219