6 курс / Судебная медицина / Морфология_закрытой_травмы_груди_и_живота_Сапожникова_М_А_,_1988

Сапожникова М.А. Морфология закрытой травмы груди и живота.

—Л.: Медицина, 1988. — 160 с: ил.

Вмонографии представлена характеристика морфологических изменений органов груди и живота при сочетанной травме. Анализ материала основан на клинико-анатомических сопоставлениях у погибших после сочетанной травмы, макроскопическом изучении их органов с применением гистологических, гистохимических и электронно-микроскопических исследований. Освещаются основные патогенетические механизмы наиболее тяжелых осложнений, развивающихся в различные сроки после травмы и отражающихся на ее исходах.

Книга предназначена для судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов, травматологов и хирургов.

ISBN 5—225—00209—9

Издательство «Медицина», Москва, 1988

ПРЕДИСЛОВИЕ

Современный травматизм представляет серьезную социальную проблему, анализом различных направлений которой занимаются многие специалисты (социологи, юристы, врачи). Проведение организационных мероприятий, в частности широкая борьба с алкоголизмом, способствовало; снижению числа травм, но не уменьшило необходимости совершенствования методов лечения тяжелой сочетанной травмы. Для успешного решения этих

задач важны не только четкие представления о характере механических повреждений различных органов, но и о патогенезе наиболее частых их осложнений.

Предлагаемая монография М.А. Сапожниковой «Морфология закрытой травмы груди и живота» раскрывает сущность этих процессов. Она основана на анализе большого материала вскрытий Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского по сочетанной травме, который проведен автором в клинико-анатомическом аспекте с использованием современных методов исследования, включающих гистохимию я электронную микроскопию.

В монографии приводятся данные по морфологии геморрагического и травматического шока, жировой эмболии, рассматриваются основы их

дифференциальной диагностики и обосновывается возможность выявления этих сложных состояний на вскрытии. Дается морфологическая характеристика собственно травматических повреждений различных органов груди и живота;

автор достаточно четко излагает представления об основных механизмах возникновения изученных травм. Интересна попытка обоснования развития

кровоизлияний в клетчатку средостения и забрюшинного пространства и выявленные примерные их величины, что, безусловно, улучшит судебно- медицинскую классификацию сочетанных повреждений груди и живота. В

работе развивается мысль о тесном взаимодействии органов и систем для поддержания гомеостаза, подчеркивается нестабильность функций многих

органов после перенесенного шока и тяжесть течения на этом фоне ряда поздних осложнений, с чем связаны трудности их выявления в посттравматическом периоде. Автор обоснованно и логично рассматривает

сочетанную травму как проявление травматической болезни и выделяет присущие ей осложнения в отдельные фазы.

Особый интерес для хирургов, травматологов, реаниматологов,, анестезиологов представляет та часть монографии, в которой М.А. Сапожникова рассматривает осложнения, связанные с проведением ряда лечебных мероприятий. Морфологическая спецификация таких осложнений открывает перспективу точной диагностики, вносит элементы систематизации в один из важнейших разделов патологической анатомии и судебной медицины.

Учитывая частоту сочетанной травмы в настоящее время, недостаточное морфологическое освещение многих ее аспектов, монография, посвященная этой теме, актуальна и представляет интерес как для судебно-медицинских экспертов, патологоанатомов, так и для хирургов, травматологов, оказывающих

ВВЕДЕНИЕ

Вторая половина XX века во всем мире характеризуется резким увеличением травматизма, связанного с ускорением научно-технического прогресса и неуклонным ростом скоростей транспорта. Для современной

механической травмы типичной является тяжесть и множественность поражений различных областей тела. Большинство травм наблюдается у лиц

трудоспособного возраста и нередко оканчивается тяжелой инвалидностью или смертью пострадавших. Поэтому изучение различных аспектов сочетанной

травмы в настоящее время является актуальным и привлекает внимание исследователей самых различных специальностей во всех странах. Вопросы

диагностики и лечения закрытой травмы груди и живота получили отражение в ряде монографий и сборников [Бочаров А. А., 1967; Вагнер Е. А., 1969; 1981; Шапкин В. С, Грименко Ж. А., 1977, и др.]. Обобщающих исследований по морфологии современной механической травмы значительно меньше. В

основном они относятся к автомобильному травматизму и касаются изучения механизмов возникающих повреждений [Солохин А. А., 1968; Матышев А. А., 1969; Крюков В. Н., 1971, и др.]. Такие исследования имеют большое значение

для профилактики травматических повреждений в условиях интенсивного автодорожного движения крупных городов и автомагистралей, для определения

наиболее оптимальных взаимоотношений между транспортными средствами и пешеходами, т. е. для решения чисто юридических и криминалистических задач. Многие из этих исследований основаны на изучении морфологии органов погибших на месте травмы или в первые часы после ее получения. Часть таких повреждений относится к так называемой «травме, несовместимой с жизнью», когда речь идет о размятии головы, отрывах сердца от крупных сосудов, полном размозжении органов брюшной полости. В то же время в

современных условиях быстрой доставки пострадавших в лечебные учреждения, экстренной диагностики и их оперативного лечения понятие «несовместимой с жизнью травмы» приобретает относительное значение и должно постоянно пересматриваться. Современные достижения медицинской

науки позволили совершенствовать диагностику и хирургическое лечение самой тяжелой сочетанной травмы, улучшить ее исходы.

Для дальнейшего успешного проведения лечения пострадавших представляется вполне обоснованной рекомендация [Соседко Ю. Н., 1985] о

расширении морфологических исследований леченой сочетанной травмы на материале погибших в стационарах. До настоящего времени динамика

морфологических изменений самой травмы и ее последствий изучена недостаточно. Морфологические исследования часто проводятся по органному принципу в отрыве от изменений всего организма пострадавшего, что может приводить к неправильной оценке полученных результатов. Влияние на

течение посттравматического периода проведенной терапии не получило необходимого отражения в литературе.

При морфологическом анализе механической травмы принято различать разрывы и ушибы органов. Если травматические разрывы органов не вызывают

разночтений, то трактовка так называемых ушибов до сих пор не имеет общего признания. Под ушибами принято понимать образование в органах различных размеров кровоизлияний [Авдеев М. И., 1976]. При этом не учитывается, что кровоизлияния могут иметь и не травматический генез.

При тяжелой автотранспортной травме собственно травматические повреждения сопровождаются обильной кровопотерей, что в комплексе с травмой приводит к развитию шока, оказывающего отрицательное влияние на ряд изменений в органах и это необходимо учитывать не только в клинике, но и

при ретроспективной оценке морфологических изменений органов у погибших в различные периоды травмы. Эти процессы не получили детальной морфологической характеристики при травме в мирное время. Отдельные

стороны возникающих патологических изменений изучены на экспериментальном материале, результаты которого можно переносить в клинику лишь с некоторой условностью.

Все сказанное побудило нас подвести итоги многолетним морфологическим исследованиям сочетанной травмы в мирное время, проведенным за последние 15 лет в патологоанатомическом отделе Научно- исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. В основу настоящего исследования положен клинико-анатомический анализ материалов погибших от сочетанной травмы в клиниках института. При этом

учитывались характер полученных травматических повреждений и проведенные диагностические и лечебные мероприятия у погибших в разные сроки поступления в стационар. Анализируемый материал позволил осветить

как собственно травматические повреждения и их особенности у лечившихся в стационаре, так и наиболее часто встречающиеся осложнения травмы и ее последствия. Тяжесть травмы и в условиях стационара обусловливала частое наступление смерти на протяжении первых суток после поступления, что

позволило использовать эти материалы для выявления наиболее ранних осложнений и рассматривать их как исходный фон для последующего течения посттравматического периода.

Учитывая распространенность и некоторую особенность современной механической травмы, мы не ставили перед собой задачу привести исчерпывающий исторический обзор морфологии травмы различных органов.

Из обширного предшествующего материала по травме были использованы лишь отдельные основополагающие исследования, необходимые для оценки травмы настоящего времени.

Представлялось более целесообразным подчеркнуть особенность морфологических изменений, позволяющих использовать их в целях

дифференциальной диагностики при выявлении различных травматических повреждений.

Мы стремились показать основные морфологические изменения органов травматического генеза, отразить механизм их образования, представить зависящие от травмы осложнения, возникающие в посттравматическом периоде и оказывающие влияние на исходы. В выявленных осложнениях обращалось

внимание на их связь с проведенными диагностическими и лечебными

мероприятиями, значение предшествующих травме патологических процессов в органах и оказываемое влияние на состояние всего организма, поскольку мы рассматривали травму как общий взаимосвязанный процесс, объединяемый сейчас понятием травматической болезни. При выявлении ряда осложнений

посттравматического периода казалось важным подчеркнуть возможность их профилактики и ранней диагностики с целью уменьшения летальности пострадавших, переживших самый трудный острый период травмы. Такой

подход к анализу материала был применен в целях возможности использования результатов настоящего исследования не только судебно-медицинскими экспертами и патологоанатомами, изучающими исходы травмы у лечившихся в стационарах, но и хирургами и травматологами, оказывающими помощь пострадавшим в различные сроки после поступления в лечебные учреждения.

Автор надеется, что приведенные в работе данные окажутся полезными не только морфологам, но и клиницистам и будут способствовать улучшению результатов лечения больных, получивших тяжелую механическую травму, потребовавшую интенсивного лечения. Автор с благодарностью примет все замечания.

Считаю необходимым выразить благодарность руководителю отдела патологической анатомии Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского члену-корреспонденту АМН СССР проф. Н. К. Пермякову, канд. мед. наук Л. С. Велишевой,[И. В. Вороновой|, А. Ф. Евсееву, Г. В. Михайловой, В. А. Строковой, Н. П. Струнниковой, м. н. с. канд. биол. наук М. В. Бариновой, лаборанту-гистологу Е. М. Смирновой за постоянную помощь в получении материала и его обработку.

ГЛАВА 1

Частота закрытых повреждений груди и живота при сочетанной травме, их осложнения, исходы

и основные причины смерти пострадавших в различные сроки после получения травмы

По данным ВОЗ, смертность от механической травмы занимает третье место среди всех летальных исходов и выходит на первое место у лиц,

погибших в возрасте моложе 40 лет [West J., 1981; Jarzinowski W. et al., 1984].

Наиболее частыми причинами механических травм являются автотранспортный травматизм и падения с большой высоты.

Автотранспортный травматизм в настоящее время сравнивают с эпидемией века. В 60-х годах в США число автодорожных катастроф достигало 200 тыс. в год [Норман Л. Г., 1962], а в последнее десятилетие только число погибших при дорожных происшествиях составляло 55 тыс. человек [Bourlean R. et al., 1984]. Во Франции за 1982 г. в автомобильных катастрофах погибло 11081 человек [Daniele L., 1986]. Число смертельных исходов при мотоциклетной травме в 4 раза превышает эти показатели при автомобильных катастрофах [Newland S., 1983]. Погибшие от травм в результате автотранспортных происшествий в Европе составляют 48%, а в США 50% от всех получивших травмы [Демьянов В. М. и др., 1980]. По данным Л. С. Велишевой с соавт. (1981), в Москве

частота смертельных исходов от механической травмы составляет почти половину всех полученных травм, из них 40,3% приходится на транспортную травму, 39,9% составляют падения с большой высоты и только 12,7% падает на травму тупыми твердыми предметами.

Улучшение в Москве дорожного движения и укрепление мер безопасности привели к некоторому снижению числа автомобильных катастроф. Однако им все еще принадлежит ведущее место среди механической травмы. Смертность от автотранспортных происшествий в Московской области занимает первое место среди механической травмы [Замиралов В. С. и др., 1985].

Частота и тяжесть многих повреждений объясняются получением травмы 27—45% пострадавших в состоянии алкогольного опьянения [Трубников В. Ф. и др., 1977; Юмашев Г. С. и др., 1980; Цацаниди К. Н. и др., 1983; Замиралов В. С. и др., 1985; Rackallio J., 1980; Whittington R., 1982].

Хорошо известно, что алкогольное опьянение значительно ухудшает исходы травмы. По данным В. Ф. Трубникова и соавт. (1977), 38% погибших от травм получили тяжелые повреждения в состоянии сильного алкогольного опьянения.

Эти данные подчеркивают важность Постановления Совета Министров РСФСР от 28 июня (1985) «О мерах по преодолению пьянства и алкоголизма, искоренению самогоноварения» как одной из мер снижения травматизма и уменьшения смертности населения в трудоспособном возрасте.

Характер травматических повреждений у погибших на месте происшествия, умерших во время транспортировки в стационар, а также через

различные сроки пребывания в нем не одинаков [Солохин А. А., 1968; Матышев А. А., 1969; Бачу Г. С, 1980; Вагнер Е. А., 1981]. Так, А. В. Русаков

(1957), А. А. Солохин (1968), Г. С. Бачу (1980), А. М. Коновалов и соавт. (1982)

подчеркивают частоту механической асфиксии у погибших на месте происшествия при сдавлениях тела пострадавшего. В аналогичных материалах В. Ф. Трубникова и соавт. (1977) на первом месте по частоте отмечались переломы костей черепа и грудной клетки, встретившиеся в 62% всех изученных авторами наблюдений. Травматические повреждения органов грудной клетки и брюшной полости (легких, сердца, печени, селезенки и др.) у

погибших в момент травмы в несколько раз превышали частоту повреждений этих органов у погибших в стационарах. В. Ф. Трубников и соавт. (1977) подчеркнули, что «частота разрывов внутренних органов при травмах, закончившихся смертью пострадавших, в 21 раз больше, чем при травмах, закончившихся выздоровлением больных». Эти сведения показывают тяжесть полученной травмы, что подтверждают и сроки наступления смерти доставленных в стационары. По данным В. А. Чернобая (1980), 42% поступивших в стационар погибли в 1-е часы и сутки после госпитализации. В. Н. Левенец и соавт. (1980) указывают, что 7з доставленных в стационар с сочетанной травмой погибла в 1-е сутки после поступления. По данным В. С. Замиралова и соавт. (1985), 49% из доставленных в стационар с травмой погибли на протяжении 1-х суток.

Эти данные помимо тяжести полученной травмы могут отражать и качество работы скорой помощи, которая в условиях крупного города успевает доставлять в стационары пострадавших с таким объемом повреждений, которые еще недавно считались несовместимыми с жизнью. Создание

специализированных бригад скорой помощи и реанимационных отделений в больницах создало условия для доставки и лечения пострадавших, находящихся в критических состояниях. Оснащение многих крупных лечебных

учреждений современной диагностической и лечебной аппаратурой позволяет оказывать экстренную помощь при таких повреждениях, которые еще недавно были причинами смерти на месте происшествий. Вышесказанное позволяет считать понятие «несовместимые с жизнью повреждения» относительным, динамичным и требующим постоянного пересмотра. О несовместимости

полученных повреждений с жизнью с уверенностью можно говорить только при обширных травматических размятиях головы, отрывах сердца или легких, размозжениях органов брюшной полости, сопровождающихся массивной кровопотерей. По мере совершенствования диагностики и методов лечения многие тяжелейшие повреждения, в том числе и органов грудной и брюшной полостей, все чаще будут становиться объектом хирургического лечения.

Приведенные данные указывают на важность изучения характера наиболее тяжелых повреждений при закрытой травме груди и живота, их динамики, возможности клинической диагностики, возникающих после них осложнений и анализа наиболее типичных причин смерти от них. До настоящего времени

многие из этих вопросов не получили достаточно полного освещения в литературе [Соседко Ю. И., 1985].

В последние годы ленинградской школой авторов [Гвоздев М. П. и др., 1977; Кулагин В. К., 1978; Дерябин И. П., 1979] сформулировано понятие травматической болезни, которое заслуживает дальнейшего изучения и распространения. «Травматическая болезнь, по мнению С. А. Селезнева и соавт. (1984), есть нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в результате повреждений, вызванных чрезмерными механическими воздействиями, проявляющееся сложным комплексом расстройств его функций, неодинаковым в разные ее периоды, и совокупностью приспособительных (адаптивных) реакций, направленных на сохранение жизни организма и восстановление нарушенных функций». Варианты травматической

болезни определяются характером и степенью выраженности патологических процессов, которые возникают по мере ее развития независимо от тяжести болезни и нарушений функций организма при ней, определяющими ее исходы. Выдвинутое понятие вполне перспективно, так как предлагает учитывать комплекс реакций организма на тяжелейшие механические воздействия, выводящие из равновесия гомеостаз и усиливающие активность ряда факторов, направленных на его восстановление в различные периоды после травмы, чему до сих пор уделялось недостаточное внимание.

При современной механической травме значительно преобладают повреждения многих органов, достигающие в материалах некоторых исследователей 95% [Кутушев В. X., и др., 1984].

На 3-м Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов в 1975 г. было обсуждено и принято предложение А. В. Каплана, В. Ф. Пожариского и В. М. Лирцмана о разделении всех возможных повреждений на четыре вида: 1) изолированные, 2) множественные, 3) сочетанные и 4) комбинированные повреждения. К изолированным повреждениям отнесены повреждения одного органа одной анатомической области или одного сегмента опорно- двигательного аппарата. К множественным повреждениям: отнесена травма

двух или нескольких органов одной полости или одной анатомической области или нескольких сегментов опорно-двигательного аппарата. Сочетанные

повреждения включают повреждения двух или нескольких органов различных полостей или одновременное повреждение внутренних органов и изолированное или множественное повреждение опорно-двигательного аппарата под воздействием одной причины. К комбинированным

повреждениям относят сочетания механических травм внутренних органов или скелета с воздействиями других видов энергии (термической, химической, радиационной). Предложенное разделение объема и вида травмы получило всеобщее признание.

По данным многих исследований сочетанной травмы, закрытая травма груди занимает второе место по частоте, уступая лишь черепно-мозговой травме, а на сочетание повреждений груди и живота приходится около 1/з всех механических травм [Трубников В. Ф. и др., 1977; Вагнер Е. А., 1981; Кутушев В. X. и др., 1984].

Ряд авторов подчеркивают тяжесть сочетанных повреждений головы и грудной клетки и повреждений головы и органов брюшной полости, так как